BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Asuhan Keperawatan Ibu Nifas

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan langkah tahap awal dari proses keperawatan dalam

mengumpulkan data yang lengkap sesuai dengan kondisi klien secara keseluruhan,

sesuai dengan tahapan pengkajian meliputi:

a. Data Biografi

Identitas Klien, meliputi: Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

pendidikan, pekerjaan, tanggal partus dan jenis partus

b. Keluhan Utama

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian), yang

dikaji adalah keluhan yang dirasakan klien pada masa nifas.

c. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Data yang dikaji tentang keluhan yang sedang dirasakan misalnya nyeri pada

jalan lahir pada hari pertama atau selama masa post partum.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Data yang perlu dikaji adalah apakah klien pernah mengalami penyakit kritis

atau dirawat di rumah sakit.

d. Riwayat Obtetri
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. Berapa kali ibu hamil, penolong

persalinan, cara persalinan, jumlah anak, apakah pernah abortus, berat badan

anak pertama lahir,jenis kelamin,hidup atau mati

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Gangguan pada hamil muda

Gangguan pada hamil muda yang perlu ditanyakan apakah pernah mengalami

gangguan seperti: mual dan muntah, keram perut, nyeri, dan perdarahan

selama hamil.

2. Waktu dan Tempat pemeriksaan kehamilan

Mengkaji waktu pemeriksaan kehamilan (ante natal care/ANC) yang pertama

(usia kehamilan/trimester), berapa kali ANC selama kehamilan dan tempat

pemeriksaan kehamilan.

3. Obat yang diberikan

Mengkaji waktu dan jumlah pemberian imunisasi Tetanus Toksoid (TT) selama

kehamilan, pemberian vitamin A, obat tambah darah dan obat lainnya yang

dikonsumsi selama kehamilan.

4. Nutrisi selama hamil

Mengkaji jenis, jumlah dan jadwal makan selama kehamilan apakah nutrisinya

terpenuhi atau tidak.

f. Riwayat Persalinan

a. Jenis Persalinan

Apakah persalinan saat ini merupakan persalinan normal atau Sectio Caesarea

(SC). Jika persalinan SC, kaji indikasi SC. Kaji juga apakah ada penyulit

persalinan, seperti bayi besar, ketuban pecah dini, persalinan macet dan lain

sebagainya.

b. Lama Persalinan
 Mengkaji lama proses persalinan, ada kelainan atau tidak dan ini dapat

berpengaruh pada masa post partum.

c. Jumlah perdarahan

Mengkaji jumlah darah yang keluar selama proses persalinan. Jika ada

perdarahan selama persalinan, kaji penyebab perdarahan.

g. Riwayat Kontrasepsi

Untuk mengetahui apakah pasien pernah menjadi akseptor. Jika pernah menjadi

akseptor, jenis kontrasepsi yang digunakan, lama penggunaan, apakah pernah

drop out saat menggunakan kontrasepsi apakah ada keluhan atau masalah dalam

penggunaan kontrasepsi.

h. Data Psikologis

Mengkaji bagaimana respon pasien ketika bayi menangis, bagaimana perasaan

pasien terhadap kelahiran anaknya, apakah pasien sudah menerima dirinya

menjadi ibu, perubahan apa yang klien rasakan setelah mengalami persalinan,

apakah ada masalah yang sedang dipikirkan saat ini, bagaimana sikap klien

terhadap persalinan dan merawat bayi, bagaimana persepsi klien terhadap

pengalaman melahirkan, bagaimana respon klien jika bayi sakit dan bagaimana

perilaku pasien saat bayi sakit, apakah pasien tampak diam dan menarik diri atau

klien tampak menangis, apakah pasien sudah menerima peran sebagai ibu, kaji

juga tentang dengan pekerjaan pasien, bagaimana menjalankan tugas sebagai

istri, dukungan social dari suami dan keluarga terhadap pasien dan bagaimana

bonding attachment ibu dan bayi.

i. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari antara lain : Nutrisi, Eliminasi, Oksigenasi,

Aktivitas dan Istirahat, Pola Tidur dan Seksualitas

j. Pemeriksaan Fisik
1. Mengkaji keadaan umum, meliputi: tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital

(tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas dan suhu tubuh). Penilaian

terhadap keadaan umum pasien post partum, yakni: 1 jam pertama

pemeriksaan dilakukan setiap 15 menit, dua jam selanjutnya setiap 30 menit,

24 jam pertama setiap 4 jam, dan setelah 24 jam, pemeriksaan dilakukan setiap

8 jam.

a) Tekanan Darah

Pada proses persalinan terjadi peningkatan tekanan darah systole sekitar 15

mmHg dan diastole 10 mmHg, namun kembali normal pada saat postpartum

(Sukma, 2017).

b) Nadi

Denyut nadi biasanya 60-80 x/menit kecuali pesalinan dengan penyulit

perdarahan, denyut nadi dapat melebihi 100 x/menit hal tersebut abnormal

dan mungkin menunjukkan adanya infeksi atau hemoragi pascapartum

lambat (Sukma, 2017)

c) Suhu

Suhu tubuh dapat naik sekitar 0,5°C dari keadaan normal tetapi tidak lebih

dari 38°C dan dalam 12 s/d 24 jam pertama post partum kembali normal

(Sukma, 2017)

d) Pernapasan

Fungsi pernafasan kembali pada rentang normal wanita selama jam pertama

pascapartum. Nafas pendek, cepat, atau perubahan lain memerlukan

evaluasi adanya kondisi- kondisi seperti kelebihan cairan, seperti

eksaserbasi asma, dan emboli paru (Kasmiati, 2023)

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik postpartum dilakukan secara menyeluruh, meliputi:

 a) Mata: kongjutiva pucat/ tidak, sklera ikterik atau tidak.

b) Leher apakah ada pembesaran kelenjar tyroid, dan peningkatan tekanan

vena sentral.

c) Dada/mamae melihat kebersihan, kesimetrisan, hiperpigmentasi, bentuk

papilla, apakah ada pembengkakan, kolostrum/ASI ada atau tidak dan

palpasi apakah ada nyeri tekan atau tidak.

5. Abdomen

a) Inspeksi bentuk, kebersihan, striae, hiperpigmentasi, linea nigra,

ada/tidaknya luka bekas operasi.

b) Palpasi apakah ada nyeri tekan, pemeriksaan tinggi fundus uteri apakah

sesuai dengan involusi uteri, apakah kontraksi uterus baik atau tidak,

apakah konsistensinya lunak atau keras, jika ada luka bekas operasi

bagaimana keadaan luka, jumlah jahitan, massa, dan konsistensi vesika

urinaria

c) Auskultasi bising usus.

6. Urogenitalia

a) Vagina

Mengkaji keadaan keutuhan vagina, warna lochea (merah, merah

kekuningan, merah jambu) kualitas dan bau lochea. Lochea diperiksa setiap

15 menit, alirannya harus sedang. Bila darah mengalir dengan cepat

dicurigai terjadi robekan pada serviks dan infeksi (Kasmiati, 2023).

b) Perineum

Pemeriksaan perieneum sebaiknya ibu dalam posisi dengan kedua tungkai

dilebarkan (litotomi). Periksa perineum apakah utuh atau terdapat luka

episiotomy atau rupture serta junlah jahitan dan keadaan jahitan

 menggunakan skala REEDA (Redness (kemerahan), Edema (bengkak),

Eccyhmosis (kebiruan), Discharge (nanah), Approximation (keadaan

jahitan ) (Martha F, 2021).

7. Ektsremitas

Identifikasi apakah ada edema, tanda homan, atau ada/ tidak infus, bagaimana

keadaan infus, jenis cairan infus yang digunakan dan berapa jumlah tetesan

infus.

k. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

2. Radiologi/ USG