FORMAT DOKUMENTASI PADA PERSALINAN

a. Data Subjektif
Tujuan : mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan
persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk
menentukan diagnosis untuk mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai
(Asuhan Persalinan Normal 2008).
1) Biodata (Identitas sudah jelas pada kehamilan)
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku /bangsa : Suku /bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No Telp : No Telp :
2) Keluhan utama
Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan persalinan.
(Ambarwati dkk, 2009). Ibu bersalin memiliki keluhan seperti kontraksi rahim, keluar
darah, lendir ataupun cairan melalui jalan lahir.
3) Riwayat Haid : HPHT.
4) Riwayat kehamilan sekarang
a) Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya periksa kartu
antenatalnya (jika mungkin)
b) Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya perdarahan,
hipertensi)?
c) Apakah ibu masih terasa gerakan bayi?
 5) Riwayat obstetric yang lalu
a) Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya (bedah caesar,
persalinan dengan ekstraksi vakum atau vorseps, induksi oksitosin, hipertensi yang
diinduksi oleh kehamilannya, preeklampsi/eklampsia, perdarahan pasca persalinan)?
b) Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?
c) Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan/persalinan sebelumnya?
Kehamilan Persalinan Anak Nifas Ket
Su Anak Umu Pe Peno Jenis Pe Tpt Jenis B Ma Hi Pe Lm K
am ke r Ny long persa nyuli per kelmi B ti du Ny m’ B
i ke keha u l t sal n p u ne
m Lit Lit tek
i

6) Riwayat kesehatan
a) Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri
epigastrium bagian atas). Jika ada periksa tekanan darahnya dan protein dalam
urine ibu
b) Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran
lainnya (Asuhan Persalinan Normal, 2008)
c) Riwayat kesehatan sekarang: penyakit menular, penyakit menurun.
d) Riwayat kesehatan yang lalu: pernah dirawat di RS, atau pernah menjalani operasi.
Riayat kesehatan keluarga: kehamilan kembar, penyakit menular dalam keluarga,
penyakit keturunan, penyakit alergi

7) Riwayat perkawinan
Ditanyakan kawin berapa kali, umur/lama perkawinan, jaral perkawinan dengan
kehamilan (Soetyningsih, 2005).
 8) Pola kebiasaan sehari-hari
a) Nutrisi
Ditanyakan apa yang ibu konsumsi selama inpartu. Kapan terakhir makan atau
minum? untuk mengkaji cadangan energy dan status cairan yang diperlukan selama
proses persalinan terutama sebagai tenaga untuk mengejan.
b) Eliminasi
Karena adanya perubahan pada alat perncernaan maka ada kemungkinan untuk
menimbulkan obstipasi. Hal ini dapat dicegah dengan menghindari makanan yang
dapat menimbulkan obstipasi. Kapan terakhir BAK dan BAB.
c) Aktivitas
Kegiatan ibu selama bersalin, apakah masih kuat jalan-jalan, atau hanya berbaring
miring kanan atau kiri diatas tempat tidur. Pada menjelang persalinan, intensitas
kontraksi semakin sering dan semakin lama sehingga bertambah nyeri. Hal ini
menyebabkan aktivitas ibu menjadi semakin terbatas (Buku Ajar Asuhan Kebidanan
Varney, 2008).
d) Istirahat/tidur
Untuk mengetahui kapan waktu tidur terakhir dari ibu bersalin, apakah ibu bisa
beristirahat atau terganggu akibat nyeri kontraksi menjelang persalinan.
Tiga hingga empat minggu sebelum awitan persalinan sejati, dapat terjadi persalinan
palsu yang berupa kontraksi uterus yang sangat nyeri tanpa ada pembukaan serviks.
Persalinan palsu sangat nyeri dan wanita dapat megalami kurang tidur dan
kekurangan energy dalam menghadapinya (Buku Ajar Asuhan Kebidanan Varney,
2008)..

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan umum
a) Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan,
kesadaran.
b) Kesadaran
c) TD : normalnya 110/70 – 120/80 mmHg. Untuk melihat resti bumil dan bulin.
 d) Suhu : normalnya 36,5 – 37,50C untuk mengetahui adanya tanda -tanda infeksi.
¿ 380C dianggap tidak normal dan ada tanda infeksi,.

e) Nadi : normalnya 60 – 100 kali/menit. (reguler/ ireguler)

f) RR : normalnya 16 – 24 kali/menit.
g) BB : normalnya kenaikan BB selama hamil 10 – 11 kg.
h) TB : normalnya > 145 cm. Ibu hamil dengan tinggi badan < 145 cm,
kemungkinan mempunyai panggul sempit.
i) IMT.

2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Meliputi ada tidaknya odem, cloasma gravidarum, mata (kelopak mata pucat, warna
sklera)
b) Leher
Apakah ada pembesaran kelenjar tiroid , pembuluh limfe dan vena jugularis
c) Dada
(1) Kebersihan
(2) Apakah colostrum pada ibu sudah keluar?
(3) Apakah puting susu menonjol?
d) Perut
(1) Bekas luka operasi
(2) Memantau kontraksi uterus
(3) Memantau denyut jantung janin
(4) Leopold I TFU, teraba bagian besar (melenting keras-kepala
dan susah digerakan-bokong). Ada berapa bagian
yang teraba. Jika dua, waspada adanya kehamilan
kembar.
(5) Leopold II Sebelah kanan teraba bagian yang rata, ada tahanan,
punggung, sebelah kiri teraba bagian menonjol,
kecil-kecil, - ekstrimitas janin.
(6) Leopold III Teraba bagian besar-kepala atau bokong, satu atau
 lebih dari satu.
(7) Leopold IV Seberapa besar bagian janin (presentasi) yang sudah
masuk panggul, pemeriksaan DJJ. Pemeriksaan
panggul, genetalia luar (varises, tanda Chadwick,
pembesaran kelenjar bartholini, keputihan), genetalia
dalam, pemeriksaan bimanual (tanda hegar), rectum,
ekstrimitas bawah.
Mengukur TFU menurut Mc Donald untuk menghitung taksiran berat
janin (TBJ). Cara pengukurannya adalah tempatkan metline skala 0 (nol)
diatas simfisis dan ukur TFU dengan metlie dalam cm. caranya: jika
belum masuk panggul: (TFU - 12) x 155, jika sudah masuk panggul :
(TFU – 11) x 155.
e) Genetalia
Normalnya tidak oedem, ada atau tidaknya pengeluaran darah, ada atau tidaknya
varices, lendir ataupun cairan ketuban.
Dilakukan vagina toucher meliputi :
Untuk mengetahui kemajuan persalinan dengan melakukan pemeriksaan langsung
pada jalan lahir.
Tanggal : jam : oleh :
1. Pembukaan :
* Pembukaan pada fase laten 1 – 3 cm
* Pembukaan pada fase aktif >4 cm
2. penipisan / effacement
3. Ketuban : utuh (u) / sudah pecah , jika sudah keruh atau jernih
4. Presentasi : kepala
5. Denominator :
Pada pembukaan 1-3, yang menjadi denominator adalah sutura sagitalis. Pada
pembukaan 4-lengkap, yang menjadi denominator adalah ubun-ubun kecil.
6. Hodge : I – IV
7. Bagian terkecil janin teraba atau tidak
 f) Anus
Tidak ada Hemmoroid.
g) Ekstremitas atas dan bawah.
Ada atau tidaknya oedem.

3) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (Hb, Protein urine, Reduksi Urine)

c. Analisa
Selama pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu inpartu (persalinan) biasanya
bidan akan menemukan suatu kondisi dari pasien melalui proses pengkajian yang
membutuhkan suatu penatalaksanaan tertentu.
1. Pada kala Satu : Jika pembukaan serviks kurang dari 4 dan kontraksi 2 kali dalam
10 menit selama 40 detik, maka ibu sudah masuk dalam persalinan
kala satu.
Contoh : G1P0000 usia 39 minggu inpartu kala satu.
2. Pada kala dua : Pemantauan kemajuan persalinan, adanya dorongan meneran,
tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka menandakan
ibu masuk dalam persalinan kala dua.
Contoh : G1P0000 39 minggu inpartu kala dua.
3. Pada kala tiga : Ada tanda-tanda pelepasan tali pusat, penegangan tali pusat
terkendali, menandakan klien memasuki persalinan kala tiga.
Contoh : P1001 kala tiga persalinan
4. Pada kala empat : Pemantauan keadaan ibu (kehilangan darah).
Contoh : P1001 kala empat persalinan (Sondakh, 2013).
d. Penatalaksanaan
Pada langkah ini berisi mencakup asuhan menyeluruh dan pelaksanaan
(perencanaan, pelaksanaan, evaluasi) yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif, penyuluhan, dukungan, kolaborasi,
evaluasi atau tindak lanjut dan rujukan.
1. Pada kala satu : Persiapan perlengkapan, barang dan obat yang diperlukan dan
persiapan persalinan. Pelaksanaan : menyiapkan perlengkapan dan
obat yang diperlukan. Evaluasi : perlengkapan sudah disiapkan.
2. Pada kala dua : Pertolongan persalinan sesuai standart APN (Sulistyawati, 2013).
Pelaksanaan : melakukan pertolongan persalinan. Evaluasi : bayi
lahir jam …..
3. Pada kala tiga : Berikan kesempatan pada ibu memeluk bayinya. Pelaksanaan :
memberikan kesempatan pada ibu memeluk bayinya. Evaluasi :
bayi telah didekap ibu
4. Pada kala empat : Monitor konsistensi uterus. Pelaksanaan : memonitor konsistensi
uterus. Evaluasi : uterus berkontraksi, teraba padat dan keras
(Sondakh, 2013).

Contoh Penatalaksanaan pada Persalinan

KALA I
Fase Laten
1. Menelaskan hasil pemeriksaan pada klien keluarga
E/ Ibu dan keluarga menerima informasi yang jelas dan telah mengerti aa yang
disampaikan oleh petugas.
2. Menjaga privasi ibu dengan menutup tirai tidak menghadirkan orang tanpa setahu
ibu dan membuka bagian tubuh ibu seperlunya.
E/ Ibu merasa nyaman dan aman.
3. Membantu ibu mengatasi kecemasannya dengan memberi dukungan dan mengajari
ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi.
E/ Ibu menjadi lebih rileks dan tidak kaku dalam menjalani persalinan.
4. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri atau posisi-posisi nyaman
E/ Ibu bersedia miring ke kiri.
5. Memenuhi kebutuhan makan, minum dan support
E/ Ibu bersedia makan …… (jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi)
6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama
persalinan sedikitnya 2 jam.
 E/ Ibu bersedia BAK ….. kali di kamar mandi.
7. Menyarankan ibu untuk berjalan-jalan di area
E/ Ibu masih kuat berjalan disekitar tempat tidur.
8. Melakukan observasi fase laten di leempat tidur lembar observasi
Tekanan darah setiap 4 jam, suhu badan tiap 2 jam, nadi setiap 30-60 menit, DJJ
setiap 1 jam, kontraksi setiap 1 jam, pembukaan serviks setiap 4 jam, penurunan
setiap 4 jam.
E/ Lembar observasi terlampir.

Fase aktif
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bersalin
E/ ibu bisa mengetahui keadaannya
2. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu bersalin
E/ Ibu bersedia mengikuti apa yang diajarkan oleh bidan.
3. Mengganti alas tempat tidur yang telah basah oleh lendir, darah dan ketuban
dengan alas yang kering
E/ Ibu merasa nyaman. Hal ini dilakukan untuk mengurangi ketidaknyaman yang
timbul pada ibu bersalin atas gangguan pengeluaran pervaginam
4. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
E/ Ibu bersedia makan …… (jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi)
5. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri atau posisi yang nyaman
E/ Ibu bersedia miring kiri.
6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin
E/ Ibu bersedia BAK ….. kali di kamar mandi
7. Menyiapkan partus set dan obat-obatan yang diperlukan.
E/ Kelengkapan dan kesiapan alat-alat persalinan dapat mengurangi keteledoran
yang dapat terjadi.
8. Memberikan terapi supportif dan kolaborasi dengan dokter untuk memantau
kemajuan persalinan
E/ Kemajuan persalinan terdokumentasi dengan baik.
9. Lakukan observasi fase aktif di lembar observasi
 Tekanan darah setiap 4 jam, suhu badan tiap 2 jam, nadi setiap 30 menit, DJJ
setiap 30 menit, kontraksi tiap 30 menit, pembukaan serviks setiap 4 jam,
penurunan setiap 4 jam
E/ Lembar observasi terlampir.

KALA II
Pimpin persalinan
Jam………pembukaan lengkap, tampak tanda-tanda kala II di vulva. Bila ada
his dan dorongan untuk meneran, ibu dipimpin untuk mengejan. Bila tidak ada his, ibu
diminta untuk beristirahat, diberi minum, serta di hitung DJJ. Ketika ada his dan
dorongan untuk mengejan, ibu dipimpin kembali untuk mengejan sehingga kepala
janin sedikit demi sedkit membuka vulva. Letakkan handuk kering pada perut ibu dan
ambil kain bersih, lipat 1/3 bagian dan meletakkannya di bawah bokong ibu. Buka
partus set dan pakai sarung tangan.Ketika kepala janin terlihat 5-6 cm membuka
vulva, tangan kanan melindungi perineum dengan posisi tangan di dalam lipatan kain
dibawah bokong ibu. Sementara tangan kiri menahan puncak kepala bayi agar tidak
terjadi defleksi yang terlalu cepat.
Saat kepala lahir, kepala diusap dengan kain bersih untuk membersihkan muka
bayi, kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi. Kemudian tunggu
hingga kepala melakukan putar paksi luar secara spontan. Ketika kepala bayi
menghadap kepaha ibu, kepala dipegang secara biparietal kemudian ditarik cunam ke
bawah untuk melahirkan bahu depan dan gerakkan kepala ke atas/ cunam ke atas
sehingga bahu belakang dapat dilahirkan. Saat bahu belakang lahir, geser tangan
bawah kearah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.
Saat badan dan lengan lahir kemudian tangan kiri menelusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah bayi dengan selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut
bayi. Setelah badan bayi lahir seluruhnya, lakukan peilaian dengan cepat apakah bayi
menangis spontan dan warna kullitnya. Letakkan bayi di atas perut ibu dengan depan
kepala lebih rendah, kemudian bayi dikeringkan dan diberi rangsangan taktil serta
dibungkus dengan kain kering kecuali bagian tali pusat.
 Cek fundus ibu, pastikan tidak ada janin ke dua. Kemudian beri tahu ibu bahwa
ia akan disuntik. Injeksikan oksitosin 10 IU secara IM ke 1/3 paha sebelah luar.
Kemudian, klem tali pusat 2 cm dari umbilicus bayi dan dari titik penjepitan, tekan tali
pusat dengan 2 cm kemudian dorong. Isi tali pusat ke arah ibu (agar tidak terpancar
pada saat dilakukan pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2
cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah pada ibu. Pegang tali pusat
diantara kedua klem tersebut dan satu tangan menjadi pelindung dari kulit bayi.
Tangan kanan memotong tali pusat. Ikat tali pusat dengan tali atau dengan klem tali
pusat.

KALA III
Setelah diberi injeksi oksitosin 10 IU IM 1 menit setelah bayi lahir. Lakukan
penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem kedua yang telah dijepit apda waktu
kala II pada tali pusat kira-kira 5-10 cm dan vulva. Letakkan tangan yang lain pada
perut ibu tepat di atas symphisis pubis. Setelah ada kontraksi yang kuat, tegangkan tali
pusat dengan tangan kanan lalu tangan kiri menekan korpus uteri ke arah dorso
kranial. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari inversion uteri. Bila placenta
belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi kuat kira-kira 2-3 menit. Pada saat uterus
berkontraksi, uterus mulai menjadi bulat dan tali pusat bertambah panjang, tegangkan
kembali tali pusat kearah bawah dengan hati-hati bersamaan dengan itu lakukan
penekanan uterus ke arah dorsokranial hingga plasenta lepas dari implantasinya.
Setelah plasenta lepas, anjurkan ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik
tali pusat ke arah bawah. Kemudian ke atas hingga plasenta tampak pada vulva kira-
kira separuh, kemudian pegang dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah
jarum jam sehingga selaput plasenta terpilih. Tangan kanan memeriksa plasenta dan
tangan kiri memasase perut ibu. Kemudian cek perdarahan apakah berasal dari
plasenta yang masih tertinggal atau karena robekan jalan lahir.
 KALA IV
1. Melakukan pemantauan kala IV (observasi TTV, TFU, kontraksi uterus dan perdarahan)
TD : normalnya 120/80-110/70 mmHg
Nadi : normalnya 60-100 kali/ menit
Suhu : normalnya 36-37 C
TFU : normalnya 1-3 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : uterus yang teraba keras, berari mempunyai kontraksi yang baik
Perdarahan : normalnya < 500 cc
E/ hasil pemantauan terlampir di balik partograf..

