LAPORAN KASUS

A. Hasil Studi Kasus

1. Pengkajian Keperawatan

Unit / Ruangan :Mangkai Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2021

Kamar / No. TT : II B/ 211858 Waktu Pengkajian : 11:00 WIB
Tgl. Masuk RS : 14 Oktober 2021 Auto Anamnesa : 
Allo Anamnesa : -
I. Identifikas
a. Klien
Nama (Initial) : Tn. Z
Tempat / Tgl. Lahir (Umur) : Lubuk Jambi, 09 September 1940
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 5 (Lima)
Agama / Suku : Islam/ Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Rumah : Jl. Engku Putri No. 07 RT 001 RW 012 Kel.
Tanjung Ayun Sakti Kec. Bukit Bestari
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Jl. Engku Putri No. 07 RT 001 RW 012
Kel. Tanjung Ayun Sakti Kec. Bukit
Bestari
Hubungan dengan klien : Istri
c. Data Medik
1. Dikirim oleh : UGD
2. Diagnosa Medik
SaatMasuk : Ulkus Dekubitus
Saat Pengkajian : Ulkus Dekubitus

41
d. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit: ringan/ sedang / berat/
tampak tidak sakit
Alasan : tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk /
aktif / gelisah / posisi tubuh : supine / pucat
/ sianosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik : Infus NaCl 14 tpm
Lain lain : Tidak ada
2. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif
Coma Glasglow Scale : Respon motorik :6
Respon bicara :5 TOTAL = 14
Respon buka mata : 3
Kesimpulan : Kesadaran Penuh
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak terdapat Flapping Tremor
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 115/59 mmHg
MAP : 115+ 2 (59) = 156
3
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
b. Denyut nadi : 73 x / menit
c. Pernapasan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Teratur
d. Suhu : 36oC
e. Jenis : Axillar
e. Pengkuran
1. Lingkar lengan atas : Tidak dikaji
2. Lingkar kulit triceps : Tidak dikaji
3. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 60Kg
IMT : 24 Kg
Catatan : Berat badan normal
f. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan

X : Klien
: Meninggal
x
: Tinggal Serumah

g. Pengkajian Pola Kesehatan (11 Pola Gordon)

1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan /
persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
Klien mengatakan sejak 2 bulan
2 bulan
Stroke yang lalu, klien mengalami stroke
yang lalu
sehingga sulit bergerak dan
menyebabkan luka ulkus decubitus
dibagian bokong serta tumit kaki
sebelah kanan
 a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit, keluarga mengatakan klien tidak pernah
mengalami sakit yang parah. Keluarga mengatakan klien memiliki
riwayat penyakit lain seperti Hipertensi.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit, keluarga klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu
klien lebih banyak istirahat di tempat tidur. Keluarga klien
mengatakan terdapat luka yang cukup dalam di daerah bokong
klien sekitar 7 cm dan luka pada tumit kaki klien sebelah kanan
sekitar 2 cm. luka pada bokong berwarna kuning dan terdapat pes
berwarna kekuningan dan memiliki bau yang khas. Keluarga klien
mengatakan untuk segala aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
b. Data Obyektif
1) Observasi

Kebersihan rambut : Tampak bersih, rambut hitam

Kulit kepala : Tampak bersih, tidak ada luka
Kebersihan kulit : Tampak bersih
Hygiene rongga mulut : Tampak bersih
Kebersihan genitalia : Tidak dikaji
Kebersihan anus : Tidak dikaji
Tanda / Scar vaksinasi : - BCG - Campak

2. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan klien baik dan
dapat makan dengan teratur, klien mengatakan biasanya makan 3x
(pagi, siang, sore) sehari kadang lebih dan banyak minum air
putih.
2) Keadaan sejak sakit :
 Sejak sakit klien mengatakan nafsu makan sedikit berkurang,
namun porsi makan yang diberikan dari rumah sakit habis. Klien
mengatakan hanya makan dari makanan yang diberikan RS
saja.Klien juga mengatakan banyak minum air putih.
b. Data obyektif
1) Observasi :
Klien tampak berbaring lemah, mukosa bibir tampak pucat,
kulit tampak lembab, dan klien tampak menghabiskan porsi
makanan yang diberikan dari rumah sakit.
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : Tampak bersih dan sedikit berminyak
b) Hidrasi kulit : Tampak kering
c) Palpebrae : Tampak gelap
d) Conjungtiva : Tampak Anemis
e) Sclera : Tampak AnIkterik
f) Hidung :Tampak simetris, tidak ada peradangan,
penciuman baik
g) Gigi geligi : M3 M2 P1 P2 P1 C1 I1 I2 I1 I2 P1 P2 P1 M1 M3
M3 M2 P1 P2P1C1 I1 I2I1 I2 P1 P2 P1 M1 M3
h) Gigi palsu : Klien tidak menggunakan
gigi palsu.
i) Kemampuan mengunyah keras : Klien mampu mengunyah
keras
j) Lidah : Tampak bersih, tidak ada
luka
k) Tonsil : Tidak ada peradangan
l) Faring : Tidak ada kelainan
m) Kelenjer getah bening leher : Tidak ada pembesaran
n) Kelenjer parotis : Tidak ada pembesaran
o) Kelenjer thyroid : Tidak ada pembesaran
p) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen tampak datar,
simetris kiri dan kanan.
Bentuk : Simetris
 Bayangan vena : Tidak ada bayangan vena
Benjolan vena : Tidak ada benjolan vena
- Auskultasi : Peristaltik : 14 x/m
- Palpasi
Tanda nyeri umum : tidak ada nyeri abdomen
Massa : Tidak ada
Hidrasikulit : Kulit lembab
Nyeri tekan : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak terdapat pembesaran pada
pankreas
- Perkusi : Ascites : Tidak ada
q) Kelenjar limfe inguinal : Tidak teraba ada pembesaran
r) Kulit : Lembab
- Spider naevi : Tidak ada
- Uremic frost : Tidak ada
- Edema : Tidak ada
- Icteri : Tidak ada
- Tanda-tanda radang : Tidak ada
- Lesi : Ada luka dibagian bokong serta
tumit kaki sebelah kanan

3. Pola Eliminasi
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat BAB dan BAK dengan
normal dan tidak ada masalah. Klien mengatakan frekuensi BAB
1x dalam sehari tetapi kadang juga 2 hari sekali baru BAB,
sedangkan BAK lebih dari 4 kali dalam sehari.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit, keluarga klien mengatakan klien tidak bisa BAB
dan BAK seperti biasa di kamar mandi karena tidak bisa berjalan
ke kamar mandi. Keluarga mengatakan semenjak sakit klien
 menggunakan pampers. Keluarga klien mengatakan semenjak
sakit belum ada BAB, tetapi BAK 4-5 kali sehari.

b. Data obyektif
1) Observasi :
Tidak teraba adanya distendi abdomen.Klien mengatakan pola
BAB dan BAK selama sakit tidak ada masalah.
2) Pemeriksaan fisik
a) Peristaltik usus : 14 x/m
b) Palpasisuprapublik : Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Tidak ada nyeri
Kanan : Tidak ada nyeri
d) Mulut urethra : Tidak adanya lesi/ peradangan
e) Anus : Tidak dikaji
i. Peradangan : Tidak ada peradangan
ii. Fisura : Tidak ada fisura
iii. Hemorhoid : Tidak ada hemoroid
iv. Prolapsus recti : Tidak ada diagnosti recti
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas seperti
biasa dan secara mandiri tanpa memeNaClukan bantuan alat
maupun oranglain.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan hanya bisa berbaring, klien
juga mengatakan sering mengeluh nyeri di bagian luka ulkus
dekubitus di bagian bokong dan tumit kaki saat mau bergerak dan
memindahkan posisi saat berbaring. Klien juga mengatakan
aktivitasnya seperti makan, minum, ganti baju dibantu keluarga.
b. Data objektif
1) Observasi
a) Aktivitas harian 0 : Mandiri

- Makan :2 1 : Bantuan dengan alat

2 : Bantuan orang

3 : Bantuan orang dan alat

4 : Bantuan penuh
 - Mandi :2
- Berpakaian :2
- Kerapian :2
- Buang air besar :2
- Buang air kecil :2
- Mobilisasi ditempat tidur : 2
- Ambulasi :2
b) Postur tubuh : Berbaring lemah
c) Gaya berjalan : lurus.
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi : Tidak ada
f) Trakheostomi : Tidak ada Trakheostomi
2) Pemeriksaan fisik
a) JVP : Tidak dikaji
Kesimpulan : Tidak dikaji
b) Capillary refill : Kembali < 3 detik
c) Thoraks dan pernapasan
- Inspeksi : Bentuk thoraks : Simetris,
tidak ada kelainan
Stidor : Tidak ada
Dyspnea d’Effort : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
- Palpasi : vocal fremitus : sama perut kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor
Batas paru hepar : Tidak teraba
Kesimpulan :-
- Auskultasi
Suaranapas : Vesikuler
Suara ucapan : -
Suara tambahan : Tidak ada
d) Jantung
i. Inspeksi
Ictus cordis : Tidak teNaClihat adanya
kelainan
 Penggunaan alat pacu jantung : Tidak ada
ii. Palpasi :
Ictus Cordis : Teraba di ICS 5, línea
midclavicularis sinistra
Thrill :Negatif
iii. Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 3, linea midclavicularis kiri.
Batas kanan jantung : ICS 3, linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS 4, linea midclavicularis kiri
iv. Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A) : Tunggal di ICS 2 Linea Sternalis
kanan
Bunyi Jantung II (P) : Tunggal di ICS 2 Linea Sternalis
kiri
Bunyi Jantung I (T) : Tunggal di ICS 4 Linea Sternalis
kiri
Bunyi Jantung I (M) : Tunggal di ICS 5 Linea
Midclavicularis
Bunyi Jantung III : Irama Gallop : Negatif
Murmur : Negatif
Tempat :
Grade :
HR : 110x/menit
e) Lengan dan tungkai :
i. Atrofi otot : Tidak ada atrofi otot
Tempat :-
ii. Rentang gerak : Tidak ada keterbatasan rentang
gerak
Mati sendi :Tidak ada
Kaku sendi :Tidak ada
iii. Uji kekuatan otot
Ekstremitas atas : Kiri 1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5
Ekstremitas bawah : Kiri 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
 Kanan

iv. Refleks fisiologis :Tidak dikaji

v. Refleks patologi : Babinski:
Kiri: Positif
Kanan : Positif
vi. Clubing finger : Tidak ada
vii. Varices tungkai : Tidak ada
f) Columna vertebralis
i. Inspeksi : kelainan bentuk : Tidak ada
ii. Palpasi : nyeri tekan :Tidak ada
iii. Nervus Cranialis III – IV – VI : Dapat menggerakkan bola
mata
iv. Nervus Cranialis VII :Romberg test :Negatif
v. Nervus Cranialis XI: simetris antara kedua bahu, mampu
mengangkat bahu kiri dan kanan
vi. Kaku duduk : Tidak ada kaku duduk

5. Pola istirahat dan tidur

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat tidur secara
teratur, tidur jam 21.00 bangun jam 05.30 WIB.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit keluarga klien mengatakan klien sering
tertidur, keluarga juga mengatakan klien terbangun hanya
ketika ingin makan dan minum saja.
b. Data Obyektif
1) Observasi
a) Ekspresi wajah : mengantuk : Tidak ada
b) Banyak menguap : Tidak ada
c) Palpebrae Inferior : Tidak ada
 6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada gangguan daya ingat,
konsentrasi, gangguan penglihatan, pendengaran, pengecapan,
perabaan, dan klien mengatakan belum pernah mengalami
penyakit seperti ini.
2) Keadaan sejak sakit:
Sejak sakit klien mengatakan ingin cepat sembuh. Klien
juga mengatakan sejak sakit klien sering mengalami nyeri di
bagian bokong serta tumit kaki sebelah kanan. Klien hanya
berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya.

Pengkajian Nyeri (PQRST)

1. Provocative / Palliative
a. Apa penyebabnya :
Penyebabnyeri yang dirasakan karena luka ulus dekubitus

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Klien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat dan posisi supine.

2. Quality
a. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan perih
selama 1-3 menit dengan skala nyeri 5.

b. Bagaimana dilihat :
Klien tampak gelisah, klien tampak meringis menahan nyeri, tampak sesekali
mengubah posisi tidurnya dan teNaClihat lemah.

3. Region
a. Dimana lokasinya :
Klien mengatakan nyeri di bagian bokong serta tumit sebelah kanan.

b. Bagaimana penyebarannya :
Klien mengatakan nyeri di bagian bokong dan tumit kaki sebelah kiri dan nyeri
yang di rasakan menyebar sampai kedaerah punggung kanan serta diseluruh
kaki bagian kanan.

4. Severity(menggangu aktivitas) :
Klien mengatakan sangat mengganggu aktivitas klien.

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

 Klien mengatakan nyeri timbul kadang tiba-tiba, pada saat memindahkan posisi,
lama nyeri antara 1-3 menit dengan waktu yang tidak bisa ditentukan (pagi, siang
atau malam).

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak gelisah, klien tampak meringis menahan nyeri,
skala nyeri yang dirasakan 5 (nyeri sedang).

3) Pemeriksaan fisik
a) Penglihatan
- Cornea : Tampak bersih
- Visus : Klien dapat melihat dengan baik
- Pupil : Isokhor kanan dan kiri
- Lensa mata : Lensa berwarna hitam
- Tekanan Intra Ocular (TIO) : Tidak ada nyeri tekan
b) Pendengaran
- Pina : Tampak
- Canalis : Tampak bersih
- Membran Tympani : Tampak utuh
- Test Pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik
c) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :-
d) Nervus Cranialis I : Klien dapat menghirup bau Minyak kayu putih
e) Nervus Cranialis II : Kien dapat membaca dengan jarak 30 cm
f) Nervus Cranialis V (Sensorik) : Berespon terhadap sentuhan
g) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : Klien dapat menggerakkan alis
h) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran) : Klien dapat mendengar dengan
baik dan jelas.
i) Test Romberg : Tidak dikaji

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan sebelum sakit dirinya seperti biasa apa
adanya dengan tubuh yang sehat dan tidak ada gangguan
dengan konsep dirinya.

2) Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit klien mengatakan tidak merasa putus asa
dengan penyakit yang dialaminya dan klien juga mengatakan
ingin cepat sembuh seperti dulu dan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
b. Data Obyektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Ada kontak mata saat
berbicara
b) Rentang perhatian : Baik
c) Suara dan cara bicara : Pelan dan jelas
d) Postur tubuh : Tampak berbaring lemah

2) Pemeriksaan fisik
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada kelainan bawaan
b) Abdomen : Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Bayangan vena : Tidak ada bayangan vena
Benjolan / Massa : Tidak tampak adanya massa
c) Kulit : Lesi pada kulit : tampak ada luka ulkus
dekubitus di bagian bokong
serta tumit kaki sebelah
kanan
d) Penggunaan protes : Hidung

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Kien mengatakan sebelum sakit selalu berkumpul dengan
keluarganya. Klien juga mengatakan hubungan klien dengan
tetangga dan teman-temannya juga baik.
 2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan masih sering berkumpul
dengan keluarganya yang setia menemaninya saat ia di rawat
di rumah sakit dan hubungan klien dengan perawat ruangan
juga baik.
b. Data Objektif
1) Observasi :
Selama pengkajian klien termasuk orang yang sangat
ramah, tampak sangat akrab dengan keluarganya yang
menemaninya selama dirumah sakit.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit alat reproduksinya tidak
ada masalah.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan juga tidak ada masalah pada
alat reproduksinya.
b. Data obyektif
a. Observasi : Klien tampak tenang dengan kondisinya
kesehatannya yang sekarang.
Pemeriksaan fisik : Tidak dikaji

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah
merasakan stres.
2) Keadaan sejak sakit:
Sejak sakit klien mengatakan selalu kepikiran ingin cepat
sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti biasa.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
 Klien tampak gelisah dan berharap semoga diberi
kesembuhan dan ingin pulang kerumah.

2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah :Berbaring : 115/59 mmHg
Duduk : Tidak dikaji
Berdiri :Tidak dikaji
b) Kesimpulan : hipotensi ortostatik : Negatif
c) Heart rate : 73x/menit
d) Kulit : Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada
11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan
sholat 5 waktu, klien mengatakan bergama islam. Klien percaya
adanya tuhan dan klien percaya dengan agama yang dianutnya.
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit klien tidak dapat melakukan
ibadah seperti biasanya. Klien hanya berdoa diberi kesembuhan
terhadap penyakitnya dan agar diberikan kesehatan selalu.
b. Data Obyektif
1) Obervasi :
Klien tampak percaya dengan adanya tuhan, klien tampak
berdoa agar diberikan kesembuhan terhadap penyakitnya.
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
L= 14-18%
1. Hemoglobin 7,2 %
W= 13-16%
2. Leukosit 8.900 mm3 4.000 – 10.000 mm3
3. Trombosit 374.000 mm3 150.000 - 400.000 mm3
L= 40-48%
4. Hematocrit 23 %
W= 37-43%
 5. Erytrosit 3,7 Juta/mm3 4 – 16 Juta/mm3

13. Penatalaksanaan Medik

Cara
No Terapi/ obat Dosis Indikasi
pemberian
Antibiotik yang berguna
1. Ceftriaxone 2x1 IV sebagai pengobatan
sejumlah infeksi bakteri.
Obat yang digunakan
2. Ranitidine 2x1 IV untuk menurunkan
produksi asam lambung.
Obat yang digunakan
untuk mencegah
3. CPG 1 x 75 IV
serangan jantung dan
stroke.
Obat yang digunakan
4. Ketorolac 3x1 IV untuk meredakan nyeri
sedang hingga berat.
Obat yang digunakan
5. Furosemide 1 amp IV untuk mengatasi edema
atau hipertensi.

Mahasiswa Yang Mengkaji

(MELFA SAFITRI)
 Tabel 4.5
ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. Z Ruangan/No.Bed : Mangkai

Umur : 81 Tahun Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF DAN (PENYEBAB) (MASALAH)
OBJEKTIF)
1. DS : Agen cidera Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka ulkus dekubitus fisik
pada bagian bokong serta tumit kaki sebelah kanan. (luka ulkus
- Klien mengatakan rasanya perih dan seperti dekubitus)
tertusuk-tusuk.
- Klien mengatakan nyeri beNaClangsung ± 1-3
menit.
- Klien mengatakan nyeri timbul saat mengubah
posisi.
- Klien mengatakan nyeri menyebar sampai
kedaerah punggung kanan.
DO :
- Klien tampak terbaring lemah dan sedikit gelisah.
- Klien tampak sesekalimeringis menahan nyeri.
- Durasi nyeri ± 1-3 menit
- Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
- TTV : - TD : 115/59 mmHg
- N : 73x/mnt
- S : 36,7oC
- RR : 21x/mnt

2. DS : penurunan Hambatan
- Klien mengatakan badannya terasa lemah. kekuatan otot, mobilitas fisik
- Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas karena nyeri pada luka
nyeri. ulkus dekubitus
- Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu
keluarga.

DO :
- Klien tampak berbaring lemah.
- Klien tampak terpasang infuse NaCl pada tangan
kanan
3. DS : Neuropati Gangguan
- Pasien mengatakan merasa nyeri di bagian bokong perifer integritas kulit
serta tumit kaki sebelah kanan
DO :
- Terdapat luka/ulkus di bagian bokong serta tumit
kaki sebelah kanan
- Luas luka di bokong kurang lebih 7 cm
- Diameter luka kurang lebih 4 cm
- Luka berwarna kuning, terdapat pes berwarna
kekuning”an dan bau khas
- Warna kulit di sekitar/ tepi luka berwarna hitam
- Derajat luka merupakan derajat III sampai ke
tendon/ tulang
 Tabel 4.6
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. Z Ruangan/No.Bed : Mangkai

Umur : 81 tahun Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik Melfa Safitri
(luka ulkus dekubitus)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka ulkus
dekubitus
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
neuropati perifer
 Tabel 4.7
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. Z Diagnosa Keperawatan
Umur : 81 Tahun Ruang
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriterial hasil
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
agen cidera fisik 3 x 24 jam, klien dapat:
Mengontrol Nyeri
Defenisi : tindakan pribadi untuk
mengontrol nyeri.
Indikator:
1. Mengenali kapan nyeri terjadi.
2. Menggambarkan faktor penyebab.
3. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri non analgesik.
4. Menggunakan analgesik
5. Melaporkan perubahan terhadap
gejala nyeri pada tim kesehatan
(dokter, perawat)..
6. Melaporkan nyeri yang terkontrol
(0-3)
Menunjukkan tingkat nyeri
Defenisi: keparahan dari nyeri yang
diamati atau dilaporkan.
Indikator:
1. Panjangnya episode nyeri.
2. Ekspresi nyeri wajah.
: Ulkus Dekubitus
: Mangkai
Intervensi keperawatan
NIC:
Manajemen Nyeri
Defenisi :Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
1. Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan factor pencetus.
2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
3. Berikan analgesik sesuai anjuran.
4. Gunakan komunikasi teraupetik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri.
5. Kaji pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri.
6. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup:
pola tidur, nafsu makan, aktifitas mood, hubungan pekerjaan,
tanggung jawab peran.
7. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan
riwayat nyeri kronis.
8. Evaluasi tentang ketidakefektifan dari tindakan mengontrol
nyeri yang telah digunakan.
9. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan pencegahan.
3. Tidak bisa beristirahat. 10. kontrol faktor-faktor yang dapat mempengaruhi respon klien
4. Kehilangan nafsu makan terhadap ketidaknyamanan.
5. Perubahan frekunesi nafas. 11. Anjurkan klien untuk memonitor nyeri secara mandiri.
6. Perubahan Heart rate. 12. Anjurkan penggunaan tehnik farmakologi.
7. Perubahan tekanan darah 13. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah
digunkan.
14. Tingkatkan tidur/ istirahat yang cukup.
15. Informasikan kepada tim kesehatan lainnya. Anggota keluarga
saat tindakan non farmakologi dilakukan, untuk pendekatan
preventif.
16. Monitor kenyamanan klien terhadap manajemen nyeri.

Pemberian Analgetik
Defenisi : pengunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
Intervensi :
1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan
sebelum pengobatan.
2. Cek riwayat alergi obat.
3. Libatkan klien dalam pemilihan analgetik yang akan digunakan.
4. Pilih analgetik secara tepat/ kombinasi lebih dari satu analgetik
jika telah diresepkan.
5. Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
6. Monitor reaksi obat dan efek samping obat.
7. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek-efek yang tidak
diinginkan.
8. Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analhetik
(konstipasi/ iritasi lambung)

Manajemen lingkungan: kenyamanan

Defenisi : memanipulasi lingkungan untuk kepentingan teraupetik.
Intervensi:
1. Batasi pengunjung.
 2. Tentukan hal-hal yang menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
4. Tentukan temperature ruangan yang paling nyaman.
5. Sediakan lingkungan yang tenang.
6. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan.
7. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan.
8. Atur posisi pasien yang membuat nyaman.

2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :

berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot, nyeri pada luka
ulkus dekubitus
selama 3 x 24 jam, klien menunjukkan
Pergerakan sendi
Defenisi : Kemampuan untuk bisa
bergerak bebas ditempat atau tanpa
alat bantu
Indikator :
1. Dapat bergerak dengan mudah
tanpa adanya gangguan (3-5)
Perawatan diri : aktivitas sehari-
hari
Indikator :
1. Dapat melakukan aktivitas secara
mandiri tanpa adanya gangguan
nyeri (3-5)
Terapi Latihan : Ambulasi
Defenisi : Peningkatan dan bantuan untuk menjaga atau
mengembalikan fungi tubuh otonom dan volunter selama pengobatan
dan pemulihan dari penyakit atau cidera.
1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan.
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan.
3. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik ambulasi
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilitas
5. Berikan alat bantu jika klien membutuhkan
Bantuan Perawatan Diri
Defenisi : Membantu orang lain untuk melakukan aktivitas hidup
sehari-hari.
1. Pertimbangkan budaya dan usia pasien ketika meningkatkan
aktivitas perawatan diri.
2. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
3. Monitor kebutuhan pasien terkait alat-alat kebersihan diri, alat
bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan.
4. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri
 5. Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan kondisi
ketergantungannya
6. Dorong kemandirian pasien, tapi bantu pasien ketika pasien tak
mampu melakukannya.
7. Ajarakan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan
membantu hanya ketika pasien tak mampu melakukan (perawatan
diri).
3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
berhubungan dengan neuropati selama 3 x 24 jam, klien menunjukkan 1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
perifer Penyembuhan Luka 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Indikator :
1. Penyatuan kulit meningkat Teraupetik
2. Penyatuan tepi luka meningkat 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
3. Jaringan granulasi meningkat 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai
4. Pembentukan jaringan parut kebutuhan
meningkat 3. Berikan salep yang sesuai ke kulit/ lesi, jika perlu
5. Nyeri menurun 4. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Eritema pada kulit sekitar menurun 5. Pertahankan tekhnik steril saat melakukan perawatan luka
7. Infeksi menurun
Edukasi
1. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 Tabel 4.8
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari/Tanggal : 16 Oktober 2021 Ruangan : Mangkai

Nama Klien : Tn. Z Diagnosa : Ulkus Dekubitus
Umur : 81 Tahun

NO TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
1. 16/10/2021 11 : 20 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri, lokasi,
degan agen cidera fisik frekuensi, penyebaran, skala nyeri.
(luka ulkus dekubitus) Hasil :
b. Klien mengatakan nyeri dibagian
luka ulkus dekubitus bagian bokong
serta tumit kaki sebelah kanan.
c. Rasanya perih dan seperti tertusuk-
tusuk.
d. Nyeri beNaClangsung ± 1-3 menit.
e. Klien mengatakan nyeri terasa
sampai kepunggung kanan.
f. Nyeri yang dirasakan pada skala 5
(nyeri sedang)
11:25 2. Observasi secara verbal dan non verbal
Hasil:
Klien tampak sesekali meringis menahan
nyeri dan sedikit gelisah.
11: 25 3. Mengatur posisi klien dengan supine
atau berbaring
Hasil:
Klien mengatakan nyaman, klien
teNaClihat lebih rileks
NAMA
JELAS
S: Melfa
Klien mengatakan masih nyeri
namun sudah sedikit berkurang
setelah dilakukan tehnik
relaksasi aromaterapi rosemary.
O :
Klien tampak sedikit rileks,
tampak sesekali meringis
menahan nyeri, klien tampak
berbaring dengan posisi supine,
skala nyeri 4.
A:
Masalah nyeri belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan dengan:
1. Manajemen nyeri
2. Pemberian analgetik
3. Manajemen lingkungan
: kenyamanan
 11:30 4. Mengajarkan tehnik relaksasi
aromaterapi rosemary.
Hasil:
Klien mampu mengikuti tehnik relaksasi
aromaterapi rosemary yaitu
Menganjurkan pasien untuk menarik
nafas dalam dan menghirup aromaterapi
rosemary yang diteteskan pada air
hangat selama lebih kurang 15 menit,
menghembuskan secara peNaClahan,
melemaskan otot-otot tangan, kaki,
perut, dan punggung serta mengulangi
hal yang sama sambil terus konsentrasi
hingga didapat rasa nyaman, tenang dan
rileks.

5. Memonitor tanda-tanda vital

TD : 120/80
11:45 S: 36,5 C
N: 88 x/m
RR : 22 x/m

6. Kolaborasi dengan dokter, pemberian

analgetik.
a. Ketorolak 30 mg/2ml (2x1) suntikan
06:30 IV

2. 16/10/2021 12:00 Hambatan mobilitas fisik 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan S: Melfa

berhubungan dengan perasaan secara verbal mengenai
penurunan kekuatan otot, keterbatasan yang dialami
nyeri pada luka ulkus Hasil:
dekubitus a. Klien mengatakan badannya
terasa lemah
b. Klien mengatakan sulit untuk
beraktivitas karena nyeri
c. Klien mengatakan semua
Klien mengatakan badannya
masih terasa lemah, klien
mengatakan masih sulit
melakukan aktivitas karena
nyeri.
O:
Klien tampak berbaring lemah,
 aktivitasnya di bantu keluarga.
2. Ajarkan pasien dan keluarga
melakukan latihan ambulasi dengan
melakukan ROM aktif dan melakukan
13:00 perawatan diri secara mandiri sesuai
kemampuan klien.
3. Melakukan bantuan perawatan diri
pada klien
13:30 Hasil:
Personal hygine klien terpenuhi seperti
mandi dan mengganti baju
tampak segala kebutuhan klien
masih dibantu keluarga.
A:
Masalah hambatan mobilisasi
fisik belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Terapi latihan: ambulasi
2. Bantuan perawatan diri

3. 16/10/2021 Gangguan integritas kulit Perawatan Luka S: Melfa

berhubungan dengan Observasi: Klien mengatakan lukanya telah
11 : 20 neuropati perifer 1. Memonitor karakteristik luka dibersihkan
Hasil: Luka tampak berwarna
kemerahan. Pada luka tampak ada O:
berwarna kehitaman (jaringan Terpasang verban luka ulkus
nekrotik). Tampak ada warma kuning dekubitus, pada verban nampak
seperti lemak. Tampak ada ulat basah
disekitar hecting. Bau luka tidak
tercium. A:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi. Gangguan integritas kulit belum
11:25 Hasil: Tampak ada cairan yang keluar teratasi
dari luka pasien sampai membasahi
bantal yang menjadi penyangga kaki P:
pasien. Tampak luka berwarna Lanjutkan intervensi
kemerahan dan ada jaringan nekrotik
(berwarna kehitaman). Tampak pula Perawatan Luka
ada warna kuning seperti lemak. Observasi:
1. Monitor karakteristik luka
Terapeutik: 2. Monitor tanda-tanda infeksi
1. Melepaskan balutan dan plester secara Terapeutik:
perlahan. 3. Lepaskan balutan dan plester
11: 25 Hasil: Setelah verband dan kasa serta secara perlahan
framycetin terbuka tampak luka masih 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
basah, tembus ke bantalnya. Tampak 5. Pasang balutan sesuai jenis luka
 ada hecting. Tampak ada ulat kecil di 6. Pertahankan teknik steril saat
sekitar bekas jahitan pasien. melakukan perawatan luka Edukasi:
2. Membersihkan luka dengan cairan 7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
NaCl 8. Anjurkan mengkonsumsi
11:30 Hasil: Mengambil kasa yang telah makanan tinggi kalori dan protein
dibasahi oleh NaCl kemudian Kolaborasi:
membersihkan luka serta jaringan 9. Kolaborasi pemberian antibiotik
nekrosis. Kemudian, NaCl dialirkan
diatas luka sambil membersihkan
kembali luka dengan cara di tap-tap
menggunakan kasa steril. Kemudian,
luka diberikan betadine. Setelah itu,
luka kemudian disemprotkan dengan
NaCl. Dibersihkan kembali
menggunakan kasa steril menggunakan
prontosan. Tampak luka lebih bersih
dibanding sebelumnya. Tampak ada
hecting. Tampak jaringan nekrosis.
3. Memasang balutan sesuai jenis luka
Hasil: Setelah luka dibersihkan, luka
kemudian dikeringkan menggunakan
kasa kering yang steril. Setelah itu,
11:45 dipasangkan framycetin pada luka
pasien serta diberi kasa. Kemudian,
kaki kiri pasien dipasangkan gips
untuk menopang kaki bagian bawah
serta telapak kaki kiri pasien. Setelah
itu, dibungkus dengan elastis perban.
4. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil: Selama proses perawatan luka,
mempertahankan teknik steril dari
penggunaan handscoon serta alat dan
bahan yang digunakan dalam kondisi
steril.

Edukasi:
1. Menganjurkan mengkonsumsi
 makanan tinggi kalori dan protein
Hasil: Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya makan sebanyak 2-3
sendok makan tiap kali makan.
Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak selera makan.

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antibotik

06:30
 IMPLEMETASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : 17 Oktober 2021 Ruangan : Mangkai
Nama Klien : Tn. Z Diagnosa : Ulkus Dekubitus
Umur : 81 Tahun

NO TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
1. 17/10/2021 08:30 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri, lokasi,
dengan agen cidera fisik frekuensi, penyebaran, skala nyeri.
(luka ulkus dekubitus) Hasil :
a. Klien mengatakan masih nyeri
dibagian luka ulkus dekubitus
b. Rasanya masih sedikit perih.
c. Nyeri beNaClangsung ± 1 menit.
d. Nyeri yang dirasakan pada skala 5
(nyeri sedang)
NAMA
JELAS
S: Melfa
Klien mengatakan nyerinya
sudah sedikit berkurang setelah
dilakukan tehnik relaksasi
aromaterpi rosemary. Klien
juga mengatakan sudah bisa
melakukan secara mandiri
tehnik relaksasi aromaterapi
rosemary apabila nyeri timbul.

2. Observasi secara verbal dan non verbal O :

08:30 Hasil: Klien tampak rileks, klien
Klien tampak sesekali menahan nyeri tampak berbaring dengan posisi
dan sedikit gelisah saat dilakukan supine, nyeri tekan disekitar
perawatan luka. luka berkurang, skala nyeri 4.

3. Mengatur posisi klien dengan supine A:

 08: 30 atau berbaring Masalah nyeri belum teratasi.
Hasil:
Klien mengatakan nyaman, klien P:
teNaClihat lebih rileks Intervensi dilanjutkan

4. Mengajarkan tehnik relaksasi

09:00 aromaterapi rosemary.
Hasil:
Klien mampu mengikuti tehnik relaksasi
aromaterapi rosemary yaitu
Menganjurkan pasien untuk menarik
nafas dalam dan menghirup aromaterapi
rosemary yang diteteskan pada air
hangat selama lebih kurang 15 menit,
menghembuskan secara peNaClahan,
melemaskan otot-otot tangan, kaki,
perut, dan punggung serta mengulangi
hal yang sama sambil terus konsentrasi
hingga didapat rasa nyaman, tenang dan
rileks.

5. Memonitor tanda-tanda vital

11:00
TD : 100/80
S: 36,3 C
N: 84 x/m
RR : 20 x/m

6. Kolaborasi dengan dokter, pemberian

10.00 analgetik.
b. Ketotolak 50 mg/2ml (2x1) suntikan
IV

2. 17/10/2021 09:15 Hambatan mobilitas fisik 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan S: Melfa

berhubungan dengan perasaan secara verbal mengenai Klien mengatakan badannya
penurunan kekuatan otot, keterbatasan yang dialami masih terasa lemah, klien juga
nyeri pada luka ulkus Hasil: mengatakan sudah bisa berjalan
dekubitus a. Klien mengatakan badannya pelan-pelan melakukan
terasa lemah aktivitas secara mandiri
 b. Klien mengatakans sudah bisa
beraktivitas pelan-pelan O:
Klien tampak masih lemah
09:30 2. Ajarkan pasien dan keluarga
melakukan latihan ambulasi dengan A:
melakukan ROM aktif dan melakukan Masalah gangguan mobilitas
perawatan diri secara mandiri sesuai fisik belum teratasi.
kemampuan klien. P:
Intervensi dilanjutkan
3. Melakukan bantuan perawatan diri
10:30 pada klien
Hasil:
Personal hygine klien terpenuhi seperti
mandidanmenggantibaju.
3. 17/10/2021 Gangguan integritas kulit Perawatan Luka S: Melfa
berhubungan dengan Observasi: Klien mengatakan lukanya telah
11 : 20 neuropati perifer 1. Memonitor karakteristik luka dibersihkan
Hasil: Luka tampak berwarna
kemerahan. Pada luka tampak ada O:
berwarna kehitaman (jaringan Terpasang verban luka ulkus
nekrotik). Tampak ada warma kuning dekubitus, pada verban nampak
seperti lemak. Tampak ada ulat basah
disekitar hecting. Bau luka tidak
tercium. A:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi. Gangguan integritas kulit belum
11:25 Hasil: Tampak ada cairan yang keluar teratasi
dari luka pasien sampai membasahi
bantal yang menjadi penyangga kaki P:
pasien. Tampak luka berwarna Lanjutkan intervensi
kemerahan dan ada jaringan nekrotik
(berwarna kehitaman). Tampak pula Perawatan Luka
ada warna kuning seperti lemak. Observasi:
1. Monitor karakteristik luka
Terapeutik: 2. Monitor tanda-tanda infeksi
1. Melepaskan balutan dan plester secara Terapeutik:
perlahan. 3. Lepaskan balutan dan plester
11: 25 Hasil: Setelah verband dan kasa serta secara perlahan
framycetin terbuka tampak luka masih 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
 basah, tembus ke bantalnya. Tampak 5. Pasang balutan sesuai jenis luka
ada hecting. Tampak ada ulat kecil di 6. Pertahankan teknik steril saat
sekitar bekas jahitan pasien. melakukan perawatan luka Edukasi:
2. Membersihkan luka dengan cairan 7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
NaCl 8. Anjurkan mengkonsumsi
Hasil: Mengambil kasa yang telah makanan tinggi kalori dan protein
11:30
dibasahi oleh NaCl kemudian Kolaborasi:
membersihkan luka serta jaringan 9. Kolaborasi pemberian antibiotik
nekrosis. Kemudian, NaCl dialirkan
diatas luka sambil membersihkan
kembali luka dengan cara di tap-tap
menggunakan kasa steril. Kemudian,
luka diberikan betadine. Setelah itu,
luka kemudian disemprotkan dengan
NaCl. Dibersihkan kembali
menggunakan kasa steril menggunakan
prontosan. Tampak luka lebih bersih
dibanding sebelumnya. Tampak ada
hecting. Tampak jaringan nekrosis.
3. Memasang balutan sesuai jenis luka
Hasil: Setelah luka dibersihkan, luka
kemudian dikeringkan menggunakan
kasa kering yang steril. Setelah itu,
11:45 dipasangkan framycetin pada luka
pasien serta diberi kasa. Kemudian,
kaki kiri pasien dipasangkan gips
untuk menopang kaki bagian bawah
serta telapak kaki kiri pasien. Setelah
itu, dibungkus dengan elastis perban.
4. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil: Selama proses perawatan luka,
mempertahankan teknik steril dari
penggunaan handscoon serta alat dan
bahan yang digunakan dalam kondisi
steril.

Edukasi:
 Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Hasil: Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya makan sebanyak 2-3
sendok makan tiap kali makan.
Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak selera makan.

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antibotik

06:30
 IMPLEMETASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : 18 Oktober 2021 Ruangan : Mangkai
Nama Klien : Tn. Z Diagnosa : Ulkus Dekubitus
Umur : 81 Tahun

NO TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
1. 18/10/2021 08:30 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri, lokasi,
dengan agen cidera fisik frekuensi, penyebaran, skala nyeri.
(luka ulkus dekubitus) Hasil :
a. Klien mengatakan masih nyeri
dibagian luka ulkus dekubitus
b. Rasanya masih sedikit perih.
c. Nyeri beNaClangsung ± 1 menit.
d. Nyeri yang dirasakan pada skala 4
(nyeri sedang)
NAMA
JELAS
S: Melfa
Klien mengatakan nyerinya
sudah sedikit berkurang setelah
dilakukan tehnik relaksasi
aromaterpi rosemary. Klien
juga mengatakan sudah bisa
melakukan secara mandiri
tehnik relaksasi aromaterapi
rosemary apabila nyeri timbul.

2. Observasi secara verbal dan non verbal O :

08:30 Hasil: Klien tampak rileks, klien
Klien tampak sesekali menahan nyeri tampak berbaring dengan posisi
dan sedikit gelisah saat dilakukan supine, nyeri tekan disekitar
perawatan luka. luka berkurang, skala nyeri 3.

3. Mengatur posisi klien dengan supine atau A:

08: 30 berbaring Masalah nyeri belum teratasi.
Hasil:
Klien mengatakan nyaman, klien P:
teNaClihat lebih rileks Intervensi dilanjutkan

4. Mengajarkan tehnik relaksasi

aromaterapi rosemary.
09:00 Hasil:
Klien mampu mengikuti tehnik relaksasi
aromaterapi rosemary yaitu
Menganjurkan pasien untuk menarik
nafas dalam dan menghirup aromaterapi
rosemary yang diteteskan pada air
hangat selama lebih kurang 15 menit,
menghembuskan secara peNaClahan,
melemaskan otot-otot tangan, kaki,
perut, dan punggung serta mengulangi
hal yang sama sambil terus konsentrasi
hingga didapat rasa nyaman, tenang dan
rileks.

5. Memonitor tanda-tanda vital

11:00 TD : 110/80
S: 36,3 C
N: 85 x/m
RR : 20 x/m

6. Kolaborasi dengan dokter, pemberian

10.00 analgetik.
a. Ketotolak 50 mg/2ml (2x1) suntikan
IV
2. 18/10/2021 09:15 Hambatan mobilitas fisik 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan S: Melfa
berhubungan dengan perasaan secara verbal mengenai Klien mengatakan badannya
penurunan kekuatan otot, keterbatasan yang dialami masih terasa lemah, klien juga
nyeri pada luka ulkus Hasil: mengatakan sudah bisa berjalan
dekubitus a. Klien mengatakan badannya terasa pelan-pelan melakukan
lemah aktivitas secara mandiri
b. Klien mengatakans sudah bisa
beraktivitas pelan-pelan O:
Klien tampak masih lemah
2. Ajarkan pasien dan keluarga
09:30 melakukan latihan ambulasi dengan A:
melakukan ROM aktif dan melakukan Masalah gangguan mobilitas
perawatan diri secara mandiri sesuai fisik belum teratasi.
kemampuan klien. P:
Intervensi dilanjutkan
3. Melakukan bantuan perawatan diri
10:30 pada klien
Hasil:
Personal hygine klien terpenuhi seperti
mandidanmenggantibaju.
3. 18/10/2021 Gangguan integritas kulit Perawatan Luka S: 3.
berhubungan dengan Observasi: Klien mengatakan lukanya telah
11 : 20 neuropati perifer 1. Memonitor karakteristik luka dibersihkan
Hasil: Luka tampak berwarna
kemerahan. Pada luka tampak ada O:
berwarna kehitaman (jaringan Terpasang verban luka ulkus
nekrotik). Tampak ada warma kuning dekubitus, pada verban nampak
seperti lemak. Tampak ada ulat basah
disekitar hecting. Bau luka tidak
tercium. A:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi. Gangguan integritas kulit belum
11:25 Hasil: Tampak ada cairan yang keluar teratasi
dari luka pasien sampai membasahi
bantal yang menjadi penyangga kaki P:
pasien. Tampak luka berwarna Lanjutkan intervensi
kemerahan dan ada jaringan nekrotik
(berwarna kehitaman). Tampak pula Perawatan Luka
ada warna kuning seperti lemak. Observasi:
 1. Monitor karakteristik luka
Terapeutik: 2. Monitor tanda-tanda infeksi
1. Melepaskan balutan dan plester secara Terapeutik:
11: 25 perlahan. 3. Lepaskan balutan dan plester
Hasil: Setelah verband dan kasa serta secara perlahan
framycetin terbuka tampak luka masih 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
basah, tembus ke bantalnya. Tampak 5. Pasang balutan sesuai jenis luka
ada hecting. Tampak ada ulat kecil di 6. Pertahankan teknik steril saat
sekitar bekas jahitan pasien. melakukan perawatan luka Edukasi:
2. Membersihkan luka dengan cairan 7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
NaCl 8. Anjurkan mengkonsumsi
11:30 Hasil: Mengambil kasa yang telah makanan tinggi kalori dan protein
dibasahi oleh NaCl kemudian Kolaborasi:
membersihkan luka serta jaringan 9. Kolaborasi pemberian antibiotik
nekrosis. Kemudian, NaCl dialirkan
diatas luka sambil membersihkan
kembali luka dengan cara di tap-tap
menggunakan kasa steril. Kemudian,
luka diberikan betadine. Setelah itu,
luka kemudian disemprotkan dengan
NaCl. Dibersihkan kembali
menggunakan kasa steril menggunakan
prontosan. Tampak luka lebih bersih
dibanding sebelumnya. Tampak ada
hecting. Tampak jaringan nekrosis.
3. Memasang balutan sesuai jenis luka
Hasil: Setelah luka dibersihkan, luka
kemudian dikeringkan menggunakan
11:45 kasa kering yang steril. Setelah itu,
dipasangkan framycetin pada luka
pasien serta diberi kasa. Kemudian,
kaki kiri pasien dipasangkan gips
untuk menopang kaki bagian bawah
serta telapak kaki kiri pasien. Setelah
itu, dibungkus dengan elastis perban.
4. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil: Selama proses perawatan luka,
 mempertahankan teknik steril dari
penggunaan handscoon serta alat dan
bahan yang digunakan dalam kondisi
steril.

Edukasi:
Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Hasil: Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya makan sebanyak 2-3
sendok makan tiap kali makan.
Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak selera makan.

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antibotik

06:30