FORMAT PENGKAJIAN POST-NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal :……………jam..…... Jam MRS :……………..

Ruang rawat / kelas :…………………....... Tanggal MRS :……………..
No. Rekam Medik :………………........... Dx Medik : ……………..

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama :..........................................................................................................................
Riwayat Kesehatan saat ini
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Dahulu
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………....………………………………………..
Riwayat Operasi ……………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : Siklus :
Umur : Lamanya :
Banyaknya : Keluhan :

2. Kebiasaan waktu hamil, Makanan :

Obat- obatan :
Merokok :
Jamu :

3. TT selama hamil :
4. Dapat tablet besi selama hamil :
5. Gizi ibu selama hamil :
6. Foto roentgen selama hamil :
 D. RIWAYAT PERNIKAHAN
1. Status pernikahan :
2. Nikah : kali

E. GENOGRAM

F. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS DAN ANAK YANG LALU

Ke- Masalah Tgl/Th Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis BB/ Masalah
selama partus ke- partus partus selama kelamin PB selama laktasi KB
hamilan kehamilan hamilan partus nifas
no

G. RIWAYAT POST PARTUM SEKARANG

1. Persalinan sekarang : P.....Ab........
2. Tanggal persalinan :
3. Jenis persalinan :
4. Lama persalinan
Kala I : kelainan/penyulit :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
5. Keadaan ketuban
Pecah jam :
Warna :
Banyak/jumlah :
Bau :
6. Keadaan plasenta
Lahir jam : (spontan/manual/kuretage)
Berat : (utuh/rusak, lengkap/tidak lengkap)
7. Jumlah perdarahan :
8. kontraksi uterus :
9. Keadaan bayi
Keadaan umum :
Berat badan :
Panjang badan :
Jenis kelamin :
APGAR SCORE :
Kelainan :
10. Rencana Perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
 11. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a. Breast care :
b. Perineal care :
c. Nutrisi :
d. Senam nifas :
e. Menyusui :
12. Riwayat Keluarga Berencana
a. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d. Masalah yang terjadi :

H. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola eleminasi
BAK
a. Frekuensi…......x ( )terkontrol ( )tidak terkontrol
b. Warna :
c. Jumlah .......................................
d. Keluhan saat BAK :
e. Pemakaian kateter : ( ) ya ( ) tidak, jenis :.....................................
BAB
a. Frekuensi…..x/hari
b. Warna :
c. Bau :
d. Konsistensi :
e. Keluhan :
2. Pola personal hygiene ( ) mandiri ( ) dibantu sebagian ( ) dibantu total
a. Mandi / seka
Frekuensi ........ x/hari
Sabun : ( )Ya ( )Tidak
b. Oral hygiene
Frekuensi….x/hari
Waktu : ( )pagi ( )sore ( )setelah makan
c. Cuci rambut
Frekuensi :
Shampoo : ( )ya ( )tidak
3. Pola istirahat dan tidur
a) Tidur siang : Lama tidur………………...jam/hari
b) Tidur malam : Lama tidur………………...jam/hari
c) Kebiasaan sebelum tidur :
d) Keluhan :
4. Pola aktivitas :

I. DATA PSIKOSOSIAL
1. Persepsi ibu tentang pemberian ASI :

2. Persepsi ibu dan keluarga tentang kehadiran anggota keluarga baru:

3. Persepsi ibu tentang proses kelahiran:

 4. Dukungan keluarga :

5. Kondisi psikologis nifas pada masa :

a. Taking in :

b. Taking hold :

c. Letting go :

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Ttv
a. Suhu : (aksila/oral/rectal)
b. Nadi : (reguler/irreguler)
c. Pernafasan : (reguler/irreguler, dalam/dangkal)
d. Td : mmhg

6. Head to Toe
a. Kulit
1) Warna :
2) Kekenyalan :
3) Turgor :
4) Perlukaan :
5) Hyperpigmentasi :
b. Kepala
Pergerakan :

1) Rambut :
a) Distribusi Rambut :
b) Warna :
c) Keluhan :
2) Mata
a) Konjungtiva :
b) Skelra :
c) Pupil :
d) Ketajaman penglihatan :
e) Keluhan lain :
3) Hidung
a) Polip :
b) Pernafasan cuping hidung :
c) Penggunaan alat bantu pernafasan ( ) ya ( ) tidak. Jenis :..................
4) Mulut dan Tenggorokkan
a) Gigi geligi : ( ) karies ( ) tidak karies
b) Epulis :
c) Kesulian menelan :
d) Mukosa :
e) Bibir :
 f) Gigi tanggal :
5) Leher
a) Kelenjar Thyroid :
b) Vena Jugularis :
c. Dada dan aksila
1) Dada : Simetris/tidak
2) Payudara :
a) Bentuk (kiri/kanan) :
b) Simetris :
c) Pembesaran :
d) Konsistensi :
e) Hyperpigmentasi Aerola :
f) Penonjolan papila :
g) Pelebaran pembuluh darah Vena :
h) Kolostrum :
i) Hygene Payudara :
j) Bendungan ASI :
3) Pernapasan
b) Jalan napas :
c) Suara napas :
d) Keluhan : ( )sesak ( )tidak
e) Menggunakan otot bantu pernapasan :
f) Lainnya sebutkan :
4) Sirkulasi jantung
a) Irama :
b) Kelainan bunyi jantung :
c) Nyeri dada : ( ) tidak ( ) ya, Timbulnya saat...............
Karakter............................................

Skala nyeri.......................................

Lainnya sebutkan

d. Extremitas
1) Kesulitan dalam pergerakan :
2) Bentuk dan ukuran kaki/tangan :
3) Warna kuku kaki/tangan : , garis putih :
4) Kekuatan otot : S D
5) 6)
7) 8)
9) Edema :
10) Varises: tidak/ya, lokasi :
11) Refleks : Patela: ,Sikut :
12) Lainnya sebutkan……............
e. Abdomen
1) Linea nigra :
2) Striae :Albicans : ,Livide:
3) Luka bekas operasi : ,tonjolan jaringan parut :
4) Palpasi : TFU : Lingk. perut : cm
 5) Bunyi Usus :
f. Genitourinaria
1) vulva
Kebersihan:
edema :
Varises:
Perlukaan :
Keluaran pervaginam : ( ) tidak ada, ( ) ada
Bila ada, berupa : ( )darah ( )lendir ( )air ketuban ( )flour Albus

Lain-lain :

2) Rektum
Hemoroid :
3) Perineum
Elastisitas :
Bekas Luka: (episiotomi- medial/lateral/mediolateral), ruptur +/-, robekan +/-)
Keadaan luka episiotomi :
Lokhea:

K. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Laboratorium :
a. Urin :
1) protein :
2) Reduksi :
3) Tes Kehamilan:
4) Lainnya :
b. Darah :
1) WR :
2) Hb :
3) Gol :
4) Lannya:

2. USG :
3. Pemeriksaan Dalam:

4. Terapi yang didapat :

Banjarmasin,………………………

Pengkaji

( )