2. Mengajari ibu untuk memasase fundus uteri

E/ Ibu bersedia mengikuti apa yag diajarkan oleh bidan.
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
E/ Ibu bersedia miring kiri/ kanan, belajar duduk, dll.
4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya ibu nifas. Tanda bahaya tersebut, antara lain,
demam tinggi, perdarahan aktif, keluar banyak bekuan darah, bau busuk dari vagina,
pusing, lemas luar biasa, nyeri perut hebat. Bila ada tanda-tanda diatas, minta ibu nifas
untuk segera menghubungi / mencari pertolongan kepada petugas kesehatan.
E/ Ibu mengerti apa yang dijelaskan petugas dan dapat mengulangi bila ditanya kembali.
5. Memberikan HE tentang pentingnya vulva hygiene
Ajarkan pada ibu bagaimana cara merawat luka jahitan(bila dijahit). Ajarkan pula
bagaimana cara membersihkan vulva yang benar, cara cebok yang benar yaitu dari depan
ke belakang(anus).
E/ Ibu mengerti apa yang dijelaskan petugas dan dapat mengulangi bila ditanya kembali
6. Mengajari ibu bagaimana cara perawatan payudara
Ajari ibu bagaimana cara merawat payudaranya agar tidak terjadi bendungan ASI.
Jelaskan juga, setiap sebelum menyusui, hendaknya putting susu ibu dibersihkan dahulu
dengan air matang/ baby oil.
E/ Ibu mengerti apa yang dijelaskan petugas dan dapat mengulangi bila ditanya kembali
7. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI eksklusif dan cara menyusui yang benar.
E/ Ibu mengerti apa yang dijelaskan petugas dan dapat mengulangi bila ditanya kembali
8. Mengajari ibu untuk merawat bayinya sehari-hari
Ajari ibu bagaimana cara memandikan bayinya, mengganti popoknya ketika BAK dan
cara membersihkan bayinya ketika BAB
E/ Ibu mengerti apa yang dijelaskan petugas dan dapat mengulangi bila ditanya kembali
9. Mengajari ibu untuk merawat tali pusat bayinya
Ajari ibu cara merawat tali pusat. Beritahu ibu bahwa tali pusat tidak perlu diberi alcohol,
betadin, bedak, dll. Kalau perlu hanya diberi kasa. Informasikan pada ibu tentang tanda-
tanda tali pusat infeksi, seperti berbau busuk atau keluar nanah
E/ Ibu mengerti apa yang dijelaskan petugas dan dapat mengulangi bila ditanya kembali
10. Memberikan HE tentang nutrisi selama masa nifas
Jelaskan pada ibu bahwa selama masa nifas tidak ada pantangan makanan. Pantangan
makanan akan menghambat proses penyembuhan luka. Kecuali, minum jamu-jamuan.
Minum jamu juga akan menghalangi proses penyembuhan luka.
E/ Ibu mengerti apa yang dijelaskan petugas dan dapat mengulangi bila ditanya kembali
FORMAT DOKUMENTASI PADA MASA NIFAS
a. Data subyektif
Yaitu data yang didapatkan dari hasil wawancara dengan pasien atau dengan
seseorang yang mengetahui dengan seluk-beluk keadaan pasien selama ini.
1) Biodata (sudah jelas pada kehamilan)
2) Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan oleh klien saat ini atau yang menyebabkan klien datang ke
RS. Keluhan ibu nifas umumnya antara lain: perutnya terasa mules, nyeri luka jahita
perinium, sulit BAK dan BAB, lelah setelah melahirkan, pengeluaran ASI,
pengeluaran darah.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Apakah klien menderita penyakit menurun, menular dan menahun, dan mobilisasi.
4) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui usia perkawinan dan apakah itu perkawinan yang pertama kali.
5) Riwayat kehamilan
Sama dengan riwayat kehamilan pada saat persalinan.
6) Riwayat persalinan sekarang
a) Persalinan spontan prevaginam dengan…(kalau ada), tanggal…
b) Lama persalinan kala 1.. kala 2.. kala 3.. kala 4…
c) Jumlah perdarahan kala 1,, kala 2.. kala 3.. kala 4…
d) Ada atau tidaknya penyulit saat persalinan.
7) Riwayat kontrasepsi
Ditanyakan untuk mengetahui alat kontrasepsi apa yang dipakai Ibu selama ini.
8) Keadaan psikososial
Untuk mengetahui bagaimana perasaan Ibu, suami, keluarga dalam menerima masa
nifas ini.
9) Pola kebiasaan sehari-hari
Untuk mengetahui pola kebiasaan sehari-hari Ibu sebelum dan saat sakit.
a) Nutrisi
Untuk mengetahui komposisi makanan dan frekuensi makan dan minum.
b) Eliminasi
Untuk mengetahui BAB berapa kali, ada gangguan atau tidak, BAK berapa kali ada
gangguan/tidak. Dalam keadaan normal, klien dapat BAK secara spontan 8 jam
setelah melahirkan, sedangkan BAB biasanya tertunda 2-3 hari setelah melahirkan.
(Heliana Mellyana, 2003).
c) Pola istirahat
Untuk mengetahui waktu istirahat yang berapa lama, ada gangguan atau tidak.
Istirahat mempengaruhi pengeluaran ASI.
d) Pola Aktivitas
Untuk mengetahui kegiatan sehari-hari ibu, ada gangguan atau tidak. Jika tidak ada
kelainan, lakukan mobilisasi sedini mungkin, yaitu dua jam setelah persalinan
normal. (Heliana Mellyana, 2003).
e) Personal hygiene
Untuk mengetahui kebersihan pasien, personal hygene dan vulva hygene. Berapa
kali mandi, ganti pembalut. Pada masa nifas dianjurkan untuk menjaga kebersihan
diri secara keseluruhan untuk menghindari infeksi, baik pada luka jahitan maupun
kulit seluruh tubuh. Pakaian sebaiknya pakaian terbuat dari bahan yang mudah
menyerap keringat karena produksi keringat menjadi banyak. Produksi keringat
yang tinggi berguna untuk menghilangkan ekstra volume saat hamil. Sebaiknya,
pakaian agak longgar di daerah dada sehingga payudara tidak tertekan dan kering.
Demikian juga dengan pakaian dalam, agar tidak terjadi iritasi (lecet) pada daerah
sekitarnya akibat lochea. (Heliana Mellyana, 2003)
f) Pola coitus
Untuk mengetahui bagaimana sexualitas pasien pada masa nifas. Ada keluhan atau
tidak.
b. Data Obyektif
Yaitu data yang didapatkan dengan melakukan pemeriksaan langsung kepada
pasien, diantaranya pemeriksaan fisik, data psikologi, data psikososial, data penunjang
yang spesifik, data dalam pelaksanaan terapi.
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : Untuk mengetahui keadaan secara keseluruhan
b) Kesadaran : Compos menthis
c) TTV : tekanan darah stabil berkisar antara 120/80-110/70 mmHg.
Pernafasan normal ± 80-90x/menit. Suhu dalam batas normal 36,5-37,5oC.
2) Inspeksi
a) Kepala Kulit kepala bersih atau tidak
b) Muka Pucat atau tidak.
c) Mata Conjungtiva pucat atau tidak, sclera putih/kuning
d) Mulut Bibir pucat/tidak.
e) Payudara Simetris/tidak, keadaan puting susu bersih/tidak, menonjol
atau tidak.
f) Abdomen Ada massa atau tidak, ada atau tidak bekas SC.
g) Ekstremitas Oedema/tidak, ada varises/tidak
Atas dan bawah

3) Palpasi
a) Payudara : apakah ada nyeri tekan, konsistensi keras atau lunak, benjolan abnormal
ada atau tidak ada, keluar kolostrum/tidak
b) Abdomen : apakah ada massa atau tidak, TFU? Kontraksi baik atau tidak Kandung
kemih penuh atau kosong.
c) Ekstremitas: oedem atau tidak. Ada tanda homen/tidak (tanda homan positif
menunjukan adanya tromboflebitis sehingga dapat menghambat sirkulasi
ke organ dista, cara pemeriksaan tanda homen dengan meletakkan satu
tangan pada telapak kaki ibu yang saling berhadapan antara telapak
 tangan pemeriksa dengan kaki ibu nifas lalu didorong kearah ibu jika ibu
merasakan sakit maka tanda homan ibu +)
4) Data penunjang
Adalah data yang diperoleh dari hasil laboratorium.

c. Analisis Data
Untuk mengetahui atau menetukan Diagnosa, Diagnosa Potensial, berdasarkan data
Subjektif dan Objektif kemudian Masalah, Masalah Potensial dan kebutuhan segera saat itu
juga. Contoh : P2002 post partum hari ke 1.

d. Penatalaksanaan
Contoh asuhan yang diberikan :
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, Ibu mengerti apa yang disampaikan bidan
2) Mengatasi masalah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien. Misal: Mengajarkan
teknik distraksi dan relaksasi untuk mengatasi nyeri luka jahitan, Ibu mengerti
penjelasan bidan.
3) Memberikan KIE pada ibu tentang nutrisi, pemberian ASI eksklusif, perawatan bayi
sehari-hari, perawatan tali pusat, tanda bahaya masa nifas. Ibu mengerti dan mampu
mengulang kembali informasi yang diberikan bidan.
4) Menjelaskan tentang perawatan payudara.
5) Memberikan konseling mengenai tanda-tanda bahaya nifas.
6) Memberikan terapi atau obat : vitamin dan asam mefenamat. Ibu bersedia minum obat.
7) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang, Ibu bersedia periksa pada tanggal yang telah
ditentukan.