LAPORAN PENDAHULUAN

SECTIO CAESAREA
DI RUANG RAWAT INAP MERAK (NIFAS)
RSUD S.K LERIK KOTA KUPANG

DISUSUN OLEH:
MERSIANA LABO SADA

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
TAHUN AJARAN 2023/2024

Profesi_Ners_UCB
 LAPORAN PENDAHULUAN
SECTIO CAESAREA

A. Konsep Dasar Sectio Sacarea

1. Pengertian
Sectio caesarea (SC) adalah suatu pembedahan untuk lahirnya janin melalui satu
insisi di dinding perut (laparatomi) dinding uterus. Tindakan tersebut dilakukan untuk
mengeluarkan bayi saat terjadi indikasi seperti Prolapus tali pusat, Persalinan macet,
Cephalo Pelvic Disproportion (CPD) (Nisa, 2021).
Sectio Caesarea ialah suatu cara medis dengan cara membelah secara insisi di
perut untuk mengeluarkan bayi (Molly Morita, 2018).
Persalinan sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin
dilahirkan dengan dilakukan insisi pada dinding perut dan rahim, dengan syarat rahim
dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (Ainuhikma Lailia, 2018).
Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa sectio caesarea
merupakan salah satu cara persalinan, yang mana janin dikeluarkan dengan dilakukan
insisi pada dinding abdomen dan dinding uterus, dengan syarat berat janin diatas 500
gram dan rahim utuh.
2. Etiologi/ indikasi:
Indikasi dilakukannya sectio caesarea yaitu sebagai berikut:
a. Indikasi Ibu
1. Panggul sempit absolut
2. Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
3. Stenosis serviks/vagina
4. Plasenta previa
5. Disproporsi sefalopelvik
6. Ruptur uteri
b. Indikasi Janin
a. Kelainan letak
b. Gawat janin
Pada umumnya sectio caesarea tidak dilakukan pada:
a. Janin mati
b. Syok, anemia berat, sebelum diatasi

Profesi_Ners_UCB
 c. Kelainan kongenital berat (monster)
3. Patofisiologi
Persalinan Sectio Caesarea (SC) adalah suatu persalinan dengan dilakukan
pembedahan pada bagian abdomen dan rahim dengan ketentuan rahim dalam kondisi
utuh atau berat janin 500gram keatas. Faktor lain selain dari ibu adalah panggul sempit
yang absolut, persalinan normal tidak terjadi juga dikarenakan kurangnya adekuat
stimulasi, adanya beberapa tumor atau benjlan di jalan lahir yang memicu adanya
kendala atau obstruksi, indikasi lain dilaksanakannya tindakan SC juga berasal dari janin
seperti kelainan letak, menyempitnya tulang belakang pada vagina, plasenta previa,
disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat gawat janin, pengembungan pada
plasenta, hipoksia janin, misalnya karena precklamsia (Fahmy dkk., 2018).
Trauma pada jaringan dan putusnya inkontinensia jaringan dapat terjadi akibat
sayatan pada perut dan rahim dan hal tersebut akan menimbulkan beberapa komplikasi
seperti saraf dan juga pembuluh pada darah sekitar bekas insisi. Tindakan itu dapat
memicu terbentuknya histamin dan prostaglandin. Kedua hal tersebut akan meyebabkan
rasa nyer yang terukur pada daerah bekas insisi. Ketika nyeri mulai terasa maka
selanjutnya dapat memicu munculnya masalah keperawatan baru seperti hambatan
mobilitas fisik. Selanjutnya pemberian ASI tidak akan maksimal jika ibu kurang
pengetahuan mengenai perawatan payudara yang disebabkan oleh kurangnya terpapar
informasi (Sofyan, 2019)
4. Klasifikasi
Ada beberapa jenis pembedahan melalui sectio caesarea yakni sebagai berikut (Hartuti
dkk., 2019) :
a. Sectio caesarea (SC) klasik
Persalinan SC jenis klasik ini dilakukan kearah vertikal di bagian atas rahim.
Tindakan dilakukan melalui sayatan memanjang di bagian yang membesar pada
uteri (korpus) dengan ukuran 10cm. Setelah tindakan ini maka tidak dianjurkan
untuk kehamilan berikutnya.
b. Sectio caesarea (SC) transperitonel
Persalinan SC jenis transperitonel profunda adalah tindakan pemberian sayatan
memanjang yang berada di bawah rahim. Sayatan jenis ini dapat dilakukan
apabila bagian bawah rahim tebal atau juga tidak cukup berkembang untuk untuk
dapat dilakukan sayatan jenis transversal. Sebagian dari sayatan vertikal dapat
dibuat sayatan sampai ke otot-otot yang berada di bawah rahim.

Profesi_Ners_UCB
 c. Sectio caesarea (SC) histerektomi Persalinan SC jenis histerektomi merupakan
tindakan yang apabila bayi telah dikeluarkan atau dilahirkan maka akan deakhiri
dengan pengangkatan rahim berikutnya.
d. Sectio caesarea ekstraperioneal Persalinan SC jenis ekstraperitoneal, merupakan
tindakan pembedahan yang telah dilakukan berulang pada ibu yang dulunya telah
dilakukan persalinan melalui SC juga. Sectio caesarea jenis ini dilakukan sayatan
dengan posisi berada di atas bekas sayatan sebelumnya. Persalinan SC jenis ini
juga dibarengi 11 insisi dinding dan faisa abdomen sementara untuk peritoneum
akan dipotong ke arah kepala agar dapat memaparkan segmen bawah uterus,
sehingga uterus dapat dibuka secara ekstraperitoneum
5. Komplikasi
Komplikasi serius biasanya muncul ketika selesai tindakam SC seperti
perdarahan, akibat dari kegagalan kontraksi uteri, pelebaran dinding uterus, sulitnya
proses pengeluaran plasenta. Selanjutnya infeksi traktus genitalia, pada insisi, traktrus
urinaria, pada paru-paru dan traktus respiratorius atas. Biasanya komplikasi ringan yang
muncul adalah terjadi kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari sepanjang post partum
(Rini & Susanti, 2018).
Menurut Sugiarti (2018), komplikasi tindakan SC pada ibu adalah perdarahan
yang meningkat, infeksi, lamanya waktu untuk penyembuhan, dan terbentuknya
gumpalan darah. Sedangkan komplikasi tindakan SC bagi bayi antara lain menyebabkan
atensi jika tindakan berlangsung dalam waktu yang lama, yang menyebabkab bayi tidak
menangis dan terjadi keterlambatan menangis inilah yang mengakibatkan kelainan
hemodinamika
6. Penatalaksanaan Medis
Menurut Faj dkk., (2022) ada beberapa penatalaksanaan medis Post Sectio Caesarea,
yakni:
a. Pemberian Cairan
Pada 24 jam pertama biasanya ibu akan berpuasa fase setelah operasi, kebutuhan
cairan untuk perintavena harus tercukupi dan mengandung elektrolit untuk
meminimalisir terjadinya penuruna suhu tubuh secara drastis, kekurangan cairan,
dan muncul komplikasi baru pada organ tubuh lain. Jenis cairan yang dapat
diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan terapi infus R/L secara
bergantian dengan jumlah 17 tetes tergantung dengan kebutuhan ibu. Jika kadar

Profesi_Ners_UCB
 Hb kurang dari batas normal maka sebaiknya dilakukan transfusi darah yang
disesuaikan degan kebutuhan klien.
b. Diet Melalui infus, cairan yang diberikan akan dihentikan apabila klien sudah
mengeluarkan gas (flatus) kemudian akan dimulai dengan diberi minum dan
makan peroral. Minum dengan jumlah yang sedikit dapat dilakukan pada rentan 6
-10 jam pasca operasi, minuman dapat berupa air mineral ataupun air teh
(Pragholapati, 2020)
c. Mobilisasi
Dianjurkan kepada ibu dengan bertahap contohnya, pada 6-10 jam setelah operasi
dianjurkan untuk miring kanan kiri. Selanjutnya latihan bernapas pada ibu
dilakukan dengan cara posisi tidur telentang sedini mungkin setelah sadar. Hari
kedua post operasi, ibu juga dapat dianjurkan untuk duduk selama 5 menit dan
perawat menganjurkan ibu untuk nafas dalam. Kemudian posisi tidur telentang
dan diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler).
d. Kateterisasi
Kateterisasi digunakan sebagai cara untuk meminimalisir rasa nyeri akibat
kandung kemih yang penuh.
e. Therapy atau obat-obatan
1. Antibiotik
2. Analgetik
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien dan penanggung jawab:
Meliputi nama, usia, alamat, nomor rekam medis, diagnosa, tanggal masuk rumah
sakit status perkawinan, pendidikan, agama suku bangsa, tanggal pengkajian dan
sebagainya terkait klien dan penanggung jawab
b. Riwayat kesehatan:
 Keluhan utama:
Keluhan utama merupakan keluhan yang dirasakan klien pada saat
pengkajian pada pasien Post Sectio Caesarea keluhan utamanya berupa
nyeri di daerah bekas operasi.
 Riwayat kesehatan dahulu:
Pada riwayat kesehatan dahulu diisi dengan riwayat penyakit yang
diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit

Profesi_Ners_UCB
 yang mungkin dapat mempengaruhi. Selain itu juga diisi dengan riwayat
obat yang pernah dikonsumsi yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi apa yang dirasakan klien saat ini.
c. Riwayat Kehamilan
Meliputi masalah saat hamil, riwayat kb yang dipakai, riwayat menstruasi,
keluhan selama kehamilan.
d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
 Tanda-tanda Vital
Meliputi suhu, tekanan darah, nadi, respirasi kesadaran dan keadaan
umum.
 Pemeriksaan Kepala
 Kepala
Pada pemeriksaan kepala meliputi bentuk kepala, kulit kepala,
apakah ada lesi atau benjolan.
 Rambut
Mengkaji kekuatan rambut klien karena diet yang baik selama masa
hamil akan berpengaruh pada kekuatan dan kesehatan rambut.
 Wajah
Penampilan, ekspresi terlihat pucat atau menahan sakit,nyeri tekan,
adanya edema pada pipi atau pitting edema pada dahi, dan adanya
kloasma gravidarumpada ibu post partum.
 Mata
Pada pemeriksaan mata meliputi kelengkapan dan kesimetrisan
mata,kelompok mata, konjungtiva, cornea, ketajaman pengelihatan.
Pada klien PostOp Sectio Caesareabiasanya terdapat konjungtiva
yang anemis diakibatkan oleh kondisi anemia atau dikarenakan
proses persalinan yang mengalami perdarahan.
 Hidung
Pada pemeriksaan hidung meliputi tulang hidung dan posisi septum
nasi, pernafasan cuping hidung, kondisi lubang hidung, apakah ada
secret, sumbatan jalan nafas, apakah ada perdarahan atau tidak,
apakah ada polip atau tidak.

Profesi_Ners_UCB
  Telinga
Pada pemeriksaan telinga meliputi bentuk, ukuran, ketegangan
lubang telinga, kebersihan dan ketajaman pendengaran.
 Leher
Pada pemeriksaan leher meliputi posisi trakea, kelenjar tiroid,
bendungan vena jugularis. Pada ibu post partum biasanya terjadi
pemebesaran kelenjar
 Mulut dan gigi
Pada pemeriksaan mulut dan orofaring meliputi keadaan bibir,
keadaan gigi, lidah, palatum, orofaring, ukuran tonsil, warna tonsil
 Dada/Thorak
 Inspeksi: bentuk dada, penggunaan otot bantu nafas, pola nafas.
 Palpasi: penilaian voval fremitus.
 Perkusi: melakukan perkusi pada semua lapang paru mulai dari atas
klavikula kebawah pada setiap spasiem intercostalis.
 Auskultasi: bunyi nafas, suara nafas, suara tambahan
 Payudara
 Pada pemeriksaan payudara pada ibu yang mengalami bendungan
ASI meliputi bentuk simetris, kedua payudara tegang, ada nyeri
tekan, kedua puting susu menonjol, areola hitam, warna kulit tidak
kemerahan, ASI belum keluar atau ASI hanya keluar sedikit.
 Abdomen
Pada pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi lihat luka bekas
operasi apakah ada tanda-tanda infeksi di sekitar luka insisi dan
tanda perdaraha atau Hematoma.Pada hari pertama, tinggifundus
uteri (TFU) kira-kira 1 jari dibawah pusat.
 Lochea
Mengkaji lochea yang meliputi karakter, jumlah warna, bekuan
darah yang keluar dan baunya.
 Parineum
Pengkajian dilakukan dengan menempatkan ibu pada posisi
senyaman mungkin dan tetap menjaga privasi dengan inspeksi
adanya tanda-tanda "REEDA".
 Eliminasi

Profesi_Ners_UCB
 Mengkaji pola eliminasi baik BAK dan BAB.
 Eksremitas
Adaptasi sistem musculoskeletal ibu yang terjadi saat hamil akan
kembali pada masa nifas. Adaptasi ini termasuk relaksasi dan
hipermobilitas sendi dan perubahan pusat gravid ibu sebagai respon
terhadap uterus yang membesar. Serta adanya perubahan ukuran
pada kaki.
e. Pemeriksaan Penunjang
 Jumlah darah lengkap hemoglobin atau hematokrit (Hb / Ht): mengkaji
perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek dari kehilangan
darah pada pembedahan
 Urinalis: kultur urine, darah, vaginal, dan lochea, pemeriksaan tambahan
didasarkan pada kebutuhan individual.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa yang diambil untuk ibu post section caesarea (Pokja Tim SDKI DPP PPNI,
2017) adalah:
a. Nyeri Akut b.d agen pencidera fisik (D.0007)
b. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142)
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas (D.0056)
3. Intervensi keperawatan
Intervensi yang dapat di terapkan pada pasien sesuai SIKI (2017) yakni sebegai berikut :
a. Nyeri Akut (D.0007)
Intervensi Utama : Manajemen Nyeri (1.12391)
1) Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nveri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.

Profesi_Ners_UCB
  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3) Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi Pemberian Analgetik, jika perlu.
b. Resiko infeksi
Intervensi: Perawatan luka (I.14564):
1) Observasi:
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
2) Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
3) Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4) Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas (D.0056)
Intervensi:
1. Observasi:
 Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
 Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit
selama bergerak atau beraktivitas

Profesi_Ners_UCB
 2. Terapeutik
 Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
 Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendimpasif atau aktif
 Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif atau pasif
 Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama
3. Edukasi
 Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan rencanakan latihan
bersama
 Anjurkan pasien duduk ditempat tidur, disisi tempat tidur (menjuntai)
atau di kursi
 Anjurkan melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif secara
sistematis.
4. Implementasi keperawatan
Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan
oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2017). Implementasi keperawatan yang dilakukan mengacu kepada rencana
keperawatan yang telah disusun.
5. Evaluasi keperawatan
Penilaian terakhir proses keperawatan didasarkan pada tujuan keperawatan yang
ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada
perubahan perilaku dari kriteria hasil yang telah ditetapkan yaitu terjadinya adaptasi pada
individu. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP. Evaluasi terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan mengacu kepada tujuan dan kriteria hasil.

Profesi_Ners_UCB
 DAFTAR PUSTAKA

Ainuhikma Lailia. (2018). Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Post Sectio Caesarea
dengan Fokus Studi Pengelolaan Nyeri Akut di RSUD Djojonegoro Kabupaten
Temanggung.

Fahmy, W. M., Crispim, C. A., & Cliffe, S. (2018). Association between maternal death and
cesarean section in Latin America: A systematic literature review. Midwifery, 59, 88–93.
https://doi.org/10.1016/j.midw.2018.01.009

Hartanti, Septi. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Post Sectio Caesarea Hari
Ke-1 Atas Indikasi Disproporsi Cefalopelvic Di Ruang Bougenvil Di RSUD Dr. R.
Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. Diploma thesis, Universitas Muhammadiyah
Purwokerto.

Hartuti, N., Wulandari, I. A., Akademi, E., & Abstrak, P. M. (2019a). Hubungan Paritas dan
Umur Ibu Terhadap Persalinan Sectio Caesarea di Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar Tahun 2019. Jurnal Kesehatan Delima Pelamonia, 3(2).

Molly Morita, K. (2018). Pengaruh Penerapan Kolkaba Comfort Theory dalam Manajemen
Asuhan Keperawatan Terhadap Kenyamanan Pasien Post Sectio Caesarea di RS Ibnu
Sina Yarsi Sumatra Barat Bukittinggi. 8.

Nisa, A. H. (2021). Evidence Based Nursing Efektifitas Teknik Relaksasi Pernafasan dan
Teknik Foot and Hand Message Pada Pasien Pasca Persalinan Sectio Caesarea di
Ruang Teratai RSUD dr. Haryoto.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta : Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Sofyan, K. S. (2019). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada Ibu Nifas Post Sectio
Caesarea di RSUD Abdul Wahab Sjahranie.

Profesi_Ners_UCB
 Nama Mahasiswa : Mersiana Labo Sada NIM :
Hari / Tanggal : 20 Februari 2024

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 19 Februari 2024
Tanggal pengkajian : 20 Februari 2024 Jam : 09.30
Ruang/kelas : Nifas (Merak)
Diagnosa : P4A0AH4 Post SC a/I KPD + Oligo + CPD + HDK
Jam partus : 12.00
No RM : 127021
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Ny Rahmatia Kawali Nama : Tn Andi Wahyudi
Umur : 15-5-1985 Umur : 22-1-1982
Jenis kelamin : perempuan Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Bugis Suku/bangsa : Bugis
Status perkawinan: nikah sah Status perkawinan : nikah sah
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Jln Ikan Kombong-Namosain-Alak
2. Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada area luka oparasi
P: nyeri dirasakan karena adanya luka operasi
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam (nyut-nyut)
R: nyeri pada perut di area luka operasi
S: skala nyeri 5 dari 10
T: nyeri dirasakan setiap 15-20 menit
3. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 14 tahun
Siklus : teratur 28 hari, Jumlah: banyak, tidak berbau, lama: 4-5 hari
HPHT :
Perkiraan Persalinan :

Profesi_Ners_UCB
 4. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil Perkawinan Riwayat Abortus prematur P.biasa/ ♂ ♀ Hidup Meninggal Riwayat puer
Kehamilan Lalu P.spontan sebabx perium yll

I normal tidak tidak spontan √ hidup

2 normal tidak tidak spontan √ hidup

3 normal tidak tidak spontan √ hidup
Saat ini tidak tidak SC √ hidup

5. Riwayat Penyakit : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun

6. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada riwayat penyakit keluarga
7. Riwayat Kontrasepsi : tidak memakai kontrasepsi
8. Riwayat Kehamilan Sekarang: ibu mengatakan saat ini hamil anak ke 4, tidak ada
masalah selama kehamilan.
9. Riwayat Persalinan Sekarang: pasien datang ke ugd tanggan 19 Februari jam 10.30
dengan keluhan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang sejak malam jam
01.00, keluar lendir darah, jam 04.00 keluar air-air. Pengukuran tanda-tanda vital:
TD: 164/80 mmHG, N: 77x/menit, S: 36.6, RR: 20x/menit, SPO2: 98%, pemeriksaan
Leopold I-IV: TFU 1 jari bawah PX (40cm), punggung kiri, letak kepala, kepala sudah
masuk PAP. Pemeriksaan DJJ: 138-140x/menit, kontraksi 3x dalam 10 menit, kuat,
pemeriksaan dalam: V/V tidak ada kelaianan, portio tebal, pembukaan 3-4 cm,
ketuban merembes, kepala TH (Turun Hodge), pasien direncanakan operasi SC.
Terapi yang diberikan adalah IVFD RL 20 tpm, injkesi cefotaksime 1 gram/ IV,
memasang kateter urine dan melakukan pemeriksaan darah dan crossmatch untuk
persiapan transfusi. Pasien diantar ke ruang operasi jam 11.30. Post SC pasien
dirawat di ruang nifas Merak.
Tanggal persalinan :19 Februari 2024 Jam: 12.00 WITA
Jenis persalinan : SC
Letak :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Cukup bulan/tidak : cukup bulan
Uri lahir secara : manual
Hasil pemeriksaan uri : lengkap
Panjang tali pusat: 60 cm, Ukuran placenta: 21 cm, Tebal : 3 cm, Berat uri 500 gr.
Lama persalinan :
Kala I : mulai jam →
Kala II : mulai jam →

Profesi_Ners_UCB
 Kala III : mulai jam →
TOTAL
Jumlah perdarahan :± cc
Robekan jalan lahir : tidak ada
Pengobatan yang diberikan:
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Keadaan bayi : normal
Jenis kelamin : laki-laki
Lahir : Hidup/ Mati
Apgar score : 9/10
Berat badan lahir : 2900 gr, Panjang badan 52 cm
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi Makan 3x sehari, nasi lauk Makan 3x sehari, bubur dan lauk,
ikan tahu tempe menghabiskan porsi yang
disediakan oleh RS
Eliminasi BAK 4-5x sehari Hari I post SC masih terpasang
DC
Aktifitas/istirahat Tidur 6-8 jam per hari, Hari I post SC tidur 4-6 jam,
kualitas tidur baik kualitas tidur kurang baik (sulit
tidur) karena nyeri pada luka
operasi
Personal Hygiene Mandi 2x sehari Hari I post SC belum bisa mandi
Kebiasaan yang Mandi malam-malam, Tidak ada
mempengaruhi kesehatan terlambat makan
Fase Penerimaan Menerima kondisi saat ini

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital : TD mmHg, nadi x/mnt
o
RR x/mnt, Suhu C.
2) Kepala : simetris
Rambut : rambut bersih, tidak berketombe
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Wajah : terdapat cloasma gravidarum, tampak meringis kesakitan

Profesi_Ners_UCB
 Hidung : normal
Mulut dan bibir : mukosa membran lembab, tidak ada stomatitis atau penyakit
mulut lainnya
Gigi dan gusi : tidak ada caries, tidak ada gusi berdarah
3) Dada dan axilla : pola napas teratur, tidak ada penggunaan otot bantu napas
4) Paru-paru : normal, bunyi napas vesikuler kiri dan kanan
5) Jantung : irama teratur, bunyi jantung normal
6) Perut : terdapat luka operasi SC yang tertuup verban
7) Vulva & Perineum : tidak ada kelainan, bersih, tidak ada flour albus
8) Anus : tidak ada hemoroid
9) Ekstremitas : pergerakkan sendi aktif, tidakada oedema
3.1.11 Pengetahuan dan Sikap Terhadap
1) Perawatan bayi: ibu mengetahui cara perawatan bayi karena ini adalah anak ke 4
2) Laktasi : ibu mengatakan mengerti tentang pemberian ASI eksklusif selama 6
bulan dan berlanjut sampai anak berusia 2 tahun
3) Kontrasepsi : ibu mengatakan akan menggunakan kontrasepsi agar bisa mengatur
jarak kehamilan
4) Senam nifas : ibu mengatakan tidak pernah mengikuti senam nifas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium

Profesi_Ners_UCB
 Tanggal Hasil Pemeriksaan Rentang Nilai Normal
Dan jenis pemeriksaan
19-2-2024/jam 11:32 WBC 9.54 3.00-15.00
Darah Lengkap
RBC 4.38 2.50-5.50

HGB 11.7 8.0-17.0

HCT 34.6 26.0-50.0

PLT 265 150-450

TRIPLE ELIMINASI HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

HIV Non Reaktif Non Reaktif

Siphilis Non Reaktif Non Reaktif

Faal Hemostatis 9.5 detik 10-15

INR: 0.90

25.9 detik 25-43

GDS 93 mg/dl 70-140

Terapi Obat
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis

Cefadroxil Oral 2x1

Asamefenamat oral 3x1

Bledstop oral 3x1

Livron oral 2x1

Nifedipine oral 3x30mg

Paracetamol Intra vena 3x500mg

Metronidazole intravena 3x500mg

Kupang, 20 Februari 2024

Mentor

( )
Analisa Data

Profesi_Ners_UCB
 No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif: Agen pencedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi (prosedur operasi)
P: nyeri dirasakan kerena adanya luka operasi
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam
(nyut-nyut)
R: nyeri pada perut di area luka operasi
S: skala nyeri 5 dari 10
T: nyeri dirasakan setiap 15-20 menit

Data Objektif:
Tampak meringis, bersikap protektif, sulit tidur

Data Penunjang:

2. Data Subjektif: Efek prosedur invasif Resiko infeksi

Data Objektif:
Terdapat luka operasi SC pada perut

Data Penunjang:

Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan pasien mengeluh
nyeri pada luka operasi P: nyeri dirasakan kerena adanya luka operasi Q: nyeri dirasakan
seperti tertusuk benda tajam (nyut-nyut) R: nyeri pada perut di area luka operasiS: skala
nyeri 5 dari 10, T: nyeri dirasakan setiap 15-20 menit, tampak meringis kesakitan, bersikap
protektif, sulit tidur
b. Resiko infeksi berhububungan dengan efek prosedur invasif dibuktikan dengan adanya luka
operasi SC pada perut

Prioritas diagonosa:

Profesi_Ners_UCB
 a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi P: nyeri dirasakan kerena adanya luka operasi Q: nyeri dirasakan seperti
tertusuk benda tajam (nyut-nyut) R: nyeri pada perut di area luka operasiS: skala nyeri 5 dari
10, T: nyeri dirasakan setiap 15-20 menit, tampak meringis kesakitan, bersikap protektif, sulit
tidur
b. Resiko infeksi berhububungan dengan efek prosedur invasif dibuktikan dengan adanya luka
operasi SC pada perut

Intervensi keperawatan

Profesi_Ners_UCB
No Diagnosa keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik dibuktikan dengan
pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi P: nyeri
dirasakan kerena adanya
luka operasi Q: nyeri
dirasakan seperti tertusuk
benda tajam (nyut-nyut) R:
nyeri pada perut di area
luka operasiS: skala nyeri 5
dari 10, T: nyeri dirasakan
setiap 15-20 menit,
tampak meringis
kesakitan, bersikap
protektif, sulit tidur
2 Resiko infeksi
berhububungan dengan
efek prosedur invasif
dibuktikan dengan adanya
luka operasi SC pada perut
Profesi_Ners_UCB
Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x7 jam tingkat
nyeri menurun.
Kriteria hasil :
Tingkat nyeri (L.08066):
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Sikap protektif menurun (5)
 Meringis menurun (5)
 Kesulitan tidur menurun (5)
 Nadi membaik (5)
 Pola napas membaik (5)
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x7 jam
diharapkan risiko infeksi
menurun
Kriteria hasil:
Tingkat infeksi (L.14137)
1. Demam menurun (5)
2. Kemerahan (5)
3. Nyeri menurun (5)
4. Bengkak (5)
Intervensi keperawatan
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Ajaarkan cara memeriksa kondisi luka
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Perawatan luka (I.14564):
Observasi:
 Monitor karakteristik luka
  Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka

Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu

Implementasi dan Evaluasi keperawatan

No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Profesi_Ners_UCB
 keperawatan

Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera
fisik dibuktikan dengan
pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi P: nyeri
dirasakan kerena adanya
luka operasi Q: nyeri
dirasakan seperti
tertusuk benda tajam
(nyut-nyut) R: nyeri pada
perut di area luka
operasiS: skala nyeri 5
dari 10, T: nyeri
dirasakan setiap 15-20
menit, tampak meringis
kesakitan, bersikap
protektif, sulit tidur

2 Resiko infeksi
berhububungan dengan
efek prosedur invasif
dibuktikan dengan
adanya luka operasi SC
pada perut

Profesi_Ners_UCB
Catatan Perkembangan Hari 1

No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera
fisik dibuktikan dengan
pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi P: nyeri
dirasakan kerena adanya
luka operasi Q: nyeri
dirasakan seperti
tertusuk benda tajam
(nyut-nyut) R: nyeri pada
perut di area luka
operasiS: skala nyeri 5
dari 10, T: nyeri
dirasakan setiap 15-20
menit, tampak meringis
kesakitan, bersikap
protektif, sulit tidur

2 Resiko infeksi
berhububungan dengan
efek prosedur invasif
dibuktikan dengan
adanya luka operasi SC
pada perut

Profesi_Ners_UCB
Catatan Perkembangan Hari 2

No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera
fisik dibuktikan dengan
pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi P: nyeri
dirasakan kerena adanya
luka operasi Q: nyeri

Profesi_Ners_UCB
 dirasakan seperti
tertusuk benda tajam
(nyut-nyut) R: nyeri pada
perut di area luka
operasiS: skala nyeri 5
dari 10, T: nyeri
dirasakan setiap 15-20
menit, tampak meringis
kesakitan, bersikap
protektif, sulit tidur

2 Resiko infeksi
berhububungan dengan
efek prosedur invasif
dibuktikan dengan
adanya luka operasi SC
pada perut

Profesi_Ners_UCB
Catatan Perkembangan Hari 3

No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera
fisik dibuktikan dengan
pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi P: nyeri
dirasakan kerena adanya
luka operasi Q: nyeri
dirasakan seperti
tertusuk benda tajam
(nyut-nyut) R: nyeri pada
perut di area luka
operasiS: skala nyeri 5
dari 10, T: nyeri
dirasakan setiap 15-20
menit, tampak meringis
kesakitan, bersikap
protektif, sulit tidur

2 Resiko infeksi
berhububungan dengan
efek prosedur invasif
dibuktikan dengan
adanya luka operasi SC
pada perut

Profesi_Ners_UCB