MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGIS

PADA NY " M " DENGAN NYERI POST OP SECTIO SESARIA

DI RS BHAYANGKARA MAPPA OUDANG
TANGGAL 30 OKTOBER 2010

No Register : 101048
Tanggal Masuk : 29 Oktober 2010 jam 00.15 wita
Tanggal Partus : 29 Oktober 2010 jam 08.40 Wita
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2010 Jam 12.00 wita
Nama Pengkaji : Laely Sulfiati

LANGKAH DENTFKAS DATA DASAR
A. dentitas stri/suami
Nama : Ny. S / Tn. A
Umur : 32 tahun / 36 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : slam / slam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : RT / Wiraswasta
Alamat : Jalan Syech Yusuf
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan utama : ibu mengeluh nyeri pada luka bekas operasi.
2. Riwayat keluhan utama :
a. Nyeri timbul setelah operasi tanggal 29 oktober 2010
b. Aktivitas terganggu karena adanya nyeri luka bekas operasi
c. Usaha klien mengatasi keluhan nyeri dengan istirahat yang
cukup dan melakukan tekhnik relaksasi
C. Riwayat kesehatan yang lalu
1. bu tidak pernah menderita penyakit DM, asma, dan hipertensi
2. bu tidak ada ketergantungan obat, alcohol, dan rokok
D. Riwayat obstetric
1. Riwayat haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lama haid : 7 hari
d. Dismenorrhoe: tidak
2. Riwayat kehamilan
a. GPAO
b. HPHT : 20 februari 2010
c. HTP : 27 november 2010
d. ANC : 4 kali selama hamil
e. bu mendapat imunisasi TT 2 kali di bidan
E. Riwayat persalinan
1. Kala berlangsung 8 jam
2. Dilakukan tindakan operasi section sesaria pada tanggal 29
oktober 2010
F. Riwayat ginekologi
1. bu tidak pernah keguguran
2. bu tidak pernah menderita tumor
G. Riwayat KB
bu pernah menjadi akseptor KB yaitu suntikan bulan
H. Riwayat sosial ekonomi
1. bu menikah pada umur 20 tahun
2. bu tinggal bersama suami
. Riwayat psikologi
1. bu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya
2. bu dapat beradaptasi atas kondisi yang dialaminya
3. nteraksi dengan lingkungan baik
J. Data spiritual
bu beragama islam dan menjalankan shalat lima waktu sebelum
melahirkan.
K. Pola kegiatan sehari-hari
1. Pola eliminasi
a. BAB
1) Kebiasaan hamil
- Frekuensi : 1 2 hari sekali
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
2) Perubahan selama post partum
bu belum BAB
b. BAK
1) Kebiasaan hamil
- Frekuensi : 6 7 hari kali sehari
- Jumlah : 1.500 cc
- Warna : kuning muda
2) Perubahan selama post partum
Masih terpasang kateter
2. Pola nutrisi
a. Kebiasaan waktu hamil
Makan tiga kali sehari denganporsi 1 piring, menu yang
dimakan terdiri atas nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah, ibu
minum 7 8 gelas sehari.
b. Perubahan selama post partum
Setelah SC ibu tidak diperbolehkan untuk makan dan minum
sebelum platus
3. Pola istirahat / tidur
a. Kebiasaan waktu hamil
Tidur siang 1-2 jam, tidur malam 7-8 jam
b. Perubahan selama post partum
bu belum bisa tidur seperti biasanya
4. Personal hygiene
a. Kebiasaan waktu hamil
- Mandi : 1 2 kali sehari
- Keramas : 2 3 hari sekali pakai sampho
- Sikat gigi : 2 kali sehari
- Ganti pakaian dalam: setiap selesai mandi
b. Perubahan selama post partum
bu belum bisa bergerak banyak
L. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda tanda vital
T : 110 / 70 mmhg
N : 80 x/m
S : 36.5 C
P : 20 x/m
d. nspeksi, palpasi
1. Kepala
Kulit kepala dan rambut bersih, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
2. Wajah
Nampak chloasma, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
4. Hidung
Tidak ada sekret dan polip, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan gigi
Mulut dan gigi bersih, caries 1 buah
6. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
7. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan
kelenjar limfe
8. Payudara
Payudara simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi areola
mammae, puting terbentuk, tidak ada massa pada mammae,
tidak ada nyeri tekan, AS keluar jika dipencet.
9. Abdomen
Masih tampak luka operasi yang masih basah dan tertutup
dengan verban
10. Genitalia
Pengeluaran lochia rubra, tidak ada oedema
11. Anus
Tidak ada hemoroid
12. Extremitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema.
LANGKAH DENTFKAS DAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post sectio sesaria hari
DS :
a. bu mengatakan dioperasi tanggal 29 oktober 2010
b. bu mengatakan nyeri perut bila bergerak
c. bu mengatakan ada jahitan pada daerah bekas operasi
DO :
a. Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak
b. Tampak luka operasi yang masih basah dan tertutup verban
Analisa dan nterpretasi Data
Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan sehingga menyebabkan
pembuluh darah perifer dan serabut syaraf mengirimkan rangsangan pada
hypothalamus sehingga terjadi pelepasab bradikinin, rangsangan ini
diteruskan ke otak oleh saraf efferent ke serabut saraf sensorik dan
dipersepsikan melalui serabut saraf motorik sebagai rasa nyeri.
LANGKAH DENTFKAS DAGNOSA/MASALAH POTENSAL
Diagnosa : Potensial terjadinya infeksi pada luka bekas operasi
DS :
d. bu mengatakan dioperasi tanggal 29 oktober 2010
e. bu mengatakan nyeri perut bila bergerak
f. bu mengatakan ada jahitan pada daerah bekas operasi
DO :
c. Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak
d. Tampak luka operasi yang masih basah dan tertutup verban
Analisa dan nterpretasi Data
Pada proses penyembuhan luka terjadi hipervaskularisasi pembuluh darah
didaerah luka yng berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh, dimana
darah banyak mengantarkan zat-zat nutrisi dan sel darah putih untuk
melawan mikroorganisme dan mempercepat bertautnya kontinuitas jaringan
yang terputus, tapi jika jahitan luka terdapat rongga maka rongga tersebut
akan berisi cairan plasma dan pus yang berasal dari sel darah putih yang
mati, dan bila cairan ini tidak daapt keluar terjadi penimbunan yang akan
menimbulkan reaksi radang/infeksi kemudian menimbulkan gejala berupa
merah, oedema, panas dan nyeri.
LANGKAH V TNDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORAS
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V RENCANA TNDAKAN
Diagnosa : Post section sesaria hari
Tujuan :
a. Nyeri pada daerah bekas operasi berkurang
b. Masa nifas berlangsung normal
Kriteria :
a. Pengeluaran lochia sesuai fisiologisnya ( normal )
b. Keadaan umum ibu baik dengan tanda-tanda vital dalam
batas normal :
1. TD : sistole tidak meningkat lebih dari 30 mmhg, diastole
tidak meningkat > 15 mmhg
2. Nadi : 60-90 x/m
3. Pernafasan : 16-20 x/m
4. Suhu : 36.5-37.5 C
ntervensi :
1. Ucapan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya
Rasional :
Dengan memberi ucapan selamat atas kelahiran bayinya, ibu akan
merasa diperhatikan dan mendapat dukungan moril.
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional :
Dengan observasi tanda-tanda vital dapat diketahui perkembangan
keadaan ibu dan merupakan landasan petunjuk untuk melakukan
tindakan selanjutnya.
3. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari
Rasional:
- Dengan memantau TFU dan kontraksi uterus kita dapat
memantau involusio uteri berjalan normal atau tidak
- Dengan mengobservasi pengeluaran lochia, dapat
segera diketahui bila ada kelainan, misalnya lochia yang
berbau busuk menandakan adanya infeksi.
4. Anjurkan mobilisasi dini secara bertahap
Rasional :
Mobilisasi sebagai salah satu upaya mengalihkan ibu terhadap nyeri
yang dirasakan dan meningkatkan suplay oksigen yang masuk ke
dalam tubuh sehingga mengurangi rasa nyeri yang timbul.
5. Berikan HE tentang:
- Makanan bergizi
- Personal hygiene
- stirahat yang cukup
- Perawatan payudara
- Tekhnik menyusui yang baik dan benar
- Hubungan seksual
- Waktu yang tepat untuk memakai alat kontrasepsi
Rasional :
- Dengan gizi yang cukup dan seimbang dapat meningkatkan
metabolisme tubuh.
- Personal hygiene dapat memberi rasa nyaman pada ibu dan
mencegah berkembangnya kuman patogen penyebab infeksi.
- stirahat yang cukup sangat diperlukan untuk memulihkan kondisi
ibu dan memperlancar produksi AS.
- Perawatan payudara dapat merangsang sel-sel acini untuk
memproduksi AS dan merangsang peredaran darah pada
payudara.
- Tekhnik menyusui yang baik dan benar akan memaksimalkan
pemberian AS pada bayi serta mencegah terjadinya lecet pada
puting susu.
- bu dan suami perlu mengetahui bahwa hubungan seksual aman
setelah darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu
atau dua jari ke dalam vagina tanpa rasa nyeri sehingga
keharmonisan hubungan suami istri tetap terjaga.
- Keluarga berencana penting untuk mengatur jarak kelahiran,
waktu yang tepat untuk memakai alat kontrasepsi yaitu paling
cepat 2 minggu post partum.
6. Jelaskan tanda bahaya masa nifas
Rasional :
Dengan mengetahui tanda bahaya masa nifas, ibu dapat segera
mencari pertolongan pada bidan atau sarana pelayanan kesehatan
lainnya.
7. Jelaskan penyebab nyeri ( rasa sakit )
