A. Pengkajian
Nama Pasien : NY.B
Usia : 75 tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No RM :
Keluhan Utama :
pasien mengatakan badan terasa lemas, mual dan pasien mengatakan badannya sebelah
kanan mengalami kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang bisa
digerakkan hanya yang sebelah kiri
Kesadaran : alert (sadar)
Pengkajian Primer
a. Airway :
b. Breathing :
c. Circulation :
tidak ada udem, akral dingin, kulit tampak pucat, nadi teraba kuat
d. Dissability :
e. Exposure
Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,
Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
pasien mengatakan badan terasa lemas, mual, dan tidak pusing. Klien mengatakan nafsu
makan dan minum menurun karena susah untuk menelan. Klien mengatakan badannya
sebelah kanan mengalami kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang
bisa digerakkan hanya yang sebelah kiri.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, ukuran normal 1/8 tinggi badan
- Rambut : lebat hitam
- Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi
Mata :
- Fungsi penglihatan : Masih dapat melihat dengan jelas tidak
menggunakan kaca mata.
- Ukuran Pupil : 3-4 mm
- Sklera : Putih
- Konjungtiva : Berwarna pink
Telinga :
Mulut :
- Bibir : Tidak Sumbing
- Mukosa : kering
- Palatum : Tidak Sumbing
- Kemampuan Bicara : baik
- Kebersihan : Bersih
- Kelengkapan gigi : lengkap
2. Leher
- Bentuk : Simetris
- Nyeri telan : nyeri telan
- JVP : Tak tampak ada bendungan JVP
- Pembesaran : Tak ada pembesaran thyroid
3. Dada : Paru dan jantung
PARU :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk.
- Pengembangan paru simetris
- Tak terlihat penggunaan otot bantu pernafasan
- RR 26x/menit
- Tidak ada lesi atau udem.
b. Palpasi :
- Pengembangan paru simetris
- Tak ada nyeri tekan
- Tak ada masa dan taktil fremitus terasa bergetar kanan dan kiri
tidak seimbang.
c. Perkusi : Bunyi paru sonor
d. Auskultasi : Bunyi paru vesikuler di setiap lobus
JANTUNG :
4. Abdomen
a. Inspeksi :
- Bentuk simetris
- Terdapat luka akibat pembedahan appendiktomi hari ke 1
- Panjang luka 15 cm dengan jenis jahitan subticular, keadaan luka
basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka.
- Kedalaman luka sampai sub kutis
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan disekitar luka bekas
operasi.
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : Bising peristaltik usus 10 x/mnt
3 5
3 5
TD : 130/ 80 mmhg
N: 85 x / menit
RR: 20 x/ menit
S : 36
GDS : 234
B. Diagnosa Keperawatan
1.
2. nausea b.d mual
Ds:
pasien mengatakan
bersedia diberikan
latihan ROM.
Do:
paien tampak
kooperatif
pasien tampak
melakukan latihan
ROM dengan benar
nausea b.d mual - Anjurkan mkan Ds:
sedikit tapi sering Pasien mengatakan
akan makan melakukan
yang telah dianjurkan
Do:
Pasien tampak mengerti
apa yang telah
dianjurkan
D. EVALUASI
DIAGNOSA JAM SOAPIR
KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas S:
fisik b.d penurunan - Klien mengatakan tangan kiri terasa berat, pada
kekuatan otot jari- jari tangan sering kesemutan dan tangan
sebelah kiri kaku bila digerakkan..
O:
- pasien tampak tidak bisa menahan tekanan pada
tangan sebelah kiri
- skala 3
- pasien tampak melakukan ROM dengan benar
- pasien tampak kooperatif saat di berikan ROM
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji kekuatan otot
berikan latihan ROM
S : Pasien mengatakan perut terasa mual
O :Pasien tampak memegang perut dan tampak
menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi pertahankan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering