Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga

I. Data Umum
Nama kepala keluarga : Tn. B
Usia : 37 Tahun
Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat dam Telepon : Sei Nyirih RT 002 RW 005 Kampung Bugis
Komposisi keluarga : Ayah (Kepala Keluarga)

No Nama Jenis Hubungan Dgn Umur Pendidikan Pekerjaan

Kelamin KK

1. Tn. B L Kepala Keluarga 37 SD Nelayan

2. Ny. S P Istri 37 SD IRT

3. An. CL P Anak 13 Belum tamat Belum bekerja

4. An. WSJ L Anak 9 Belum tamat Belum bekerja

Genogram:

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

X : Meninggal

: Tinggal Serumah

1
 1. Type keluarga :
Tipe keluarga Tn. B adalah keluarga inti dimana terdiri dari kepala keluarga, istri
dan dua orang anak.

2. Suku Bangsa :
Keluarga klien berasal dari suku Melayu atau Indonesia. Kebudayaan yang dianut
tidak bertentangan dengan masalah kesehatan. Bahasa sehari-hari yang digunakan
yaitu bahasa Melayu.

3. Agama :
Seluruh anggota keluarga Tn.B menganut agama Islam dan taat beribadah. Ny.S
sang istri merupakan salah satu warga yang sering mengikuti pengajian yang ada di
RT 02, serta selalu berdoa agar selalu diberi kesehatan dan dijauhkan dari segala
penyakit.

4. Status sosial ekonomi keluarga :

Keluarga Tn.B mempunyai penghasilan perbulan 1.000.000 – 3.000.000. keluarga
Tn.B mengikuti program jaminan kesehatan yaitu BPJS. Keluarga Tn.B jika
berobat selalu menggunakan BPJS

5. Aktivitas rekreasi keluarga :

Aktivitas rekreasi yang digunakan untuk mengisi kekosongan pada keluarga Tn.B
yaitu dengan menonton televisi dirumah ataupun biasanya klien sering berkunjung
kerumah orangtuanya untuk bertemu.

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Tahap perkembangan keluarga Tn.B saat ini adalah tahap V keluarga dengan anak
remaja
Tugas perkembangan :
- Memberikan kebebasan yang seimbang dengan tanggungjawab mengingat
remaja yang sudah bertambah dan meningkat otonominya.
- Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarganya

2
 - Mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dan orang tua, hindari
perdebatan, kecurigaan dan permusuhan
- Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang keluarga

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

Saat ini tahap perkembangan keluarga semuanya terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti :

Ny.S mengatakan bahwa beliau memiliki riwayat penyakit maag sejak 9 tahun yang
lalu. Ny.S mengatakan sering nyeri di bagian ulu hati, pusing dan mual. Klien
mengatakan sering makan makanan pedas, klien jarang pergi ke puskesmas kalau
merasa tidak sakit parah, klien hanya mengonsumsi obat yang dibeli dari warung-
warung terdekat saja. Apabila merasakan sakit klien hanya membawa keluarga ke
klinik terdekat. Ny.S mengatakan untuk keluarganya tidak memiliki sakit yang
begitu parah, hanya demam biasa saja dan mengobatinya hanya menggunakan obat
yang beliau sediakan dirumah saja.

4. Riwayat keluarga sebelumnya :

Ny.S mengatakan beliau mengidap penyakit maag sepertinya faktor stres dan sering
kali terlambat makan.

III. Pengkajian lingkungan

1. Karakteristik rumah:
Luas rumah Tn.B adalah 7x8 m2. Jumlah kamar 2, 1 dapur, 1 ruang keluarga, 1 wc,
dan 1 ruang tamu, setiap ruangan memiliki jendela dengan ventilasi bagus dan
pencahayaan terang. Jarak septi tank dengan sumber air minum < 10 meter.

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Tetangga disekitar lingkungan tempat tinggal Tn.B mempunyai :
a) Kegiatan setiap bulan biasanya mengadakan arisan RT dan melaksanakan
pengajian ibu-ibu 2 minggu sekali.
b) Aturan/ kesepakatan : Apabila ada pemasalahan antar tetangga dilaporkan ke
Ketua RT
3
 c) Hubungan antar tetangga saling membantu, selalu mengadakan gotong royong

3. Mobilitas geografis keluarga

Selama menikah hingga sekarang keluarga Tn.B tidak pernah pindah keluar kota.

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Keluarga Tn.B bersosialisasi dengan baik dilingkungan tempat tinggalnya. Jika ada
pengajian dimasjid Ny.S sering pergi sesekali untuk mengikuti pengajian. Tn.B
juga sering ikut turut membantu dalam kegiatan gotong royong di RT nya.

5. Sistem pendukung keluarga

Saat ini dalam keluarga tidak terdapat anggota keluarga yang sedang mengalami
sakit berat, jika ada yang sakit dalam anggota keluarga maka anggota keluarga
yang lain saling mendukung dan saling menjaga satu sama lain.

IV. Struktur keluarga

1. Pola komunikasi keluarga :
Anggota keluarga berkomunikasi langsung menggunakan bahasa Melayu sehari-
harinya. Setiap anggota keluarga mempunyai kesempatan dalam memberikan
pendapat.

2. Struktur kekuatan keluarga

Dalam keluarga Tn.B dalam mengambil keputusan masalah yang ada didiskusikan
secara bersama, selain Tn.B, istrinya Ny.S juga ikut dalam pengambilan keputusan
jika masalah menyangkut kegiatan maupun kesehatan.

3. Struktur peran:
Dalam struktur keluarga Tn.B yang menafkahi Ny.S dan anaknya adalah suaminya.
Ny.S saat ini hanya sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja.

4. Nilai atau norma keluarga :

4
 Keluarga Tn.B sangat mengutamakan etika yang baik dengan sopan santun
terhadap yang lebih tua, selalu mengormati setiap pendapat orang lain.

V. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif:
Hubungan antar keluarga saat ini terjalin dengan baik, selalu memberikan
dukungan satu sama lain, dan mereka selalu menumbuhkan sikap saling
menghargai satu sama lain.

2. Fungsi sosialisasi:
- Kerukunan hidup dalam keluarga : Hubungan antara dirinya dengan anaknya
sampai sejauh ini baik dan hubungna dengan keluarga besarnya pun baik.
Hubungan keluarga dengan orang lain pun baik, terutama tetangga-tetangga
terdekat.
- Interaksi dan hubungan dalam keluarga : interaksi dan hubungan dalam
keluarga baik-baik saja.
- Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : yang selalu
mengambil keputusan ialah Tn.B.
- Kegiatan keluarga waktu senggang: kegiatan di waktu senggang keluarga sering
pergi kerumah anak-anaknya untuk bertemu anak dan cucu.
- Partisipasi dalam kegiatan social : membantu dalam kegiatan gotong royong

3. Fungsi perawatan kesehatan:

a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,
Ny.S mengatakan apabila tanda dan gejala maag muncul Ny.S mengatasinya
dengan minum obat. Tetapi untuk selalu cek kesehatan klien sangat tidak rutin
kalau tidak sakit berat klien tidak pergi ke pelayanan kesehatan seperti klinik
terdekat. Ny.S mengatakan maish sering mengonsumsi makanan pedas. Ny.S
tampak bingung dan kurang mengerti ketika ditanya mengenai penyakitnya.

b. Untuk mengetahui mengambil keputusan mengenai masalah kesehatan

5
 Jika ada anggota keluarga yang sakit seperti Ny.S, Tn.B memberikan obat maag
dan membawa Ny.S ke pelayanan kesehatan dan menjaga asupan makanannya
seperti menjauhi makanan yang berminyak dan pedas.

c. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota

keluarga yang sakit,
Keluarga mengatakan kurang mengetahui cara merswat anggota keluarga yang
memiliki penyakit maag, dan hanya memberikan obat untuk mereda penyakit
maag.

d. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara

lingkungan rumah yang sehat,
Jika ada anggota keluarga yang demam, flu, dan batuk Ny.S tidak
menggunakan kipas angin dan tidak tidur dilantai menggunakan tikar.

e. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga menggunakan

fasilitas/pelayanan kesehatan di masyarakat
Keluarga Tn.B selalu menggunakan pelayanan kesehatan apabila ada anggota
keluarganya yang sakit. Keluarga Tn.B biasanya pergi ke klinik untuk berobat.

4. Fungsi reproduksi :
- Perencanaan jumlah anak : Tn.B mengatakan tidak ada perencanaan dalam
jumlah anak. Tn.B memiliki 2 orang anak yaitu 1 orang perempuan dan 1 orang
laki-laki
- Akseptor : Ny.S mengatakan mengikuti program KB

5. Fungsi ekonomi :
Upaya pemenuhan sandang pangan: Tn.B mengatakan penghasilannya cukup untuk
memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan keluarga Tn.B tersebut.

6
V. Stres dan Koping keluarga
1. Stressor jangka pendek
Menurut Ny.S yang menjadi stressor jangka pendek adalah mengatakan sering
mengeluh sakit di ulu hati.

2. Stressor jangka panjang

Menurut Ny.S stressor jangka panjang khawatir ulu hati bertambah sakit di sertai
mual dan pusing bertambah.

3. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stresor:

Jika mempunyai masalah dalam keluarga baik itu masalah kesehatan maupun yang
lainnya, keluarga Tn.B menyelesaikan masalah dengan cara berdiskusi bersama
anggota keluarganya.

4. Strategi koping yang digunakan :

Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan yaitu
bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah yang ada

5. Strategi adaptasi disfungsional:

Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila
menghadapi permasalahan yaitu Jika Ny.S sudah merasakan nyeri di ulu hati dan
mual disuruh tidur/beristirahat
VII. Pemeriksaan fisik

No Pemeriksaan Tn.B Ny.S An.C An.W

1. TTV : TD : 120/80 TD : 125/80 TD : 110/70
TD : 120/70
N : 80 x/m N : 81x/m N : 81x/m
N : 80x/m
S : 360C S : 360C S : 36,50C
S : 360C
RR : 20 x/m RR : 20 x/m RR : 20 x/m
RR : 20 x/m
2. Kepala Tampak tidak Tampak tidak Tampak tidak
Tampak
ada benjolan, ada benjolan, ada benjolan,
tidak ada
bentuk simetris bentuk simetris bentuk simetris
benjolan,
antara kiri dan kiri dan kanan kiri dan kanan
bentuk
kanan simetris kiri
dan kanan
3. Rambut Tampak ada Tampak tidak Tampak tidak Tampak
uban ada uban ada uban dan tidak ada
bersih uban dan
7
 bersih
4. Mata Simetris kiri dan Simetris kiri Simetris kiri Simetris kiri
kanan, tidak ada dan kanan, dan kanan, tidak dan kanan,
kelainan pada tidak ada ada kelainan tidak ada
mata, ananemis kelainan pada pada mata, kelainan
dan anikterik mata, ananemis ananemis dan pada mata,
dan anikterik anikterik ananemis dan
anikterik
5. Telinga Tampak simetris Tampak Tampak Tampak
kiri dan kanan, simetris kiri simetris kiri dan simetris kiri
tidak ada infeksi dan kanan, kanan, tidak ada dan kanan,
pada telinga, tidak ada infeksi pada tidak ada
pendengaran infeksi pada telinga, infeksi pada
masih bagus telinga, pendengaran telinga,
pendengaran masih bagus pendengaran
masih bagus masih bagus
6. Hidung Tampak tidak Tampak tidak Tampak tidak Tampak
ada peradangan ada ada peradangan tidak ada
peradangan peradangan
7. Mulut / Bibir Mukosa bibir Mukosa bibir Mukosa bibir Mukosa bibir
lembab, tampak lembab, lembab, tampak lembab,
tidak ada tampak tidak tidak ada tampak tidak
peradangan ada peradangan ada
peradangan peradangan
8. Leher/ Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba
Tenggorokan adanya kelenjar adanya adanya kelenjar adanya
tiroid, mukosa kelenjar tiroid, tiroid, mukosa kelenjar
tenggorokan mukosa tenggorokan tiroid,
berwarna merah tenggorokan berwarna merah mukosa
muda berwarna muda tenggorokan
merah muda berwarna
merah muda
9. Dada/ Paru Tampak simetris Tidak teraba Tidak teraba Tampak
kiri dan kanan, adanya adanya kelenjar simetris kiri
suara nafas kelenjar tiroid, tiroid, mukosa dan kanan,
vesikuler mukosa tenggorokan suara nafas
tenggorokan berwarna merah vesikuler
berwarna muda
merah muda
10 Sistem Peristaltik usus Peristaltik usus Peristaltik usus Peristaltik
. Gastrointesti 10x/m, tidak 13x/m, tidak 10x/m, tidak usus 10x/m,
nal teraba adanya teraba adanya teraba adanya tidak teraba
nyeri nyeri nyeri adanya nyeri
11 Abdomen Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba
. adanya nyeri adanya yeri adanya nyeri adanya nyeri
umum umum umum umum
12 Ekstremitas Tampak tidak Tampak tidak Tampak tidak Tampak
. ada keterbatasan ada ada tidak ada
rentang gerak keterbatasan keterbatasan keterbatasan
8
 rentang gerak rentang gerak rentang gerak
13 Kulit / Kuku Tampak tidak Tampak tidak Tampak tidak Tampak
. ada sianosis, ada sianosis, ada sianosis, tidak ada
kulit tidak teraba kulit tidak kulit tidak sianosis,
basah dan teraba basah teraba basah kulit tidak
dingin, turgor dan dingin, dan dingin, teraba basah
kulit besisik. turgor kulit turgor kulit dan dingin,
CRT < 3 detik besisik. CRT < besisik. CRT < turgor kulit
3 detik 3 detik besisik. CRT
< 3 detik
14 BB / TB BB : 69 kg BB : 70 kg BB : 30 kg BB : 25 kg
. TB : 170 cm TB : 160 cm TB : 145 cm TB : 140
cm
15 Keadaan Composmetis, Composmetis, Composmetis, Composmeti
. Umum sehat sehat sehat s, sehat

VI. Harapan keluarga

Keluarga berharap perawat dapat membantu penyelesaian masalah kesehatan yang
ada didalam keluarganya terutama untuk Ny.S yang sedang sakit maag dan
keluarganya agar lebih menjaga kesehatan

9
A. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds : Nyeri Akut Ketidakmampuan
- Ny.S mengatakan dirinya keluarga merawat
menderita maag anggota keluarga yang
- Ny.S mengatakan sering sakit
sakit di daerah ulu hati.
- Ny.S mengatakan nyeri
sering sekali terasa
didaerah uluh hati dan
sering terasa.
- Ny.S mengatakan suka
mengkonsumsi makanan
berlemak dan pedas.

Do :
- TD : 120/80mmHg
- N : 81x/m
- RR : 20 x/m
Saat ditanya keluarga
tidak paham betul
mengenai cara
mengatasinya.
2. Ds : Resiko mual muntah Ketidakmampuan
- Ny.N mengatakan sering keluarga mengenal
mual, muntah dan nyeri masalah kesehatan
ulu hati

10
B. Penilaian (Skoring) Diagnosa Keperawatan

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat Masalah Klien Ny.S merasakan
 Aktual 3 nyeri di daerah ulu hati
 Resiko 2 1 1
 Potensial 1

Sifat Masalah Ny.S mengatakan sudah

 Mudah 2 berusaha mengatasi
 Sebagian 1 2 1 masalah kesehatanna
 Tidak dapat 0 dengan minum obat

Sifat Masalah Mengontrol makanan

 Tinggi 3 dapat mencegah
 Cukup 2 1 0,67 terjadinya kekambuhan
 Rendah 1 berulang.

Menonjolnya Masalah Ny.S mengatkan

 Segera 2 masalah kesehatannya
 Tidak perlu segera 1 1 0,5 tidak perlu segera
 Tidak dirasakan 0 ditangani

SKORING :

1. Tentukan skor untuk setiap kreteria

2. Score dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

Score X bobot

Angka tertinggi

3. Jumlahkan skore untuk semua kriteria 3,17

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat Masalah Klien Ny.S merasakan
 Aktual 3 sering mual muntah
 Resiko 2 1 0,67
 Potensial 1

Sifat Masalah Ny.S mengatakan sudah

 Mudah 2 berusaha mengatasi
 Sebagian 1 2 1 masalah kesehatan
11
  Tidak dapat 0 dengan minum obat

Sifat Masalah Mengontrol makanan

 Tinggi 3 dapat mencegah
 Cukup 2 1 0,67 terjadinya kekambuhan
 Rendah 1 berulang.

Menonjolnya Masalah Ny.S mengatkan

 Segera 2 masalah kesehatannya
 Tidak perlu segera 1 1 0,5 tidak perlu segera
 Tidak dirasakan 0 ditangani

SKORING :

4. Tentukan skor untuk setiap kreteria

5. Score dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

Score X bobot

Angka tertinggi

6. Jumlahkan skore untuk semua kriteria 2,84

12
 Diagnosa Tujuan Evaluasi Tindakan
No
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah Setelah dilakukan pertemuan 1x 1.Ajarkan
berhubungan melakukan 60 menit Keluarga mampu keluarga
dengan keperawatan mengetahui: bagaimana cara
Ketidakmampuan diharapkan nyeri a. Tuk 1 perawatan bagi
keluarga merawat dapat teratasi Mengenal masalah Gastritis penderita nyeri
anggota keluarga atau hilang (Mag) dengan cara : gastritis
yang sakit ditandai dengan 1. Menjelaskan pengertian Verbal Keluarga mampu 2. Ajarkan pada
pasien tidak gastritis menjelaskan keluarga tekhnik
merasakan nyeri pengertian gastritis, relaksasi nafas
seperti di gastritis adalah dalam
tusuktusuk kondisi yang 3. Ajarkan
menyebabkan keluarga
peradangan pada bagaimana cara
lambung yang mengkaji skala
ditandai dengan nyeri nyeri untuk
di ulu hati pencegahan dini.
4.Ajarkan
2. Menjelaskan penyebab Verbal Keluarga mampu mengompres
gastritis menyebutkan 3 dari 5 dengan air hangat
penyebab gastritis saat terasa nyeri.
1. Mengonsumsi 5. Anjurkan klien
minuman untuk meminum
alkohol obat.
2. Stress 6. Menganjur kan
3. Merokok klien untuk tidak
4. Pola makan makan makanan
yang tidak baik. yang tidak pedas.
Contohnya
terlambat

