Nama Mahasiswa :

Ruangan :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tgl. Masuk RS :
Tempat/Tgl.Lahir : Sumber Informasi :
Umur : NO RM :
Jenis Kelamin : Keluarga Yg dapat
Alamat : Dihubungi :
Pendidikan :
Sts. Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama:
2. Riwayat keluhan utama:
3. Faktor pencetus
4. Lamanya keluhan:
5. Timbulnya keluhan:
6. Faktor yang memperberat:
7. Diagnosa medik:
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
2. Alergi
3. Imunisasi
4. Kebiasaan
5. Obat-obatan
 6. Pola Nutrisi
7. Pola eliminasi
8. Pola tidur dan istrahat
9. Pola aktifitas dan latihan
10. Pola pekerjaan

VI. RIWAYAT KELUARGA

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat kesadaran:
Keadaan umum :
Tanda-tanda vital
2. Kepala
a) inspeksi :
b) Palpasi:
3. Mata
a) Inspeksi:
b) Palpasi
4. Telinga
a) Inspeksi
b) Palpasi
5. Hidung
a) Inspeksi
b) Palpasi
6. Mulut dan tenggorokan
a) Inspeksi
b) Palpasi
7. Dada , leher dan paru-paru
a) Inspeksi
b) Palpasi
 8. Jantung
a) Inspeksi
b) Palpasi
9. Abdomen
a) Inspeksi
b) Palpasi
10. Genetalia anus dan status reproduksi
11. Ektremitas
12. Status Neurologi
VIII. DATA PENUNJANG
IX. TERAPI MEDIS
X KLASIFIKASI DATA
a. DS :
b. DO :
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI