ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN FRAKTUR

DI RUANG ICU RSUD KOTA MAKASSAR

Disusun oleh

Nama : Andi Nora

Nim : 14420202138
Kelompok : C.3.C

PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT
(ICU)

Nama Mahasiswa : Andi Nora

Semester : II (Genap)

Tempat Praktek : RSUD Kota Makassar

Tanggal Pengkajian : 15 September 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. K
2. Umur : 45 tahun
3. Alamat : Bonto Jai
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 14 September 2021
6. Nomor Rekam Medis : 291610
7. Diagnosa medis : Open Fracture Radial Ulna

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada daerah lengan bawah sebelah
kiri
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengalami kecelakaan di tempat kerja
terkena gurinda, pada saat kejadian muntah (-), mual (-), klien mengeluh
nyeri pada daerah lengan bawah sebelah kiri, dan klien tampak meringis,
3. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

X X X x

45

Keterangan:
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Klien hidup bersama
:
lahir mati
 Keterangan
Genogram I: Klien mengatakan kakek dan neneknya sudah meninggal tidak
diketahui penyebabnya dan tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan klien
Genogram II: Klien mengatakan ayah klien sudah meninggal dan ibunya masih
hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
klien
Genogram III: Klien merupakan generasi ketiga, klien merupakan anak terakhir
dari Sembilan bersaudara, dan saudara klien dalam keadaan sehat

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak ada masalah pada jalan nafas
b. Breathing
RR : 16x/i, tidak ada retraksi otot interkosta, tidak ada otot bantu pernafasan,
tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak terpasang ventilator.
c. Circulation
TD : 120/62 mmHg, HR : 61x/i, SPO2 : 100, CRT >3 detik, klien pucat,
konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6 = 15, reaksi pupil isokor
e. Eksposure
Suhu : 37ºC terdapat fraktur pada lengan bawah sebelah kiri.
B6

Breathing :
- Jalan nafas : Tidak ada masalah pada jalan nafas
- Respiration rate : 16x/i
- Saturasi O2 : 100
Blood :
- Tekanan darah : 120/62 mmHg
- Nadi : 61x/i
- Suhu : 37ºC
- Canula intravena : Terpasang infus RL 28 tts/menit
Brain :

√
Composmentis Apatis
Delirium Samnolen
Stufor Koma
Status Emosi
√ Gelisah Tenang
Penilaian Nyeri
√ Akut Kronis
Lokasi : Didaerah lengan bawah sebelah kiri
Lainnya :
Bladder :
√ Kateter
Lainnya :
Bowel :
BB : 42 kg TB : 150 cm
Puasa Distensi
 Mual
Sulit menelan
Bone
Integritas kulit :
Utuh Tidak
Tulang :

√ Patah Tidak
Klien mengalami fraktur pada lengan bawah sebelah kiri

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

I. Tanda-tanda Vital

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

15/9/2021 120/62 mmHg - 61x/i 100 16x/i 37ºC
16/9/2021 114/67mmHg - 74x/i 100 17x/i 36,7ºC
II. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak terdapat lesi, rambut berwarna hitam
dan lepek, tidak terdapat luka
Palpasi : Terdapat terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya
pembengkakan
2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan
Palpasi : Terdapat terdapat nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : Telinga tampak bersih, telinga simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat pengeluaran cairan di telinga
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema
4. Hidung
Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak terdapat sekret pada bagian hidung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi :Bibir klien nampak pucat, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Terdapat terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/pembengkakan
6. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat kemerahan pada bagian leher, tidak terdapat
distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah toraks
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi lup-dup
 b. Paru-paru
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah toraks
Palpasi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah abdomen
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
9. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas kiri :
Inspeksi : Terdapat fraktur pada lengan bawah sebelah kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada lengan bawah sebelah kiri
Refleks otot : Bisep dan trisep tidak dikaji karena klien merasa nyeri
pada daerah yang akan dilakukan pengetukan
Kekuatan otot :
2

b. Ekstremitas atas kanan :

Inspeksi : Tidak terdapat luka pada lengan atas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada lengan atas
Kekuatan otot :
5

c. Ekstremitas bawah kiri dan kanan :

Inspeksi : Tidak terdapat luka pada bagian ekstremitas bawah sebelah
kiri dan kanan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah sebelah
kiri dan kanan
 Kekuatan otot :
5 5

10. Genitalia : Terpasang kateter urine

III. Pola Eliminasi

a) Urin/shift

Tanggal Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

15/9/2021 Pagi : 150 Kekuningan - - 150 ml

ml

16/9/2021 Pagi : 300 Kekuningan - - 300 cc

cc

□ pemeriksaan lab urin : tidak ada

IV. Tingkat Kesadaran

1. GCS
Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
15/9/2021 4 6 5 15
16/9/2021 4 6 5 15
 2. Status Kesadaran
Tgl Composmen Apati Somnole Sopo Soporoco Com
tis s n r ma a
15/6/202 √ - - - - -
1
16/6/202 √ - - - - -
1

E. Tingkat Ketergantungan
Tgl Aktivitas
Hygien Berpakai Elimina Mobilisa Kontine Makan Kateg
e an si si n ori
15/9/202 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
1
16/9/202 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
1

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : Jam 04.00 – 08.00 WITA
2. Insomnia : Tidak
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak

b. Aktivitas
1. Pekerjaan : Pegawai Swasta/kawasan
2. Kebiasaan olahraga : Tidak pernah olahraga
3. Bantuan ADL : Dibantu
 4. ROM : Tidak dikaji

PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : SMA
2. Kurang pengetahuan : Tidak
3. Pengetahuan tentang penyakit : Klien mengetahui tentang penyakitnya dan
telah diberikan penjelasan
4. Orientasi : Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
baik

b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2. Sakit kepala : Klien tidak memiliki riwayat sakit kepala
3. Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
pernapasan
4. Penginderaan : Fungsi kelima indera baik

c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

SELF PERCEPTION

Self-concept/self-esteem

1. Perasaan cemas/takut :-
2. Perasaan putus asa/kehilangan :-
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
 4. Adanya luka/cacat : Terdapat fraktur/patah tulang pada
lengan bawah sebelah kiri

ROLE RELATIONSHIP

Peranan hubungan

1. Status hubungan : Isteri

2. Orang terdekat
3. Perubahan konflik/peran
aktivitasnya
4. Perubahan gaya hidup
5. Interaksi dengan orang lain
keluarganya
: Suami
: Selama sakit klien tidak mampu memenuhi
: Selama sakit klien hanya di tempat tidur
: Klien hanya berinteraksi dengan perawat dan

COPING/STRESS TOLERANCE

Coping Respon

1. Rasa sedih/takut/cemas :-
2. Kemampuan untuk mengatasi :-
3. Perilaku yang menampakkan cemas : -

LINE PRINCIPLES

Nilai kepercayaan

1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien tidak bergabung dalam kegiatan

keagamaan apapun
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Saat ini klien tidak dapat melakukan
kegiatan ibadah seperti shalat
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
 4. Kemampuan memecahkan masalah : Saat ini klien berfokus pada
kesembuhan dirinya sendiri

SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : Tidak ada

b. Penyakit autoimmune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko : Tidak ada

COMFORT

a. Kenyamanan/nyeri
1. P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan ketika di gerakkan
2. Q : Sangat nyeri
3. R : Lengan bawah sebelah kiri
4. S : Skala nyeri 7 (nyeri berat)
5. T : Nyeri timbul jika digerakkan
b. Rasa tidak nyaman lainnya: Klien mengatakan badannya panas, nampak
meringis, klien mengatakan tenggorokannya merasa kering karena klien
merasa tidak puas minum
c. Gejala yang menyertai: Mukosa bibir kering
 F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi

Tgl Hari Ke Jumlah Jumlah Kalori Kalori Total

Porsi Buah Buah Makana
n
15/9/2021 1 Air putih - - - 50 cc
(3 sendok
makan)
16/9/2021 2 Air putih - - - 300 cc
(300)

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB biasanya : 42 kg dan BB sekarang : tidak di timbang
2) Lingkar Perut : Tidak dikaji
3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar Dada : Tidak dikaji
5) Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
6) IMT : 14 (IMT kurus)

b. B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:

Leukosit : 83,9 (50-70 )
Trombosit : 443 ( 150-400 )
Leukosit : 11,9 ( 4,0-10,0 )

