ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN GANGGUAN SISTEM ELIMINASI URINE:

RETENSIO URINE

DI RUANG BEO RSUD DEPOK

DISUSUN OLEH :

NAMA : Nia Herlina

NPM : 18200100106

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B DENGAN RETENSIO URINE
DI RUANG BEO RSUD DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.B
Umur : 55 tahun 11 bulan 7 hari
Jeniskelamin : Laki-laki
Alamat : Jln Raya Bogor, Cimanggis, Depok
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
Tanggal masuk RS : 05 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 05 Mei 2021
DX Medis : Retensio urine
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.K
Umur : 51 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Jln Raya Bogor, Cimanggis, Depok
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Klien mengatakan susah BAK
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan susah BAK sejak tanggal 01 Mei 2021,BAK terasa tidak puas tetapi ada
keinginan untuk BAK, perut bagian bawah nyeri.Klien datang ke UGD RSUD Depok tanggal
05 Mei 2021 jam 12:50 dengan keluhan yang sama dirumah, ditambah keluhan gatal pada daerah
perinealnya. Setelah diobservasi, didapat data TTV: TD 140/70mmHg, S:36,8 C,
N:96x/mnt,RR=22x/mnt, skala nyeri 6.
3 Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan tahun 2015, klien pernah didiagnosa BPH dan dilakukan operasi di RSUP
Fatmawati Jakarta.
4 Riwayat penyakit keluarga : 
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit keluarga
5 Genogram

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
------- : Tinggal Serumah

6 Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Keluarga klien mengatakan klien bekerja sebagai kuli bangunan yang sering berpindah pindah,
kadang sampai keluar kota.Saat bekerja klien jarang minum, sering menahan BAK.
7 Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat alergi obat, makanan, minuman,
 cuaca, maupun debu.
8 Pengkajian SistemTubuh
a. Sistem Pernafasan
I : Simetris, pengembangan dada kiri dan kanan sama, tidak ada jejas, respirasi 22 x/mt
Pa : tidak ada krepitasi, fraktur costa maupun massa.
Pe : suara nafas sonor
A : bunyi vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
I : simetris, ictus cordis tidak tampak
Pa: Ictus cordis teraba, Nadi : 96 x/mnt,denyut jantung kuat dan teratur
P e: terdengar suara redup
A : Reguler. Apex : BJ 1 lebih rendah dari BJ 2, TD= 140/70 mmHg.
c. Sistem Persyarafan
GCS: E4 V5 M6
 Nervus I (Olfactorius) hasil pemeriksaan : penciuman bau sangat baik
 Nervus II ( Opticus) hasil pemeriksaan : ketajaman penglihatan baik, lapang pandang
baik, melihat warna baik
 Nervus III ( Okulomotoris) hasil pemeriksaan : pupil,baik, isokor, reflek cahaya(+).
 Nervus IV (Trochlearis) hasil pemeriksaan : pergerakan bola mata keatas dan ke
bawah baik
 Nervus V (Trigeminus) hasil pemeriksaan : mampu menggerakkan rahang dan mampu
menggigit
 Nervus VI (Abduscen) hasil pemeriksaan: pergerakan mata lateral baik
 Nervus VII (Fasialis) hasil pemeriksaan : mampu mengenyitkan kening pada kedua
sisi wajah, mampu senyum dan bersiul.
 Nervus VIII (Vestibulocochlearis) hasil pemeriksaan : pendengaran dan keseimbangan
baik
 Nervus IX (Glassofaringeus) hasil pemeriksaan: mampu membedakan rasa manis dan
asam.
 Nervus X (Vagus) hasil pemeriksaan : mampu menelan ludah dengan baik dan bicara
jelas,mampu menelan ludah.
 Nervus XI (Asesoris) hasil pemeriksaan : mampu mengangkat kedua bahu, mampu
menoleh kedua arah.
 Nervus XII (hypoglosus) hasil pemeriksaan : mampu menjulurkan dan
menggerakkkan dari sisi ke sisi.
 d. Sistem Perkemihan
I : tampak distensi kandung kemih, terpasang pampers, ada rembesan urine di pampers,
area genetalia lembab dan kemerahan, klien sering menggaruknya.
Pa : Ada distensi kandung kemih, nyeri tekan di perut bagian bawah.
Pe: Dulness
A : Tidak ada bruit ginjal.
e. Sistem Pencernaan
I : bentuk datar,simetris,tidak ada jejas, tidak asites.
Pa : ada nyeri tekan di perut bawah, tidak ada benjolan.
Pe : ada suara tympani di kedua kuadrat perut atas,kuadran perut bawah redup
A : Bising usus 12 kali per menit
f. Sistem Muskulo skeletal
Kesulitan dalam pergerakan yaitu nyeri daerah perut bawah.Tidak ada kelainan bentuk tulang
sendi maupun tulang belakang. Kekuatan tonus otot baik
nilai :
5555 5555
5555 5555

g. Sistim Endokrin
Tidak terlihat dan tidak teraba pembeasaran kelenjar tiroid.
h. Sistim sensori persepsi
Klien tidak mengalami kelainan / gangguan penglihatan, penciuman, pendengaran dan
pengecapan, reflek pupil terhadap cahaya normal.
i. Sistim integument
I: Warna kulit tidak anemis, suhu 36,80 C
P: Turgor kulit baik, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, Ctr < 3 detik dan sensasi
terhadap sentuhan (+).
j. Sistim imun dan hematologi
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan imun dan hematologi, seperti SLE atau
leukimia tidak ada pembesaran limfa.
k. Sistim Reproduksi
Tidak terkaji
9 PengkajianFungsional

a. Nutrisi
- Sebelum di RS :
Klien mengatakan, sebelum masuk RS bisa makan 3x sehari dan minum 5-8 gelas per
hari kalau tidak bekerja, kalau bekerja 3-5 gelas perhari.
- Selama di RS :
 Belum bisa dikaji, saat pengkajian, klien di UGD baru 30 menit.
b. Eliminasi
- Sebelum di RS :
Klien mengatakan BAB 1 x sehari, dan mengalami susah BAK meskipun rasanya ingin
sekali BAK.
- Setelah di RS :
Saat pengkajian, klien di UGD baru 30 menit, BAB belum bisa dikaji, keluhan BAK masih
sama dengan keluhan dirumah.
c. Aktifitas dan istirahat
- Sebelum di RS :
Klien mengatakan kalau sedang bekerja sebagai kuli bangunan, tidur malam 4-5 jam /hari,
tidur siang tidak pernah. Kalau tidak bekerja tidur malam 7-8 jam/hari,tidur siang kadang-
kadang
- Selama di RS :
Belum bisa dikaji.
d Seksual
- Sebelum di RS :
Klien mengatakan sebelum sakit mampu melakukan hubungan sex.
- Selama di RS :
Belum dikaji
e Nilai dan keyakinan
- Selama di RS :
Klien mengatakan sebelum sakit sering pergi beribadah ditempat ibadah( Masjid)
- Selama di RS:
Belum dikaji.

10 Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal 05 Mei 2021 jam 15:30
Tangga Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Interpretasi
l Normal
18 April Hematologi
 2021 1. Hemoglobin 10.3 g/dl 12,0 – 14,0 Abnormal
2. Leukosit 13,20 ribu/mm3 4,00 – 10,00 Abnormal
3. Trombosit 240 Ribu/uL 150 – 450 Normal
4. Hematokrit 30.9 % 37 – 43 Abnormal
5. Ureum 62 15 – 40 Abnormal
6. Kreatinin 1.1 < 1,2 Normal
7. Natrium 142 135 – 150 Normal
8. Kalium 4,6 3,5 – 5,0 Normal
9. Khlorida 105 98 – 108 Normal
Urianalisa
Kimia Urine
Warna Urine Agak Kuning Abnormal
Kejernihan Merah Jernih Abnormal
pH Urine Keruh Mg/dl 4.8 – 7.5 Normal
Berat Jenis Urine 6.2 Mg/dl 1.002 – Normal
Protein Urine 10.22 1.030 Normal
Glukosa Urine Negatif Negatif Normal
Keton Urine Negatif Negatif Normal
Urobilinogen Urine Negatif Mg/dl Negatif Normal
Bilirubin Urine <1 <1 Normal
Darah Samar Urine Negatif Negatif Abnormal
Nitrit Urine Positif Negatif Normal
Mikroskopis Urine Negatif Negatif
Sel Epitel /lpk
Lekosit Positif /lpb Abnormal
Eritrosit 12 /lpb 0–6 Abnormal
Bakteri 5 /lpk <1 Abnormal
Kristal Positif /lpk Negatif Abnormal
Silinder Positif /lpk Negatif Normal
Negatif Negatif

b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal 05 Mei 2021 jam 16:00
Thorak PA
Kesan Dalam batas normal
11 ProgamTerapi
 Ceftriaxon 3x1 gr
Asam mefenamat 3x 500mg
Omeprazol 1x40 mg
Ketoralak inj 2x 30 mg
Infus Ringer Lactat 30 tts/mnt

D. ANALISA DATA

Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Problem

/Jam
05 Mei DS : Riwayat penyakit Retensi urin
-Klien mengatakan susah BAK
2021 -Klien mengatakan tidak biasa BAK
J 13.00 dengan puas Penyempitan saluran kemih

DO :
-Distensi kandung kemih Aliran urin tidak lancar
-Ada rembesan urine di pampers

Urine tertahan di bladder

Retensi urine

05 Mei DS: Retensi urine

- Klien mengatakan nyeri perut
2021 bagian bawah Nyeri akut
J 13:00 Tidak ada haluaran urine
DO:
- Ekspresi klien tampak meringis
menahan sakit Distensi kandung kemih
- Pengkajian nyeri:
berlebih
P: ketika aktivitas berlebih dan
BAK
Q: seperti ditusuk tusuk Nyeri di suprapubis
R: perut bagian bawah
S: skala nyeri 6
T: terus menerus Nyeri akut
- TTV :
- TD : 140/70 Mmhg
- N : 96 x/mnt
- S : 36,80C
- RR : 22 x/mnt
 Retensi urine Gangguan
05 Mei DS: integritas kulit
-Klien mengeluh gatal pada daerah
2021 perineal Haluaran urine tidak efisien
J 13:00 DO:
-Kulit disekitar perineal terlihat
Urine merembes sedikit
kemerahan dan lembab
-Ada rembesan urine di pampers
-Klien tampak sering menggaruk Area perineal lembab dan
daerah perineal
gatal

Gangguan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Retensi urine berhubungan dengan obstruksi traktus urinarius
2. Nyeri akut berhubungan dengan distensi kandung kemih
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban pada area perineal
 Nama : .Tn.B................................................... Umur : 55 thn ............................................. No. RM :
Ruang : Beo...................................................... Kelas : ................................................... Tanggal : 05 Mei 2021

INTERVENSI

Hari/Tgl DiagnosaKepera Tujuan Dan KriteriaHasil Intervensi TTD

/Jam watan
05 Mei Retensi urine NOC: NIC: Nia H
2021 berhubungan Tujuan: 1.Manajemen dan monitoring cairan
J 14:00 dengan obstruksi Setelah dilakukan tindakan a.Monitor tanda dan gejala retensi urine
traktus urinarius keperawatan selama 3x24 jam, klien b.Berikan cairan sesuai kebutuhan
(00023) menunjukkkan tidak ada gejala retensi c.Pertahankan keseimbangan intake dan output
urin d.Periksa turgor kulit
2.Kateterisasi urine
Kriteria hasil: a.Jelaskan klien dan keluarga tentang tujuan,metode dan
- Klien dapat mempertahankan pola rasional dari pemasangan kateter
berkemih b.Pertahankan teknik aseptic ketika pemasangan kateter
- Pengosongan kandung kemih dapat c.Perhatikan hand hygiene sebelum, selama,dan setelah
maksimal pemasangan kateter
-Dapat merespon keinginan untuk d.Posisikan klien dengan tepat
berkemih e.Bersihkan area sekitar pemasangan kateter
f.Gunakan kateter ukuran paling kecil
g.Pastikan kateter telah cukup terfiksasi untuk menghindari
trauma jaringan uretra
h.Pastikan pengggantian kateter sesegera mungkin sesuai
kondisi klien
i.Ajarkan klien dan keluarga dalam perawatan kateter.
3.Manajemen Eliminasi urine
a.Pantau eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi, bau,
volume dan warna
b.Monitor tanda dan gejala retensi urine
c.Ajarkan klien tanda dan gejala infeksi dari pemasangan
kateter
d.Instruksikan klien dan keluarga untuk mencatat output urine
 e.Instruksikan klien untuk mengosongkan kandung kemih
secara maksimal

05 Mei Nyeri akut NOC NIC: Nia H

2021 berhubungan Tujuan: 1.Relaxation therapy
J 14.00 dengan distensi Setelah dilakukan tindakan a.Berikan terapi music,meditasi, rhythmic breathing
kandung kemih keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan b.Ciptakan lingkungan yang tenang
(00132) nyeri akut berkurang. 2.Urinary retention urine
Kriteria Hasil: a.Stimulasi reflex kandung kemih dengan memberikan air
-Nyeri dapat terkontrol dingin ke abdomen
-Episode terjadinya nyeri dapat b.Sediakan waktu cukup untuk pengosongan bladder(10 menit)
berkurang c. Gunakan kateter urine
-Klien tidak menunjukkkan tanda-tanda d.Memantau eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi,
nyeri(agitasi,iritabilitas,menangis,dan bau, volume, dan warna yang sesuai
ekspresi nyeri) e.Pantau adanya tanda dan gejala retensi urine
f.Catat waktu eliminasi urine terakhir

Gangguan NOC: NIC:

05 Mei integritas kulit Tujuan: 1.Modifikasi pakaian dan lingkungan untuk memudahkan akses ke Nia H
2021 berhubungan Setelah dilakukan tindakan toilet
J 14:00 dengan keperawatan selama 2x24 jam, 2.Bantu untuk memilih garmen/pad sesuai inkontinensia untuk
kelembaban pada gangguan integritas kulit dapat diatasi. pengelolaan jangka pendek
area perineal Kriteria Hasil: 3.Sediakan pakaian pelindung sesuai kebutuhan
(00046) -Klien menunjukkan integritas kulit 4.Bersihkan daerah kulit genital secara berkala
pada daerah perineal yang baik
-Tidak ada keluhan gatal
-Area perineal kering/tidak basah
Nama : .Tn.B................................... Umur : .55 Thn..... No. RM :
Ruang : .Beo..................................... Kelas : ......................... Tanggal : 05 Mei 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Ja DiagnosaKeperawata Implementasi Respon TTD

m n
05 Mei 2021 Retensi urine -Memonitor tanda dan gejala retensi urine -klien mengatakan sulit BAK,BAK Nia H
J 14:30 berhubungan dengan tidak puas,ada distensi kandung
obstruksi traktus kemih,ada nyeri tekan di perut bagian
urinarius bawah,ada rembesan urine di pampers

-Memeriksa turgor kulit klien -turgor kulit klien dalam kondisi

baik,elastis

-Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang -Klien dan keluarga setuju dan
tujuan, metode dan rasional dari pemasangan mengerti,sudah mengisi inform
kateter consent tindakan

