ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.

F DENGAN

APPENDICTOMY

DI RUANG AMARILIS RSUD KOTA DEPOK

Lisna Nurwizy

NPM : 18200100100

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F
POST OP APPENDICITOMY
DI RUANG AMARILIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pengasinan, Depok
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk RS : 04 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 05 Mei 2021
DX Medis : Appendictomy

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pengasinan, Depok
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
C. PENGKAJIAN

1. Keluhan utama : 
Klien mengatakan nyeri perut bekas sayatan operasi.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien datang ke RSUD Depok pada tanggal 04 Mei 2021 pukul 17.00 dengan
mengatakan keluhan nyeri perut kanan bawah dan muntah sebanyak 4 kali sejak kemarin
dengan pemeriksaan TTV TD : 132/89 mmhg, N 104 x menit, S 36,5°C, RR 22 x/ menit
dan dilakukan pemeriksaan Lab dan Radiologi. Setelah keluar hasil laboratorium dan
radiologi, klien di konsulkan ke dokter spesialis bedah, direncanakan utk dilakukan
operasi appendectomy. Dilakukan persiapan operasi dengan tes PCR covid 19,
dilakukan kosultasi kedokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis kandungan, dan
dokter spesialis anestesi, setelah ada hasil PCR nya negative klien dipindah ke ruangan
perawatan bedah Amailis, dan di lakukan operasi appendectomy tanggal 05 Mei 2021
jam 11.00. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 Mei 2021 pukul 15.30 WIB
pasien mengeluh nyeri pada bagian luka operasi terpasang infus RL 14 tpm/24 jam, hasil
observasi P : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Q : pasien mengatakan
nyeri seperti terbakar dan tertusuk-tusuk R : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
bagian perut kanan bawah S : skala nyeri 6 T : pasien mengatakan nyeri terus menerus
TTV : TD :140/80 mmHg S : 36,5 C N: 95x/menit RR : 20x/menit pasien terlihat lemas
dan berbaring.

3. Riwayat kesehatan dahulu :

Ny. M tidak mempunyai riwayat DM dan juga tidak pernah menderita sakit berat pada
daerah pencernaan.

4. Riwayat kesehatan keluarga : 

Ayah pasien mempunyai riwayat hipertensi dan sudah meninggal.
5. Genogram
 Keterangan :
Laki-laki Garis pernikahan Pasien perempuan
Perempuan Garis keturunan
Meninggal Tinggal serumah

6. Pemeriksaan Fisik (Persistem)

a. Sistem Pernapasan
I : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak nampak massa, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada
perubahan warna pada kulit dada
Pa : Tidak teraba benjolan pada dada
Pe : Sonor
A : Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tidak Nampak, warna kulit tidak cyanosis
Pa : Tidak ada nyeri tekan pada bagian dada, taktil fremitus teraba sama
Pe : Pekak
A : Suara jantung S1&S2
c. Sistem Persyarafan
1) Status mental
Kesadaran Composmentis
GCS 15 E4M6V5
2) Pemeriksaan saraf kranial
a) N I Olfactorius
Ny. M dapat mencium dan menyebutkan bau minyak kayu putih
b) N II Optikus
Ny. M dapat membaca pada jarak 60-80 cm dengan cara menutup mata
secara bargantian
c) N III , N IV, dan N VI (occulomotorius, trochlear, dan abducen)
Tidak ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan ptosis kelopak mata.
 Pada pupil rangsang cahaya (+), ukuran pupil sama, dan tidak ada perdarahan
pupil. Pasien dapat mengikuti arah telunjuk pada pemeriksaan gerakan bola
mata. Diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral,
lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral bawah.
d) N V Trigeminus
Ny. M merasakan sentuhan kapas pada pemeriksaan fungsi sensorik yaitu
dengan menyentuh kapas pada kulit wajah daerah maxilla, mandibula dan
frontal dengan mengguanakan kapas. Ny. M juga dapat membedakan benda
tajam dan tumpul dengan menggunakan peniti. Pemeriksaan motorik dengan
mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan
temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, Ny. M dapat melakukan
gerakan mengunyah dan gerakan mandibular simetris.
e) N VII Facialis
Fungsi sensorik, Ny. M dapat membedakan rasa gula, garam dan asam.
Fungsi mootorik, pasien dapat tersenyum, bersiul, mengangkat kedua alis
berbarengan, menggembungkan pipi. Pada pemeriksaan kekuatan otot bagian
atas dan bawah, Ny. M dapat memejamkan mata kuat-kuat dan coba untuk
membukanya
f) N VIII Vestibulotrochlear
Ny. F dapat mendengar dengan baik
g) NIX dan NX Glossofaringeus dan Vagus
Reflek menelan Ny. M baik dan terdapat getaran pita suara saat berbicara.
h) N XI Assesorius
Ny. M menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan gerakannya simetris.
Pada periksaan fungsi otot sternocleidomastoideus Ny. M dapat menoleh ke
kanan dan ke kiri, mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian
tanpa mengangkat bahu. Pada pemeriksaan kekuatan otot trapezius dengan
menahan kedua bahu Ny. M dengan kedua telapak tangan dan Ny. M dapat
mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas.
i) N XII Hipoglosus
Gerakan lidah Ny. M simetris. Pada pemeriksaan kekuatan lidah Ny. M dapat
mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah begitupun sebaliknya.
3) Pemeriksaan Motorik.
Ny. M masih belum dapat berjalan jadi pemeriksaan motoric untuk berjalan
 belum dapat dilakukan. Pada pemeriksaan heel to shin test dengan Ny. M tidur
pada posisi supine, Ny. M dapat menggesekkan tumit telapak kaki kiri sepanjang
tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki dan
sebaliknya.
4) Pemeriksaan sensorik
Ny. M dapat merasakan sentuhan ringan seperti kapas, tumpul dan tajam, suhu.

d. Sistem Perkemihan
I : Abdomen simetris, tidak Nampak massa dan pulsasi, terpasang dower cateter
Pa : Ginjal tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan, kandung kemih dalam keadaaan
kosong
Pe : Tidak dilakukan pemeriksaan nyeri ketok ginjal karena pasien belum mampu
duduk
A : Tidak terdengar bunyi vaskuler aorta maupaun arteri renalis
e. Sistem Pencernaan
I : Terdapat luka post opersi appendectomy di perut kanan bawah, balutan
tidakrembes
Pa : Nyeri tekan di sekitaran daerah post operasi appendectomy
Pe : terdengar
A : bising usus 12 x / menit
f. Sistem Muskuloskeletal
I : Tidak ada perubahan warna kulit, pembengkakan, massa, maupun deformitas,
tidak tampak atrofi maupun hipertrofi
Pa : Sendi tidak teraba lembek
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

g. Sistim Endokrin
I : Tidak ada perubahan warna kulit seperti hiperpigmentasi ataupun hipopigmentasi,
sianosis, dan jaundice , bentuk wajah simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid pada leher
A : Tidak ada murmur, suara nafas tambahan dan tidak ada peningkatan bising usus.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, suhu teraba normal
 Pe : Tidak ada pembesaran pankreas
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Mata : Bentuk mata simetris, penyebaran alis dan bulu mata sama, konjungtiva
ananemis, reflek cahaya (+), reflek pupil (+) terang mengecil, Ny. F dapat membaca
tulisan.
Telinga : Bentuk kedua telinga simetris, terdapat sedikit serumen, tidak tampak
inflamasi, lesi maupun benda asing. Ny. M dapat mendengar dengan baik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada
hidung. Ny. M dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau kopi.
Mulut : tidak tampak lesi, mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan, tidak ada
nyeri tekan pada lidah. Ny. M dapat merasakan rasa gula, garam maupun asam.
Kulit : Tidak ada lesi pada kulit, terdapat stretchmark pada kulit perut.
Ny.M dapat merasakasn sentuhan halus menggunakan kapas dan sentuhan kasar
i. Sistim integument
I : Warna kulit sama pada semua area kulit tubuh, terdapat stretchmark pada perut,
tidak terdapat lesi dan ruam, warna kuku pink, CRT 2 detik.
Pa: Permukaan kulit terasa lembut, lembab dan hangat, turgor kulit baik, tidak ada
pitting edema.
j. Sistim imun dan hematologi
I : Ukuran tubuh normal, warna kulit normal.
Pa: Temperatur kulit hangat, turgor kulit baik,tidak ada edema, tidak ada petechie
k. Sistem Reproduksi
Tidak

7. Pengkajian Fungsional
1. Pola nutrisi : sebelum sakit klien makan 3 X sehari ,tidak ada pantangan
makan, di rumah sakit klien makan 3 x sehari diit bubur nasi di makan habis ½ porsi
2. Pola Eliminasi: sebelum sakit Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 6-8 Kali
sehari, di rumah sakit sebelum op BAB 1 kali setelah diberikan dulcolac supp,
setelah operasi belum BAB , BAK masih terpasang dower kateter produksi urin
cukup
3. Pola istirahat dan tidur : saat di rumah tidur dari jam 22.00 sampai jam
04.30, saat di rumah sakit, tidur tidak teratur, sering terbangun saat dirasakan nyeri
daerah post op
 4. Pola aktivitas : Saat di rumah melakukan aktivitas secara mandiri, di
rumah sakit aktifitas dibantu perawat dan keluarga .
5. Pola reproduksi dan social: Klien mempunyai suami dan 2 orang anak,
klien melakukan hubungan seksual rutin 2-3 kali seminggu
6. Pola penanggulangan stress : Jika ada masalah klien membicarakannya
bersama suami
7. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : Klien berasumsi bahwa
penyakitnya adalah akibat kebanyakan sering makan cabe, dan setelah dioperasi
klien mau mengurangi makan pedas.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

04/05/21 BT 2 menit 1-3

CT 7 menit 5-11
Golongan Darah A
Rhesus factor Positif
Hemoglobin 10,5 g/dL 12,0-14,0
Hematokrit 31,8% 37-43
Lekosit 12,1 rb/mm3 4,2-10,5
Trombosit 377 rb/uL 150-450
Eritrosit 5,25 jt/uL 4,0-5,0
LED 24 mm/jam 0-15
FT4 18,9pmol/L 10,6-19,4
TSHs 1,28 uI/mL 0,27-4,7
HBsAg Negatif Negatif
T3 0,91 mg/mL 0,58-1,59
GDS 89 mg/dL 70-140
Ureum 18mg/dL 15-40
Creatinin 0,71 mg/dL 0,5-1,2
SGOT 30 u/L <31
SGPT 29 u/L <40
 b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Rontgen thorax (07/05/18)
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak bercak infiltrate dan nodul
Kesan : Foto thoraks tak tampak kelainan

9. Progam Terapi
IVFD RL 1 kolf/8 jam
Tramadol 3x 100 mg/IV
Cefotaxim 3x 1000 mg/IV
Ondansentron 4mg (jika muntah)
PCT drip 3x1000 mg/IV
Metronidaxol 2x 500 mg/IV

Riwayat operasi :
Jenis tindakan : Appendictomy
ASA II
Jenis pembiusan : spinal
Lokasi : Abd

ANALISA DATA
No Hari/ tgl Data fookus Etiology Problem
1 05 Mei DS Luka insisi Nyeri akut
2021 - Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi di perut Terputusnya
P : Nyeri post op kontunuitas
appendictomy, terasa sakit jaringan
 walaupun beristirahat,
berkurang setelah diberikan Merangsang ujung
obat nyeri saraf bradikinin
Q : Nyeri dirasakan seperti dan serotonin
diiris iris
R : Nyeri dirasakan di area Stimulus di
luka post op dan menjalar thalamus
ke seluruh abdomen
S : Skala nyeri 6 (0-10) Disampaikan
T : Nyeri dirasakan terus melalui saraf
menerus eferen
- Pasien mengatakan tidak
bisa tidur karena Nyeri
merasakan sakit
DO
- Terdapat luka post
appendictomy di perut kanan
bawah
- Pasien tampak meringis
- TTV : TD 150/80 mmHg,
N 92x/m, RR 20x/m
- Therapi kolaboratif
Tramadol 3x100 mg
- Therapy paracetamol infus
3 x 500 mg

2 05 Mei DS Nyeri Hambatan

2021 Pasien mengatakan tidak mampu mobilisasi
menggerakan kaki dan badannya Kelemahan fisik fisik
karena terasa sakit bila bergerak
Hambatan
DO mobilitas fisik
- Pasien terlihat berhati-hati
bila menggerakan kakinya
 karena nyeri
- Pasien terlihat hanya
berbaring di tempat tidur
- Pasien tampak meringis

3 05 Mei DS : - Luka insisi Resiko

2021 DO Infeksi
- TTV: t 36,50C Terputusnya
- Terdapat luka Appendictomy kontinuitas
yang tertutup kassa jaringan
- Intruksi dressing setelah 3x24
jam/ bila balutan operasi Agen masuknya
rembes mikroorganisme
- Hasil laboratorium
(15/11/2020) Resiko infeksi
Leukosit 12,1 rb/mm3
- Therapy kolaboratif
Ceftriaxon 2 x1000 mg/IV
Metronidazole 2x 500 mg/IV

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik : prosedur bedah
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Risiko infeksi dengan factor resiko : prosedur invasive pembedahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/J No. Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi TTD

am Dx (NOC) ( NIC)
Rabu, 5 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Mei 2021 keperawatan selama 3x24 jam, 1. Lakukan pengkajian nyeri yang R/ perubahan pada karakteristik nyeri berguna
nyeri berkurang atau hilang komperhensif (PQRST) untuk mengevaluasi dan intervensi lanjut
Tingkat nyeri Lisna
Indikator Kaji Target 2. Observasi adanya petunjuk R/ ekspresi wajah meringis menunjukan adanya
- Nyeri 2 5 nonverbal nyeri
yang
dilaporkan
- Ekspresi 2 5 3. Berikan informasi mengenai
R/ Menambah pengetahuan akan nyeri yang
wajah nyeri (penyebab nyeri,berapa
dirasakan
- TTV 3 5 lama nyeri akan dirasakan dan
Skala outcome antisipasi)
1. 4. Pantau TTV
R/ Kenaikan TD dan N dapat menjadi indicator
2.
nyeri
3.
4.
 5. 5. Kendalikan factor lingkungan R/ Memberikan lingkungan yang nyaman
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
kenyamanan
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis R/ Menurunkan kecemasan dan mengalihkan
(nafas dalam, relaksasi) nyeri

7. Berikan obat analgetik yang R/ Mengurangi nyeri

telah diresepkan

Rabu, 5 2 Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan ambulasi

Mei 2021 keperawatan selama 3x24 jam, 1. Berikan informasi kepada pasien R/ meminimalkan resiko jatuh
klien dapat melakukan mengenai pemindahan dan Lisna
mobilisasi teknik ambulasi yang aman
Pergerakan 2. Bantu pasien dengan ambulasi R/ melihat kemampuan pergerakan pasien
 Indikator Kaji Target awal (mika miki, duduk)
- Keseimba 1 5 3. Bantu pasien untuk duduk di sisi R/ Memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
ngan tempat tidur
- Gerakan 2 5 4. Bantu pasien untuk berdiri R/ Ambulasi bertahap
sendi 5. Bantu pasien untuk perpindahan R/ Melatih kemampuan pasien
- Gerakan 2 5 sesuai kebutuhan
otot
- Berjalan 2 5
- Bergerak 2 5
dengan
mudah
Skala outcome
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Tingkat nyeri
Manajemen nyeri
 Indikator Kaji Target 1. Lakukan pengkajian nyeri yang R/ perubahan pada karakteristik nyeri berguna
- Nyeri 2 5 komperhensif (PQRST) untuk mengevaluasi dan intervensi lanjut
yang
dilaporkan 2. Observasi adanya petunjuk R/ ekspresi wajah meringis menunjukan adanya
- Ekspresi 2 5 nonverbal nyeri
wajah
- TTV 3 5
Skala outcome 3. Berikan informasi mengenai
R/ Menambah pengetahuan akan nyeri yang
1. Berat nyeri (penyebab nyeri,berapa
dirasakan
2. Cukup berat lama nyeri akan dirasakan dan
3. Sedang antisipasi)
4. Ringan 4. Pantau TTV
R/ Kenaikan TD dan N dapat menjadi indicator
5. Tidak ada
nyeri

5. Kendalikan factor lingkungan

R/ Memberikan lingkungan yang nyaman
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
kenyamanan
 6. Ajarkan teknik nonfarmakologis R/ Menurunkan kecemasan dan mengalihkan
(nafas dalam, relaksasi) nyeri
7. Berikan analgetik sesuai intruksi R/ Mengurangi nyeri

Rabu, 5 3 Setelah dilakukan tindakan Perlindungan infeksi

Mei 2021 keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor adanya tanda dan gejala R/ Mengetahui tanda infeksi
Lisna
infeksi tidak terjadi infeksi
Keparahan infeksi 2. Observasi peningkatan suhu R/ Peningkatan suhu tubuh menunjukan proses
Indikator Kaji Target penyakit infeksius
- Nyeri 2 5
- Demam 4 5 3. Batasi jumlah pengunjung R/ Menghindari kontak infeksi
- Kemerahan 4 5 4. Anjurkan pasien untuk R/ Nutrisi yang cukup dapat mempercepat
- Luka yang 4 5 meningkatkan asupan nutrisi penyembuhan luka
berbau yang cukup
busuk 5. Anjurkan asupan cairan dengan R/ kebutuhan utama tubuh
- Peningkata 4 5 tepat
n leukosit 6. Anjurkan istirahat R/ Istirahat yang cukup akan membantu
pemulihan
Skala outcome
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang 7. Anjurkan peningkatan mobilitas R/ melatih mobilitas
4. Ringan dan latihan dengan tepat
5. Tidak ada 8. Berikan terapi antibiotic yang R/ Menurunkan tingkat infeksi
sesuai
9. Monitor laboratorium (Lekosit R/ indicator awal tingkat infeks
Penyembuhan luka: primer
Indikator Kaji Target Perawatan luka
- Drainase 4 5 1. Monitor karekteristik luka, R/ mengidentifikasi kondisi luka
purulen termasuk drainase, warna,
- Erihtema 4 5 ukuran dan bau
di kulit 2. Lakukan perawatan luka R/ menghindari infeksi
sekitar 3. Berikan balutan yang sesuai R/ jenis balutan luka di sesuaikan dengan jenis
- Lebam di 4 5 dengan jenis luka dan karakteristik luka
kulit
sekitar
- Peningkat 4 5
an suhu
 kulit
- Bau luka 4 5
busuk
Skala outcome
1. Sangat besar
2. Besar
3. Sedang
4. Terbatas
5. Tidak ada
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Implementasi Respon pasien TTD

/Jam Dx
Rabu, 5
Mei 2021
15.30 1,2,3 - Mengukur TTV TTV: TD 140/ 80 mmHg, N : 95x/m
RR 20 x/m, S 36,50C Lisna

16.00 1,2 - Melakukan pengkajian nyeri P : Nyeri post op appendictomy, terasa sakit walaupun beristirahat, berkurang setelah
PQRST diberikan obat nyeri
Q : Nyeri dirasakan seperti diiris iris
R : Nyeri dirasakan di area luka post op dan menjalar ke seluruh abdomen
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus

16.20 1 - Mengobservasi adanya Ny. M tampak meringis

petunjuk nonverbal
16.40 1 - Memberikan informasi Ny. M paham tentang nyeri yang dirasakan
 mengenai nyeri
17.00 2 - Memberikan informasi kepada Ny. M mengatakan akan belajar bertahap dimulai dari menggerakan kaki
klien mengenai pemindahan
dan teknik ambulasi yang
aman
2 - Membantu pasien dengan Ny. M mau melakukan mika-miki dan semi fowler
ambulasi awal (mika miki,
duduk
17.10 1 - Mengobservasi pemberian Obat tramadol 100 mg diberikan melalui drip dalam RL 500 cc
analgetik

17.30 1,2,3 - Mengajarkan teknik relaksi Ny. M mengatakan lebih nyaman setelah latihan

17.35 3 - Membatasi jumlah pengunjung Ny. M ditunggu 1 orang keluarga

- Mengobservasi asupan nutrisi Ny. M mengatakan makannya sedikit, takut perutnya sakit Ade Sri
(makan sore) pasien

19.00 - Memberikan antibiotik Obat injeksi diberikan via bolus

3 cefotaxim 1000 mg/ IV bolus
 - Memberikan obat Obat diberikan, tetesan lancar Lisna
20.00 1 metronidazol 500 mg drip
- Mwemberikan paracetamol Tetesan infus lancer
500 mg infu
- Memberikan lingkungan yang Ny. M mengatakan akan mencoba beristirahat
nyaman (mematikan lampu)
agar klien dapat beristirahat

Kamis, 6 1,2,3
Mei 2021 1
15.00 - Mengukur TTV TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/m
RR 20x/m, t 36,4 0C
16.00 - Melakukan pengkajian nyeri P : Nyeri post op appendictomy, terasa sakit bila banyak bergerak, berkurang setelah
diberikan obat nyeri dan beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti diiris iris
R : Nyeri dirasakan di area luka post op dan menjalar ke seluruh abdomen
S : Skala nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus
16.30 1,2 - Membantu pasien untuk duduk - Klien duduk di sisi tempat tidur
di sisi tempat tidur
17.00 3 - melatih teknik relaksasi dan - Klien mengatakan nyeri berkurang
1 nafas dalam
- Memberikan makan sore - Klien makan bubur nasi habis ¾ porsi
19.00 3 - Memantau pemberian - Obat tramadol 100 mg diberikan di drip dalam RL 500 mg / 8jam
analgetik
- Obat diberkan secara bolus
3 - Menberikan obat cefotaxim
1000 mg
- Tetesan infus lancar
20.00 1 - Memberikan antibiotik
metronidazole 500 mg infus - Tetesan infus lancar
- Memberikan paracetamol 500
Klien mengatakan lebih nyaman dengan lampu dimatikan
mg infus
- Menciptakan lingkungan yang
nyaman
Jumat, 7 1,2,3 - Mengukur TTV TTV: TD 125/78 mmhg, N 80x/mnt, RR 18 x/mnt, S 36°C Lisna
Mei 2021 1,2
Jam
15.00 - Melakukan pengkajian nyeri P : Nyeri post op appendictomy, terasa sakit bila banyak bergerak, berkurang setelah
 PQRST diberikan obat nyeri dan beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti diiris iris
R : Nyeri dirasakan di area luka post op
S : Skala nyeri 4 (0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
15.30 2,3 - Melakukan perawatan luka - Luka kering, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
16.30 1,2 - Menganjurkan teknik relaksasi - Klien mengatakan nyeri berkurang
2 - Mengajurkan pasien berjalan - Klien mau berjalan ke kamar mandi
ke kamar mandi
17.00 3 - Memantau asupan nutrisi dan - Klien makan habis 1 porsi
cairan
- Obat asam mefenamat 500 mg diminum peroral
19.00 1 - Memantau pemberian
analgetik
- Obat diberikan secara bolus
19.30 3 - Memberi antibiotik cefotaxim
100 mg IV
LEMBAR EVALUASI
Hari/tanggal/ jam No. DX Evaluasi ( SOAP ) TTD
Jumat, 7 Mei 1 S : - Pasien mengatakan luka bekas operasinya masih terasa sakit Lisna
2021 P : Nyeri post op open cholesistektomi, nyeri bertambah bila miring terlalu
lama
Q : Nyeri dirasakan seperti diiris iris
R : Nyeri dirasakan di area luka post op
S : Skala nyeri 4(0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
- Pasien mengatakan masih belum dapat beristirahat dengan tenang
O : - TTV: TD 125/78 mmhg, N 80x/mnt, RR 18 x/mnt, S 36.5°C
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka post op appendictomy di abdomen yang tertutup kassa
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
Tingkat nyeri
 Indikator Kaji Target
- Nyeri yang dilaporkan 3 5
- Ekspresi wajah 4 5
- TTV 5 5

P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

Jumat, 7 Mei 2 S : - Pasien mengatakan sudah kuat untuk jalan ke kamar mandi Lisna
2021 O : - TTV: TD 125/78 mmhg, N 80x/mnt, RR 18 x/mnt, S 36.5°C
- Pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4
- Pasien terlihat sudah jalan ke kamar mandi
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
Tingkat nyeri
Indikator Kaji Target
- Nyeri yang dilaporkan 3 5
- Ekspresi wajah 4 5
- TTV 5 5
Pergerakan
Indikator Kaji Target
- Keseimbangan 5 5
- Gerakan sendi 5 5
 - Gerakan otot 5 5
- Berjalan 5 5
- Bergerak dengan mudah 4 5

P : Hentikan intervensi

Jumat, 3 S: -
7 Mei 2021 O : - TTV: TD 150/80 mmHg, N 88x/m, RR 20x/m,t : 360C
- Terdapat luka post op appendictomy di abdomen yang tertutup kassa
- Kondisi balutan bersih, tidak ada rembesan darah ataupun cairan
- Luka tidak berbau
A : Masalah risiko infeksi belum terjadi
Keparahan infeksi
Indikator Kaji Target
- Nyeri 3 5
- Demam 5 5
- Kemerahan 5 5
- Luka yang berbau busuk 5 5
- Peningkatan leukosit 4 5
Penyembuhan luka: primer
Indikator Kaji Target
- Drainase purulen 5 5
- Erihtema di kulit sekitar 5 5
- Lebam di kulit sekitar 5 5
- Peningkatan suhu kulit 5 5
- Bau luka busuk 5 5

P : Lanjutkan intervensi perlindungan infeksi