FORMAT ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

Nama mahasiswa :

Nim :

Tempat praktek :

Tanggal / Jam Pengkajian :

I. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Identitas klien (MRS tanggaL () jam () No Reg : ()
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku / kebangsaan : Suku / Kebangsaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan utama
()
3. Riwaya menstruasi
Usia menarche () tahun, siklus menstruasi () hari (teratur/tidak teratur), lama
menstruasi () hari tiap bulan, banyaknya darah () konsistensi (), dysmenorhoe ()
(sebelum/selama/sesudah menstruasi), Fluour Albus () (sebelum/sesudah
menstruasi) warna () bau () gatal (), HPHT (), HTP ()
Keluhan saat haid : (contreng sesuai dengan keluhan)
() Disminorhe () Spoting () Menorrhagia () Premenstrual Syndorma

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda : (contreng yang sesuai)
 () Mual () Muntah () Perdarahan () lain-lain (...)
Hamil tua : (contreang yang sesuai)
() Pusing () Sakit Kepala () Perdarahan () lain-lain (...)
Riwayat imunisasi : (contreng yang sesuai)
() TT1 () TT2 () TT3 () TT4 () TT5
Gerakan janin pertama : ... bulan
Gerakan janin terakhir : ...
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan :
Obat/jamu yang pernah/ sedang dikonsumsi :
Periksa hamil : TM I (..x) TM II (..x) TM III (..x)
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Anak Usia anak

No sekarang
Umur Penyul Penol Jenis Temp Penyul Penyul Seks BB/PB Menyusui H/M

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita / operasi

Nama penyakit :
Pernah dirawat : ya / tidak kapan : dimana :
Pernah dioperasi : ya / tidak kapan : dimana :
7. Riwayat penyakit keluarga ( ayah, ibu, adik, paman, bibi)
() kanker () penyakit hati () TBC
() hipertensi () DM () penyakit ginjal
() alergi () epilepsi () penyakit jiwa () hamil kembar
() kelainan bawaan
8. Status perkawinan : ya / tidak (coret yang tidak sesuai)
Kawin () kali
Kawin usia () tahun
Lama menikah () tahun
9. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi
Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung / tidak,
diharapkan/tidak, kooperatif/ tidak (coret yang tidak sesuai)
 Kekhawatiran khusus :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Tempat penolong persalinan yang diinginkan :
10. Riwayat KB

No Jenis Alat Kontrasepsi Lama Penggunaan Efek Samping

Rencana kontrasepsi yang akan datang ()

11. Riwayat ginekologi : (contreng yang sesuai)

Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Polip Serviks Tumor Kandungan Perkosaan DUB
Lain – lain Tidak pernah
12. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola makan : sebelum hamil :… kali/hari, menu..., porsi :
saat hamil : ... kali/hari, menu..., porsi :
Pola minum : sebelum hamil :…gelas/hari
saat hamil :... gelas/hari
Pola eliminasi : sebelum hamil :BAK () cc/hr, warna…, keluhan
BAB.. kali/hr, konsistensi.., keluhan
Saat hamil : BAK () cc/hr, warna…, keluhan
BAB.. kali/hr, konsistensi.., keluhan
BAK terakhir jam : ()
BAB terakhir jam : ()
Pola istirahat : sebelum hamil : jam/hari, keluhan :
Saat hamil .. jam/hari, keluhan :
Pola seksual : sebelum hamil ... x/minggu, keluhan...
Saat hamil....x/minggu, keluhan..
Pola higiene : sebelum hamil :....
Saat hamil :...
B. Data obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
BB (sebelum hamil) : (sekarang)
TB :
LLA :
Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
- Kepala warna rambut :
Rontok :
Benjolan :
Ketombe :
- Muka Cloasma gravidarum :
Oedema :
Pucat :
- Mata Kelopak mata :
Conjungtiva :
Sclera :
Pandangan :
- Hidung Bentuk :
Secret :
Polip :
Kebersihan :
- Mulut dan gigi Hipersalivasi :
Gigi :
Gusi :
Stomatitis :
Bibir :
 Lidah :
- Telingan Bentuk :
Serumen :
Kebersihan :
- Leher Pembesaran vena jugulari :
Pembesaran kelenjar thyroid :
- Axilla Pembesaran kelj. Limfe :
Kebersihan :
- Payudara Bentuk :
Pembesaran :
Hiperpigmentasi :
Papilla mamae :
Kebersihan :
- Abdomen Pembesaran :
Striae albican :
Striae livida :
Linea alba :
Linea nigra :
Luka parut :
- Punggung Posisi tulang belakang :
- Anogenital Vulva dan vagina warna :
Luka parut :
Varices :
Oedem :
Keluaran :
Kelainan :
Hemoroid :
Kebersihan :
- Ekstremitas atas dan bawah Oedem :
Varices :
Simetris :
b. Palpasi
- Leher Pembesaran vena jugularis :
Pembesaran kelenjar thyroid :
- Payudara Benjolan / tumor :
Keluaran :
- Abdomen Pembesaran lien/liver :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Mc Donald :
TBJ :
- Ekstremitas atas dan bawah oedem :
Lain – lain :
c. Auskultasi
- Punctum Maximum :
- Frekuensi :
- Teratur/tidak :
d. Perkusi
- Reflek patela :
Pemeriksaan dalam (jika ada indikasi)
Vaginal toucher (dilakukan tanggal ... jam : ...)
Vulva ... , vagina ... , porsio ..., pembukaan ... cm, effacement ...%, ketuban ...,
presentasi ..., denominator ..., hodge ...

Pemeriksaan Panggul Luar

- Distantia Spinarum : ... cm
- Distansia cristarum : ... cm
- Konjugata externa : ... cm
- Lingkar panggul : ... cm
- Distantia tuberum : ... cm
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Urine
HB : ... gr% Protein : ...
Golongan darah : ... Reduksi : ...
WR : ...
VDRL : ...
PPIA : Non Reaktif/reaktif
HbSAg : ...

Pemeriksaan Penunjang Lain

- USG
- Rontgen foto

II. INTERPRETASI DATA DASAR (tanggal & jam)

Data dasar Diagnosa

Ds :
Do :

III. INTERVENSI (tanggal & jam)

No Diagnosa Intervensi Rasional

Tujuan :
Kriteria hasil :

IV. IMPLEMENTASI (tanggal & jam)

No Diagnosa Implementasi

V. EVALUASI
Subyektif :
Obyektif :
Assessment :
Planning :

CATATAN PERKEMBANGAN
Subyektif :
Obyektif :
Analisa :
Penatalaksanaan :