1
 makan, makan
makanan yang
pedas dan asam,
dll
5. Keracunan
makanan

3. Menjelaskan tanda dan Verbal Keluarga mampu

gejala gastritis menyebutkan 3 tanda
dan gejala gastritis :
1. Mual dan
muntah
2. Kembung
3. Nyeri seperti
terbakar pada
perut bagian
atas

b. Tuk 2
Keluarga mampu mengambil
keputusan terhadap anggota
keluarga yang memiliki
riwayat penyakit gastritis
1. Menjelaskan akibat Verbal Keluarga mampu
dari gastritis bila menjelaskan akibat
tidak diatasi dari gastritis bila tidak
diatasi
1. Tukak
lambung
2. Anemia
3. Tumor

2
 lambung

2. Mengambil Verbal Keluarga mampu

keputusan untuk mengambil keputusan
masalah gastritis pada untuk mengatasi/
anggota keluarga mencegah masalah
gastritis

c. Tuk 3
Keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang
mempunyai riwayat gastritis
1. Menjelaskan cara Verbal Keluarga mampu
merawat anggota menjelaskan cara
keluaraga yang merawat anggota
menderita gastritis keluarga yang punya
gastritis :
1. Segera makan
jika timbul
keluhan
2. Minum air
hangat manis
sebelum
makan jika
terasa mual
3. Makan
makanan
yanga agak
lunak
4. Berikan
kompres air

3
 hangat di
daerah ulu hati
(botol dilapisi
handuk)
5. Minum susu
untuk
menetralkan
asam lambung

d. Tuk 4 Verbal Keluarga bersedia

Keluarga mampu menciptakan
memodifikasikan lingkungan yang baik
lingkungan yang bagi anggota keluarga
disesuaikan dengan masalah yang memiliki
yang terjadi masalah gastritis agar
1. Mengevaluasi tidak stres
keluarga mengatasi/
menyesuaikan
lingkungan yang
baik bagi anggota
keluarga yang punya
gastritis

e. Tuk 5 Verbal Keluarga bersedia

Keluarga mampu memanfaatkan
memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
pekayanan kesehatan yang sesuai masalah
ada gastritis pada anggota
keluarga bila berlanjut
dan menjadi tidak
terkontrol

4
2. Resiko mual Setelah Keluarga mampu merawat dan Verbal Keluarga dapat 1.Beri penjelasan
muntah melakukan memenuhi kebutuhan nutrisi menjawab pertanyaan tentang nyeri
berhubungan tindakan anggota keluarga yang sakit yang di berikan gastritis pada
dengan keperawatan terkhusus Ny.S keluarga
ketidakmampuan diharap kan Keluarga dapat 2. Kaji
keluarga mengenal nafsu makan Sikap membawa keluarga pengetahuan
masalah kesehatan meningkat yang sakit ke tempat keluarga tentang
keluarga pelayanan kesehatan nyeri gastritis atau
penyakit yang
Keluarga mampu berkaitan dengan
Psikomotor merawat anggota gastritits
keluarga yang sakit 3. Ajarkan pola
hidup sehat untuk
penderita nyeri
gastritis

5
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN NAMA
JELAS
1. 22/ 03/ 2022 Nyeri akut berhubungan 1.Mengkaji kondisi kesehatan SOAP Melfa
dengan keluarga
Ketidakmampuan S: Keluarga mengatakan
keluarga merawat 2. Memberikan penyuluhan paham terhadap apa yang
anggota keluarga yang kesehatan tentang nyeri gastritis dijelaskan
sakit
3. Mengajarkan keluarga tentang O: Keluarga mampu
cara merawat anggota keluarga yang menjawab pertanyaan yang
sakit diberikan

4. Mengajarkan klien dan keluarga A: Masalah teratasi sebagian

cara melakukan tekhnik relaksasi
nafas dalam P: Intervensi dilanjutkan

5. Mengajarkan klien untuk

mengompres dengan air hangat

6
6. Menganjurkan klien meminum
obat

7. Menganjurkan keluarga membawa

klien ke layanan kesehatan.

8. Mengajarkan klien dan keluarga

untuk memenuhi nutrisi dan
menganjurkan tidak makan-makanan
yang terlalu pedas.

7
1