BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama
Dikaji untuk mengenal dan mengetahui pasien agar tidak keliru dalam
memberikan penanganan.
b. Umur

Untuk mengetahui umur pasien, pada kehamilan post date rentang terjadi
pada primigravida muda (20 tahun) dan pada primigravida tua (35 tahun).

c. Agama
Dikaji sebagai keyakinan individu untuk proses penyembuhan.
d. Suku atau bangsa
Mengetahui kebiasaan-kebiasaan atau adat istisdat yang memperngaruhi
kesehatan.
e. Pendidikan
Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien semakin tinggi
tingkat pendidikan pasien semakin mudah pasien menrima informasi dari petugas
kesehatan.
f. Pekerjaan
Dikaji untuk mengetahui pekerjaan pasien

2. Keluhan utama
Menurut Manuaba (1998) dalam bukunya Ilmu Kebidanan keluhan utama pada
ibu post matur adalah:
a. Kehamilan belum lahir setelah 42 minggu
b. Gerak janin makin berkurang dan kadang-kadang berhenti sama sekali
c. Berat badan ibu mendatar atau menurun
d. Air ketuban terasa berkurang
 e. Gerak janin menurun

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Meliputi keluhan yang berhubungan dengan gangguan penyakit yang dirasakan
saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah operasi. Miasalnya klien mengeluh nyeri
pada luka post SC nyeri seperti ditusuk-tusuk dibagian perut pada bagian luka post
SC dengan nyeri skala 5 nyeri hilang timbul (Nurbaeti, 2015). Riwayat kesehatan
sekarang dilakukan pengkajian serta menggambarkan kejadian sampai terjadi
penyakit saat ini, dengan menggunakan metode P, Q, R, S, T, P :
(Paliatif/provokatif) : Luka post sectio caesarea. Q : (Quality/kwantiti): Seperti di
tusuk-tusuk dan tersayat-sayat. R : (Region, Radition): Daerah luka post sectio
caesarea. S : (Scale/Saverity) : Skala nyeri 5 sedang. T : (Timing): Pada saat
melakukan aktivitas atau bergerak (Muttaqin, 2010)
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada pengkajian penyakit lain yang dapat mempengarui penyakit sekarang.
Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama. Klien sudah pernah atau
belum melakukan operasi. Penyakit kronis yang dapat mempengaruhi terjadinya post
matur ialah:
a. Penyakit waktu kecil dan imunisasi
b. Tes laboratorium akibat infeksi
c. Penyakit berat missal pneumonia, hepatitis, demam, rematik, difteri dan polio
d. Kecelakaan: fraktur, luka, dll.
e. Tranfusi darah
f. Kebiasaan: penggunaan alcohol, merokok
5. Penyakit Riwayat Penyakit Keluarga
Meliputi penyakit yang diderita pasien, apakah keluarga pasien ada juga yang
mempunyai riwayat persalinan yang sama.
6. Riwayat Perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan, jika menikah apakah ini pernikahan yang
pertama atau kedua, lamnya menikah, umur saat menikah, jumlah anak (Sulistiawati,
A. 2019)
7. Riwayat Menstruasi
Untuk mengetahui tentang pertama kali pasien mendapatkan menstruasi
(Menarche), siklus, lama menstruasi, banyak menstruasi, bentuk darah apakah cair
atau menggumpal, warna darah, disminorea, flour albus dan utuk mengetahui hari
pertama menstruasi terakhir serta tanggal kelahiran dari persalinan (Jovan, 2015).
8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan dan nifas yang lalu
a. Kehamilan
Untuk mengetahui kehamilan ibu dan hasil pemeriksaan kehamilan. Pada
kehamilan post date terdapat makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi
keras (Prawirohardjo, 2009).
b. Persalinan
Untuk mengetahui proses persalinan spontan atau lahir buatan aterem atau
prematur dan perdarahan atau tidak, waktu persalinan ditolong oleh siapa dan
dimana tempat persalinan tersebut (Winkjasastro, 2007).
c. Nifas
Untuk mengetahui perdarahan pada nifas, jenis lochea, tinggi TFU (Tinggi
fundus uterus), kontraksi keras atau tidak (Sulistiawati, A. 2019). Macam- macam
Lochea menurut (Saleha, 2013) berdasarkan jumlah dan warnanya :
1) Lochea Rubra : 1-3 berwarna merah dan hitam, terdiri dari sel desidua,
verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah.
2) Lochea Sanguinolenta : 3-7 hari berwarna putih campur merah kecoklatan.
3) Lochea Serosa : 7-14 hari berwarna kekuningan.
4) Loche Alba : setelah hari ke-14 berwarna putih
9. Riwayat obstetric
Bayi yang lahir melalui SC mempunyai risiko lebih tinggi untuk tidak disusui
oleh ibunya dibandingnkan persalinan pervaginam.Hal ini dapat disebabkan beberapa
hal misalnya, kondisi post SC membuat ibu merasa nyeri dan menjadi sulit untuk
menyusui bayinya, dan keterlambatan untuk melakukan inisiasi menyusui dini dapat
menurunkan sekresi prolaktin.Penurunan produksi dan pengeluaran ASI pada hari-
hari pertama setelah melahirkan dapat disebabkan oleh kurangnya rangsangan
hormone prolaktin dan oksitosin yang sangat berperan dalam kelancaran produki dan
 pengeluaran ASI. Faktor yang dapat mempengaruhi kelancaran produksi dan
pengeluaran ASI yaitu perawatan payudara frekuensi penyusuan, paritas, stress,
kurangnya pengetahuan tentang perawatan payudara (Bobak, 2005).
10. Pemeriksaan Fisik Post Sectio Caesarea dengan indikasi Post Date Menurut
Rheldayani (2014) dan Faiz (2013) Pemeriksaan fisik B1 sampai B6 pada klien post
sectio caesarea dengan indikasi post date meliputi :
a. Pemeriksaan Umum
1) Breath (B1)
a) Inspeksi : Respirasi rate normal (16-24 x per menit ) tidak ada retraksi otot
bantu nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak
menggunakan alat bantu nafas, terdapat adannya pembesaran payudara,
adannya hiperpigmentasi aerolamame dan papila mamae.
b) Palpasi : Pergerakan dinding dada sama.
c) Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing dan ronkhi
Perkusi : suara sonor.
2) Blood (B2)
1) Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat perdarahan post partum), Tidak ada
nyeri dada, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger
2) Palpasi : CRT: ˂3 detik, akral hangat, takikardi (jika terjadi syok)
3) Perkusi : pekak
4) Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal, suara jantung regular, tidak ada bunyi
jantung abnormal seperti murmur dan galop.
3) Brain (B3)
1) Inspeksi : Kesadaran composmentis (GCS 4,5,6) istirahat tidur terganggu
karena ibu merasakan nyeri pada luka operasinnya
2) Palpasi : terdapat nyeri dan krepitasi pada kepala, hidung dan telinga.
4) Genetalia (B4)
1) Inspeksi : Terdapat lochea rubra, Terpasang kateter, Warna urine kuning ,
jumlah pengeluaran urine/24 jam. Pada pasien post sc dengan indikasi
postdate biasanya terjadi distensi kandung kemih karena efek anestesi
menimbulkan kehilangan tonus otot untuk berkemih,
 2) Palpasi : ada nyeri tekan
5) Bowel (B5)
1) Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, adanya luka insisi bekas operasi. 2)
Palpasi : TFU setinggi pusat atau 2 jari dibawah pusat, teraba keras atau
lunak, kontraksi uterus kuat, adannya nyeri tekan pada luka bekas operasi.
11. Auskultasi : Bissing usus normal 2.3.2.6 Bone (B6) 1) Inspeksi : Diaphoresis,
terdapat oedema, adannya varises atau tidak, terjadi kelemahan akibat efek tindakan
anastesi, terbatas pada aktivitas jaringan, tidak membutuhkan tenaga banyak cepat
lela, terdapat striae dan linea, terdapat luka post operasi sectio caesarea tertutup kassa
terjadi kelemahan akibat terjadinya luka post operasi. 2) Plapasi : Turgor elastic,
oedem pada ekstremitas bawah (Kaki). 2.3.2.7 Pengindraan (B7) 1) Inspeksi : Pupil
Isokor , Reflek cahaya Normal, Seclera Putih, Tidak ada Palpebra , Tidak ada
Strabismus, Ketajaman pengelihatan Normal, Tidak menggunakan alat bantu, Hidung
normal, Mukosa hidung Lembab, Tidak ada secret, Ketajaman penciuman normal,
Telinga Ketajaman Pendengaran Normal, Perasa normal 2) Palpasi : Konjungtiva
Merah Muda. 2.3.2.8 Endokrin (B8) 1) Inspeksi : tidak ada Luka gangrene 2)
Palpasi : tidak ada Pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada Pembesaran kelenjar
parotis 2.3.3 Analisa Data Langkah awal dari perumusan keperawatan adalah
pengelolahan data analisa data dengan menggabungkan data satu dengan data yang
lainnya sehingga tergambar fakta (Sulistiawati, 2009).
12. Diagnosa keperawatan Menurut Nurarif.A.H. & Kusuma.H.(2015).Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOCpada klien post
sectio caesarea dengan indikasi post date meliputi : 2.3.4.1 Nyeri Akut b.d
terputusnya kontunitas jaringan 2.3.4.2 Resiko Infeksi b.d trauma jaringan/ kulit rusak
2.3.4.3 Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik akibat tindakan anastesi 2.3.4.4
Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik akibat tindakan anastesi 2.3.4.5 Ansietas
berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan
penyembuhan dan perawatan post operasi
b. Pemeriksaan khusus obstetric
1) Inspeksi : untuk mengetahui perbesaran perut sesuai kehamilan, bentuk
abdomen, linea alba/nigra, striae albikan/lividae, kelainan dan pergerakan
janin.
2) Palpasi
a) Pemeriksaan leopold
Menurut Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba (1998 hal: 225):
 Leopold I
Menentukan TFU dan bagian apa yang terdapat di bagian
fundus uteri. Normalnya pada fundus teraba bulat, tidak melenting,
lunak yang kemungkinan adalah bokong bayi
 Leopold II
Untuk menentukan dimana letaknya punggung janin dan
bagian-bagian kecilnya. Pada dinding perut kanan ataupun kiri
kemungkinan teraba punggung, anggota gerak, bokong atau kepala.
 Leopold III
Menentukan bagian apa yang berada di peurt bawah ibu dan
apakah sudah masuk PAP atau belum, normalnya bagian bawah adalah
kepala.
 Leopold IV
Menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk PAP
(pada primipara masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggudan pada
multipara saat persalinan)
3) Auskultasi
Mendengarkan DJJ dengan frekuensi normal 120-160x/menit, irama
teratur atau tidak, intensitas kuat sedang atau lemah. Apabila persalinan
disertai dengan gawat janin, maka DJJ bisa kurang dari 110x/menit atau lebih
dari 160x/menit dengan irama tidak teratur.
4) HIS/kontraksi
Pada ibu post matur tidak ada kontraksi walaupun kehamilan sudah
mencapai 42 minggu.
 5) Berat badan janin
Untuk memperkirakan berat badan janin, pada ibu dengan partus
prematurus iminens tafsiran berat janin adalah >2500gram
c. Pemeriksaan dalam anogenital
1) Vulva/vagina
Untuk mengetahui adakah edema, varises, luka, kemerahan atau tidak,
pembesaran kelenjar bartolini, ada pengeluaran pervaginam atau tidak, ada
pembukaan atau tidak, penipisan, presentasi, selaput ketuban masih utuh atau
tidak dan sudah sejauh mana penurunan kepala.
2) Perineum
Untuk mengetahui ada bekas luka atau tidak, ada keluhan atau tidak
3) Anus
Untuk mengetahui adakah hemoroid atau tidak. Ada kelainan atau tidak.

13. Analisa Data

a. Analisa Data Masalah Ibu

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ansietas Masalah ibu (cervix belum Ansietas
Definisi: Kondisi emosi dan matang, kecemasan ibu,
pengalaman subjektif individu persalinan traumatis,
terhadap objek yang tidak jelas
hormonal, faktor herediter)
dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan
Persalinan postmatur
individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman.
Partus macet
Penyebab :
a. Krisis situasional
Ansietas
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep
diri
 e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami
kegagalan
Gejala dan Kriteria :
Mayor
a. Subjektif :
 Merasa bingung, merasa
khawatir dengan akibat
dari kondisi yang
dihadapi
b. Objektif :
 Tampak gelisah, sulit
tidur, tampak tegang
Minor
a. Subjektif :
Mengeluh pusing, anoreksia,
merasa tidak berdaya
b. Objektif :
Frekuensi napas nadi dan
tekanan darah meningkat,
tremor, muka tampak pucat ,
kontak mata buruk.
2 Resiko infeksi Masalah ibu (cervix belum Resiko
Definisi: Berisiko mengalami matang, kecemasan ibu, infeksi
peningkatan terserang organisme persalinan traumatis,
patogenik. Faktor risiko :
hormonal, faktor herediter)
Penyakit kronis, efek prosedur
invasif, peningkatan paparan
Persalinan postmatur
organisme patogen lingkungan

Terbukanya intra uteri

dengan extra uteri
 Resiko infeksi
3

b. Analisa Data Masalah Bayi Postmatur

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Hipotermia (D.0131): Masalah pada bayi Hipotermi
Definisi: Suhu tubuh berada (kelainan pertumbuhan
dibawah rentang normal tubuh. janin,
Penyebab
oligohidroamnion)
a. Kerusakan Hipotalamus
b. Konsumsi Alkohol
c. Berat badan ekstrem Hilangnya lemak
d. Kekurangan lemak subkutan
subkutan
e. Terpapar suhu lingkungan
rendah Hipotermi
f. Malnutrisi
g. Pemakaian pakaian tipis
h. Penurunan laju
metabolism
i. Tidak beraktivitas
j. Transfer panas (mis.
Konduksi, konveksi,
evaporasi, radiasi)
k. Trauma

Gejala dan kriteria

Mayor
a. Subjektif :
-
b. Objektif :
 Kulit teraba dingin,
mengigil, suhu tubuh di
bawah nilai normal
Minor
a. Subjektif : -
b. Objektif :
Akrosianosis, Bradikardi,
dasar kuku sianotik,
hipoglikemia ,hipoksia,
pengisian kapiler lebih 3
detik, konsumsi oksigen
meningkat, ventilasi
menurun, piloereksi,
takikardia, vasokonstriksi
perifer, kutis memorata
(pada neonates)
2

B. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa Ibu
a. Ansietas b.d kondisi kehamilan perinatal
b. Resiko Infeksi
2. Diagnosa Bayi Post Matur
a. Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah
b.

C. Intervensi Keperawatan
1. Intervensi pada Ibu
a. Ansietas b.d kondisi kehamilan perinatal
1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan
status tingkat ansietas pasien menurun(L.09093).
 2) Kriteria hasil :
a) Prilaku gelisah menurun
b) Pola tidur membaik
3) Rencana tindakan I.09314
Observasi
a) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
b) Monitor tanda tanda ansietas

Terapeutik
a) Pahami situasi yang membuat ansietas
b) Dengarkan dengan penuh perhatian
c) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

Edukasi
a) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
b) Latih teknik relaksasi Kolaborasi
c) Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
b. Resiko infeksi
1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan
status tingkat infeksi pasien menurun(L.14137).
2) Kriteria hasil : 1) Demam menurun 2) Nyeri menurun 3) Kadar sel darah putih
membaik
3) Rencana tindakan I.14539:
Observasi
a) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
a) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi : Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 2. Intervensi Pada Bayi
a. Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah
1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan
termoregulasi pasien membaik(L.14134).
2) Kriteria hasil :
a) Menggigil menurun
b) Suhu tubuh membaik
c) Suhu kulit membaik
3) Rencana tindakan I.14507
Observasi
a) Monitor suhu tubuh
b) Identifikasi penyebab hipotermi

Terapeutik
a) Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur suhu ruangan, incubator)
b) Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut, menutup kepala, pakaian
tebal)
c) Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. Kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru)

D. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini dilaksanakan sesuai
intervensi keperawatan yang sudah dibuat, setiap implementasi, akan ada respon hasil
dari pasien setiap harinya. keperawatan ini dilakukan dengan tujuan pasien mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri (Self care) dengan penyakit yang ia alami
sehingga pasien mencapai derajat kesembuhan yang optimal dan efektif

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui perkembangan pasien atas tindakan yang
telah dilakukan sehingga dapat disimpulkan apakah tujuan asuhan keperawatan tercapai
atau belum.