Nama mahasiswa :

NIM :
Pembimbing Institusi :
Ruangan :
FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK
Pengkajian tgl Identitas
: Anak Jam :
Identitas Orang Tua
Sumber data : NO. RM :
Nama : Nama Ayah :
Tanggal MRS : Dx. Masuk :
Pav Tanggal Lahir : : Nama Ibu :
Jenis Kelamin :
Ruang/Kelas : Pekerjaan ayah/ibu :
Anak ke : Pendidikan :
Umur : ayah/ibu
Identitas

Agama :
Suku/bangsa :
Alamat :

Keluhan Utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit :
saat ini

Riwayat Kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu :
-
 Riwayat Kesehatan Keluarga

Imunisasi

Pertumbuhan
 BB saat ini : Kg BB Lahir: gr LLA: cm
Perkembangan
 Perkembangan psikosial :

 Perkembangan psikoseksual:
KembangTumbuh

 Motorik halus:

 Motorik kasar:

 Adaptasi sosial:

 Bahasa:

 Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan

Data penunjang

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

 Persepsi orangtua terhadap penyakit anak

Masalah :
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari Nutrisi

Aktifitas –Istirahat

Higiene Perseorangan

Eleminasi Miksi-Defekasi

Masalah:

Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

ROS

o
Suhu: C
Nadi: x/mnt
TTV

RR: x/mnt
Masalah :
Kepala dan rambut

Distribusi rambut:
Warna rambut:
Kebersihan rambut:
Kepala:
Wajah:
Masalah :

Kelopak mata:
Bulu mata dan alis mata:
Pupil:
Mata

Sclera /konjungtiva:
Lain-lain:
Masalah :
 Septum hidung:
Kebersihan:
Hidung

Pernafasan cuping hidung:

Lain-lain:
Masalah :
Bentuk:
Keadaan kulit:
Telinga

Kebersihan:
Lain-lain:
Masalah :
Bibir:
Mulut dan tenggorokan

Gigi:
Gusi:
Lidah:
Tonsil dan uvula:
Lain-lain:
Masalah :

Kulit leher:
Leher

Pergerakan leher:

Masalah :
Dada, jantung dan

Kulit:
Gerakan dinding dada:
Retraksi dada:
Pola nafas:
Penggunaan otot bantu nafas:
Suara
Bentuk:nafas tambahan:
punggung

Keadaan kulit:
Abdomen

Pembesaran hepar:
Pembesaran lien:
Peristaltik usus:
Turgor kulit :
Lain-lain:
anus Genetalia dan

Bentuk:
Kebersihan:
Anus :
Lain-lain:
Masalah:
Muskuloskeletal Kemampuan pergerakan sendi:
Warna kulit:
Turgor kulit:
Oedema:
Akral:
Masalah:
a. Ekspresi afek dan emosi:
dan integumen
Psiko-sosio-spiritual

b. Hubungan dengan keluarga:

c. Reaksi hospitalisasi:

d. Dampak hospitalisasi pada orang tua:

Masalah :
Data Penunjang
Tterapi