BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Contoh Kasus
Ny.M usia 46 tahun mengeluh nyeri abdomen seperti ditusuk – tusuk selama ±7 hari. Dengan
skala nyeri 7 (1-10). Pasien mengatakan jika sakit tersebut timbul akan menyebar ke kaki sebelah
kiri dan punggung. Selain itu, pasien juga mengatakan karena kelelahan dan sering terlambat
makan. Saat sakit timbul, pasien selalu diberikan minuman air kunyit dan telur oleh suaminya.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan dengan kesadaran composmentis (E 4, V5, M6) , TD :
120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, RR : 20x/menit, suhu 36,5 OC dengan diangnosa medis
gastritis.

4.1 Pengkajian
I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Tangga MRS : 13-10-2017
No. Reg : 00.92.77.86
Tanggal Pengkajian : 13-10-2017
Diagnosa Medis : Gastritis
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. Keluhan Utama
Nyeri abdomen seperti ditusuk-tusuk selama ± 7 hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
P : Pasien mengatakan karena kelelahan dan sering terlambat makan
 Q : Pasien merasakan sakit seperti ditusuk –tusuk
R : Lokasi di abdomen sebelah kiri
S :Pasien mengatakan merasa nyeri dengan intensitas berat sehingga
mengganggu aktivitas pasien (skala nyeri = 7).
T : Pasien mengatakan waktunya tidak tentu
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius
sebelumnya
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Pasien jika sakit berobat ke puskesmas dekat rumah
c. Pernah dirawat / dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat ataupun dioperasi
d. Lama dirawat
Pasien tidak pernah dirawat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Pasien mengatakan orang tuanya hanya mengalami penyakit orang tua
biasa.
b. Saudara kandung
Saudara kandung pasien tidak ada yang mengalami sakit yang
mengharuskan dirawat di rumah sakit.
c. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga pasien tidak ada mengalami penyakit keturunan
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : composmentis (E4, V5, M6)
2. Tanda – Tanda Vital :
Suhu tubuh : 36,5 OC
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
RR : 20 x/menit
 Skala nyeri : 7 (jika nyeri timbul)
3. Pemeriksaan Per sistem
a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi :Bersih, tidak ada sekret , cuping hidung tidak ada
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung
Mulut
Inspeksi : keadaan bibir lembab, Gigi pasien lengkap, ada
gigi berlubang pada gigi graham kanan, gusi
berwarna pink

Sinus paranasalis
Inspeksi :Tidak ada tanda-tanda adanya infeksi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)
Palpasi :nyeri tekan (-)
Faring
Inspeksi : Tidak ada tanda – tanda infeksi
Area dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas efektif,
pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Vesikuler.
b. Kardiovaskuler dan Limfe
Wajah
Inspeksi : Meringis saat nyeri timbul, pucat
Leher
Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Dada
 Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas efektif,
pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi :Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4
sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics
5 axila anterior kanan.
Perkusi :Tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi :Bunyi jantung normal lup dup.
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis (-)
Palpasi : suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : varises (-), oedem (-)
Palpasi : pitting odem (-)
c. Sistem Persyarafan
Anamnesis :
Pemeriksaan nervus
1) Nervus I olfaktorius (pembau)
Baik dapat mencium bau antara balsam dan minyak kayu
putih
2) Nervus II opticus (penglihatan)
Pandangan tida kabur dan jelas dalam membedakan warna
3) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen)
Klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah.
Reflek pupil terhadap cahaya baik
4) Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Mata klien berkedip saat ada benda asing menyentuh kornea
5) Nervus VII facialis
Klien dapat menggerakkan wajah dan dahinya. Klien dapat
membedakan berbagai macam rasa
6) Nervus VIII vestibucochlearis
Kemampuan mendengarkan klien baik
 7) Nervus IX glosoparingeal dan Nervus X vagus
Rangsangan menelan baik, reflek muntah
8) Nervus XI aksesorius
Klien dapat menggerakkan bahu ke atas dan menggerakkan
kepala
9) Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah
d. Perkemihan dan Eliminasi Uri
Anamnesa : Pasien tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar/ kesulitan
kemih. Pola BAK 5-6 x/hari. Karakter urine kuning cerah
Perempuan :
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak ada tanda – tanda infeksi
Palpasi : nyeri tekan (-)
Kandung kemih:
Inspeksi :benjolan (-), massa (-)
Palpasi :nyeri tekan (-)
e. Sistem pencernaan – eliminasi alvi
Anamnesa : nafsu makan berkurang, frekuensi makan 3x/sehari
Mulut
Inspeksi : stomatitis (-)
Lidah
Inspeksi : Simetris, lembab, berwarna pink
Abdomen
Inspeksi(bentuk, benjolan) : Sawo matang, tidak ikterik, bagian
sebelah kiri terlihat lebih besar
Palpasi : nyeri tekan
Kuadran I:
Hepar hepatomegali (-)
Kuadran II:
 Gaster Nyeri tekan (+)
Kuadran III: Tidak terdapat massa
Kuadran IV:Nyeri tekan pada titik Mc Burney (-)
Auskultasi

f. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Warna kulit : Normal, warna sawo matang ,bersih ,turgor baik /
elastis, < 2 detik

Kekuatan otot : 5 5
5 5
Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan
tahanan ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan
tahanan penuh
g. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, bersih, tidak ada lesi , benjolan
tidak ada
Leher
Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)
Palpasi :nyeri tekan (-)
Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting
h. Sistem Reproduksi
 Axilla
Inspeksi : tidak adanya benjolan abnormal
Palpasi : tidak benjolan abnormal
Abdomen
Inspeksi : bagian sebelah kiri terlihat lebih besar
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri

i. Persepsi sensori
Mata
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, palpebral normal
dan simetris, sclera ikterik, pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan
kelopak mata
Penciuman-(hidung)
Inspeksi : Bersih, tidak ada sekret , cuping hidung tidak
ada
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung
4.2 Diagnosa Keperawatan

NS. 000132 Nyeri Akut

DIAGNOSIS ____________________________________________
: Domain 12 : kenyamanan
(NANDA-I) Kelas 1 : kenyamanan fisik

Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan
DEFINITION
sebagai kerusakan (International Assosiation For the Study of pain) ;
:
awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensias ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
DEFINING  Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
 untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (pain
assessment)
 Ekspresi wajah nyeri (mis, mata berkurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu focus
meringis)
CHARACTE
RISTICS  Fokus menyempit (mis, persepsi waktu, proses berpikir,
interaksi dengan orang dan lingkungan )
 Fokus pada diri sendiri
 Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas (mis
gelisah, merengek, menngis, waspada)

 Agens cedera biologis (mis, infeksi, iskemia, , neoplasma)

 Agens cedera fisik ( mis, abses, amputasi,luka bakar,,
RELATED terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga
FACTORS: berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis, luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard
AS

Subjective data entry : Objective data entry :

1. Pasien mengatakan nyeri 1. Klien tampak meringis saat nyeri
abdomen seperti ditusuk – tusuk timbul
Ns. Diagnosis (Specify):
DIAGNOSIS

Client
Nyeri Akut
Diagnostic
Related to: agens cidera biologis
Statement:

4.3 Intervensi Keperawatan

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Manajemen Manajemen nyeri Kontrol Nyeri - Melaporkan
nyeri 1. Lakukan Setelah dilakukan perubahan nyeri (3)
Definisi : pengkajian yang tindakan - Mengenali
mengurangi komprehensif tentang keperawatan kapan terjadi nyeri (3)
nyeri atau nyeri, termasuk lokasi, selama 2x24 jam,
menurunkan karakteristik, nyeri berkurang,
nyeri ke level onset/durasi, dengan
kenyamanan frekuensi, kualitas, Definisi :
yang diterima intensitas, atau Tindakan individu
oleh pasien. beratnya nyeri dan untuk - Menggambarka
factor presipitasi. mengendalikan n faktor penyebab (3)
2. Mengkaji nyeri.
faktor –
faktoryangmempengar
uhireaksi klien
terhadap nyeri
3. Berikan
posisi yang nyaman , - Menggunakan
tidak bising, ruangan analgesik yang
terang dan tenang direkomendasikan 4
4. Ajarkan
tekhnik distraksi ,
relaksasi
5. Kolaborasi
pemberian analgesic
4.4 Implementasi
No Tanggal Implementasi Respon Paraf
Diagnosa /jam
00132 1. Mengkaji S:
Nyeri akut karakteristik nyeri klien  Klien mengatakan
b.d agens nyeri di bagian
cedera abdomen
biologis  Klien mengatakan
nyeri seperti
ditusuk –tusuk
 Skala 7
 Waktu nyeri tidak
tentu
S:
- Klien mengatakan
kelelahan dan sering
terlambat makan

2. Mengkaji faktor –
faktor yang Nyeri berkurang, pasien
mempengaruhi reaksi sudah bisa melakukan
klien terhadap nyeri relaksasi nafas dalam ,
3. Memberikan posisi kompres hangat
nyaman
 4. Mengajarkan tekhnik
distraksi dan relaksasi,
kompres hangat O : keluarga
mendengarkan dan
informasi yang
5. Pemberian Health diberikan perawat
Education
 Menjelaskan mengenai
penyebab nyeri kepada
klien
 Menjelaskan tentang
penatalaksanaan nyeri
non farmakologis dan
farmakologis
Non farmakologis :
relaksasi nafas dalam,
kompres hangat
Farmakologis :
RingerLaktat (20
tetes/menit),
Ranitidine (1 ampul/12
jam), Ondansetron (8 mg/8 S : Nyeri sedikit
jam) berkurang
O : obat diminum
6. Berkolaborasi dengan dengan menggunakan
dokter pemberian obat air putih
analgesik

4.5 Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf
 dan jam keperawatan
1 21-10- Nyeri akut b/d agen S : Klien mengatakan nyeri
2017 cedera biologis berkurang (skala nyeri 5)
09.00
O:
-
wajah tidak pucat
-
melakukan relaksasi sendiri
-
-
-
-
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
memonitor adanya nyeri
berulang kembali dan
melanjutkan pemberian therapy
obat oral