FORMAT PEMBUATAN LAPORAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN CKR DI UGD

Hari/Tanggal : 21 September 2016

Jam pasien Datang : 22.30 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : TN. A
Usia : 35tahun
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No RM :
Keluhan Utama : NYERI.
Kesadaran : compos mentis

Pengkajian Primer

a. Airway :

Pada jalan napas klien tidak Terdapat lendir (-).

b. Breathing :

bernapas dengan spontan teratur

c. Circulation :

tidak ada udem, akral dingin, kulit tampak pucat, nadi teraba kuat

d. Dissability :

kesadaran CM, pupil isokor,

e. Exposure

Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
pasien mengatakan jatuh dari motor dan pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala disetai
dengan muntah.
Kesadaran : compos mentis
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, ukuran normal 1/8 tinggi badan
- Rambut : lebat hitam
- Kulit Kepala : ada lesi
Mata :
- Fungsi penglihatan : Masih dapat melihat dengan jelas tidak
menggunakan kaca mata.
- Ukuran Pupil : 3-4 mm
- Sklera : Putih
- Konjungtiva : Berwarna pink

Hidung: Simetris ,tidak ada polip, nampang cuping hidung

Telinga :

- Fungsi Pendengaran: dapat mendengarkan dengan jelas tanpa

menggunakan alat bantu
- Bentuk : simetris
- Nyeri : Tidak ada nyeri
- Kebersihan : tidak ada serumen

Mulut :

- Bibir : Tidak Sumbing

- Mukosa : kering
- Palatum : Tidak Sumbing
- Kemampuan Bicara : baik
- Kebersihan : Bersih
- Kelengkapan gigi : lengkap

2. Leher
- Bentuk : Simetris
- Nyeri telan : nyeri telan
- JVP : Tak tampak ada bendungan JVP
- Pembesaran : Tak ada pembesaran thyroid
3. Dada : Paru dan jantung
PARU :
 a. Inspeksi :
- Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk.
- Pengembangan paru simetris
- Tak terlihat penggunaan otot bantu pernafasan
- RR 26x/menit
- Tidak ada lesi atau udem.
b. Palpasi :
- Pengembangan paru simetris
- Tak ada nyeri tekan
- Tak ada masa dan taktil fremitus terasa bergetar kanan dan kiri tidak
seimbang.
c. Perkusi : Bunyi paru sonor
d. Auskultasi : Bunyi paru vesikuler di setiap lobus

JANTUNG :

a. Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi pada intercosta.

b. Palpasi : Tidak terasa penekanan denyut jantung, tidak ada
nyeri tekan.
c. Perkusi : Batas jantung normal, yaitu :
- Batas atas : Mid klavikula dextra IC 3
- Batas bawah : Mid klavikula dextra IC 5
- Batas kanan : Mid sterna sinestra IC 3,4,5
- Batas kiri : Mid aksila sinestra IC 3,4,5
- Apeks : Mid aksila dextra IC 6
- Bunyi pekak
- Tak ada pembesaran jantung atau kelainan letak
jantung.
d. Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal Lup-Dup, tak ada
bising jantung (bess), tak ada suara tambahan.

4. Abdomen
a. Inspeksi :
- Bentuk simetris
- Terdapat luka akibat pembedahan appendiktomi hari ke 1
- Panjang luka 15 cm dengan jenis jahitan subticular, keadaan luka
basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka.
- Kedalaman luka sampai sub kutis
 b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan disekitar luka bekas operasi.
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : Bising peristaltik usus 10 x/mnt

5. Genetalia : warna urine kuning jernih.

6. Anus dan Rektum
- Tak ada nyeri saat BAB, kulit anus tampak utuh, tidak ada hemoroid, lesi atau
kemerahan.

 Ektremitas

- Atas : Anggota gerak atas lengkap, tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt Kekuatan
otot 5 yaitu mampu menahan tekanan. Tidak ada kelainan jari dan akral hangat.
- Bawah : Anggota gerak bawah lengkap .Kekuatan otot 5 yaitu mampu menahan
tekanan.
5 5
5 5

c. Pemeriksaan Penunjang
TD : 110/ 90 mmhg
N: 80 x / menit
RR: 20 x/ menit
S : 36
GDS : 130
B. Diagnosa Keperawatan
1. nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN

nyeri akut b.d agen ijnjuri - Kaji skala nyeri Ds:

biologis pasien dengan  Pasien mengatakan
PQRST masih nyeri pada daerah
kepala
Do:
 Pasien tampak menahan
nyeri
P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri timbul saat bergerak.
 R : nyeri pada kepala dan pada
luka lecet di tangan dan kaki
S : nyeri akut skala 5 (sedang)
T : pasien mengatakan nyeri
nya seperti ditusuk-tusuk

Ds:
 Pasien mengatakan
bersedia dilakukanya
- Kolaborasi dengan
injeksi
tenaga medis lain
dengan pemberian  Pasien mengatakan tidak

obat IV nyeri saat injeksi iv

masuk ke selang
Do:
 Ranitidin masuk ke
dalam selang Iv
 Tidak tampak alergi
terhadap obat
D. EVALUASI
DIAGNOSA JAM SOAPIR
KEPERAWATAN
S:
 Pasien tampak menahan nyeri
P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri timbul saat bergerak.
R : nyeri pada kepala dan pada luka lecet di tangan dan
kaki
S : nyeri akut skala 5 (sedang)
T : pasien mengatakan nyeri nya seperti ditusuk-tusuk
O:
skala 5
TD : 110/ 90 mmhg
N: 80 x / menit
RR: 20 x/ menit
S : 36
GDS : 130
A : masalah belum teratasi
P : intervensi pertahankan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain dengan
pemberian obat IV
- Kaji skala nyeri