FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL: ABORTUS

Nama Mahasiswa :
NPM :
Ruangan praktik :

I. Data Umum
Data Ibu
a) Nama inisial : Ny:
b) Diagnosa medis : (tuliskan dengan jelas jenis abortusnya)
c) No MR :
d) Usia ibu : (tahun)
e) Usia kehamilan : (minggu)
f) Kehamilan ke : (1,2,3 dst)
g) Jumlah anak hidup : (orang)
h) Status obstetri : G P A H
i) Status perkawinan : Perkawinan ke
j) Pendidikan ibu :
k) Pekerjaan ibu :
l) Agama :
m) Alamat lengkap :

Data Suami
a) Nama inisial : Tn:
b) Usia : (tahun)
c) Pendidikan :
d) Pekerjaan :

II. Alasan Masuk Rumah Sakit//Puskesmas/Klinik

Keluhan, Jelaskan:

III. Kondisi Kesehatan Sekarang: kondisi kesehatan klien saat pengkajian

Uraikan secara rinci, sehingga mendukung masalah/diagnosa keperawatan:
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat pembedahan: jelaskan:
b. Riwayat penyakit:
 V. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji riwayat penyakit keluarga yang mungkin berhubungan dengan kejadian
abortus sekarang ini:

VI. Riwayat Kehamilan, Abortus dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Kehamilan Usia ibu saat Frekuensi Keluhan/ Obat-obatan yang
ke hamil (tahun) ANC masalah saat dikonsumsi saat
hamil hamil
1
2
3
dst

b. Riwayat Abortus
Abortus Waktu Jenis Tindakan Usia Masalah
ke (tgl/bln/ Kelamin (dipertahankan/ kehamilan saat/setelah
tahun) anak kuretase) saat abortus abortus
1
2
3
dst

c. Riwayat Persalinan
Persalinan Usia ibu saat Jenis Tempat/ Jenis kelamin, Kondisi ibu
ke melahirkan persalinan penolong kondisi bayi saat/setelah
(tahun) (normal/ saat lahir persalinan
tindakan)
1
2
3
dst

VII. Pengalaman dan Rencana Menyusui (ASI ekslusif dan ASI 2 tahun)
a) Pengalaman menyusui (bagi yang sudah memiliki anak sebelumnya)
 ASI ekslusif, jelaskan: _
 ASI 2 tahun jelaskan:
b) Rencana menyusui:
 Jelaskan:
VIII. Riwayat Ginekologi
a) Menstruasi (menarche, jumlah darah/lama menstrusi, dismenore, atau
gangguan haid lainnya): jelaskan
b) Keputihan atau infeksi genitalia lainnya:
c) Perdarahan pervaginam:
d) Tumor jinak ginekologi (tumor rahim, tumor payudara, kista ovarium, dll.
Jelaskan:
e) Tumor ganas ginekologi (ca.seviks, ca.ovarium. ca.endometrium, ca.rahim,
ca.payudara, dll). Jelaskan:
f) Kelainan ginekologi lainnya (molahidatidosa/chorio carsinoma, KE/KET,
dll). Jelaskan:
g) Obat yang digunakan terkait masalah yang dihadapi:

IX. Pengobatan dan Perawatan Saat Ini

Jelaskan semua obat-obat yang diberikan: termasuk obat sebelum dirawat:

X. Data Umum Ibu dan

Janin Ibu:
o Keadaan umum: , tingkat kesadaran: _
o HPHT: TP (gunakan rumus Neegle):
o Usia kehamilan: minggu
o TTV (TD: mmHg, R: kali/menit, S: o
C, N: kali/menit
o BB sebelum hamil: kg, BB sekarang: kg penambahan BB: _ kg,
LiLA: cm, TB: _cm, TFU:
o Frekuensi kunjungan antenatal selama kehamilan sekarang: (kali),
kapan/waktunya (misal 1x pada trimester I, 1 x pada trimester 2 dan 2 kali
pada trimester 3). Jelaskan:
o Apakah pernah memeriksakan kehamilan ke tenaga non medis/dukun, jika
“ya” (alasan, berapa kali, tindakan yang dilakukan oleh dukun
(kusuk/pengobatan tradisional). Jelaskan:
Janin:
Jelaskan kondisi janin, apakah DJJ masih terdengar atau tidak, jika YA, DJJ:
frekuensi kali/menit, kekuatan (kuat/lemah), TBJ, letak/presentasi janin,
janin tunggal atau gameli, jelaskan:
Masalah Keperawatan:

XI. Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil (head to toe)

1) Kepala
 Kebersihan kulit kepala dan rambut:
 Kulit wajah: hiperpigmentasi/cloasma gravidarum, dll. Jelaskan:
 Hidung (epistaksis, cloasma, gerakan cuping hidung, dll. Jelaskan:
  Mulut: bibir, mukosa bibir, kebersihan mulut, gigi (kebersihan, gigi
berlobang, lidah (kebersihan, hiperemia, dll). Jelaskan:
 Leher: pembesaran kelenjar tiroid/tidak, jelaskan:
Masalah Keperawatan:

2) Dada dan Payudara

Dada
 Dispnea/tidak, batas jantung, BJ, BJ tambahan, dll). Jelaskan:
 Paru (posisi/batas, bunyi nafas, dll). Jelaskan:
Payudara
 Payudara (kesimestrisan, warna kulit, strie, pembuluh darah, kelenjar
montgomery, bentuk puting, kolostrum, bembengkakan, dll). Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
3) Abdomen
a. Uterus: posisi, TFU, kontraksi uterus, dll. Jelaskan:
b. Kandung kemih (kosong/teraba penuh, kateterisasi (ya/tidak), jumlah, bau,
gangguan berkemih. Jelaskan:
c. Pergerakan janin: frekuensi, nyeri/tidak. Jelaskan:
d. Leopold (jika janin masih hidup)
e. Nyeri abdomen dan pinggang yang merupakan ciri ibu yang mengalami
abortus Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
4) Genitalia
 Eksternal: kebersihan vulva secara umum
 Perdarahan pervaginan: warna, jumlah, bau, isi, menggumpal/tidak dll.
 Jika ditemukan adanya keputiha (bau, gatal/tidak, sejak kapan, dll),
edema/tidak, varises/tidak, hemoroid/tidak, nyeri/tidak, perhatikan penyakit
kelamin. Jelaskan:
 Internal (vagina dan serviks): kebiruan mukosa vagina dan serviks (tanda
chadwik), istmus melunak (tanda hegar), serviks melunak (tanda godell),
serviks mudah fleksi (tanda Mc.donal). Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
5) Ekstremitas
 Edema, varises, tanda homan, refleks patela, kram otot, nyeri, dll:
 Cara berjalan ibu: mungkin membungkuk karena menahan nyeri, dll.
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
 XII. Pola Aktifitas Sehari-Hari (sebelum abortus dan saat dirawat)
1. Pola eliminasi: BAK dan BAB
a. Sebelum abortus
o BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK. Jelaskan:
o BAB: frekuensi, konsistensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB.
Jelaskan:
b. Saat dirawat
o BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK, keluhan pada masing-
masing trimester. Jelaskan:
o BAB: frekuensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB. Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
2. Istirahat, tidur dan kenyamanan
a. Sebelum abortus
 Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur dalam 24 jam, tidur siang,
gangguan tidur (mimpi buruk, terbangun karena BAK, insomnia, dll).
Jelaskan:
 Keluhan ketidaknyaman: jelaskan
b. Saat dirawat
 Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur dalam 24 jam, tidur siang,
gangguan tidur (mimpi buruk, terbangun karena BAK, insomnia, dll).
Jelaskan:
 Keluhan ketidaknyamanan akibat nyeri abortus: jelaskan
Masalah Keperawatan:
3. Mobilitas dan Latihan
a. Sebelum abortus
 Tingkat mobilitas termasuk aktifitas dalam pekerjaan sehari-hari.
Jelaskan:
 Olahraga (jogging, senam hamil, fitnes, renang, dll).
b. Saat di rawat
 Kemampuan ibu melakukan atau memenuhi kebutuhan sehari-hari:
mandiri, bantuan minimal/maksimal.
Masalah Keperawatan:
4. Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum abortus
 Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu dihabiskan setiap
kali makan, kebiasaan makan makanan selain nasi, buah, juice, susu, dll.
Jelaskan:
 Gangguan makan/makanan pantangan/yang tidak disukai, keluhan
mual muntah (frekuensi, kapan muncul, keluhan saat/setelah muntah),
penggunaan obat atau vitamin anti muntah, dll. Jelaskan:
 b. Saat di rawat
 Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu
dihabiskan setiap kali makan, kebiasaan makan makanan
selain nasi, juice, buah, susu, dll. Jelaskan:
 Gangguan makan/makanan akibat abortus.Jelaskan:
5. Keadaan Psikologis
a. Sebelum abortus
 Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota
keluarga lainnya, teman dan orang lainnya. Jelaskan:
 Apakah ibu mengalami gangguan psikologis saat hamil, jelaskan:
b. Saat abortus
 Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota
keluarga lainnya,teman dan orang lainnya. Jelaskan
 Penerimaan ibu terhadap kejadian abortus, respons ibu
terhadap kehilangan janin Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
6. Pola kebiasaan yang meningkatkan risiko terjadinya abortus
 Merokok, konsumsi alkohol, penggunaan narkoba, dll
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

XIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

USG, radiologi lainnya, darah, urine, gula darah, dll
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

XIV. Obat-Obatan yang diberikan Saat ini

Jelaskan:

XV. Rangkuman Hasil Pengkajian

Diagnosa Keperawatan:
1.
2.
3.