-Melakukan pemasangan kateter urine dengan -Kateter terpasang dengan fiksasi yang
memperhatikan teknik aseptic dan hand hygiene baik,klien mengatakan lega dan
nyaman

-Memantau eliminasi urine,konsistensi,volume, -Keluar urine kurang lebih 600

warna ml.warna coklat pekat dan keruh
setelah dipasang kateter urin

-Mengajarkan klien dan keluarga dalam perawatan -Klien dan keluarga mengerti dan bisa
kateter memdemonstrasikan ulang

-Mengajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala -Klien dan keluarga mengerti dan bisa
infeksi dari pemasangan kateter menyebutkan kembali tanda dan gejala
 infeksi kateter

05 Mei 2021 Nyeri akut berhubungan -Memberikan terapi rhythmic breathing -Klien mampu melakukannya dan
J 14:30 dengan distensi tampak lebih rileks Nia H
kandung kemih
-Memberi stimulasi reflek kandung kemih dengan -Klien tampak merasa nyaman
memberikan air dingin ke abdomen

05 Mei 2021 Gangguan integritas -Membersihkan daerah kulit genetalia klien dan -setelah dibersihkan, daerah perineal
J 14:30 kulit berhubungan mengganti pampers klien lebih bersih,kelembaban
dengan kelembaban berkurang,pampers kering, klien jarang Nia H
pada area perineal garuk-garuk lagi

-Mengajarkan dan menganjurkan klien dan -Klien dan keluarga mampu

keluarga membersihkan daerah kulit genitalia mendemonstrasikan kembali dan
secara berkala bersedia melakukan secara berkala
Nama : ..Tn.B......................... Umur : 55 Thn............ No.RM :
Ruang : .Beo.............................. Kelas : ....................... Tanggal : 05 Mei 2021

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi TTD

05 Mei 2021 Retensi urine berhubungan S: Klien mengatakan BAK lancar setelah terpasang kateter Nia H
J 17:30 dengan obstruksi traktus urinarius
O: Klien tampak nyaman
Tidak ada distensi kandung kemih lagi

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
-Monitor intake dan output
-Observasi tanda dan gejala retensi urine
-Pantau tanda-tanda infeksi pada kateter urine

05 Mei 2021 Nyeri akut berhubungan dengan S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Nia H
J 17: 30 Nyeri perut bagian bawah - Klien mengatakan lebih nyaman
O : - Klien tampak rileks dan tenang
-Tidak ada distensi kandung kemih lagi setelah dipasang kateter
TD : 120/80 mmHg,
RR : 20 x/mnt,
N : 88 X/mnt,
S : 36,40C
Skala nyeri 0
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 05 Mei 2021 Gangguan integritas kulit S:-Klien mengatakan nyaman setelah dibersihkan daerah perinealnya Nia H
J 17:30 berhubungan dengan kelembaban -Klien mengatakan gatal berkurang
pada area perineal O;-Kulit daerah perineal masih kemerahan
-Daerah perineal tampak lebih bersih
-Pampers kering dan bersih
-Klien jarang garuk-garuk lagi
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
-Lakukan pembersihan kulit daerah perineal secara berkala
-Lakukan perawatan kateter

Tanggal 06 Mei 2021 jam 10:00, Klien minta pulang paksa karena keluhannya sudah teratasi dan merasa tidak nyaman dengan kondisi ruang Beo di
UGD.Edukasi sudah dilakukan oleh dokter jaga UGD dan perawat UGD pagi, Inform concent penolakan perawatan dan penolakan pelepasan kateter(+).Klien
pulang dengan memakai kateter, inform concent membawa/memakai alat medis ke rumah(+).Klien dianjurkan Kontrol ke poli urologi hari Rabu tanggal 12 Mei
2021.