LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY “H” DENGAN

DIAGNOSA POST OP. SECTIO CAESAREA
DI RUANGAN PNC

OLEH :
NURUL
NS0619116

CI INSTITUSI

Wa Mina La Isa., S.Kep., Ns., M.kep

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
POST OP. SECTIO CAESAREA
I. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep dasar medis
a. Definisi
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut
(Nurarif. A.H, 2015).
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut
(Sofian, 2012).
Sectio Caesarea adalah suatu persalinan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim
(Sarwono, 2011)
b. Etiologi
1. Etiologi yang berasal dari ibu
Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para disertai
kelainan letak ada, ada sejarah kehamilan dan persalinan yang
buruk , terdapat kesempitan panggul, plasenta previa terutama pada
primigravida, solutsio plasenta, komplikasi kehamilan yaitu
preeklampsia-eklampsia, kehamilan yang disertai penyakit
(jantung, DM), gangguan perjalanan persalinan (kista ovarium,
mioma uteri dan sebagainya)
2. Etiologi yang berasal dari janin
Fetal distress/ gawat janin, mal presentasi dan mal posisi
kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil,
kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi (Nurarif. A.H,
2015).
c. Patofisiologi
Adanya beberapa kelainan/ hambatan pada proses persalinan yang
menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya
 plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, rupture uteri
mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia. Kondisi
tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu
Sectio Caesarea (SC).
Dalam proses operasi dilakukan tindakan anastesi yang akan
menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan
menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan
sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak
mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri
sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.
Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan,
penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah
ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan
dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga
menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan
saraf-saraf disekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang
pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa
nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi
akan ditutup dan menimbulkan luka post op. yang bila tidak dirawat
dengan baik akan menimbulkan masalah resiko infeksi.
d. Manifestasi klinis
Persalinan dengan sectio caesarea membutuhkan perawatan yang lebih
koprehensif yaitu : perawatan post operatif & perawatan post partum.
Manifestasi klinis post op. sectio caesarea diantaranya (Sukarni. I,
2013):
1. Nyeri dampak ada luka pembedahan
2. Adanya luka insisi pada bagian abdomen
3. Fundus uterus kontraksi kuat & terletak umbilicus
4. Aliran lokhea sedang & bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tak
berlimpah)
 5. Emosi labil/perubahan emosional dengan mengespresikan
ketidakmampuan menghadapi situasi baru
6. Biasanya terpasang kateter urinarius
7. Auskultasi bising usus tak terdengar/samar
8. Pengaruh anestesi bisa memunculkan mual & muntah
9. Bounding attachment pada anak yang baru dilahirkan
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht) untuk mengakji perubahan
dari kadar pra operasi dan menegvaluasi efek kehilangan darah pada
pembedahan
2. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi
3. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah
4. Urinalisis/kultur urine
5. Pemeriksaan elektrolit (Walyani & Elizabeth, 2015)
f. Penatalaksanaan
1. Pemberian Cairan
Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka
pemberian cairan perintravena harus cukup banyak dan
mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau
komplikasi pada organ tubuh lainnya.
2. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita
flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan per oral.
Pemberian makanan denga jumlah yang sedikit sudah boleh
dilakuakn pada 6-8 jam pasca operasi, berupa air putih dan air the.
3. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6-8 jam setelah operasi
b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tiduran
terlentang sedini mungkin setelah sadar
 c. Hari pertama post operasi penderita dapat didudukkan selama 5
menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu
menghembuskannya.
d. Kemudian posisi tidur terlentang dapat diubah menjadi posisi
setengah duduk (semifowler)
e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien
dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan
kemudian belajar sendiri, dan pada hari ke-3 pasca operasi pasien
bisa dipulangkan.
4. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak
pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan
perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24-48 jam / lebih lama lagi
tergantung jenis operasi dan keadaan penderita
5. Pemberian obat-obatan
a. Antibiotik
b. Analgesik dan obat untuk memperlancar kerja saluran
pencernaan
6. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan
berdarah harus dibuka dan diganti
7. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu,
tekanan darah, nadi dan pernafasan (Walyani & Elizabeth, 2015).
g. Komplikasi
a. Infeksi Puerpuralis
Komplikasi ini bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama
beberapa hari dalam masa nifas atau dapat juga bersifat berat,
misalnya peritonitis, sepsis dan lain-lain. Infeksi post operasi terjadi
apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi
intrapartum atau ada faktor-faktor yang merupakan predisposisi
 terhadap kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah,
tindakan vaginal sebelumnya).
b. Perdarahan
c. Luka pada kandung kemih, emboli paru
d. suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya
perut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa
terjadi ruptur uteri (Mitayani, 2010).
2. Konsep dasar keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Suatu
proses kolaborasi melibatkan perawat, ibu, dan tim kesehatan lainnya.
Pengkajian dilakukan melalui wawancara dan pemeriksaan fisik.
Dalam pengkajian dibutuhkan kecermatan dan ketelitian agar data
yang terkumpul lebih akurat sehingga dapat di kelompokkan dan
dianalisis untuk mengetahui masalah dan kebutuhan ibu terhadap
keperawatan. Hasil pengkajian pada klien post op meliputi :
 Identitas
Di dalam identitas yang beresiko tinggi meliputi umur. Yaitu ibu
yang mengalami kehamilan pertama dengan indikasi letak
(primigravida), kehamilan dengan indikasi letak yaitu umur di atas
30 tahun (primiparatua), nama, no RM, status perkawinan, agama,
pekerjaan, alamat, pendidikan
 Keluhan utama
Pada status kehamilan letak sungsang keluhan yang dirasakan ibu
adalah gerakan janin terasa lebih banyak bagian perut bagian bawah
 Riwayat mestruasi
Untuk mengetahui menarche, siklus menstruasi, lama menstruasi,
banyaknya, mestruasi teratur atau tidak, sifat darah, disminorhoe
atau tidak
 Riwayat hamil
 HPHT : dikaji untuk menghitung usia kehamilan dan tanggal
tafsiran persalinan
 Riwayat kehamilan dahulu
Riwayat kehamilan prematur, multi para, riwayat kehamilan letak
sungsang, plasenta previa, panggul sempit beresiko untuk terjadi
kelainan letak sungsang
 Pengkajian nifas
Pada persalinan lalu apakah pernah mengalami demam, keadaan
lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah
melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara,
kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respon dan
support keluarga, kontraksi kuat dan dan tertelak di umbilikus.
 Pemeriksaan fisik
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d pelepasan (histamin, prostaglandin) akibat trauma
jaringan dalam pembedahan (section caesarea)
2. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
3. Ansietas b.d kurangnya informasi tentang prosedur penyembuhan
dan perawatan post operasi
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik akibat tindakan
pembedahan
5. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurangnya tingkat
pengetahuan orang tua tentang pentingnya pemberian ASI, suplai
ASI tidak cukup
6. Intoleransi aktifitas b.d tindakan pembedahan
C. Intervensi keperawatan

N DIAGNOSA NOC NIC

O KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b.d Outcome : Kontrol Manajemen Nyeri

 1. Identifikasi lokasi,
pelepasan (histamin, Nyeri
karateristik,
prostaglandin) akibat
Skala target outcome : frekuensi
trauma jaringan dalam
dipertahankan pada 5 2. Identifikasi skala
pembedahan (section
ditingkatkan pada 1 nyeri
caesarea)
Kriteria Hasil : 3. Ajarkan teknik
1. Mampu mengontrol nonfamakologis
nyeri untuk mengurangi
2. Melaporkan bahwa rasa nyeri
nyeri berkurang 4. Dukung
3. Mampu mengenali istirahat/tidur yang
nyeri adekuat untuk
4. Menyatakan rasa membantu
nyaman setelah penurunan nyeri
nyeri berkurang 5. Kolaborasi
pemberian analgetik

2 Resiko infeksi b.d Outcome : Keparahan Perawatan Insisi

trauma jaringan Infeksi
1. Monitor TTV
Skala target outcome : 2. Monitor tanda dan
dipertahankan pada 1 gejala infeksi
ditingkatkan pada 5 3. Bersihkan area
insisi dengan
Kriteria Hasil : pembersih yang
1. Klien bebas dari tepat
tanda dan gejala 4. Ganti balutan luka
infeksi sesuai jadwal
2. Menunjukkan 5. Ajarkan
kemampuan untuk meminimalkan
mencegah tekanan pada
 timbulnya infeksi
tempat insisi
3. Jumlah leukosit
dalam batas normal
4. Menujukkan
perilaku hidup sehat

3 Ansietas b.d kurangnya Outcome : Tingkat Pengurangan

informasi tentang Kecemasan Kecemasan
prosedur penyembuhan
Skala target outcome : 1. Gunakan
dan perawatan post
dipertahankan pada 4 pendekatan yang
operasi
(ringan) ditingkatkan tenang dan
pada 5 (tidak ada) menyakinkan
2. Bantu klien
Kriteria Hasil : mengidentifikasisitu
1. Klien mampu asi yang memicu
mengidentifikasi kecemasan
dan mengungkapkan 3. Jelaskan semua
gejala cemas prosedur termaksud
2. Vital sign batas sensasi yang akan
normal dirasakan
3. Postur tubuh, 4. Anjurkan keluarga
ekspresi wajah, untuk mendampingi
bahasa tubuh dan klien
tingkat aktivitas
menunjukkan
kecemasan
berkurang