Rasional :
Dengan menjelaskan penyebab nyeri diharapkan ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri.
8. Kaji tingkat nyeri ( rasa sakit )
Rasional :
Dengan mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu akan memudahkan
dalam tindakan selanjutnya.
LANGKAH V MPLEMENTAS
1. Mengucapkan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya
Hasil : bu merasa senang dan merasa diperhatikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/m
S : 36.5 C
P : 20 x/m
3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Hasil :
- TFU 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus baik ( bulat dan keras )
- Pengeluaran lochia rubra
4. Menganjurkan mobilisasi dini secara bertahap
Hasil : bu mengerti dan mulai berjalan secara perlahan
5. Memberikan HE tentang :
- Makanan bergizi :
Memberikan penjelasan bahwa ibu nifas membutuhkan tambahan
kebutuhan 800 gram kalori/hari misalnya 1 piring (200 gram),
sayur 1 mangkok ( 150 gram ), daging sapi 1 potong ( 50 gram ),
tempe goreng 2 potong ( 50 gram ), jeruk manis 50 gram.
- Personal hygiene :
Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan
mandi 2 kali sehari dan mengganti pembalut 3-4 kali sehari
- stirahat yang cukup :
Menganjurkan ibu untuk beristirahat, tidur siang 1-2 jam sehari,
tidur malam 7-8 jam.
- Perawatan payudara :
Menjelaskan pada ibu agar menjaga payudara tetap bersih dan
kering, menggunakan BH yang dapat menyokong payudara,
apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau AS pada sekitar
puting susu setiap kali selesai menyusui, tetap lakukan mulai dari
puting susu yang lecet.
- Tekhnik menyusui yang baik dan benar :
Menjelaskan pada ibu tanda bahwa tekhnik menyusui yang benar
yaitu :
O Bayi tampak tenang
O Mulut bayi terbuka lebar
O Dagu menempel pada payudara ibu
O Sebagian besar kalang payudara masuk ke dalam mulut bayi
O Bayi tampak mengisap kuat dengan irama perlahan
O Puting susu ibu tidak terasa nyeri
O Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus
O Kepala bayi tidak menengadah
- Hubungan seksual :
Menjelaskan pada ibu bahwa ibu dan suami perlu mengetahui
bahwa hubungan seksual aman setelah darah merah berhenti dan
ibu dapat memasukkan satu atau dua jari ke dalam vagina tanpa
rasa nyeri, banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda
hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu misalnya setelah
40 hari atau 6 minggu setelah persalinan. Keputusan bergantung
pada ibu dan suami.
- Waktu yang tepat menggunakan kontrasepsi :
Menjelaskan pada ibu bahwa idealnya pasangan harus menunggu
sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum ibu hamil kembali,
penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum haid pertama
kembali untuk mencegah terjadinya kehamilan baru, pada
umumnya sebagian besar metode KB dapat dimulai 2 minggu
setelah melahirkan.
Hasil : bu mengerti dan memahami semua HE yang diberikan
6. Menjelaskan tanda bahaya masa nifas yaitu:
- Demam tinggi > 39 C
- Oedema : bengkak pada wajah dan extremitas
- Pusing
- Mata berkunang-kunang
- Nyeri panggul
- Bau busuk
- Kejang
- Perdarahan jalan lahir
Hasil : ibu memahami pentingnya mengetahui tanda bahaya masa
nifas
7. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil :
bu mengerti dan memahami penyebab timbulnya nyeri yang dialami
8. Mengkaji tingkat nyeri yaitu :
- Nyeri ringan :
Secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik
- Nyeri sedang :
Secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskriptikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.
- Nyeri berat :
Secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskriptifkannya, tidak dapat diatasi dan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
- Nyeri sangat berat :
Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi
Hasil : ibu mengalami nyeri ringan
LANGKAH V EVALUAS
1. bu merasa senang dan merasa diperhatikan
2. Post partum hari berlangsung normal ditandai dengan :
Tanda tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/m
S : 36.7 C
P : 20 x/m
3. Kontraksi uterus baik ( terasa bulat dan keras )
TFU 2 jari bawah pusat, pengeluaran lochia rubra
4. bu sudah miring kiri miring kanan
5. bu mengerti dan memahami HE yang diberikan
6. bu memahami tanda bahaya masa nifas dan akan segera mencari
pertolongan bila mengalami salah satu tanda bahaya.
7. bu bisa beradaptasi dengan nyeri
8. bu mengalami nyeri ringan














