TUGAS MEMBUAT INSTRUMEN KONSELING

Mata Kuliah : Bimbingan dan Konseling

Dosen : Hermien Nugraheni, SKM, M.Kes

Disusun Oleh :
Kelompok 6
1. Nadya Hana Ghaida P1337425217015
2. Faroh Arina Zulfa P1337425217032
3. Rizkika Ilmi G P1337425217036
4. Sri Rahayu T P1337425217043
5. Bima Rahahitya P P1337425217045
6. Takhafatul Falasifa P1337425217049
7. Indah Nuranik P1337425217050
8. Noventi Setyorini P1337425217052
9. Aulia Yasmin P1337425217054
10. Reni P1337425217063

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GIGI

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
A. Data psikologis
1. Status emosi
2. Kecemasan
3. Pola koping
4. Gaya komunikasi
5. Konsep diri
B. Data nonpsikologis
1. Data pribadi 

Dalam data pribadi diungkapkan hal-hal sebagai berikut: 

a. Data identitas pribadi

b. Keadaan fisik 
c. Data keluarga 
d. Riwayat pendidikan sebelumnya
e. Riwayat kesehatan
C. Adapun yang menjadi pedoman wawancara penulis sebagai berikut: 
1. Identitas lembaga 
2. Judul pedoman wawancara 
3. Aspek yang akan ditanya 
4. Interviewer 
5. Interview
6. Waktu dan tempat 
7. Pertanyaan dan jawaban 
8. Tanda tangan dan nama interview
Instrumen Konseling

Kondisi Fisik
Data Pribadi

Tensi :
Nama              :
Suhu :

TTL             : Respirasi :

Nadi :
Jenis Kelamin   :  Tinggi Badan :
Berat Badan :
Usia  :
Usia Kandungan :
Alamat  : Tingkat rasa nyeri

Golongan Darah  :
Agama   : 
Jumlah keluarga  :
Nama kepala keluarga :
Penerima JKN/KIS   : ya / tidak*
*)coret yang tidak perlu

Keluhan :

kondisi gigi dan mulut

 Keadaan Gigi dan Mulut

Kelainan gigi :
Kelainan mukosa :
CPITN :
Gingivitis :
OHI-S :

Debris Index

Calculus Index

 Riwayat Pendidikan Sebelumnya

Berikan tanda (v) sesuai riwayat pendidikan sebelumnya pada kolom yang telah tersedia

SD

SMP/ Sederajat

SMA/ Sederajat

D3

D4/S1

 Riwayat Kesehatan 
…………………………………………………………………………………………………
……..
Kisi-kisi atau garis besar wawancara yang hendak dilaksanakan

a. Menanyakan usia kandungan

b. Perasaan yang dirasakan saat ini apakah merasa takut/cemas
c. Sejak kapan mengalami gusi berdarah
d. Keluhan yang dirasakan
e. Bagaimana cara mengatasi
 f. Pendapat konseli mengenai gusi berdarah
g. Orang yang dipercayai dalam mengatasi masalah

a. How many : Menanyakan usia kandungan konseli.

b. What : Apa persepsi konseli tentang permasalahannya, dalam hal ini gusi berdarah,
apakah itu sesuatu yang merugikan/berbahaya/ mengancam kehidupan atau menggangu
kenyamanan atau tidak. Apakah konseli menyadari hal tersebut. 
c. Who : Siapa yang dipercayai konseli dapat menyembuhkan penyakitnya. Hal ini sangat
penting digali, untuk mengetahui karakter konseli. 
d. Why : Apa yang melatar belakangi konseli mendatangi konselor?
e. When : Kapan konseli merasakan adanya gejala gingivitis? 
f. Where : Dimana konseli memeriksakan dirinya?
g. How : Bagaimana perasaan konseli saat ini?

a. How many : Menanyakan usia kandungan konseli

Konselor : Berapa usia kandungan Anda?

b. Why : Apa yang melatar belakangi konseli mendatangi konselor? 

Konselor : Mengapa Anda merasa tidak nyaman pada kondisi gusi Anda saat ini?

c. What: Apa persepsi konseli tentang permasalahannya, dalam hal ini gusi berdarah,
apakah itu sesuatu yang merugikan/berbahaya/mengancam kehidupan atau mengganggu
kenyamanan atau tidak Apakah konseli menyadari hal tersebut.
Konselor : Apakah Anda mengetahu tentang gusi berdarah dan bahaya yang ditimbulkan
akibat gusi berdarah?  Apa Anda tidak menyadari itu?
Konselor : Begitu bagaimana?
Konselor : (sambil tersenyum) jika Anda membiarkan gusi berdarah itu dan tidak segera
ditangani bagaimana? Apa Anda tidak takut resikonya?

d. When dan where :

When : Kapan konseli merasakan adanya gejala gingivitis?
Where : Dimana konseli memeriksakan dirinya?
Konselor : Bagaimana Anda merasakan adanya gejala gingivitis?
 Konselor : Setelah merasakan adanya gingivitis, dimana pertama kali konseli
memeriksakan giginya?

e. Who : Siapa yang dipercayai konseli dapat menyembuhkan penyakitnya. Hal ini sangat
penting digali, untuk mengetahui karakter konseli. Hal ini sangat penting digali, untuk
mengetahui karakter konseli,
Konselor : Saat gingivitis bagaimana cara Anda menanganinya? apakah diobati sendiri
atau berobat ke klinik gigi atau ke tempat yang lainnya? 
Konselor : Kalo boleh tau, coba sebutkan ke klinik gigi atau tempat lain dan siapa yang
pernah Anda datangi untuk menyembuhkan gingivitis Anda?