4 Defisit perawatan diri Outcome : Perawatan Bantuan Perawatan

b.d kelemahan fisik Diri : Kebersihan Diri
akibat tindakan Skala target outcome :
1. Monitor
pembedahan dipertahankan pada 4
kemampuan diri
 ditingkatkan pada 5 secara mandiri
2. Berikan bantuan
Kriteria Hasil : sampai pasien
1. Perawatan diri : mampu melakukan
aktivitas dan perawatan diri
kehidupan sehari-hari secara mandiri
mampu untuk 3. Dorong
melakukan kemandirian pasien,
2. Mampu untuk tapi bantu ketika
mempertahankan pasien tak mampu
kebersihan dan melakukannya
penampilan yang rapi
3. Mampu untuk
membersihkan tubuh
sendiri secara
mandiri

5 Ketidakefektifan Outcome : Konseling Laktasi

pemberian ASI b.d Keberhasilan
1. Monitor
kurangnya tingkat Menyusui : Bayi
kemampuan bayi
pengetahuan orang tua Skala target outcome :
untuk menghisap
tentang pentingnya dipertahankan pada 3
2. Instruksikan posisi
pemberian ASI, suplai ditingkatkan pada 5
menyusui yang
ASI tidak cukup
bervariasi (misalnya
Kriteria Hasil :
menggendong bayi
1. Klien
dnegan posisi
mengungkapkan puas
kepala berada di
dengan kebutuhan
siku)
untuk menyusui
3. Beri kesempatan
2. Klien dapat
pada ibu untuk
menyusui secara
 mandiri menyusui setelah
3. Tetap melahirkan, jika
mempertahankan memungkinkan
laktasi 4. Diskusikan pilihan
4. Ibu mampu untuk
mengumpulkan dan mengeluarkan ASI,
menyiapkan ASI seperti pemompaan
5. Tidak ada respon 5. Dsikusikan strategi
alergik sistemik yang bertujuan
untuk
mengoptimalkan
pengeluaran ASI
(pijatan payudara)

6 Intoleransi aktifitas b.d Outcome : Toleransi Manajemen Energi

tindakan pembedahan Terhadap Aktivitas
1. Monitor waktu dan
Skala target outcome :
lama istirahat
dipertahankan pada 4
pasien
ditingkatkan pada 5
2. Bantu pasien
identifikasi pilihan
Kriteria Hasil :
aktifitas-aktifitas
1. Mampu melakukan
yang akan
aktivitas sehari-hari
dilakukan
2. TTV normal
3. Bantu stimuli
3. Sirkulasi status baik
lingkungan yang
4. Status respirasi :
mengganggu
pertukaran gas dan
(misalnya cahaya
ventilasi adekuat
atau bising) untuk
memfasilitasi
 relaksasi
4. Anjurkan aktifitas
fisik (misalnya
ambulasi, ADL)
sesuai dengan
kemampuan pasien

D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam
rencana keperawatan. Tindakan yang mencangkup tindakan mandiri
dan tindakan kolaborasi. (Tarwoto & Wartonah, 2011)
E. Evaluasi
Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana
perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan. (Tarwoto & Waronah, 2011).
Untuk menentukan masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi
atau muncul masalah baru adalah dengan cara membandingkan antara
SOAP dengan tujuan, kriteria hasil yang telah di tetapkan. Format
evaluasi menggunakan :
S : Subjective adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat
dari klien setelah tindakan diperbaiki
O : Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah
dilakukan tindakan
A : Analisa adalah membandingkan antara informasi subjektif dan
objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, masalah belum teratasi,
masalah teratasi sebagian , atau muncul masalah baru.
P : Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisa, baik itu rencana diteruskan,
 dimodifikasi, dibatalkan ada masalah baru, selesai (tujuan
tercapai).

DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. (2010). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Sarwono, Prawirohardjo. (2011). Ilmu kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Sofian, A. (2012). Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri operatif Obstetri

social. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Sukarni, I dan Margareth, Z.H. (2013). Kehamilan, Persalinan, dan Nifas.

Yogyakarta : Nuha Medika.

Tarwoto, Wartonah, (2011). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika