Nama : ANDI MARJANI

Semester 2
Tempat praktek : RS TK II PELAMONI

Tanggal Pengkajian : 25 SEPTEMBER 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama : Tn.VG
2. Umur : 63 Tahun
3. Alamat : Jl. Bandara Lama
4. Agama : Kristen
5. Tanggal masuk RS : Minggu, 25 September 2022
6. Nomor rekam medis 712754
7. Diagnosa medis : Dyspneu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhatan utama : Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan sesak nafas
terpasang bedside monitor, masker oksigen
nasal kanul 3 liter/mnt, terpasang infus RL
28 tpm,pemberian obat tentanil 2 cc/jam
mengunakan syringe pump, dengan
kesadaran compos mentis.
3. Riwayat penyakit dahulu : istri klien mengatakan klien tidak pernah
sakit sebelumnya dan tidak pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga : istri klien mengatakan di keluarga tidak ada memiliki
riwayat/penyakit keturunan dan juga tidak pernah mengalami penyakit yang sama dengan Tn.VG
sekarang ini.
5. Riwayat pengkajian keluarga (Genogram)

? ? ? ?
63 ?

Keterangan :
G 1 : Kakek dan Nenek klien telah meninggal karena faktor usia
G 2 : Ayah klien adalah anak pertama dari 2 orang bersaudara sedangkan
Ibu klien anak terakhir dari 3 bersaudara. Tidak terdapat anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya.
G 3 : Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, saudara yang lain dalam keadaan
sehat dan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
Keterangan simbol :
: Laki-laki
:
Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
? : Umur tidak diketahui
: Garis Berhubungan
: Garis Keturunan
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Pasien terpasang nonrebreathing oxygen face mask ( NRM) 10 liter/mnt
2. Breathing : Tidak ada bunyi napas tambahan,dan tidak terdapat
otot bantu pernapasan, RR 28×/i.
3. Circulation : TD 120/68 mmHg, HR 84×/i, SPO2 87%, capillary refil
2 time, kunjungtiva Anemis.
4. Disabilitiy : Pada saat dilakukan pengkajian kesadaran klien
dengan GCS : 7 (E4, V6, M5). Klien bedrest total.
5. Exposure : Tampak luka operasi pada bagian dada
B6
Breathing
Jalan nafas : Terpasang O2 Nasal kanul 3 liter/mnt
Respiration rate : 28 ×/i
Saturasi 02 : 100%
Blood
Tekanan darah : 120/68 mmHg
Nadi : 84×/i
Suhu : 36ºC
Brain
Coma : GCS 15
Status emosi : Tidak ada
Penilaian nyeri : Merasakan rangsangan
nyeri Lokasi : Injury brain
Bladder
Kateter : terpasang kateter
Bowel
BB : 50 kg
TB : 170 cm
Bone
Integritas kulit : Utuh
 D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
01-11-2021 97/59 mmHg 98 62×/i 100% 26×/i 36,1ºC
02-11-2021 100/60 80 65×/i 99% 26×/i 36,3ºC
mmHg
104/60
03-11-2021 83 75×/i 99% 19×/i 37,1ºC
mmHg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : nampak tidak meringis
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan pada kepala
b. Mata
Inspeksi : tidak terdapat luka.
Palpasi : tidak Terdapat massa dan nyeri tekan
c. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan tidak ada serumen, tidak
terdapat luka ditelinga kanan, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
d. Hidung
Inspeksi : Penciuman normal tidak terdapat luka pada hidung
Palpasi : Tidak terdapat jejas di daerah hidung
e. Mulut
Inspeksi : simetris dan tidak pembengkakan dan luka pada mulut
f. Leher
Inspeksi : Leher nampak normal dan tidak Terpasang Trahestomi
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid
g. Thoraks
Jantung
Inspeksi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostal 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada
 Paru-paru
Inspeksi : Ada jejas pada dada sebelah kanan, pengembangan paru
tidak simetris, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas 28 x/i, teratur
Perkusi :
Auskultasi :
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus 14×/i
i. Ekstremitas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah,
klien bedrest total
j. Genitalia : Klien menggunakan popok
3. Pola eliminasi
Urin
Tgl Frek BAK Warna Jumlah
01-11-2021 - - -
02-11-2021 - - -
Pekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
01-11-2021 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
02-11-2021 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Tingkat kesadaran
GCS
Tgl Eye Motorik Verbal Total
01-11-2021 4 5 6 15
02-11-2021 4 5 6 15

Status kesadaran
Tgl Apatis
01-11-2021 Tingkat kesadaran klien composmentis, siklus tidur
 bangun yang terganggu.
Tingkat kesadaran klien composmentis, siklus tidur
02-11-2021
bangun yang terganggu.

5. Tingkat ketergantungan
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
02- Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
12-
2021
23- Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
11-
2021
E. TINGKAT
KETERGANTUNGAN
ACTIVITY/REST
a. Istrahat/tidur
1. Jam tidur : Tidak menentu
2. Insomnia : Terjadi
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak Ada
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : Pelajar
2. Kebiasaan olahraga : Tidak ada
3. Bantuan ADL : Normal
PERCEPTION/COGNITION
a. Otientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : Sarjana
2. Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga klien mengetahui tentang
penyakit pasien
3. Orientasi : Klien mengalami penurunan
kesadaran dan nyeri pada dada
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Klien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung
2. Sakit kepala : Klien tidak memiliki riwayat sakit
kepala
 3. Penggunaan alat bantu
4. Penginderaan
SELF PERSEPTION
a. Perasaan cemas/takut
b. Perasaan putus asa/kehilangan
c. Keinginan untuk mencederai
d. Adanya luka/cacat
bagian dada
ROLE RELATIONSHIP
a. Status hubungan
b. Orang terdekat
c. Perubahan/konflik
d. Perubahan gaya hidup
e. Interaksi dengan orang lain
COPING/STRESS TOLERANCE
a. Rasa sedih/takut/cemas
b. Kemampuan untuk mengatasi
c. Perilaku yang menampakkan cemas : Keluarga
LIFE PRINCIPLES
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti
: Klien tidak mengunakan alat bantu
: Klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
: Ibu klien cemas terhadap
kondisi klien yang sekarang
: Ibu klien berharap bahwa
klien akan sembuh
: Tidak ada
: Tampak bekas luka operasi pada
: Keluarga
: Ibu
: Selama sakit klien tidak melakukan
aktivitas
: Selama sakit klien hanya di tempat
tidur
: Klien tidak melakukan interaksi
dengan orang lain.
: Keluarga klien merasa sedih dan
cemas akan keadaan klien
: Keluarga klien selalu berdoa atas
kesembuhan klien
klien selalu terlihat
gelisah dan cemas
: Keluarga klien mengatakan sering
mengikuti sholat berjamah
 b. Kemampuan untuk berpartisipasi
c. Kegaiatan kebudayaan
d. Kemapuan memecahkan masalah
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimune
c. Tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi
COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri
1. Provokes
2. Quality
3. Regio
4. Scala
5. Time
b. Rasa tidak nyaman lainya
c. Gejala yang mnyertai
F. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN
1. Asupan nutrisi
a. A (antropometri) meliputi
1) BB (Biasanya)
b. C (Clinical)
c. D (diet)
d. E (energy)
e. F (factor)
: Keluarga klien sesekali mengikuti
kegiatan dilingkungannya
: Keluarga klien mengatakan tidak
ada kegiatan kebudanyaan
: Keluarga klien mengatakan ia
selalu berpikir positif terhadap apa
yang ia lakukan.
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Kecelakaan lalu lintas
: Seperti tertusuk-tusuk
: Dada sebelah kanan
6
: 1-3 menit
: Tidak dapat dikaji
: Tidak dapat dikaji
: 50 kg
: Tidak ada klinis meliputi turgor kulit
lembab, mukosa bibir lembab
: Pembatasan diet
: Selama masuk Rumah Sakit klien tidak
dapat melakukan aktivitas
:-
 2. Cairan/24jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
01-11-2021 Intake : 1000 cc Output : 3.500 Intake – Output =
Total : 4550 cc -591 cc

02-11-2021 Intake : 2863 Output : 3.300 Intake – Output

IWL : 1050 = -1487
Total : 4.350

G. THERAPY
Terapi Manfaat Tgl Tgl
Fentanil Untuk mengatasi gangguan 01-11- 02-11-
2 cc/Jam/SP lambung 21 21
Obat antibiotik untuk 01-11- 02-11-
Cefoxaxime
mencegah infeksi akibat 21 21
1 g/12Jam/IV
luka
Dextofen 01-11- 02-11-
Untuk mengatasi nyeri
1 amp/8 jam/IV 21 21
KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri 1. TD : 130/80 mmHg
pada dada kanan N : 88×/i
S : 36ºC
RR : 22 ×/i
SP02: 100%
2. Terpasang O2 nasal kanul 3 ltr/mnt
3. Klien nampak meringis dan gelisah
4. Tampak bekas luka operasi pada bagian
dada
ANALISA DATA
Nama : Tn.A No CM : 397013
Usia : 23 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 01 November 2021
DM : Hematothorax
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Nyeri akut Agen pancaindra
fisiologis
1. Klien mengatakan
nyeri pada bagian
dadanya
DO :
1. Klien nampak
meringis dan
gelisah
2. Klien nampak
menyentuh area
sakit
3. nyeri tekan (+) pada
dada
4. TD :130/60, N : 75,
P: 21, S: 36

3. DS : Gangguan eliminasi Penekanan kandung

kemih
1. pasien mengatakan urine
sulit BAK
2. pasein mengeluh
BAK sakit
DO :
1. BAK melalui kateter
berwarna kuning pekat
dengan volume sekitar
 400 cc dalam sehari.
2. pasien tampak
meringis
3. pasien tampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.A No CM : 397013
Usia : 23 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 01 November 2021
DM : Hematothorax
No DX. Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pancaindra fisiologis
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penekanan kandung
kemih
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn.A No CM : 397013
Usia : 23 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 01 November 2021
DM : Hematothorax
Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional
Nyeri akut b/d agen pancaindra Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi karakteristik,lokasi,durasi dan kualitas
fisiologis nyeri
keperawatan diharapkan
2. Identifikasi skala nyeri
termoregulasi membaik dengan, 3. Fasilitasi istrahat dan tidur
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Kriteria Hasil :
1. Nyeri berkurang
2. Mampu mengontrol nyeri
Gangguan eliminasi urine Setelah dilakukan tindakan 1. identifikasi tanda dan gejala retensi urine
berhubungan dengan
keperawatan, maka diharapkan 2. identifikasi facktor yang menyebabkan retensi
penekanan kandung kemih
Integritas kulit meningkat dengan 3. monitor urine (mis.frekuensi, konsistensi, aroma,
kriteria hasil : volume, dan warna)
1. sensasi berkemih meningkat
2. Desakan kandung kemih
menurun
3. distensi kandung menurun
IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN Hari I
Nama : Tn.A No CM : 397013
Usia : 23 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 01 November 2021
DM : Hematothorax
Tgl Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
01-11-2021 Nyeri akut b/d agen pancaindra 1. Identifikasi karakteristik,lokasi,durasi S : Klien mengatakan nyeri
fisik dan kualitas nyeri pada dada dan bekas luka
2. Identifikasi skala nyeri post op
3. Fasilitasi istrahat dan tidur O : Klien nampak meringis dan
4. Kolaborasi pemberian analgetik gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I :
1. Identifikasi
karakteristik,lokasi,durasi
dan kualitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Fasilitasi istrahat dan tidur
4. Kolaborasi pemberian
 analgetik

02-11-2021 Gangguan eliminasi urine 1. identifikasi tanda dan gejala retensi S : klien mengeluh sakit saat
berhubungan dengan urine BAK
penekanan kandung kemih 2. identifikasi facktor yang O : BAK melalui kateter dengan
menyebabkan retensi warna pekat dengan volume
3. monitor urine (mis.frekuensi, 400 cc
konsistensi, aroma, volume, dan A : Masalah belum teratasi
warna) P : Lanjutkan Intervensi
I :
1. identifikasi tanda dan
gejala retensi urine
2. identifikasi fakctor yang
menyebabkan retensi
3. monitor urine (Mis.
frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan
warna)
IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN Hari II

Nama : Tn.A No CM : 397013

Usia : 23 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 01 November 2021
DM : Hematothorax
Tgl Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
02-11-2021 Nyeri akut b/d agen pancaindra fisik 1. Identifikasi karakteristik, lokasi, S : -
durasi dan kualitas nyeri O :Nyeri skala 5
2. Identifikasi skala nyeri A : Masalah belum teratasi
3. Fasilitasi istrahat dan tidur P : Intervensi dihentikan
4. Kolaborasi pemberian analgetik

02-11-2021 Gangguan eliminasi urine 1. identifikasi tanda dan gejala S :-

berhubungan dengan penekanan retensi urine O : terpasang kateter urine, urine
kandung kemih 2. identifikasi facktor yang ±500 cc dengan warna pekat.
menyebabkan retensi A : Masalah belum teratasi
3. monitor urine (mis.frekuensi, P : Intervensi dihentikan
konsistensi, aroma, volume,
dan warna)