KEPERAWATAN MEDIKAL
HARI/TANGGAL :
JAM Pengkajian :
PENGKAJI :
RUANG :
I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
No.CM :
Diagnostik Medis :
Tgl masuk RS :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
C. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Keluhan utama :
2. Keluhan penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit yang lalu :
D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Mata :
2. Hidung :
3. Telinga :
4. Mulut :
5. Leher :
6. Dada :
7. Abdomen :
8. Ekstremitas :
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
D. TERAPI OBAT :
E. ANALISA DATA :
1. Data Subyektif
2. Data Obyektif
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN (MIN 2 DIAGNOSA)
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (PADA SAAT TINDAKAN DI
POLIKLINIK)
I. EVALUASI KEPERAWATAN (SAMPAI PASIEN SELESAI TINDAKAN DI
POLIKLINIK)
Klaten,
………………….
Pembimbing Rumah Sakit
Mahasiswa
(.……………) (…………)