I.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Penampilan umum :

Keadaan umum pasien baik, tampak dari respon saat bertanya

Tingkat kesadaran :

composmentis

Tanda Tanda Vital : Td: 80/60 mm/Hg Respiratory Rate: 25 X/mnt

Temperature : 36,9 °C Pulse Rate :60 X/mnt

Berat badan : 55 Kg Tinggi Badan : 170 cm

Orientasi : Waktu : 10 menit

Tempat : Ruang pasien

Orang : Pasien dan menantu

B. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala

Rambut : warna rambut putih kehitamam, tampak merata dan pendek, tidak mudah
dicabut, tidak terdapat lesi, tidak terdapat massa.

Kebersihan : Cukup

Telinga : Bentuk : Simetris

Kebersihan : Telinga tanpak cukup bersih, tidak tampak kotor

Kemampuan mendengar : Pasien dapat mendengarkan dengan baik apa yang

disampaikan perawat dan dapat merespon dengan
baik
 Mata : bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, fungsi penglihatan masih jelas saat diuji dengan jarak dua meter
menggunakan tulisan yang ada dibuku.

Hidung : Bentuk simetris, mukosa hidung kering, berwama pink, fungsi

penciuman masih bisa mencium makanan dengan baik, tidak terdapat tanda radang
atau polip, pernapasan cuping hidung, penyebaran bulu hidung merata.

Mulut :

a. Bibir :Bentuk sirnetris, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap,

kebersihan mulut cukup, mukosa mulut lembab warna
kemerahan, tidak ada kesulitan dalam menelan, tidak
terdapat stomatitis

Wajah : Tanpak simetris, tidak ada lesi, gaya bicara normal, tidak terdapat
nyeri tekan

Keluhan : Paien mengatakan tidak ada keluhan dibagian wajah

2. Leher : Bentuk simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis

tidak terdapat pembengkakan kelenjat tiroid,
kebersihan cukup.

Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan dileher

3. Payudara dan axila : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak
terdapat lesi, tidak nyeri tekan, kebersihan cukup.

Keluhan : pasein mengatakan tidak ada keluhan diaxila

4. Dada

I : Ekspansi dada simetris, klien terlihat sesak nafas RR 25x/ menit

 Pal : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa

Taktil fremitus : seimbang pada kanan dan kiri

Per : terdengar suara resonan, redup jantung pada IC 2- 5 dan terdapat

pembesaran jantung

A : terdengar suara wheezing dibagian bawah sebelah kanan, terdengar

suara ronchi dibagian atas kanan dan kiri
S1 (lup) S2 (dup), tidak terdengar suara tambahan di S3 dan S4

Keluhan : Ketidak efektidan pola nafas

5. Abdomen

I : perut tampak datar, kebersihan cukup

A : terdengar bising usus 9x/ menit

Per : terdengar suara timfani saat diperkusi

Pal : tidak terdapat masa, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan

Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan di perut

6. Genital : berjenis kelamin laki-laki, kebersihan cukup, klien muslim dan sudah
disirkumsisi, klie mengunakan chateter 5 hari selama dirumah sakit
kebersihan cukup

7. Rectal : kebersihan cukup, tidak terdapat lecet dan masa

Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan

Muskuloskeletal : Kekuatan otot : 5 5

5 5

9. Integumen :tanpak normal, tidak terdapat lesi, tanpak tidak elastis

10. Neurologi : GCS : E:4 .V:5 M 6.

Refleks patologis tdk ada

Fungsi syaraf :

NI : √ Normal  Gangguan

NII : √ Normal  Gangguan

N III : √ Normal  Gangguan

N IV : √ Normal  Gangguan

NV : √ Normal  Gangguan

N VI : √ Normal  Gangguan

N VII : √ Normal  Gangguan

N IX : √ Normal  Gangguan

NX : √ Normal  Gangguan

N XI : √ Normal  Gangguan

Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan