RESUME INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal/Jam :
Precepti :

1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Suku :
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Suku :

3. Data Subjektif
a. Data Subjektif
1) Keluhan utama :
2) Riwayat haid :
a) Menarche :
b) Siklus :
c) Keluhan saat haid :
d) HPHT :
e) HPL :
f) Usia Kehamilan :
3) Persalinan, Nifas yang lalu
No L/p Usia BB Cara lahir Penolong

1
 4) Riwayat kontrasepsi
a) Jadi akseptor / tidak :
b) Jenis kontrasepsi yang digunakan :
c) Lamanya :
d) Keluhan selama jadi akseptor :
5) Riwayat kehamilan sekarang
a) Gangguan yang dialami :
b) Periksa, tempat, keluhan, berapa kali periksa :
c) Keluhan selama hamil :
4. Data Objektif
a. Kala I
1) Kesadaran :
2) Keadaan umum :
3) TTV : TD: mmHg N: x/mnt R: x/mnt S: oC
4) Pemeriksaan fisik
a) Mata
Konjungtiva : pucat/tidak
Sclera : ikterik/tidak
b) Mulut
Luka / stomatitis : ada/tidak Kebersihan
: baik/cukup/kurang
Karies : ya/ tidak, jika ya...................buah
c) Payudara :
Pembesaran : simetris/tidak
Puting : menonjol/ datar/terbenam
Nyeri tekan : ada/tidak
Kolostrum : keluar/tidak
d) Abdomen
(1) Pembesaran : sesuai/tidak dengan usia kehamilan
(2) Tinggi Fundus Uteri.......................cm
(3) Palpasi leopold
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
(4) Auskultasi DJJ : frekuensi, irama, lemah/kuat
5) Pemeriksaan Dalam
a) Jam :
b) Hasil :
6) Keadaan Kandung kemih : kosong/penuh
7) Observasi his
Tgl Jam Interval Kekuatan Lama Frek DJJ

b. Kala II

2
 1) His
Frekuensi :
Durasi :
Interval :
2) DJJ..................................................x/menit, teratur/tidak
3) Ketuban : pecah spontan/dipecahkan
4) Tanda persalinan kala II
a) Dorongan meneran :
b) Tekanan pada anus:
c) Perineum menonjol :
d) Vulva membuka :
5) Kondisi perineum : elastis/kaku, ada episiotomi/tidak
6) Perdarahan pervaginam....................cc
7) Lilitan tali pusat : ada/tidak
8) Bayi lahir pada jam : ..........................
9) Lamanya kala II................................jam
c. Kala III
1) Keadaan bayi segera setelah lahir APGAR
skore menit I : ....................
APGAR skore menit V : .....................
2) Keadaan umum ibu
Kesadaran : ......................
TTV : ......................
Kedinginan : ya/tidak
3) Kondidi plasenta : lengkap/ tidak
4) Lahir plasenta : spontan/manual
5) Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) :...................
6) Kontraksi : Kuat/Lemah
7) Keadaan Kandung Kemih : distensi /tidak
8) Jumlah darah yang keluar....................................cc
9) Penggunaan obat-obatan :...........................
10) Lama kala III..................................................menit
d. Kala IV
1) Keadaaan umum ibu : ..........................
2) TTV : ..........................
3) Tinggi Fundus Uteri : ..........................
4) Kontraksi uterus :...........................
5) Jahitan perineum : ada/tidak
6) Kandung kemih : penuh/tidak
7) Penggunaan obat-obatan : ..........................
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Hari,Tgl,
Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD
o Jam

EVALUASI KEPERAWATAN

N
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
o
10