A.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas yang dikaji yaitu identitas pasien dan identitas penanggung jawab.
Adapun yang dikaji pada identitas pasien yaitu :
Nama : sebagai identitas agar kita lebih mudah dalam memanggil dengan nama
panggilan sehingga hubungan komunikasi antara tenaga kesehatan dan
pasien menjadi lebih akrab
Umur : digunakan untuk menentukan apakah ibu dalam persalinan berisiko karena
usia reproduktif atau tidak
Pendidikan : sebagai dasar untuk menentukan metode yang paling tepat dalam
penyampaian informasi mengenai teknik melahirkan bayi. Tingkat
pendidikan ini akan sangat mempengaruhi daya tanggap pasien
terhadap instruksi yang diberikan pada proses persalinan
Pekerjaan : menggambarkan tingkat social ekonomi, pola sosialisasi dan data
pendukung dalam menentukan pola komunikasi yang akan dipilih
selama asuhan
Agama : berhubungan dengan social budaya yang dianut oleh pasien dan keluarga
yang berkaitan dengan pasien
Suku : berhubungan dengan social budaya yang dianut oleh pasien dan keluarga
yang berkaitan dengan pasien
Alamat : selain sebagai data mengenai distribusi lokasi pasien, data ini juga
memberi gambaran 67 mengenai jarak dan waktu yang ditemouh pasien
menuju lokasi persalinan. Berkaitan dengan keluhan terakhir atau tanda
persalinan yang disampaikan dengan patokan saat terakhir sebelum
berangkat ke lokasi persalinan
Pengkajian yang didokumentasikan pada identitas penanggung jawab yaitu nama,
umur, pendidikan, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, status perkawinan dan agama.
b. Data kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas
kesehatan. Pada persalinan, informasi yang harus didapat dari pasien adalah
kapan mulai terasa ada kencang-kencang di perut, bagaimana intensitas dan
frekuensinya, apakah ada pengeluaran cairan dari vagina yang berbeda dari air
 kemih, apakah sudah ada pengeluaran lendir yang disertai darah serta
pergerakan janin untuk memastikan kesejahteraannya
2) Keluhan saat dikaji
3) Riwayat keluhan (dari timbulnya keluhan sampai dilakukan asuhan
keperawatan)
4) Riwayat kelahiran, persalinan dan nifas yang lalu
c. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1) Riwayat menstruasi : umur menarche, siklus mensturasi apakah teratur atau
tidak, banyaknya, lama menstruasi, keluhan dan HPHT
2) Riwayat pernikahan : berapa kali menikah, dan lama pernikahan saat ini
3) Riwayat kehamilan saat ini : umur kehamilan, tanggal perkiraan lahir, keluhan
yang dirasakan di trimester I, II dan III
4) Riwayat keluarga berencana : adakah akseptor KB yang sudah dan akan
digunakan, jika ada apakah jenis akseptor KB yang digunakan, lama serta
masalah selama pemakaian
d. Riwayat Penyakit
Kaji apakah pasien dan keluarga mengidap penyakit menular atau penyakit
keturunan
e. Pola Fungsional Kesehatan
1) Pemelihaaan dan persepsi terhadap kesehatan
2) Nutrisi/metabolic
Digunakan untuk mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi
asuhan gizinya selama hamil sampai awal persalinan. Data fokusnya dikaji
kapan atau jam berapa terakhir makan, makanan yang dimakan, jumlah yang
dimakan.
3) Pola eliminasi
4) Pola aktivitas dan latihan
5) Oksigenasi
6) Pola tidur dan istirahat
Diperlukan untuk mempersiapkan energy menghadapi proses persalinan. Data
fokusnya adalah: kapan terakhir tidur, berapa lama dan aktivitas sehari-hari
7) Pola perseptual
8) Pola persepsi diri
9) Pola seksual dan reproduksi
 Data yang diperlukan adalah: keluhan, frekuensi dan kapan terakhir
melakukan hubungan seksual
10) Pola peran-hubungan
Hal ini penting untuk kenyamanan psikologis ibu. Adanya respon yang positif
dari keluarga terhadap persalinan akan mempercepat proses adaptasi pasien
dalam menenrima kondisi dan perannya. Untuk mendapatkan data tentang adat
istiadat yang dilakukan ketika menghadapi persalinan.
11) Pola manajemen koping stress
12) Sistem nilai dan keyakinan
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : dilakukan pengkajian GCS, tingkat kesadaran, tanda-tanda
vital, BB, TB
2) Head to toe :
a) Kepala : dikaji apakah wajah simetris, warna sklera dan konjungtiva, ada
atau tidaknya pembesaran limphe nde dan kelenjar tiroid
b) Kulit : apakah terdapat linea nigra/striae gravidarum/pucat/cloasma
c) Dada : apakah pada payudara terdapat putting, jika terdapat kaji apakah
putting menonjol atau tidak, warna areola, pengeluaan asi, suara jantung
dan paru
d) Abdomen : Kaji apakah terdapat line atau striae, apakah pembesaran
sesuai dengan umur kehamilan, bagaimanakah gerakan janin dan
kontraksi, ada atau tidaknya luka bekas operasi, dan mengkaji leopold I,
II, III dan IV, apakah sudah ada penurunan bagian terbawah, ada/tidaknya
kontraksi, DJJ dan bising usu
e) Genetalia dan perineum : Yang dikaji adalah kebersihannya, pengeluaran,
karakteristik, hasil VT dan ada/tidaknya hemoroid
f) Ekstremitas : yang dikaji pada ekstremitas atas adalah ada/tidaknya
oedeme dan varises serta CRT, sedangkan yang dikaji pada ekstremitas
bawah adalah ada/tidaknya oedema dan varises, CRT dan refleks
g. Data Penunjang
Digunakan untuk mengetahui keadaan ibu dan janin untuk mendukung proses
persalinan
5) USG
6) Laboratorium meliputi: kadar Hemoglobin (Hb) , Golongan Darah.
Pengkajian keperawatan per Kala :
Kala I
a. Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi,
interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
b. Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit dan
berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat,
ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus
c. Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
menggambarkan kontraksi uterus: Frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus
istirahat
d. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
e. Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
f. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak
janin, penurunan janin.
g. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
h. Tes diagnostik dan laboratorium: spesimen urin, tes darah, ruptur membrane,
cairan amnion: Warna, karakter dan jumlah
Kala II
a. Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi
kurang dari 100, suhu tubuh dan diaphoresis.
b. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10
cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan
amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi
kandung kemih.
c. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan
tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus
dan vulva membuka, gelisah, pada waktu his kepala janin tampak di vulva,
meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul,
perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut,
gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
 d. Monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin
(penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan
darah
e. Durasi kala II → kemajuan pada kala II: Primigravida berlangsung 45-60 menit,
multipara berlangsung 15-30 menit
Kala III
a. Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10
mmhg, kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan
kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran
atau perubahan pernafasan
b. Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras,
keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya
250-300 ml, janin lahir efisiotomi
c. Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan
plasenta ada dua macam, yaitu:
1. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada
perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.
2. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada
perdarahan sedikit-sedikit
Kala IV
a. Tanda tanda vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV
observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah
melahirkan seperti: pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama
dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b. Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung
kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
c. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung
kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
d. Lochia: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat
hasil dan bekuannya
e. Perineum: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring
dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum
f. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama
rentang waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin
berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan
g. Kenyamanan: Kenyamanan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan
selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya