MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “R” PI A0 POST SECTIO CAESAREA HARI III

DENGAN MASALAH INFEKSI LUKA OPERASI
DI RSUD KAB. WAKATOBI

Medrec : 00.09.40
Tgl. Masuk : 21-01-2016
Tgl. Pengkajian: 21-01-2016
Nama pengkaji : HARIMASI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.

A. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. “R” Tn. “A”
Umur : 21 tahun 25 tahun
Suku : Wakatobi Wakatobi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Mandati I Mandati I
Lama meniah : ± 1 tahun

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama : Luka bekas operasi bernanah dan nyeri
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : setelah 3 hari pasca operasi SC
b. Sifat keluhan : menetap
c. Keluhan lain yang menyertai : tidak ada
d. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : sangat mengganggu
3. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti jantung atau DM dan
riwayat penyakit menular seperti : TBC, hepatitis.
4. Riwayat obstetric
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Durasi haid : 4-6 hari
- Perlangsungan : normal
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
tidak ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
c. Riwayat persalinan sekarang
1. PI AO (Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kalinya dan
tidak pernah keguguran)
2. Ibu melahirkan tanggal 18 – 01 – 2016, pukul 11.30 wita
3. Bayi lahir ditolong oleh dokter spesialis
4. Bayi lahir secara SC dengan berat badan lahir 3200 gr dan
panjang badan lahir 47 cm
5. Jenis kelamin laki-laki
6. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
5. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi
alat-alat reproduksi.
6. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
- Pola makan ibu : teratur
- Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, tempe, tahu, buah-
buahan
- Frekuensi makan : 3 x/hari
- kebutuhan minum / cairan : 6-7 gelas / hari
- Nafsu makan baik
 Setelah melahirkan :
Tidak ada perubahan
b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan BAK
- Frekuensi BAK : 4-5 x/hari
- Warna/bau : kuning / khas amoniak
- Gangguan eliminasi BAK : tidak ada
Kebiasaan BAB
- Frekuensi BAB : 1-2 x/hari
- Warna/konsistensi : kuning/lunak
- Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
c. Kebutuhan istirahat dan tidur
Kebiasaan
- Istirahat/tidur siang : rata-rata 2 jam (14:00-16:00)
- Istirahat/tidur malam : rata-rata 8 jam (22:00-06:00)
Setelah melahirkan :
Istirahat/tidur tidak menentu karena nyeri luka bekas operasi

C. Data Sosial
1. Dukungan suami : suami sangat peduli pada ibu dengan
senantiasa menjaganya.
2. Dukungan keluarga : keluarga sangat senang dengan kelahiran
bayinya.

D. Pemeriksaan fisik
a. pemeriksaan umum
 Keadaan umum ibu : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg S : 36,8 OC
N : 84x/menit P : 20 x/menit
 Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, rambut panjang, ikal dan hitam, tidak ada
benjolan di kepala.
 Inspeksi wajah
Wajah tidak pucat dan tidak ada oedema.
 Inspeksi mata
Mata tampak bersih, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak
pucat, penglihatan normal.
 Inspeksi hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret
maupun epistaksis.
 Inspeksi mulut dan gigi
Keadaan mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, keadaan
gigi bersih, tidak ada gigi yang lubang.
 Inspeksi telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada sekret
dan pendengaran normal.
 Inspeksi dan palpasi leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
 Inspeksi dan palpasi payudara
Payudara simetris kiri dan kanan, payudara membesar dan
tegang, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, puting
susu menonjol, ASI sudah ada tapi belum lancar.
 Inspeksi dan palpasi abdomen
Luka operasi masih diperban dan tampak basah, kulit di sekitar
luka tampak kemerahan, kontraksi uterus baik, fundus uteri
teraba keras 2 jari di bawah pusat, tonus otot perut longgar dan
tampak striae albicans.
 Inspeksi vulva dan perineum
Tidak ada oedema dan varises, terdapat lochia rubra, tidak ada
luka robekan.
  Inspeksi anus
Tidak ada hemoroid.
 Inspeksi dan palpasi ekstermitas
     Ekstermitas atas : tangan simetris kiri dan kanan, tidak ada
         oedema
     Ekstermitas bawah  : kaki  simetris  kiri   dan   kanan, tidak ada
         oedema,   tidak   ada   varises,    refleks
          patela (+) kiri dan kanan.

