1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Hikmah Alamiah NIM : 14420202176

No. RM : 11 10 80
Tanggal : Rabu, 19 Mei 2021
Ruang : Walet

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S Umur : 48 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : 02-02-1973 Jenis kelamin : P
Status perkawinan : Janda Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1 Suku : Makassar
Pekerjaan : Honorer Lama bekerja : -
Alamat : Jl. Dg Tata 1
Tanggal masuk RS : 19-05-2021 Ruangan : Walet
Golongan darah : Sumber info : Klien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn. F Umur : 26 th
Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Dg Tata III

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : BAB encer

2. Alasan masuk RS : Klien datang ke IGD ditemani oleh anaknya dengan keluhan nyeri
daerah perut, BAB encer sejak ±1 hari yang lalu dengan frekuensi
5x disertai nyeri
3. Riwayat Penyakit : P : sebelum dan sesudah
BAB Q : nyeri seperti
tertekan
R : nyeri daerah abdomen
S : skala 3
T : hilang timbul
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik

2
o Saat masuk : Diare akut

3
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan pernah dirawat di RS dengan anemia 2 tahun yang lalu.
2. Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
3. Riwayat Imunisasi :
Klien mengatakan imunisasi lengkap saat masih kecil.

IV. RIWAYAT KESEHATAN

KELUARGA G1
?

G2 ? ? ? ?
? ? ?

? 48

26 19 14
G3
Keterangan :
: laki-laki : klien
: perempuan ? : tidak diketahui
: garis menikah-------------------tinggal serumah
: garis keturunan X : Meninggal

Penjelasan :
G1 : Ayah klien telah meninggal dunia. Ibu klien masih hidup.
G2 : Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Klien telah bercerai dengan suaminya. Klien
memiliki 3 orang anak dan 2 anak masih tinggal bersama klien
G3 : Anak klien ada 3 orang. 1 laki – laki dan 2 perempuan.

4
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping :
Klien mengatakan bisa menerima keadaan penyakitnya dan menyerahkanya kepada
Allah SWT.
2. Harapan klien terhadap penyakitnya :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti semula.
3. Faktor stressor :
Tampak kecemasan dari keluarga dan pasien.
4. Konsep diri :
Klien mengatakan masih sangat bersyukur dan dapat menerima penyakitnya.
5. Adaptasi :
Klien mampu beradaptasi dengan lingkugan rumah sakit.
6. Hubungan dengan anggota keluarga :
Klien nampak sangat akrab dengan anggota keluarganya.
7. Aktivitas sosial :
Selama mengalami perawatan klien tidak dapat mengikuti aktifitasnya.
8. Bahasa yang sering digunakan :
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia.
9. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
Klien mengatakan sering ke masjid untuk sholat sebelum sakit.

5
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien
1) Klien tampak lemah,
2) Kesadaran Compos Mentis
Tanda-tanda vital dan antropometri :
TD: 110/80 mmHg
N: 72x/m
S: 36,5 oC
P: 20x/m
BB : 69 kg
TB : 160
cm
IMT : 26,95 kg/m2
2. Head to Toe
a. Kulit/integumen
1) Inspeksi : Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi,
tidak terdapat adanya edema.
2) Palpasi : Kulit klien teraba hangat, turgor kulit kering.
b. Kepala & rambut
1) Inspeksi : Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak
ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam dan dan beberapa
putih.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala dan nyeri tekan.
c. Mata/penglihatan
1) Inspeksi : Tidak ada kantung mata, tidak ikterik.
2) Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan.
d. Hidung/penghiduan
1) Inspeksi : Hidung klien tampak normal, tidak ada sekret.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis
e. Telinga/pendengaran
1) Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien
dapat mendengar dengan baik. Tidak ada luka daerah telinga.

6
 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri.
f. Mulut dan gigi
a. Inspeksi : Bibir klien tidak pecah – pecah, tidak ada luka, tidak ada karies gigi,
dan mulut tampak bersih, tonsil tampak merah dan membesar.
g. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis.
b. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.
h. Dada
a. Inspeksi : Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit. Ritme napas
apnea/ normal.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/tumor paru
mengembang simetris saat inspirasi, fremitus taktil normal.
c. Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada lapang paru.
d. Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesicular.
i. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Nadi : 72x/m.
c. Palpasi : Terdengar bunyi pekak pada area jantung.
d. Auskultasi : Terdengar bunyi S1 lub dan S2 dub.
j. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan
pada abdomen.
b. Auskultasi : Bising usus 10x/menit pada kuadra kanan bawah.
c. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan pada abdomen, eslatisitas kulit
normal.
d. Perkusi : Suara abdomen saat di perkusi terdengar bunyi timpani.
k. Ekstremitas atas & bawah :
a. Inspeksi : Tidak tampak adanya oedema, tidak tampak adanya artrofi atau
hipertrofi.
b. Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan dan fraktur.

7
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Aktivitas
No. Sebelum Sakit Saat Sakit
Sehari-hari
1. Nutrisi Selera makan : baik Selera makan : menurun
Menu makan : nasi, Menu makan : nasi,
sayur, lauk pauk sayur, lauk pauk
Frekuensi makan : Frekuensi makan :
3x sehari 3x sehari
Porsi dihabiskan Porsi tidak dihabiskan
2. Cairan Jenis minuman : air putih Jenis minuman : air putih
Frekuensi : 10 gelas/hari Frekuensi : 8 gelas/hari.
3. Eliminasi BAB Tempat pembuangan : Tempat pembuangan :
WC Frekuensi : 1-2x/hari WC Frekuensi : ±5x/hari
Konsistensi : lunak. Konsistensi : encer
4. Eliminasi BAK Frekuensi 3-4x/hari Frekuensi : 3-4x/hari
Warna : jernih Warna : kuning
5. Istirahat tidur Jam tidur siang : tidak Jam tidur siang : tidak
menentu menentu
Jam tidur malam : 23.00 – Jam tidur malam : 23.00 –
07.00 06.00
6. Olahraga Klien jarang berolahraga. Tidak olahraga
7. Personal Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/hari
hygiene Gunting kuku : 1x/minggu Gunting kuku : -
Cuci rambut : 2x/hari Cuci rambut : -

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Darah Lengkap (19/05/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

WBC 4.94 10^3/uL 4.00 – 10.00
Neu# 3.01 10^3/uL 2.00 – 7.00
Lym# 1.38 10^3/uL 0.80 – 4.00
Mon# 0.29 10^3/uL 0.12 – 0.80
Eos# 0.24 10^3/uL 0.02 – 0.50
Bas# 0.02 10^3/uL 0.0 – 0.10
Ncu% 60.8 % 50.0 – 70.0
Lym% 27.9 % 20.0 – 40.0
Mon% 5.8 % 3.0 – 12.0
Eos% 4.9 % 0.5 – 5.0
Bas% 0.6 % 0.0 – 1.0
RBC 4.83 10^6/uL 4.00 – 5.50

8
 HGB 12.7 g/dL 11.0 – 16.0
HCT 37.3 % 37.0 – 54.0
MCV 77.2 fL 80.0 – 100.0
MCH 26.3 pg 27.0 – 34.0
MCHC 34.0 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 12.7 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 41.2 fL 35.0 – 56.0
PLT 211 10^3/uL 150 – 400
MPV 9.5 fL 6.5 – 12.0
PDW 16.2 9.0 – 17.0
PCT 0.199 % 0.108 – 0.282

Pemeriksaan Imunoserologi (19/05/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Antigen SARS-
Negatif Negatif Swab Nasofaring
CoV-2

Pemeriksaan Laboratorium (19/05/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 142 mg/dl 100 – 40
Ureum 20 mg/dl 10 – 50
Creatinin 0.8 mg/dl 0,5 – 1,2
SGOT 20 u/l 5 – 40
SGPT 15 u/l 5 – 41