PENDOKUMEMTASIAN HASILMANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
POST NATAL CARE PATOLOGIS
PADA NY " M " DENGAN NYERI POST OP SECTIO SESARIA
DI RS BHAYANGKARA MAPPA OUDANG
TANGGAL 30 OKTOBER 2010

No Register : 101048
Tanggal Masuk : 29 Oktober 2010 jam 00.15 wita
Tanggal Partus : 29 Oktober 2010 jam 08.40 Wita
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2010 Jam 12.00 wita
Nama Pengkaji : Laely Sulfiati
dentitas stri/suami
Nama : Ny. S / Tn. A
Umur : 32 tahun / 36 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : slam / slam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : RT / Wiraswasta
Alamat : Jalan Syech Yusuf
Data Subjektif (S)
a. bu mengatakan dioperasi tanggal 29 oktober 2010
b. bu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
c. bu mengatakan ada keluar cairan dari jalan lahir
Data Objektif (O)
a. Post SC hari
b. KU ibu masih lemah
c. Tampak verban pada abdomen
d. Ekspresi wajah bila bergerak
e. Tampak infus pada tangan dan masih terpasan kateter
f. TTV : T : 110/70 mmhg
N: 80 x/m
S: 36.5 C
P: 20x/m
Assessment (A)
Post SC hari , nyeri luka operasi, potensial terjadinya infeksi pada daerah
luka bekas operasi.
Planning (P)
9. Mengucapkan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya
Hasil : bu merasa senang dan merasa diperhatikan
10. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/m
S : 36.5 C
P : 20 x/m
11. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Hasil :
- TFU 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus baik ( bulat dan keras )
- Pengeluaran lochia rubra
12. Menganjurkan mobilisasi dini secara bertahap
Hasil : bu mengerti dan mulai berjalan secara perlahan
13. Memberikan HE tentang :
- Makanan bergizi :
Memberikan penjelasan bahwa ibu nifas membutuhkan tambahan
kebutuhan 800 gram kalori/hari misalnya 1 piring (200 gram),
sayur 1 mangkok ( 150 gram ), daging sapi 1 potong ( 50 gram ),
tempe goreng 2 potong ( 50 gram ), jeruk manis 50 gram.
- Personal hygiene :
Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan
mandi 2 kali sehari dan mengganti pembalut 3-4 kali sehari
- stirahat yang cukup :
Menganjurkan ibu untuk beristirahat, tidur siang 1-2 jam sehari,
tidur malam 7-8 jam.
- Perawatan payudara :
Menjelaskan pada ibu agar menjaga payudara tetap bersih dan
kering, menggunakan BH yang dapat menyokong payudara,
apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau AS pada sekitar
puting susu setiap kali selesai menyusui, tetap lakukan mulai dari
puting susu yang lecet.
- Tekhnik menyusui yang baik dan benar :
Menjelaskan pada ibu tanda bahwa tekhnik menyusui yang benar
yaitu :
O Bayi tampak tenang
O Mulut bayi terbuka lebar
O Dagu menempel pada payudara ibu
O Sebagian besar kalang payudara masuk ke dalam mulut bayi
O Bayi tampak mengisap kuat dengan irama perlahan
O Puting susu ibu tidak terasa nyeri
O Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus
O Kepala bayi tidak menengadah
- Hubungan seksual :
Menjelaskan pada ibu bahwa ibu dan suami perlu mengetahui
bahwa hubungan seksual aman setelah darah merah berhenti dan
ibu dapat memasukkan satu atau dua jari ke dalam vagina tanpa
rasa nyeri, banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda
hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu misalnya setelah
40 hari atau 6 minggu setelah persalinan. Keputusan bergantung
pada ibu dan suami.
- Waktu yang tepat menggunakan kontrasepsi :
Menjelaskan pada ibu bahwa idealnya pasangan harus menunggu
sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum ibu hamil kembali,
penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum haid pertama
kembali untuk mencegah terjadinya kehamilan baru, pada
umumnya sebagian besar metode KB dapat dimulai 2 minggu
setelah melahirkan.
Hasil : bu mengerti dan memahami semua HE yang diberikan
14. Menjelaskan tanda bahaya masa nifas yaitu:
- Demam tinggi > 39 C
- Oedema : bengkak pada wajah dan extremitas
- Pusing
- Mata berkunang-kunang
- Nyeri panggul
- Bau busuk
- Kejang
- Perdarahan jalan lahir
Hasil : ibu memahami pentingnya mengetahui tanda bahaya masa
nifas
15. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil :
bu mengerti dan memahami penyebab timbulnya nyeri yang dialami
16. Mengkaji tingkat nyeri yaitu :
- Nyeri ringan :
Secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik
- Nyeri sedang :
Secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskriptikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.
- Nyeri berat :
Secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskriptifkannya, tidak dapat diatasi dan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
- Nyeri sangat berat :
Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi
Hasil : ibu mengalami nyeri ringan


SS