MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

PADA BAYI NY “R” DENGAN BBLR

DI RSUD KAB. WAKATOBI

Medrec : 00.09.77
Tgl. Masuk : 24-01-2016
Tgl. Pengkajian : 25-01-2016
Nama pengkaji : HARIMASI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. BIODATA BAYI / ORANG TUA
1. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. “R”
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : I (pertama)
Tgl. Lahir/Jam : 24-01-2016 / 15.25 Wita
BBL/PBL : 1600 gram / 38 cm
2. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. “R” Tn. “A”
Umur : 21 tahun 30 tahun
Suku : Wakatobi Wakatobi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Nelayan
Alamat : Mola Mola
Lama Menikah : ± 1 tahun
3. Riwayat Kehamilan
a. G1 P1 A0
b. HPHT : 05-07-2015 TP : 12-04-2016
c. Riwayat penyakit dalam kehamilan : tidak ada
 d. Pemeriksaan kehamilan :
1) Trimester I : 1×
2) Trimester II : 2×
3) Total ANC : 3×
e. Umur kehamilan : 29 Minggu
f. Ibu belum mendapat imunisasi TT.
4. Riwayat Persalinan
a. Ibu melahirkan tanggal 24-01-2016, pukul 15.25 Wita
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Jenis persalinan : Normal
d. Tidak ada penyulit dalam persalinan
e. Komplikasi bayi : BBLR
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. BBL/PBL : 1600 gram / 38 cm
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi
a. Kebutuhan Nutrisi/Cairan
Bayi di beri ASI 10 cc setiap 2 jam
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Frekwensi BAK : 4-5 × / hari
2) Warna : jernih
3) Gangguan BAK : -
4) Frekwensi BAB : 1 ×/ hari
5) Warna/ konsistensi : kekuningan/ lunak
6) Gangguan BAB : -
c. Kebutuhan Istirahat/Tidur
1) Lamanya tidur tidak bisa di identifikasi
2) Bayi terbangun jika lapar dan BAK/BAB
d. Personal hygiene
Baju bayi diganti tiap kali kotor dan basah.
B. DATA PSIKOSOSIAL EKONOMI SPIRITUAL
1. Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
2. Ibu sudah dapat berinteraksi dengan bayinya
3. Ibu selalu berdoa kepada Allah SWT agar ia dan bayinya selalu
berada dalam keadaan sehat.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum bayi
a. BBL : 1600 gram ( N : 2500 – 4500 )
b. PBL : 38 cm ( N : 45 – 53 cm )
c. BB saat pengkajian : 1600 gram
d. Respon terhadap rangsangan baik
e. TTV
a) Nadi : 124 x/ menit
b) Suhu : 36,5 °C
c) Pernapasan : 40 ×/ menit
2. Kepala
a. Rambut hitam
b. Ubun-ubun dan sutura baik
c. Tidak ada moulase
d. Tidak ada caput dan cephal hematoma
e. Tidak ada pembengkakan pada daerah yang cekung
3. Mata
a. Simetris kiri dan kanan
b. Tidak ada secret
c. Sklera berwarna putih, konjungtiva agak pucat
4. Hidung dan mulut
a. Bibir agak pucat
b. Hidung tidak sumbing,terpasang sonde
c. Refleks isap bayi lemah
 5. Telinga
a. Simetris kiri dan kanan
b. Tidak ada secret
c. Bagian luar telinga lengkap
d. Tidak ada pembengkakan pada telinga
6. Leher
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid,kelenjar limfe
dan vena jugularis.
7. Dada
a. Diameter anteroposterior sama
b. Puting susu ada
c. Bunyi nafas normal ( 40x/menit )
d. Lingkar dada : 26 cm ( N : 30 – 33 cm )
8. Bahu,lengan dan tangan
a. Jumlah jari cukup
b. Tidak ada fraktur
c. Gerakan lemah
d. Telapak tangan bayi dingin
9. System saraf
Reflex moro baik
10. Abdomen
a. Bentuk bulat
b. Tidak ada perdarahan pada tali pusat
c. Tali pusat masih basah, tampak kemerahan dan terbungkus
kasa steril
11. Genetalia
a. Terdapat lubang vagina dan lubang uretra
b. Tidak ada kelainan pada alat genetalia
12. Tungkai dan kaki
a. Simetris kiri dan kanan
b. Jari kaki lengkap,tidak syanosis
 c. Pergerakan normal dan pada abduksi serta kaki fleksi lurus
d. Tidak terdapat fraktur
13. Punggung dan anus
a. Tidak ada pembengkakan atau benjolan
b. Terdapat anus dan berlubang
c. Sudah mengeluarkan mekonium
14. Kulit
a. Warna kulit agak pucat
b. Tidak ada tanda lahir
c. Tidak ada pembengkakan atau
benjolan.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Bayi lahir kurang bulan,masa gestasi 29 Minggu, BB 1600 gram
dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dengan masalah kesulitan
minum

1. Bayi lahir kurang bulan

Dasar
Data subyektif
- HPHT tanggal : 5 - 7 - 2015
- Bayi lahir tanggal 24 - 1 - 2016
Data obyektif
- TP 12 - 4 - 2016
- Masa gestasi 29 Minggu
Analisis dan Interpretasi
Dari HPHT tgl 5-7-2015 sampai bayi lahir pada tgl 24-1-2016, masa
gestasi 29 Minggu, dapat dikatakan bayi prematur di mana prematur
apabila umur kehamilan kurang dari 37 Minggu. (Winkjosastro, 2009).
2. Berat badan lahir rendah (BBLR)
Dasar
Data subyektif
- Ibu melahirkan tanggal 24 - 1 - 2016
Data obyektif
- BBL 1600 gram (N : 2500 – 4500 gram), PBL 38 cm (N : 45 – 53
cm) BB saat pengkajian : 1600 gram.
- JK : perempuan
- Nadi : 124 x/ Menit
- Suhu : 36,50C
- Pernapasan: 40X/menit ( 40 – 60x/menit)
Analisis dan Interpretasi
- Berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat
badannya saat lahir kurang dari 2500 gram.
 - Bayi dengan berat badan lahir rendah merupakan bayi yang berat
badannya kurang dari 2500 gram pada waktu lahir
- Bayi berat badan lahir rendah mempunyai karakteristik seperti
badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 47 cm,
umur kehamilan kurang dari 37 minggu. (Winkjosastro, 2009).
3. Masalah aktual kesulitan minum
Dasar
Data subyektif
- Ibu mengatakan bayinya mengisap lemah
Data obyektif :
- Refleks mengisap lemah
- Terpasang sonde
Analisis dan Interpretasi
Bayi BBLR memiliki refleks mengisap lemah sehingga bayi tidak
dapat mengisap dengan baik. Hal ini menyebakan kebutuhan cairan
kurang (Winkjosastro, 2009).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

1. Potensial terjadi infeksi tali pusat
Dasar
Data subyektif : -
Data obyektif
Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus gaas steril
Analisis dan Interpretasi
Tali pusat yang masih basah merupakan pintu masuk bagi
kuman/bakteri dan media yang baik untuk berkembangbiaknya
mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi, umumnya
Tetanus Neonatorum oleh bakteri anaerob Clostridium tetani
(PUSDIKNAKES-WHO-JHPIEGO: 2003).
 2. Potensial terjadi Hipotermia
Dasar
Data subyektif : -
Data obyektif
Suhu : 36,5 ºC
Analisis dan Interpretasi
Hipotermia adalah keadaan dimana suhu tubuh bayi berada di
bawah/kurang dari suhu normal yaitu 36,5 – 37,5 ºC.
(PUSDIKNAKES-WHO-JHPIEGO: 2003)

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter anak dalam pemenuhan cairan.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum bayi baik
2. Berat badan bayi meningkat
3. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan baik
4. Tidak terjadi infeksi tali pusat maupun
hipotermia

B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal:
a. Nadi : 100 x / menit
b. Suhu : 6,5 – 37,5 °C
c. Pernapasan : 30 - 60 ×/ menit
2. Tali pusat cepat kering/puput
3. Berat badan bayi meningkat/dapat dipertahankan
4. Bayi mengisap dengan kuat
C. Rencana Tindakan
1. Observasi keadaan umum dan tanda-
tanda vital bayi
Rasional :
Penilaian keadaan umum dan tanda-tanda vital merupakan indicator
untuk menilai kondisi pasien dan menentukan prosedur/tindakan
selanjutnya (Merilyn E., Cs: 1996)
2. Beri HE kepada ibu untuk memerah ASI
Rasional :
ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi dan mengandung
banyak zat gizi yang lengkap ( kolostrum ) yang di berikan pada bayi
sebagai antibody yang dapat mencegah infeksi pada bayi.Dan
dengan isapan bayi yang lebih sering pada putting susu
menyebabkan produksi ASI lebih banyak.
3. Beri minum bayi melalui sonde
Rasional :
Dengan memberikan minum (ASI) melalui sonde sehingga
pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi.
4. Lakukan perawatan tali pusat secara
steril dan tidak mengoleskan apapun ke puntung tali pusat
Rasional :
Menjaga tali pusat tetap bersih dan steril agar tidak memungkinkan
bakteri/mikroorganisme pathogen berkembangbiak dan
menimbulkan infeksi. Puntung tali pusat yang tidak diolesi apapun
akan lebih cepat kering dan puput (APN: 2007)
5. Ganti popok setiap kali basah
Rasional :
Untuk mencegah agar bayi tidak kedinginan yang memicu
terjadinya hipotermi dan mencegah pertumbuhan bakteri serta
 memberikan rasa nyaman pada bayi (PUSDIKNAKES-WHO-
JHPIEGO: 2003)

6. Beri pakaian dan bungkus bayi /selimuti

bayi dengan kain bersih
Rasional :
Untuk mencegah kehilangan panas yang berlebihan sehingga tidak
terjadi hipotermi.
7. Rawat incubator
Rasional :
Dengan incubator di harapkan bayi mendapat lingkungan yang
hangat dan tidak terjadi penguapan.

LANGAKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 25-01-2016, Pukul 09.00 Wita
1. Pukul 09.00 Wita
Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
2. Pukul 09.05 Wita
Memberi HE kepada ibu untuk memerah ASI
3. Pukul 09.10 Wita
Memberi minum bayi melalui sonde
4. Pukul 09.20 Wita
Melakukan perawatan tali pusat secara steril dan tidak
mengoleskan apapun ke puntung tali pusat
5. Pukul 09.25 Wita
Mengganti popok setiap kali basah
6. Pukul 09.30 Wita
Mengganti pakaian dan membungkus bayi/selimuti bayi dengan
kain bersih.
7. Pukul 09.35 Wita
Rawat inkubator
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 25-01-2016, Pukul 09.40 Wita
1. Pukul 09.40 Wita
Keadaan umum bayi lemah,
Tanda-tanda vital :
 Nadi : 124 x/ Menit
 Suhu : 36,50C
 Pernapasan: 40X/menit
2. Pukul 09.45 Wita
Ibu bersedia untuk memerah ASI nya
3. Pukul 09.55 Wita
Bayi minum melalui sonde sebanyak 10 cc
4. Pukul 10.05 Wita
Tali pusat terjaga kebersihannya, masih basah dan terbungkus
gaas steril
5. Pukul 10.10 Wita
Popok tidak basah
6. Pukul 10.12 Wita
Bayi diselimuti dengan selimut yang bersih dan kering
7. Pukul 10.15 Wita
Bayi dalam inkubator.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PATOLOGI PADA BAYI NY “R” DENGAN BBLR
DI RSUD KAB. WAKATOBI
(S O A P)

BIODATA BAYI / ORANG TUA

A. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. “R”
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : I (pertama)
Tgl. Lahir/Jam : 24-01-2016 / 15.25 Wita
BBL/PBL : 1600 gram / 38 cm

B. Identitas Istri Suami

Nama : Ny. “R” Tn. “A”
Umur : 21 tahun 30 tahun
Suku : Wakatobi Wakatobi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Nelayan
Alamat : Mola  Mola
Lama Menikah : ± 1 tahun

SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 5-7-2015
2. Ibu mengatakan bayinya lahir secara normal
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24-1-2016 pukul 15.25 Wita

OBYEKTIF (O)
1. Umur kehamilan : 29 minggu
2. Keadaan umum bayi lemah
3. Tanda-tanda vital :
a. Nadi : 124 x/ menit
b. Suhu : 36,5 °C
c. Pernapasan : 40 ×/menit
4. BBL/PBL : 1600 gram / 38 cm
5. Pemeriksaan fisik pada genitalia, tidak ada
kelainan pada alat genetalia

ANALISIS (A)
Bayi lahir kurang bulan, masa gestasi 29 Minggu, BB 1600 gram dengan
berat badan lahir rendah (BBLR) dengan masalah kesulitan minum.

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 25-01-2016, Pukul 09.00 Wita
1. Pukul 09.00 Wita
Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
Hasil :
Keadaan umum bayi lemah,
Tanda-tanda vital :
 Nadi : 124 x/Menit
 Suhu : 36,50C
 Pernapasan : 40X/menit
2. Pukul 09.05 Wita
Memberi HE kepada ibu untuk memerah ASI
Hasil :
Ibu bersedia untuk memerah ASI nya
3. Pukul 09.10 Wita
Memberi minum bayi melalui sonde
Hasil :
Bayi minum melalui sonde sebanyak 10 cc
4. Pukul 09.20 Wita
 Melakukan perawatan tali pusat secara steril dan tidak mengoleskan
apapun ke puntung tali pusat
Hasil :
Tali pusat terjaga kebersihannya, masih basah dan terbungkus gaas
steril
5. Pukul 09.25 Wita
Mengganti popok setiap kali basah
Hasil :
Popok tidak basah
6. Pukul 09.30 Wita
Mengganti pakaian dan membungkus bayi / selimuti bayi dengan kain
bersih.
Hasil :
Bayi diselimuti dengan selimut yang bersih dan kering
7. Pukul 09.35 Wita
Rawat incubator
Hasil :
Bayi dalam inkubator.