FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NPM:

Unit : Autoanamnese:
Sumber Data : Alloanamnese:

Tanggal MRS : 17 Maret 2014 Jam MRS : 14.30 WIB

Sumber Data : Orang tua pasien, pasien, dan rekam NO.RM : 28-36-XX
medik
Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2014 Jam Pengkajian: 16.45 WIB (4 jam
post OP)
Paviliun : 14 Dx.Masuk : ISK + Batu saluran
kemih
Ruang/Kelas : 102.4/III Dx post OP : Adanya massa sekitar
saluran k
Identitas Anak Identitas Orang Tua
Nama : Nama Ayah :
Usia : Nama Ibu :
Identitas

Jenis Kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :

Anak ke : Pendidikan ayah/ibu :
Agama :
Suku/bangsa :
Alamat :
Keluhan Utama
An. E mengungkapkan nyeri pada daerah operasi diperut bagian bawah pada saat miring kanan dan
kiri, NRS: 5.

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat alergi
Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya
Jenis Alergi :
Obat :
Makanan :
Keterangan :
Riwayat kelahiran:

Riwayat Kehamilan

Usia ibu saat hamil :

Pemeriksaan kehamian : x/selama kehamilan
Penyakit selama hamil :

Berat badan ibu sebelum hamil:

Berat badan ibu selama kehamilan:
Tinggi badan ibu :
Golongan darah ibu :
Kebiasaan ibu saat hamil:

Riwayat Persalinan

Jenis persalinan : □ Normal (melalui jalan lahir) □ Operasi , indikasi:

Penyulit persalinan : □ Lilitan tali pusat □ Plasenta previa

□ Lainnya:

Komplikasi persalinan
 BCG :
Hepatitis B: I II III
Polio : I II III IV
DPT I II III
Imunisasi

Campak : I
Lain-lain :

Keterangan :

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang ( ) sakit berat

Alasan: aktif/duduk/berbaring lemah/gelisah/tak beraksi/pucat/sianosis/sesak napas.

Penggunaan alat medik :

Kesadaran :
Keadaan Umum

Kualitatif

( ) Alert ( ) Verbal ( ) Pain ( )

Kuantitatif (Pediatric glasgow coma scale)
Respon Motorik :
Respon Verbal :
Respon membuka mata :
Total :

RR:
Nadi:
TD:
Suhu:
Saturasi oksigen :
TTV

CRT:
 Pertumbuhan
BB saat ini : 4 5 kg , Pb/Tb: 145 cm
BB/TB: BB/U: PB/U atau TB/U:
Interpretasi Gizi:

Interpretasi Tinggi Badan:

Kesimpulan:

Perkembangan
 Periode usia perkembangan:

 Tahap perkembangan psikososial (Erikson):

Tumbuh Kembang

 Tahap perkembangan psikoseksual (Freud):

 Tahap perkembangan kognitif (Piaget):

 Tahap penilaian moral(Kohlberg):

Genogram
 Nutrisi
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Di Rumah:

Di RS:

Aktifitas –Istirahat
Di Rumah:

Di RS:

Eliminasi Miksi-Defekasi
Di Rumah:

Di RS:

Hygiene Personal
Di Rumah :

Di RS : a kebutuhan higiene personal dibantu oleh perawat.

 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Bentuk kepala :
Kepala dan rambut

Lingkar kepala : cm
Fontanel anterior : ( ) Datar ( ) Cekung ( )Cembung
Kelainan :
Bentuk wajah: ( ) Normal ( ) Down syndrome ( ) Moon Face
Rambut:
Masalah :
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Sekret : ( ) Tidak ( ) Ya
Konjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Mata

Sclera : ( ) Tidak ikterik ( ) Ikterik

Kelainan :
Masalah :
Bentuk hidung : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Mukus : ( )Ada ( )Tidak ada
Nafas cuping hidung : ( )Tidak ( ) Ya
Hidung

Masalah :tidak ada masalah

Telinga : ( )Simetris ( )Tidak simetris
Telinga

Kebersihan: bersih tidak ada serum

Masalah :

Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris

Mukosa bibir : ( ) Tidak lembab ( ) Lembab
Mulut

Lain-lain:

Masalah : T
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Tidak membesar ( )Membesar
Pembesaran kelenjar limfe : ( ) Tidak membesar ( )Membesar tidak Lain-lain: tidak ada
Leher

luka atau lesi, tidak ada nyeri telan

Masalah : Tidak ada masalah

 Sistem Respirasi/Paru-paru
Bentuk:
Pergerakan: ( ) Asimetris ( )Simetris
Pernafasan: kali/menit
( ) Retraksi ( )Takipnoe ( )Dyspnoe ( )Gruting
Pernafasan cuping hidung : ( ) Tidak ( ) Ya
Alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan :
Penggunaaan otot bantu nafas: ( ) Tidak ( ) Ya
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Dada (jantung dan paru)

Ada benjolan/masa : ( ) Tidak ( ) Ya

Nyeri tekan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama Pernafasan: ( )Redup ( )Hipersonor ( )Sonor
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronchi ( ) Wheezing ( )Lainnya :
Jantung
Jantung : ( ) Membesar ( )Tidak membesar
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Ada benjolan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama jantung : ( ) Ireguler ( )Reguler
Sirkulasi:
CRT : ( ) > 2 detik ( ) < 2 detik
Sianosis : ( ) Tidak ada ( ) Ada
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin bulu ketiak
ada masalah
Masalah :
 Abdomen
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Asites : ( ) Tidak ( ) Ya
Benjolan : ( ) Tidak ( ) Ya
Nyeri tekan : ( ) Tidak ( ) Ya
Lingkar perut : cm
Abdomen dan sistem gastrointestinal

Bising usus : x/mnt

Pembesaran hepar: ( ) Tidak ( ) Ya ti dak ada
Pembesaran lien: ( ) Tidak ( ) Ya tidak ada
Distensi kandung kemih: ( ) Tidak ( ) Ya tidak ada
Sistem Gastrointestinal
Muntah: x/hari
Jumlah : cc/hari
Karakteristik :

Frekuensi BAB :

Karakteristik feces :

Warna:
Konsistensi:
Masalah defekasi: ( ) Tidak ( ) Ya
Tidak ada masalah
Nyeri: ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi:
Asites: ( ) Tidak ( ) Ya
Karakteristik urin:
Ginjal dan sistem perkemihan

Warna:
Bau:
Keluhan saat berkemih: Frekuensi :

Diuresis :
IWL :

Masalah:
 Genitalia:
Genitalia dan anus

Laki-laki: Hipospadia epispadia normal

Perempuan: menonjol tertutup labia mayora
Anus: Ada tidak

Masalah:

Kemampuan pergerakan sendi:

Muskuloskeletal
dan integumen

Skala kekuatan otot :

Turgor kulit:
Kulit :
Akral:

1. Ekspresi afek dan emosi:

2. Hubungan dengan keluarga:

Psiko-sosio-spiritual

3. Reaksi hospitalisasi pada anak:

4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua:

Masalah :

 Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan:

Data penunjang

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:

 Persepsi ibu terhadap penyakit anak:

Pemeriksaan penunjang

api
Ter
 ANALISIS DATA
Nama pasien :
Usia :
No. RM :
No Tanggal Data Etiologi Masalah
Keperawatan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama pasien :
Usia
No. RM :
No Tanggal Diagnosis keperawatan

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan& Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx Keperawatan (SMART)
 EVALUASI
Nama pasien :
Usia :
No. RM :
No Tgl dan Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD
Dx
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama obat : ..............................................................

2. Klasifikasi/golongan obat : .....................................................................
3. Dosis untuk pasien yang bersangkutan: ................................................................................
4. Cara pemberian obat : ....................................................................................
5. Mekanisme kerja dan fungsi obat:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................
6. Alasan pemberian obat pada
Pasien yang bersangkutan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
7. Kontra indikasi :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
8. Efek samping obat :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(……………………………………………)