b. Pemeriksaan penunjang
  Tidak dilakukan

c. Terapi yang diberikan

 Cefadroxil 500 mg 3x1
 Metronidazole 3x1
 Asam mefenamat 3x1
 Emineton 1x1
LANGKAH II. INDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
PI A0, Post SC hari ketiga dengan masalah infeksi luka operasi.

1. PI AO
Dasar :
DS : - ibu mengatakan melahirkan yang pertama kalinya dan tidak
pernah keguguran
- Ibu melahirkan tanggal 18–01–2016, jam 11.30 wita
DO : - Tonus otot perut Nampak longgar / tidak tegang
- Nampak striae albicans
Analisis dan interpretasi
- Tonus otot perut tidak tegang / longgar karena sudah mengalami
peregangan pada saat persalinan, (Winkjosastro, 2007. Ilmu
kebidanan )
- Striae albicans merupakan jaringan parut yang timbul akibat
pecahnya pembuluh darah perifer pada perut akibat peregangan
perut oleh kehamilan dan persalinan. Striae albicans tampak jelas
setelah persalinan. (Wiknjosastro, Hanifa: 1999)

2. Post SC Hari III

Dasar
DS : - ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 18-01-2016, jam
11.30 wita secara SC
DO : - TTV :
TD : 120 / 80 mmhg P : 20 x/menit
N : 84 x /menit S : 36,8 0C
- Palpasi abdomen
o Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
o TFU 2 jari di bawah pusat
Analisis dan interpretasi
 - Dalam masa nifas uterus mengalami perubahan bentuk sampai
kembali keukuran semula atau normal yang disebut involusi
uteri. Setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat,
segera setelah plasenta diahirkan TFU 1 jari bawah pusat
setelah 3 hari post partum TFU 3 jari bawah pusat.
- Kontraksi uterus baik ditandai dengan uterus teraba bulat dan
Keras. (Winkjosastro, ilmu kebidanan: 2007)

3. Masalah Infeksi luka operasi

Dasar:
DS : - Ibu mengatakan nyeri perut pada bekas operasi
- Ibu mengatakan luka operasinya bernanah
DO : - Luka bekas operasi masih diperban dan tampak basah
- Kulit disekitar luka operasi tampak merah
Analisa dan interpretasi
- Adanya luka operasi yang dalam hal ini terputus kontunuitas
jaringan menyebabkan vasodilatasi pada pembuluh darah sehingga
suplai O2 yang cukup akan mengurangi impuls nyeri di teruskan ke
hipotalamus yang menimbulkan nyeri pada daerah bekas operasi.
- Terputusnya kontunuitas jaringan juga menyebabkan pengeluaran
zat reseptor nyeri yang member respon pada hipotalamus dan
dilanjutkan ke otak oleh saraf eferens ke serambi saraf sensorik
dan dipresepsikan sebagai rasa nyeri.
- Luka operasi yang tertutup kasa bisa menjadi indikator untuk
terkena infeksi karena semua bakteri tumbuh dan berkembang biak
pada media yang basah dan udara yang lembab. (Winkjosastro,
ilmu kebidanan: 2007)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi nekrosis jaringan

Dasar:
 DS : - Ibu mengatakan nyeri perut pada bekas operasi
- Ibu mengatakan luka operasinya bernanah
DO : - Luka bekas operasi masih diperban dan tampak basah
- Kulit disekitar luka operasi tampak merah
Analisa dan interpretasi
- Nekrosis merupakan kematian sel sebagai akibat dari adanya
kerusakan sel akut atau trauma (mis: kekurangan oksigen,
perubahan suhu yang ekstrem, dan cedera mekanis), dimana
kematian sel tersebut terjadi secara tidak terkontrol yang dapat
menyebabkan rusaknya sel, adanya respon peradangan dan
sangat berpotensi menyebabkan masalah kesehatan yang serius.
(Hanifa, ilmu kandungan;2008).

LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA

Berkolaborasi dengan dokter Obgyn untuk tindakan lebih lanjut sesuai
keadaan klien.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1.  Masa nifas berlangsung normal
2.  Ibu bisa beradaptasi dengan nyeri
3.  Tidak terjadi nekrosis jaringan

B. Kriteria Keberhasilan
1. KU dan TTV ibu dalam batas normal
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5OC
P : 20x/menit
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
 3. TFU turun 1 cm tiap hari
4. Pengeluaran lochia sesuai dengan fisiologisnya
5. Ekspresi wajah ibu ceria
6. Luka operasi cepat kering
7. Tidak ada tanda – tanda nekrosis jaringan ( luka operasi terbuka)

C. Rencana Tindakan
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
Rasional :
Agar memudahkan proses komunikasi tentang hasil pemeriksaan
pada ibu diperlukan agar ibu mengetahui keadaan / sesuatu yang
terjadi padanya
2. Lakukan observasi TTV dan keadaan umum ibu
Rasional :
Dengan observasi keadaan ibu dapat di pantau, sehingga dapat
mengetahui perkembangan kemajuan kesehatan ibu
3. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri luka
Rasional :
Agar ibu tidak cemas lagi
4. Jelaskan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein
Rasional :
Agar mempercepat kesembuhan luka operasi
5. Perbaiki posisi ibu dan ajari ibu teknik mobilisasi yang benar
Rasional :
Agar luka cepat sembuh dan keadaan ibu kembali pulih
6. Kolaborasi dengan dokter SPOG
Rasional :
Untuk mendapat advice selanjutnya.
7.  Lakukan rawat luka 2 kali sehari
 Rasional :
 Merawat higiene luka dan meminimalkan resiko infeksi.
 8.  Jelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
    Rasional:
 Agar ibu mengetahui manfaat pemberian ASI bagi bayi serta bagi
ibu  serta dapat memotivasi ibu untuk menyusui bayinya.
9.  Ajarkan ibu cara merawat payudara
 Rasional:
  Perawatan payudara bertujuan melancarkan sirkulasi darah dan
mencegah tersumbatnya saluran susu sehingga memprlancar
pengeluaran ASI
10. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar
  Rasional:
  Dengan mengetahui tekhnik menyusui yang benar ibu dapat
menyusui bayinya dengan baik.
11. Jelaskan pada ibu tentang vulva hygiene
  Rasional:
   Untuk mencegah masuknya mikroorganisme penyebab infeksi dan
memberi rasa nyaman pada ibu.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 21-01-2016, Pukul 10.30 Wita

1. Jam 10.30 wita
Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
2. Jam 10.32 wita
Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
3. Jam 10.35 wita
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri luka operasi.
4. Jam 10.37 wita
Menjelaskan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi
protein yaitu dengan banyak mengkonsumsi ikan atau putih telur.
5. Jam 10.40 wita
 Memperbaiki posisi ibu dan mengajarkan ibu teknik mobilisasi yang
benar

6. Jam 10.42 wita

Berkolaborasi dengan dokter SPOG dalam pemberian terapi :
- Cefadroxil 3x1
- Metronidazole 3x1
- Asam mefenamat 3x1
- GV pagi & sore menggunakan nebacetin tabur
- Diit TKTP
7. Jam 10.45 wita
Melakukan rawat luka 2 kali sehari dengan dicuci menggunakan
cairan NaCl lalu taburkan nebacetin powder.
8. Jam 10.55 wita
Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
9. Jam 11.00 wita
Mengajarkan ibu cara merawat payudara
10. Jam 11.10 wita
Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
11. Jam 11.15 wita
Menjelaskan pada ibu tentang vulva hygiene dan menganjurkan pada
ibu untuk menjaga kebersihan vulva dengan cara mengganti pembalut
atau kain yang basah sesering mungkin.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 21-01-2016, Pukul 11.30 Wita

1. Pukul 11.30 Wita
Ibu dan keluarga bersedia untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
2. Pukul 11.35 Wita
TTV dalam batas normal :
TD : 120/70 mmHg
 N : 84 x/menit
S : 36,5o C
P : 20 kali/menit
Keadaan umum ibu baik
3. Pukul 11.45 Wita
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
4. Pukul 11.50 Wita
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti apa yang dianjurkan.
5. Pukul 11.55 Wita
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti apa yang dianjurkan
6. Pukul 12.00 Wita
Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis Obgyn
7. Pukul 12.15 Wita
Perawatan luka telah dilakukan
8. Pukul 12.35 Wita
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
9. Pukul 12.40 Wita
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti apa yang dianjurkan
10. Pukul 12.50 Wita
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti apa yang dianjurkan
11. Pukul 13.00 Wita
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
CARE PATOLOGI PADA NY “R” PI A0 POST SECTIO CAESAREA
HARI III DENGAN MASALAH INFEKSI LUKA OPERASI
DI RSUD KAB. WAKATOBI
(S 0 A P)

Identitas Istri Suami

Nama : Ny. “R” Tn. “A”
Umur : 21 tahun 25 tahun
Suku : Wakatobi Wakatobi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Mandati I Mandati I
Lama meniah : ± 1 tahun

SUBYEKTIF (S):
1. Ibu mengatakan luka operasinya bernanah dan nyeri.
2. Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kalinya dan tidak pernah
keguguran
3. Ibu melahirkan tanggal 13 – 08 – 2013, pukul 11.30 wita
4. Bayi lahir ditolong oleh dokter spesialis
5. Bayi lahir secara SC dengan berat badan lahir 3200 gr dan panjang
badan lahir 47 cm
6. Jenis kelamin laki-laki
7. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
OBYEKTIF (O) :
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran: composmentis
3. Tanda-tanda vital:
TD : 120/80mmhg
N : 84x/menit
S : 36,8o C
P : 20 x/ menit
4. Luka bekas operasi masih basah dan diperban.
5. Kulit perut di sekitar luka tampak merah
6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

ANALISIS (A)
PI A0, Post SC hari ketiga dengan masalah infeksi luka operasi.

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 16-08-2013
1. Jam 10.30 Wita
Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga bersedia untuk dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut
2. Jam 10.32 wita
Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
Hasil : Keadaan umum ibu baik dan tanda-tanda vital dalam batas
normal :
TD : 120/80mmhg
N : 84x/menit
S : 36,8o C
P : 20x/ menit
3. Jam 10.35 wita
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri luka operasi
 Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

4. Jam 10.37 wita

Menjelaskan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi
protein yaitu dengan banyak mengkonsumsi ikan atau putih telur
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengikuti apa yang di anjurkan
5. Jam 10.40 wita
Memperbaiki posisi ibu dan mengajarkan ibu teknik mobilisasi yang
benar
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengikuti apa yang dianjurkan
6. Jam 10.42 wita
Berkolaborasi dengan dokter Spesialis Obgyn dalam pemberian terapi:
- Cefadroxil 3x1
- Metronidazole 3x1
- Asam mefenamat 3x1
- GV pagi & sore menggunakan nebacetin tabur
- Diit TKTP
Hasil : Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter Spesialis Obgyn
7. Jam 10.45 wita
Melakukan rawat luka 2 kali sehari dengan dicuci menggunakan
cairan NaCl lalu taburkan nebacetin powder
Hasil : Perawatan luka telah dilakukan
8. Jam 10.55 wita
Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
9. Jam 11.00 wita
Mengajarkan ibu cara merawat payudara
Hasil : Ibu mengerti dan mengikuti apa yang telah dianjurkan
10. Jam 11.10 wita
Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
 Hasil : Ibu mengerti dan mengikuti apa yang telah dianjurkan

11. Jam 11.15 wita

Menjelaskan pada ibu tentang vulva hygiene dan menganjurkan pada
ibu untuk menjaga kebersihan vulva dengan cara mengganti pembalut
atau kain yang basah sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.