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Turgor baik, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak anemis

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di

rumah sakit:
Intake oral (air putih 300 cc)
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit:
Klien hanya berbaring ditempat tidur, semua ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat
f. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll): -
g. Penilaian Status Gizi:

2. Cairan 28 tts/ menit

Tanggal Intake Output Balance Cairan

15/9/2021 Parenteral : Urine: 970 cc Input – Output
- Infus : RL 1.000 cc IWL: 210 cc 1.122 –1180 = -58
- Ceftriaxone 10 cc Feses : -
- Ranitidine 6 cc Muntah: -
- Ketorolac 6 cc Drainase : -
- Oral : 100 cc Total : 1180 cc
Total : 1.122 cc
16/9/2021 Parenteral : Urine: 300 cc Input – Output
- Infus : RL 300 cc IWL: 26 cc 362 – 326 = 36
- Ketorolac 6 cc Feses : -
- Ranitidine 6 cc, Muntah: -
- Oral : 50 cc Drainase : -
- Total : 362 cc Total : 326 cc
G. Pemeriksaan Penunjang

1). Laboratorium (Tanggal 14 September 2021)

Nama : Ny. K

No. RM : 291610

Diagnosa medis : Fraktur

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Darah Rutin
Leukosit H 11,9 4.0 - 10.0 10^3/uL
Eritrosit 4,43 4,20 - 5,40 10^6/uL
Hemoglobin L 11,6 12,0 - 16,0 g/dL
Hematocrit 36,4 34,0 - 45,0 %
MCV 82,2 80,0 - 95,0 fL
MCH 26,2 25,6 - 32,2 pg
MCHC L 31,9 32,2 - 35,5 g/L
Trombosit H 443 150 - 400 10^3/uL
RDW-SD 40,1 37 - 54 fL
RDW-CV 13,7 10,0 - 15,0 %
PDW L9,6 10,0 - 18,0 fL
MPV 9,4 9,0 - 13,0 fL
P-LCR 19,7 13,0 - 43,0 %
PCT H 0,42 0,2 - 0,4 %
Hitung Jenis
Neutrifil H 83,9 50 – 70 %
Limfosit L 11,1 20 - 40 %
Monosit 4,6 2–8 %
Eosinophil 0,2 0-4 %
 Basophil 0,2 0–1 %
Koagulasi
Masa perdarahan 2,60 1,0 – 3,0 Menit
Masa Pembekuan 6,10 1,0 – 9,0 Menit
Kimia Darah
SGPT 10 < 34 U/L

2). Hasil EKG

Kesan : Tidak ada

3). Hasil Rotgen

Kesan : Tidak ada

4). Pemeriksaan Fundoskopi

Kesan : Tidak ada

H. THERAPY

Terapi Manfaat Tgl

Infus RL 1000 cc/24 jam
Fentanyl 30 mg/24
jam/syringe pump
Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Ranitidine 1 amp/12 jam IV
Untuk memenuhi kebutuhan 15/9/2021
cairan dan elektrolit klien
Obat anti nyeri 15/9/2021
Obat antibiotik (mencegah 15/9/2021
infeksi pada luka OP)
Untuk meredakan nyeri 15/9/2021
Untuk menghambat sekresi 15/9/2021
asam lambung berlebih
Ranitidine 1 amp/12 jam IV Untuk menghambat sekresi 16/9/2021
asam lambung berlebih
Ketorolac 30 mg/8 jam IV Untuk meredakan nyeri 16/9/2021
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh nyeri pada lengan 1. K lien nampak meringis
bagian bawah sebelah kiri 2. Skala nyeri 7 (Berat )
2. P : Klien mengatakan nyeri 3. Kulit teraba hangat
dirasakan ketika di gerakkan 4. Mukosa bibir nampak kering
Q : Sangat nyeri 5. Pasien nampak berbaring
R : Lengan bawah sebelah kiri 6. Nampak sulit menggerakkan
S : Skala nyeri 7 (nyeri berat) ekstremitas atas sebelah kiri
T : Nyeri timbul jika digerakkan 7. Nampak segala aktivitasnya
3. Klien mengatakan sulit dibantu oleh keluarga
menggerakkan lengannya 8. Nampak lemah
4. Klien mengatakan jika 9. TTV
menggerakkan lengan sebelah kiri TD : 120/65 mmHg
terasa nyeri N : 62 x/menit
5. Klien mengatakan badannya panas S : 37oC
6. Klien mengatakan segala RR : 16x/menit
pergerakan/aktivitasnya dibantu
keluarga
 ANALISA DATA

Nama : Ny. K No RM : 291610

Usia : 45 tahun Tanggal pelaksanaan : 15/9/2021
DM : BontoJai Perawat pelaksana :

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 15/9/2021 DS : Nyeri akut Trauma
08.30  Klien mengeluh nyeri b.d Agen langsung
pada lengan bagian pencedera ↓
bawah sebelah kiri fisik Fraktur
 P : Klien ↓
mengatakan nyeri Pergeseran
dirasakan ketika di pragmen tulang
gerakkan ↓
Q : Sangat nyeri Nyeri akut
R : Lengan bawah
sebelah kiri
S : Skala nyeri 7
(nyeri berat)
T : Nyeri timbul jika
digerakkan
DO :
 klien nampak meringis
 Skala nyeri 7
2 15/9/2021 DS : Gangguan Trauma
10.20  Klien mengatakan sulit mobilitas langsung
menggerakkan fisik b.d ↓
lengannya nyeri Fraktur
  Klien mengatakan jika
menggerakkan lengan Diskontinuitas
sebelah kiri terasa tulang
nyeri
 Klien mengatakan Perubahan
segala jaringan sekitar
pergerakan/aktivitasny
a dibantu keluarga Pergeseran prag
DO: tulang
 Nampak sulit
menggerakkan Deformitas
ekstremitas atas
sebelah kiri Gangguan

 Nampak segala fungsi

aktivitasnya dibantu
oleh keluarga Gangguan

 Nampak lemah mobilitas fisik

3 15/9/2021 DS : Hipertermia Trauma

- Pasien mengatakan berhubungan langsung
badannya panas dengan ↓
DO:
proses Fraktur
- Kulit teraba hangat
penyakit
- Mukosa bibir nampak
kering dan pucat Diskontinuitas
- Pasien nampak tulang
berbaring
- Tanda-tanda Vital
- TTV Perubahan
TD : 120/65 jaringan sekitar
N : 62 x/menit
S : 37oC Laserasi Kulit
RR : 16x/menit
Hipertermia
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. K No CM : 291601

Usia : 45 tahun Tanggal pelaksanaan : 15/9/2021
DM : Fraktur Perawat pelaksana :

NO DX. KEPERAWATAN TTD

1 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik

2 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

3 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama: Ny. K No CM : 291610

Usia : 45 tahun Tanggal pelaksanaan : 15/9/2021
DM : Fraktur Perawat pelaksana :

DX. TUJUAN DAN INTERVENSI DAN TTD

KEPERAW KRITERIA HASIL RASIONAL
ATAN
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi ,
b.d Agen keperawatan, maka karakteristik, durasi frekuensi,

pencedera diharapkan tingkat nyeri kualitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri
fisik menurun dengan kriteria
3. Mengidentifikasi factor
hasil:
yang memperberat dan
-Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
-Meringis menurun 4. Berikan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri
mobilitas keperawatan, maka atau keluhan fisik lainnya
fisik b.d nyeri kemampuan dalam 2. Identifikasi toleransi fisik
gerakan fisik meningkat melakukan pergerakan
dengan kriteria hasil: 3. Libatkan keluarga untuk
- Pergerakan ekstremitas membantu pasien dalam
meningkat meningkatkan pergerakan
- Kekuatan otot 4. Jelaskan tujuan dan
meningkat prosedur mobilisasi
- Nyeri menurun 5. Ajarkan mobilisasi
 - Gerakan terbatas sederhana yang harus
menurun dilakukan

(D.0130) (L.14134) Setelah (I.15506) Manajemen

Hipertermia dilakukan intervensi Hipetermia
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 Observasi
dengan jam maka termoregulasi 1. Identifikasi penyebab
proses membaik dengan kriteria hipertermia
penyakit hasil : Untuk mengetahui factor
 Pucat menurun apa yang menyebabkan
 Suhu tubuh membaik terjadinya hipertermia
 Suhu kulit membaik
 Tekanan darah 2. Monitor suhu tubuh
Untuk mengetahui
membaik kenaikan suhu tubuh
secara tiba-tiba

Terapeutik
3. Berikan cairan oral
Untuk mengganti cairan
yang hilang

Edukasi
4. Anjurkan tirah baring
Untuk meningkatkan
kenyamanan istirahat serta
dukungan
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
Untuk mengatasi
kehilangan cairan tubuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. K No CM : 291610

Usia : 45 tahun Tanggal pelaksanaan : 15/9/2021
DM : Fraktur Perawat pelaksana :
DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAW
ATAN
Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi , S:
b.d Agen karakteristik, durasi Klien mengeluh nyeri
pencedera frekuensi, kualitas nyeri pada lengan bagian
Hasil :
fisik bawah sebelah kiri
P : Klien mengatakan
dan nyeri dirasakan
nyeri dirasakan ketika di
ketika di gerakkan.
gerakkan
O:
Q : Sangat nyeri
- klien nampak
R : Lengan bawah
meringis
sebelah kiri
- skala nyeri 7
S : Skala nyeri 7 (nyeri
- TTV
berat)
TD : 120/65
T : Nyeri timbul jika
N : 62 x/menit
digerakkan
S : 36,9oC
2. Mengidentifikasi skala
RR : 16x/menit
nyeri
A:
Hasil :
Masalah nyeri akut
Skala nyeri 7 (Nyeri
belum teratasi
berat)
P : Lanjutkan intervensi
3. Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan 1. Identifikasi lokasi ,
memperingan nyeri karakteristik, durasi
Hasil : Pasien
 mengatakan nyeri saat frekuensi, kualitas
beraktifitas, tidak ada nyeri
nyeri ketika tidak 2. Identifikasi skala
beraktifitas
nyeri
4. Memberikan tehnik non
farmakologis untuk 3. Mengidentifikasi
factor yang
mengurangi rasa nyeri
memperberat dan
(tehnik relaksasi) untuk memperingan nyeri
mengurangi rasa nyeri 4. Berikan tehnik non

Hasil : Pasien farmakologis untuk

mengatakan nyeri berat mengurangi rasa
5. Kolaborasi pemberian nyeri
analgetik (Fentanyl 30 5. Kolaborasi
mg/24 jam) pemberian analgetik
Hasil : Pasien
mengatakan nyeri berat
(skala 7)
Gangguan 1. Mengidentifikasi S:
mobilitas adanya nyeri atau - Klien mengatakan sulit
fisik b.d keluhan fisik lainnya menggerakkan
nyeri Hasil : Pasien lengannya
mengatakan sulit - Klien mengatakan jika
digerakkan lengan menggerakkan lengan
kirinya sebelah kiri terasa
2. Mengidentifikasi nyeri
toleransi fisik - Klien mengatakan
melakukan pergerakan segala
Hasil : Klien Nampak pergerakan/aktivitasny
lemah a dibantu keluarga
3. Meliibatkan keluarga
 untuk membantu pasien O :
dalam meningkatkan - Nampak sulit
pergerakan menggerakkan
Hasil : Nampak ekstremitas atas
keluarga pasien sebelah kiri
membantu pasien - Nampak segala
4. Menjelaskan tujuan dan aktivitasnya dibantu
prosedur mobilisasi oleh keluarga
Hasil : - Nampak lemah
Memberikan A : Gangguan mobilitas
pemahaman Latihan fisik belum teratasi
ringan di atas brankar P : Lanjutkan intervensi
5. Mengajarkan mobilisasi 1. Identifikasi adanya
sederhana yang harus nyeri atau keluhan
dilakukan fisik lainnya
Hasil : Pasien Nampak 2. Identifikasi
sulit mengerakkan legan toleransi fisik
kirinya melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
5. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
 harus dilakukan
Hipertermia 1. Mengidentifikasi S:
berhubunga penyebab hipetermia - Pasien mengatakan
Hasil : Pasien badannya panas
n dengan
mengatakan badannya O:
proses panas - Kulit teraba hangat
penyakit 2. Memonitor suhu tubuh - Mukosa bibir nampak
Hasil : suhu 37oC kering dan pucat
3. Memberikan cairan - Pasien nampak
oral berbaring
Hasil : Pasien minum 3 - Tanda-tanda Vital
sendok makan - TTV
±50ml/hari
TD : 120/65
4. Menganjurkan tirah
baring N : 62 x/menit
Hasil : Pasien nampak S : 37oC
berbaring
RR : 16x/menit
5. Mengkolaborasi
pemberian cairan dan A : Hipertermia belum
elektrolit intravena teratasi
Hasil : Terpasang P : Lanjutkan intervensi
cairan RL 28 tpm 1. Mengidentifikasi
penyebab
hipetermia
2. Monitor suhu
tubuh.
3. Memberikan cairan
oral
5. Mengkolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. K No CM : 291610

Usia : 45 tahun Tanggal pelaksanaan : 16/9/2021
DM : Fraktur Perawat pelaksana :
DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWAT
AN
Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi lokasi , S:

Agen karakteristik, durasi Klien mengeluh nyeri

pencedera fisik frekuensi, kualitas nyeri pada lengan bagian
Hasil :
bawah sebelah kiri
P : Klien mengatakan
dan nyeri dirasakan
nyeri dirasakan ketika
ketika di gerakkan.
lengan kiri di gerakkan
O:
Q : Nyeri sedang
- Klien nampak
R : Lengan bawah sebelah
meringis
kiri
- Skala nyeri 7
S : Skala nyeri 3 (nyeri
- TTV
ringan)
TD :
T : Nyeri timbul jika
114/67mmHg
digerakkan
N : 74 x/menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
S : 36.7oC
Hasil :
RR : 17x/menit
Skala nyeri 3 (Nyeri Ringan)
A:
3. Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan Masalah nyeri akut
memperingan nyeri teratasi sebagian
Hasil : Pasien mengatakan P : Intervensi
nyeri saat beraktifitas,
dipertahankan (Klien
tidak ada nyeri ketika
tidak beraktifitas dipindahkan
 4. Memberikan tehnik non keperawatan bedah)
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(tehnik relaksasi) untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mengatakan
nyeri ringan
5. Kolaborasi pemberian
analgetik (Fentanyl 30
mg/24 jam)
Hasil : Pasien mengatakan
nyeri ringan (skala 3)
Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya S :
mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik - Klien mengatakan sulit
b.d nyeri lainnya menggerakkan
Hasil : Pasien mengatakan lengannya
lengan kirinya sudah bisa - Klien mengatakan jika
digerakkan walapun masih menggerakkan lengan
sedikit sedikit sebelah kiri terasa
2. Mengidentifikasi toleransi nyeri
fisik melakukan pergerakan - Klien mengatakan
Hasil : Klien masih segala
nampak lemah pergerakan/aktivitasny
3. Melibatkan keluarga untuk a dibantu keluarga
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan O:
Hasil : Nampak keluarga - Nampak sulit
pasien membantu pasien menggerakkan
4. Menjelaskan tujuan dan ekstremitas atas
 prosedur mobilisasi sebelah kiri
Hasil : - Nampak segala
Memberikan pemahaman aktivitasnya dibantu
Latihan ringan di atas oleh keluarga
brankar - Nampak lemah
5. Mengajarkan mobilisasi A : Gangguan mobilitas
sederhana yang harus fisik belum teratasi
dilakukan P : Pertahankan intervensi
Hasil : Pasien nampak
mengerakkan lengan
kirinya sedikit-sedikit
Hipertermia 1. Mengidentifikasi S:
berhubungan penyebab hipetermia - Pasien mengatakan
Hasil : Pasien mengatakan badannya panas
dengan proses panasnya mulai menurun O:
penyakit 2. Memonitor suhu tubuh - Kulit teraba hangat
Hasil : Suhu 36,7oC - Mukosa bibir nampak
3. Memberikan cairan oral kering dan pucat
Hasil : Pasien minum - Pasien nampak
±300ml/hari berbaring
4. Menganjurkan tirah baring - Tanda-tanda Vital
Hasil : Pasien nampak - TTV
berbaring
TD : 120/65
5. Mengkolaborasi
pemberian cairan dan N : 62 x/menit
elektrolit intravena S : 36,7oC
Hasil : Terpasang cairan
RR : 16x/menit
RL 28 tpm
A : Hipertermia teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi
(Pasien pindah ruangan)