FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN (INTRANATAL)

Nama Mahasiswa :
NPM :
Ruangan praktik :

I. Data Umum
Data Ibu
a) Nama inisial : Ny:
b) Diagnosa medis :
c) No MR :
d) Usia ibu : (tahun)
e) Usia kehamilan saat melahirkan : (minggu)
f) Persalinan ke : (1, 2, 3 dst)
g) Jumlah anak hidup : (orang)
h) Status obstetri : G P A H
i) Status perkawinan : Perkawinan ke
j) Pendidikan ibu :
k) Pekerjaan ibu :
l) Agama :
m) Alamat lengkap :

Data Suami
a) Nama inisial : Tn:
b) Usia : (tahun)
c) Pendidikan :
d) Pekerjaan :

II. Alasan Masuk Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik

Keluhan, Jelaskan:

III. Kondisi Kesehatan Sekarang

Uraikan secara rinci, sehingga mendukung masalah/diagnosa keperawatan:
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat pembedahan: jelaskan:
b. Riwayat penyakit:
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji riwayat penyakit keluarga yang mungkin berhubungan dengan
kehamilan/persalinan ibu sekarang ini:

VI. Riwayat Kehamilan, Abortus dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Kehamilan Usia ibu Frekuensi Keluhan/masalah Obat-obatan
ke saat hamil antenatal care saat hamil yang dikonsumsi
(tahun) saat hamil
1
2
3
dst

b. Riwayat abortus
Abortus Waktu Jenis Tindakan Usia Masalah
ke (tgl/bln/tahun) Kelamin (dipertahankan kehamilan saat/setelah
anak /kuretase) saat abortus abortus
1
2
3
dst

c. Riwayat Persalinan
Persalinan Usia ibu Jenis Tempat/ Jenis kelamin, Kondisi ibu
ke saat persalinan penolong kondisi bayi saat saat/setelah
melahirkan (normal/ lahir persalinan
(tahun) tindakan)
1
2
3
dst

VII. Pengalaman dan Rencana Menyusui (ASI ekslusif dan ASI 2 tahun)
a) Pengalaman menyusui (bagi yang sudah memiliki anak sebelumnya)
 ASI ekslusif, jelaskan: _
 ASI 2 tahun jelaskan:
b) Rencana menyusui:
 Jelaskan:
VIII. Riwayat Ginekologi
a) Menstruasi (menarche, jumlah darah/lama menstrusi, dismenore, atau
gangguan haid lainnya): jelaskan
b) Keputihan atau infeksi genitalia lainnya:
c) Perdarahan pervaginam:
d) Tumor jinak ginekologi (tumor rahim, tumor payudara, kista ovarium, dll.
Jelaskan:
e) Tumor ganas ginekologi (ca.seviks, ca.ovarium. ca.endometrium, ca.rahim,
ca.payudara, dll). Jelaskan:
f) Kelainan ginekologi lainnya (molahidatidosa/corio carsinoma, KE/KET,
dll). Jelaskan:
g) Obat yang digunakan terkait masalah yang dihadapi:

IX. Riwayat atau Rencana menggunakan kontrasepsi: (ya/tidak)

a. Riwayat KB (bagi yang telah pernah menggunakan KB)
Jenis KB yang digunakan, alasan menggunakan, lama menggunakan, efek
samping, dll):
b. Rencana KB yang akan digunakan
Jelaskan:
c. Jika tidak menggunakan KB
Jelaskan:

X. Keluhan, Pengobatan, Perawatan pada Kehamilan/Persalinan Sekarang

a) Keluhan utama berhubungan dengan kehamilan/persalinan saat ini.
Jelaskan:
b) Program pengobatan/perawatan/obat yang dikonsumsi saat kehamilan
sekarang ini (PMT, tablet fe, multivitamin lainnya, konsumsi obat tanpa
resep dokter dll). Jelaskan:
c) Imunisasi TT selama kehamilan sekarang (berapa kali, pada usia
kehamilan keberapa, keluhan pasca-imunisasi). Jelaskan: _
XI. Laporan Intranatal (selama proses persalinan)
a) Keadaan umum:
b) TTV (TD: mmHg, R: kali/menit, S: o
C, N: kali/menit
c) BB sebelum hamil: kg, BB sekarang: kg penambahan BB
slama hamil: kg, LiLA: cm, TB: cm.
d) Pemeriksaan abdomen: TFU, presentasi janin, jumlah janin, TBJ, dll.
Jelaskan:
e) Kontraksi uterus (frekuensi, lama, kekuatan, tipe, dll). Jelaskan:
f) Pemeriksaan DJJ (frekuensi, kekuatan). Jelaskan:

I. Kala Persalinan
1) Kala I
a) Mulainya Kala I (jam: wib), tgl/bln/tahun:
b) Perdarahan pervaginam (jumlah, warna, dll). Jelaskan:
c) Kontraksi uterus (frekuensi, lama, kekuatan, tipe, dll). Jelaskan:

d) Tanda dan gejala Kala I: Jelaskan:

e) TTV: (TD: mmHg, N: x/menit, R: x/menit, S: o
C)
f) Lama Kala I: jam, _ menit. Jelaskan:
g) Kebutuhan oksigenasi ibu saat persalinan. Jelaskan:
h) Kebutuhan nutrisi ibu saat persalinan. Jelaskan: _
i) Kebutuhan cairan/elektrolit ibu saat persalinan. Jelaskan:
j) Upaya berkemih: kateterisasi/tidak, BAB:
k) Kondisi psikologis ibu saat persalinan. Jelaskan
l) Keadaan psikologis suami atau anggota keluarga lain keluarga yang
mendampingi. Jelaskan:
m)Kebutuhan aman nyaman ibu saat persalinan (manajemen nyeri non-
farmakologi). Jelaskan: _
n) Tindakan medis:
o) Tindakan keperawatan: _
p) Pengobatan:
q) Masalah pada Kala I:
r) Observasi kemajuan Kala I:
Tanggal/jam Kontraksi uterus Perdarahan DJJ

Jelaskan secara rinci

2) Kala II
a) Mulainya Kala II (jam: _ wib), tgl/bln/tahun:
b) Perdarahan pervaginam (jumlah, warna, dll). Jelaskan:
c) Kontraksi uterus (frekuensi, lama, kekuatan, tipe, dll). Jelaskan:
d) Tanda dan gejala kala II: Jelaskan:
e) TTV: (TD: mmHg, N: x/menit, R: x/menit, S: o
C)
f) Upaya mengejan, jelaskan:
g) Lama Kala II: jam, _ menit. Jelaskan:
h) Kebutuhan oksigenasi ibu saat persalinan. Jelaskan:
i) Kebutuhan nutrisi ibu saat persalinan. Jelaskan: _
j) Kebutuhan cairan/elektrolit ibu saat persalinan. Jelaskan:
k) Upaya berkemih: kateterisasi/tidak, BAB:
l) Kondisi psikologis ibu saat persalinan. Jelaskan
m)Keadaan psikologis suami atau anggota keluarga lain keluarga yang
mendampingi. Jelaskan:
n) Kebutuhan aman nyaman ibu saat persalinan (manajemen nyeri non-
farmakologi). Jelaskan: _
o) Tindakan medis:
p) Tindakan keperawatan: _
q) Pengobatan:
r) Masalah pada Kala II:
s) Observasi kemajuan Kala II:
Tanggal/jam Kontraksi uterus Perdarahan DJJ

Jelaskan secara rinci

Catatan Kelahiran:
a. Bayi lahir jam: wib, jenis kelamin: laki-laki/perempuan
b. APGAR menit-1: A: P: G: A: R: (Total skor: )
c. APGAR menit ke 5: A: P: G: A: R: (Total skor: )
d. Perineum ibu (utuh, ruptur, episiotomi):
e. Bonding ibu dan bayi:
f. TTV: TD: mmHg, N: x/menit, R: x/menit, S: o
C
g. Pengobatan (ibu dan bayi), jelaskan:
h. Bayi hidup atau meninggal dunia:
3) Kala III
a) Tanda dan gejala Kala III:
b) Plasenta lahir jam: wib ( menit setelah kelahiran bayi)
c) Cara lahir plasenta: normal/manual/kuretase:
d) Karakteristik plasenta (diameter: cm, tebal: cm,
berat gr Panjang tali pusat cm, insersi
pembuluh darah
e) Kebutuhan oksigenasi ibu saat persalinan. Jelaskan:
f) Kebutuhan nutrisi ibu saat persalinan. Jelaskan: _
g) Kebutuhan cairan/elektrolit ibu saat persalinan. Jelaskan:
h) Upaya berkemih: kateterisasi/tidak, BAB:
i) Kondisi psikologis ibu saat persalinan. Jelaskan
j) Keadaan psikologis suami atau anggota keluarga lain
keluarga yang mendampingi. Jelaskan:
k) Kebutuhan aman nyaman ibu saat persalinan (manajemen
nyeri non- farmakologi). Jelaskan: _
l) Tindakan medis:
m)Tindakan keperawatan: _
n) Pengobatan:
o) Masalah pada Kala III: _
p) Observasi kemajuan Kala III:
Tanggal/jam Kontraksi uterus dan TFU DJJ Keterangan

Jelaskan secara rinci

4) Kala IV
a) Tanda dan gejala kala IV:
b) Kebutuhan oksigenasi ibu saat persalinan. Jelaskan:
c) Kebutuhan nutrisi ibu saat persalinan. Jelaskan: _
d) Kebutuhan cairan/elektrolit ibu saat persalinan. Jelaskan:
e) Upaya berkemih: kateterisasi/tidak, BAB:
f) Kondisi psikologis ibu saat persalinan. Jelaskan
g) Keadaan psikologis suami atau anggota keluarga lain
keluarga yang mendampingi. Jelaskan:
h) Tindakan Inisiasi Menyusu Dini (IMD), bonding dan
rawat gabung, jelaskan:

i) Tindakan medis:
j) Tindakan keperawatan: _
k) Pengobatan:
l) Masalah pada Kala III: _