IX. PENATALAKSANAAN MEDIS/TERAPI

Terapi Medis /Pengobatan
a. IVFD RL : golongan cairan kristaloid digunakan sebagai sumber
elektrolit.
b. Neurobion 1 amp / 12 jam / drips : merupakan vitamin neurotropic
digunakan untuk defisiensi Vit.B1, B6 dan B12.
c. Santagesik 1 amp / 8 jam / IV : obat yang digunakan untuk mengatasi
nyeri akut atau kronik berat.
d. Ranitidin 1 amp / 12 jam / IV : golongan obat histamine digunakan untuk
menurunkan asam lambung.
e. Ketorolac / 8 jam / IV : golongan obat OAINS digunakan untuk
meredakan peradangan dan nyeri
f. Dexanta 3 x 1 : berfungsi untuk menangani gejala kelebihan asam
lambung, seperti mual, mulas, sakit perut, nyeri ulu hati dan kembung
g. Lodia 3 x 1 : merupakan obat antidiare dengan kandungan Loperamid
HCl 2 mg.
h. L – bio 3 x 1 : obat yang berfungsi membantu melindungi system
pencernaan serta memperbaiki fungsi normal saluran perencanaan.

9
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATA ETOLOGI MASALAH

DS :
1. Klien mengeluh diare dengan
frekuensi ±5 x / hari
2. Konsistensi BAB encer.
Malabsorbsi
DO : ↓
Intoleransi laktosa
1. Turgor kulit tampak kering ↓
2. Mukosa bibir klien pecah – pecah Zat sulit diserap tubuh
↓
3. HCT 37.3 Pergeseran cairan dan elektrolit ke dalam usus Hipovolemia
4. TD : 110/80 ↓
Peningkatan motilitas
5. Suhu : 36.5 usus
↓
Diare
↓
Kehilangan cairan aktif

1
DS :
1. Klien mengeluh nyeri sebelum dan
sesudah BAB.
2. Klien mengatakan nyeri seperti
tertekan. Invasi kuman/bakteri/virus pada saluran cerna
3. Klien mengatakan nyeri daerah ↓
Terjadinya peradangan pada saluran cerna
abdomen ↓
DO : Merangsang pengeluaran zat kimia (histamine,
bradikinin, serotonin)
1. N : 72x/m ↓
Nyeri Akut
2. Klien tampak gelisah. Merangsang impuls saraf sekitar
↓
3. Skala nyeri 3 Rangsangan di antarkan ke thalamus
4. Bising usus 10x/m ↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri

1

No. Diagnosis Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan
dengan kehilangan cairan
aktif ditandai dengan diare
dengan frekuensi ±5x/hari,
konsistensi encer, turgor
kulit kering, mukosa bibir
pecah – pecah
2. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis (inflamasi tonsil)
ditandai dengan klien
mengeluh nyeri menelan,
skala nyeri 2, nyeri seperti
ditusuk – tusuk, tampak
tonsil merah dan membesar
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan hipovolemia
membaik dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi BAB 1x/hari
2. Konsistensi BAB lunak
3. Turgor kulit elastis
4. Mukosa bibir lembab
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan Nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
1. Klien tidak mengeluh
nyeri saat menelan
2. Skala nyeri 1 atau 0
3. Tonsil tidak membesar
Intervensi Keperawatan
1) Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
2) Monitor intake dan output
3) Berikan asupan oral
4) Anjurkan perbanyak
asupan cairan oral
5) Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (RL)
1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan skala nyeri.
2) Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
3) Fasilitasi istirahat dan tidur.
4) Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri.:
5) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
Rasional
1) Mengetahui tanda dan gejala
hipovolemia
2) Mengetahui balance cairan
3) Memenuhi kebutuhan cairan
4) Memenuhi kebutuhan cairan
5) Mengganti cairan yang hilang
1) Mengetahui nyeri dan
membantu perencanaan tindakan
keperawatan yang tepat.
2) Membantu meredakan nyeri.
3) Membantu menjaga kualitas
tidur
4) Untuk menginformasikan
kepada klien agar bias
meminimalisir penyebab.
5) Membantu meredakan nyeri
dengan farmakologis.
1
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Keperawatan Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi

Rabu, 19 Hipovolemia berhubungan dengan 09.30 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
Mei 2021 kehilangan cairan aktif ditandai hipovolemia O : turgor kulit kering, mukosa bibir
dengan diare dengan frekuensi 09.40 2. Memonitor intake dan output pecah-pecah, TD 110/80
09.40 3. Memberikan asupan oral
±5x/hari, konsistensi encer, turgor A : hipovolemia
09.45 4. Menganjurkan perbanyak
kulit kering, mukosa bibir pecah – asupan cairan oral P : pertahankan intervensi
pecah 09.30 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (RL)
Rabu, 19 Nyeri akut berhubungan dengan 09.30 1. Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengeluh nyeri sebelum
Mei 2021 agen pencedera fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, dan sesudah BAB
(inflamasi tonsil) ditandai dengan kualitas, intensitas dan skala nyeri. O : skala nyeri 3
09.35 2. Memberikan teknik non A : nyeri akut
klien mengeluh nyeri menelan,
farmakologis untuk P : pertahankan intervensi
skala nyeri 2, nyeri seperti ditusuk mengurangi rasa nyeri.
– tusuk, tampak tonsil merah dan 09.35 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
membesar 09.45 4. Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri.:
11.00 5. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
Kamis, 20 Hipovolemia berhubungan dengan 14.00 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
Mei 2021 kehilangan cairan aktif ditandai hipovolemia O : turgor kulit kering, mukosa bibir
dengan diare dengan frekuensi 14.10 2. Memonitor intake dan output pecah-pecah, TD 110/90
14.20 3. Memberikan asupan oral A : hipovolemia
±5x/hari, konsistensi encer, turgor
14.10 4. Menganjurkan perbanyak P : pertahankan intervensi
kulit kering, mukosa bibir pecah – asupan cairan oral
pecah 14.10 5. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (RL)
Kamis, 20 Nyeri akut berhubungan dengan 14.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengeluh nyeri sebelum

1
Mei 2021 agen pencedera fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, dan sesudah BAB
(inflamasi tonsil) ditandai dengan kualitas, intensitas dan skala nyeri. O : skala nyeri 2
klien mengeluh nyeri menelan, 14.10 2. Memberikan teknik non A : nyeri akut
farmakologis untuk P : pertahankan intervensi
skala nyeri 2, nyeri seperti ditusuk
mengurangi rasa nyeri.
– tusuk, tampak tonsil merah dan 14.20 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
membesar 14.10 4. Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri.:
15.00 5. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
Jumat, 21 Hipovolemia berhubungan dengan 08.00 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
Mei 2021 kehilangan cairan aktif ditandai hipovolemia O : turgor kulit kering, mukosa
dengan diare dengan frekuensi 08.10 2. Memonitor intake dan output lembab, TD 120/70
08.10 3. Memberikan asupan oral A : hipovolemia teratasi
±5x/hari, konsistensi encer, turgor
08.20 4. Menganjurkan perbanyak P : hentikan intervensi
kulit kering, mukosa bibir pecah – asupan cairan oral
pecah 08.10 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (RL)
Jumat, 21 Nyeri akut berhubungan dengan 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengatakan sudah tidak
Mei 2021 agen pencedera fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri
(inflamasi tonsil) ditandai dengan kualitas, intensitas dan skala O : skala nyeri 1
08.10 nyeri. A : nyeri teratasi
klien mengeluh nyeri menelan,
2. Memberikan teknik non P : hentikan intervensi
skala nyeri 2, nyeri seperti ditusuk farmakologis untuk
– tusuk, tampak tonsil merah dan 08.20 mengurangi rasa nyeri.
membesar 08.20 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
4. Menjelaskan penyebab, periode
11.00 dan pemicu nyeri.
5. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.