FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KMB II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Triani D. Hadam NIM : 14420212129

No. RM : 153017
Tanggal : 24/04/2022
Tempat : Baji Dakka
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 46 Thn
Tempat/Tanggal lahir : 31-12-1975
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Bugis Makassar
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Rajawali 1 LR 10 No 102 Makassar
Tanggal masuk RS : 24-04-2022
Ruangan : Baji Dakka
Golongan darah :O
Sumber info : suami pasien

2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Tn.A
Umur : 60 Thn
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Suami Pasien
Alamat : Jl. Rajawali 1 LR 10 No 102 Makassar
 I. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan merasakan nyeri uluh hati, badan terasa lemas
2. Keluhan saat dikaji (25-04-2022)
Klien mengatakan Lemas, merasakan nyeri di bagian ulu hati, lutut, paha dan
betis nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 6.
3. Riwayat Penyakit:

Provocative : Nyeri ulu hati dan lutut sebelah kanan

Quality : Nyeri tertusuk-tusuk

Region : Nyeri pada ulu hati dan lutut

Severity : Skala nyeri 6 (sedang)

Timing : kadang-kadang
4. Data Medik
A. Dikirim oleh  IGD  Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
Saat masuk :
Saat dikaji : DM (Diabetes melitus)

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Operasi Gondok
Riwayat perawatan : keluarga pasien mengatakan pasien pernah
dirawat di rumah sakit karena operasi gondok
Riwayat operasi : ada
Riwayat pengobatan : pasien pernah dirawat di RS labuang baji
karena operasi pada gondok
2. Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat
3. Riwayat Imunisasi : Ada
4. Lain-lain :-
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)
GI

GII

? ? ? ? ? ? ? ? ?

GIII ? ?

? ? 46 ? ? ?

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
....... : Hidup bersama
: Garis keturunan

GI : Bapak dan ibu dari pasien meninggal dunia karenakan usia tua
GII : Ayah Klien anak ke 3 dari 7 bersaudara, Ibu klien anak ke 2 dari 3 bersaudara
GIII : Klien anak ke 3 dan berumur 46 tahun.

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping
Keluarga pasien mengatasi masalah pasien dengan berdiskusi dengan
keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Keluarga Pasien berharap aga pasien cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas seperti biasanya dan dapat berkumpul dengan keluarga kembali.
3. Factor stressor
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri
Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Keluarga pasien tidak mengetahui penyakit yang sedang dialami oleh pasien.
6. Adaptasi
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai hubungan yang sangat baik
dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Keluarga Pasien mengatakan kalau pasien mempunyai hubungan yang baik
dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
Pasien tidak dapat merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan
sekitarnya.
10. Aktivitas social
Keluarga Pasien mengatakan pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat semasa sehat.
11. Bahasa yang sering digunakan
Keluarga Pasien mengatakan pasien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa bugis dan bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Keluarga Pasien mengatakan pasien melaksanakan shalat 5 waktu dengan
duduk
14. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : 3 x sehari
Setelah MRS : 3x sehari

2. Minum
Sebelum MRS : 7-8 gelas sehari
Setelah MRS : 7-8 gelas perhari

3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur pasien 7-8 jam/hari
Setelah MRS : Klien mengatakan tidur tidak teratur karena merasa nyeri

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB 1x/ hari, konsistensi lembek, berwarna kuning kecoklatan
Setelah MRS : BAB 2x/hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 4-5x/hari
Setelah MRS : 4-5x/hari

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Beraktivitas seperti biasa secara mandiri
Setelah MRS : Klien di bantu keluarga dalam pemenuhan ADL

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien melakukannya mandi 2x sehari dengan sendiri
Setelah MRS : Klien di bantu oleh keluarga dibersihkan menggunakan tisu basa

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Jumat Tanggal 25/04/2022, Jam 10.55
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB sebelum masuk RS 60 kg dan setelah masuk
rumah sakit 56 kg.
Kelemahan : Pasien tampak lemah
Perubahan mood :-
Vital sign : TD = 110/80 mmHg, N = 88x/menit,
 P = 20x/menit, Suhu = 36,1℃, SPO2 = 98%
Tingkat kesadaran : Composmentis (15)
Ciri-ciri tubuh : Badan pasien nampak tinggi dengan tinggi badan
156 cm, dan kulit kuning langsat keriput.
- IMT (Indeks Massa Tubuh) :

IMT = BB
(TB)2m

Berat badan : 56 Kg

Tinggi badan : 156 cm

BB

IMT =

(TB)2m

56 kg

(1,56)2m

= 23,01

Klasifikasi IMT

- Kurus <18,5

- Normal 18,5-22,9

- Overweight 23-24,9

- Obesitas I 25- 29,9

- Obesitas II >30
2. Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi : kulit klien berwarna kuning langsat
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada
lesi, dan terdapat ketombe.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, tidak teraba adanya nyeri
tekan
c. Kuku
Inspeksi : kuku tampak bersih
Palpasi : capillary refiltime <3 detik
d. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva baik, sclera tidak
ikterik, pupil bereaksi dengan normal jika terkena cahaya, gerakan bola
mata normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata
Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata, tidak
teraba adanya edema
e. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, septum normal, tidak
ada secret, Nampak tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak bersih, tidak
ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, mendengar dengan baik, tidak
ada luka daerah telinga
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : tampak pucat, serta gigi nampak kuning.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada distensi
vena jugularis
Palpasi : tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan, frekuensi
napas 20x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah lambung, paru
mengembang simetris saat inspirasi
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Batas-batas Jantung:
Batas jantung kiri= terdapat pada intercostal space (ics) 4-6 Line
Midklavicularis kiri.
Batas jantung kanan= terdapat pada linea parasternalis kanan.
Batas atas jantung= terdapat pada Ics 2 kanan linea parasternalis kanan.
j. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan pada
abdomen
Auskultasi : peristaltic usus 26x/menit, nilai normal 5-30 x/menit
Perkusi : suara pekak
Palpasi : ada nyeri pada uluhati
k. Genetalia : tidak ada kelainan
l. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Nampak terpasang infus pada tangan kiri
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan pada daerah ektremitas bawah
Perkusi : kekuatan otot bisep dan trisep ektremitas atas dan bawah
dengan kekuatan kekuatan abnormal.

Nervus

a. Nervus I (Olfaktorius) : Dapat membedakan bau

b. Nervus II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik

c. Nervus III (Okulomotoris) : Ada reaksi pupil terhadap cahaya (isokor)

d. Nervus IV (Troklearis) : Bola mata bergerak ke semua arah

e. Nervus V (Trigeminalis) : Refleks kornea normal

f. Nervus VI (Abdusen) : Bola mata bergerak ke semua arah

 g. Nervus VII (Fasialis) : pasien bisa mengangkat alis sebelah kiri dan kanan.
h. Nervus VIII (Vestibulocochlear) : pendengaran baik

i. Nervus IX (Glassofaringeal) dapat menelan

j. Nervus X (Kranial) : bisa mengeluarkan suara

k. Nervus XI (Aksesorius) : bisa mengangkat bahu dan memalingkan

kepala .

l. Nervus XII (Hipoglosus) : Artikulasi suara terdengar jelas, Lidah bisa

bergerak kesegala arah
VII. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang
terganggu)
Data subjektif
DS:
1. Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas ADL sehari-
hari.
2. Keluarga pasien mengatakan tidak
bisa berdiri sendiri badan pasien
lemah
3. Klien mengatakan pasien merasakan
nyeri pada ulu hati, lutut
4. Klien mengatakan kram pada kaki
5. Klien mengatakan kepala terasa
pusing
6. Klien mengatakan merasa tegang
pada leher
7. Klien mengatakan makanan di batasi
Data objektif
1. Keadaan umum lemah
2. Mukosa bibir tampak kering
3. Pasien tampak meringis kesakitan
P :penyebab nyeri belum
diketahui
Q:Nyeri tertusuk-tusuk
R:nyeri pada ulu hati dan lutut
paha dan betis
S:Skala nyeri 6 (sedang)
T:kadang-kadang
4. TTV :
TD = 110/80 mmHg, N =
80x/menit,P = 20x/menit, Suhu
= 36℃, SPO2 = 99%
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia darah

HBA1c 12.3* 3-6.5 %

Glukosa Darah Sewaktu 480 <200 Mg/dL

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Immunologi

Antigen SARS-CoV Negatif Negatif

Penatalaksanaan Medis/Terapi Terapi Medis /Pengobatan

- Ketorolac 1 aml /12 J
- Omepraxole 1aml/12 J
- Becombion 1 aml / 24 J
- Amlodipin 10 mg
- Ryizode 10-10-10
- Batugin alexle 3 x 1
- Brucopan 2 x 1
- Zink 1x1 20 mg
- Vit C 100 mg 3x1
- Campusion hepar / hari
- Tutosal 500 mg / hari
- Vip albumin 3x2
ANALISA DATA
Nama : Ny. K No. RM : 153017
Umur : 46 Dx.Medis : Diabetes Melitus
Ruang Rawat : Baji Dakka Alamat : Jl. Rajawali 1 LR 10 No 102 Makassar

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Obesitas, usia, Ketidakstabilan
- Klien mengatakan merasa lelah genetik kadar gula darah
- Klien mengatakan kepala terasa pusing
- Klien mengatakan leher terasa tegang Difusi pankreas

- Klien mengatakan kram pada kaki

Resistensi insulin
DO:
- Klien tampak umum lemah
- Hasil pemeriksaan GDS 480 Metabolisme
protein dan lemak
terganggu

polifagia

Pola makan tidak

seimbang

Hiperglikemia

Ketidakstabilan
kadar gula darah

2. DS: Agen pencedera Nyeri akut

fisiologis
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
lutut
DO:

- Pasien tampak meringis kesakitan

P : Nyeri ulu hati dan lutut sebelah kanan

Q:Nyeri tertusuk-tusuk
 R:nyeri pada pada ulu hati, lutut paha, dan
betis
S: Skala nyeri 6 (sedang)
T : Kadang- kadang

3. DS : Nyeri Gangguan pola

- Klien mengeluh sulit untuk tidur tidur
- Keluarga klien menengatakan waktu tidur
RAS teraktivasi
pasien hanya sedikit, klien mengeluh nyeri
ulu hati, dan lutut
DO: Menimbulkan rasa
tidak nyaman
- Klien tampak lemah
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien nampak kesulitan tidur Menimbulkan rasa
tidak nyaman

Gangguan pola
tidur

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Gangguan integritas jaringan/kulit b/d perubahan status metabolik (neuropati perifer)

2. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis
3. Gangguan Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan
 INTERVENSI
Nama : Ny. K No. RM : 153017
Umur : 46 Dx.Medis : Diabetes Melitus
Ruang Rawat : Baji Dakka Alamat : Jl. Rajawali 1 LR 10 No 102 Makassar

NO Diagnosa Tujuan/ kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional

keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi :
intervensi keperawatan Observasi : 1) Mengetahui nyeri
1x24 jam diharapkan 1) Identifikasi lokasi, dan membantu
nyeri akut berkurang karakteristik, durasi, perencanaan
Kriteria hasil: frekuensi, kualitas tindakan
1) Klien tidak dan intensitas nyeri. keperawatan yang
mengeluh nyeri 2) Identifikasi skala tepat.
2) Klien tidak nyeri. 2) Mengetahui skala
menunjukkan 3) Identifikasi faktor nyeri.
ekspresi nyeri yang memperberat 3) Mengetahui faktor
3) Skala nyeri dan memperingan yang mempengaruhi
berkurang nyeri. nyeri
4) Tekanan darah Terapeutik
Terapeutik
menurun 1) Berikan teknik non
1) Membantu
farmakologis untuk
meredakan nyeri.
mengurangi rasa
2) Membantu menjaga
nyeri.
kualitas tidur
2) Fasilitasi istirahat dan
Edukasi :
tidur.
1) Untuk
Edukasi :
menginformasikan
1) Jelaskan penyebab,
kepada klien agar
periode dan pemicu
bias meminimalisir
nyeri.
penyebab.
2) Anjurkan memonitor
2) Agar klien mandiri.
nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
1) Membantu
meredakan nyeri
 Kolaborasi : dengan
1) Kolaborasi pemberian farmakologis
analgetik, jika perlu.
2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen Observasi
kadar gula
Intervensi Perawatan hiperglikemia 1) Untuk meminimalisir
darah
Integritas Kulit Selama 1) Identifikasi penyabab dari
1 x 24 Jam Maka kemungkinan hiperglikemia
Observasi Kestabilan penyebab 2) Memantau penyebab
kadar hula darah hiperglikemia kebutuhan insulin
membaik , dengan 2) Identifikasi situasi meningkat
Kriteria Hasil: yang menyebabkan 3) Agar kadar gula
1) Lelah/lesu menurun kebutuhan insulin darah dapt terkontrol
2) Mulut kering meningkat (mis, 4) Agar dapat
menurun penyakit kambuhan) mengetahui tanda
3) Rasa haus menurun 3) Monitor kasar gula dan gejala dari
4) Kadar gula dalam darah, jika perlu hiperglikemia
darah membaik 4) Menitor tanda dan 5) Untuk mengetahui
gejala hiperglikemia intake dan output
(mis. Poliuria, cairan
polipepsia, polifagia, 6) Untuk memantau
kelemahan, malaise, kadar analisa gas
pandangan kabur, sakit darah, elktrolit,
kepala) tekanan darah
5) Monitor intake dan ortostatik dan
output cairan frekuensi nadi
6) Monitor keton urin, Terapeutik
kadar analisa gas 1) Memantau dalam
darah, elktrolit, pemverian asupan
tekanan darah cairan oral
ortostatik dan 2) Memantau tanda dan
frekuensi nadi gejala hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
 Terapeutik Edukasi
1) Berikan asupan 1) Agar dapat
cairan oral mengetahi kadar gula
2) Konsultasi dengan darah
medis jika tanda dan 2) Agar klien dapat
gejala hiperglikemia mengendalikan kadar
tetap ada atau dula dalam darah
memburuk secara mandiri
Edukasi 3) Agar klien mampu
1) Anjurkan monitor pengelolaan diabetes
kadar gula darah (mis. Penggunaan
secara sendiri insulin, obat oral,
2) Anjurkan kepatuhan monitor asupan
diet dan olahraga cairan
3) Ajarkan pengelolaan Kolaborasi
diabetes (mis. 1) Membantu
Penggunaan insulin, pemberian insulin
obat oral, monitor dalam menurunkan
asupan cairan kadar gula dalam
Kolaborasi darah
1) Kolaborasi pemberian 2) Membantu dalam
insulin, jika perlu pemberian cairan
2) Kolaborasi pemberian memlaui IV
cairan IV, jika perlu
3. Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur Observasi
tidur Intervensi Perawatan Observasi 1) Untuk mendata
Integritas Kulit Selama 1) Identifikasi pola maslah yang dialami
1 x 24 Jam Maka aktivitas dan tidur pasien
Observasi 2) Identifikasi faktor 2) Untuk
Pola tidur, dengan pengganggu tidur mengumpulkan fisik
Kriteria Hasil: (fisik dan/atau data yang
1) Keluhan sulit tidur psikologis) mendukung dalam
menurun pemenuhan
2) Keluhan sering Terapeutik kebutuhan pasien
terjaga menurun 1) Modifikasi lingkungan Terapeutik
3) Keluran tidak puas (mis. Pencahayaan, 1) Untuk memberikan
tidur menurun kebisingan, suhu, rasa nyaman
4) Keluhan pola tidur matras, dan tempat terhadap pasien
berubah menurun tidur 2) Agar pasien mampu
5) Keluhan istirahat 2) Batasi waktu tidur peristirahat yang
tidak cukup siang, jika perlu cukup
menurun 3) Fasilitasi 3) Agar pasien merasa
menghilangkan sters tenang
seblum tidur 4) Untuk menjaga
4) Tetapkan jadwal tidur kuaitas tidur yang
rutin baik
5) Lakukan prosedur 5) Agar pasien merasa
untuk meningkatkan lebih rileks dan
kenyamanan ( mis, merasa lebih santai
pijat, pengaturan 6) Untuk menbantu
posisi dan terapi meningkatkan
akupresur kualitas tidur yang
6) Sesuaikan jadwal baik
pemberian obat Edukasi
dan/atau tindakan 1) Agar pasien tahu
untuk menunjang mengenai pentingnya
siklus tidur-terjaga istirahat yang cukup
Edukasi 2) Untuk membiasakan
1) Jelaskan pentingnya waktu tidur rutin
tidur cukup selama 3) Untuk menghindari
sakit terjadinya gangguan
2) Anjurkan menepati kualitas tidur
kebiasaan waktu tidur 4) Untuk memberikan
3) Anjurkan menghindari pemahaman yang
makanan/minuman baik kepada pasien
yang menggangu tidur terkait pola tidur
 4) Anjurkan faktor-faktor 5) Untuk menunjang
yang berkontribusi penyembuhan pasien
terhadap gangguan dengan baik
pola tidur (mis,
psikologis, gaya hidup,
sering berubah shif
kerja
5) Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau
nonfarmakologi
lainnya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (I)

Nama : Ny. K No. RM : 153017
Umur : 46 Dx.Medis : Diabetes Melitus
Ruang Rawat : Baji Dakka Alamat : Jl. Rajawali 1 LR 10 No 102 Makassar

NO TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI

DX JAM
1. 25/04/22 1) Mengkaji penyebab nyeri dengan kriteria S : klien mengatakan masih merasa
nyeri
10.00 hasil
P : Nyeri ulu hati dan lutut
P : Nyeri ulu hati dan lutut sebelah
sebelah kanan
kanan
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada nyeri ulu hati
R: Nyeri pada ulu hati dan lutut
dan lutut
S: Skala nyeri 6 (sedang)
S: Skala nyeri 6 (sedang)
T : Kadang- kadang
10.15 T : Kadang- kadang
2) Mengidentifikasi respon nyeri non
O : klien nampak meringis
verbal
A : masalah nyeri belum teratasi
Hasil: Tampak meringis
P : Intervensi di lanjutkan
10.30
3) Mengontrol lingkungan yang - Mengkaji penyebab nyeri
memperberat rasa nyeri - Mengidentifikasi respon
10.40
nyeri non verbal
 4) Menjelaskan penyebab, periode dan - Mengontrol lingkungan
11.00
pemicu nyeri yang memperberat rasa
nyeri
5) Berkolaborasi dengan medik pemberian
analgetik: - Menjelaskan penyebab,
- Ketorolac 1 am/12 J periode dan pemicu nyeri
- Omeprazole 1 aml/12 J
- Berkolaborasi dengan
- Buscopan 2x1
medik pemberian analgetik

-
2. 25/04/22 1) Memantau kadar gula darah S:
10.15 Hasil : 480 - Klien mengatakan masih
pusing
10.30
2) Memantau tanda dan gejala
- Klien mengatakan masih
hiperglikemia
lelah
O:
Hasil: klien mengatakan kram pada
- Hasil pemeriksaan GDS
kaki dan tegang pada leher
480 mg/dL
10.45
3) Mengajarkan mengelola diabetes A: masalah kadar glukosa darah
belum teratasi
Hasil : klien tampak mengerti mengenai
P: lanjutkan intervensi
pengelolaan diabetes
- Memantau kadar gula darah
11.00 - Memantau tanda dan gejala
4) Kolaborasi pemberian insulin
hiperglikemia
Hasil : injeksi Ryizodey di
- Mengajarkan mengelola
intramuscular
11.15 diabetik
5) Kolaborasi pemberian cairan IV
- Kolaborasi pemberian
Hasil : mengganti cairan RL 20 tpm
insulin
- Kolaborasi pemberian IV

3. 25/04/22 1) Mengeidentifikasi pola aktivitas dan S:

10.15 tidur - Klien mengatakan tidak
Hasil : klien tmpak gelisah bisa tidur tidur hanya 4
10.30
jam dalam sehari
 2) Mengidentifikasi faktor yang O:
menggangu tidur - Klien tampak berbaring di
Hasil : klien mengatakan nyeri pada tempat tidur
ulu hati dan lutut sehingga tidur klien TD : 110/80 mmhg
terganggu N : 85x/m
10.45
3) Menjelaskan pentingnya tidur cukup P : 20x/m
selama sakit S : 36˚c
Hasil klien tampak kebingungan A: masalah pola tidur belum
dengan pemberian edukasi teratasi
11.00 4) Menganjurkan menepati kebiasaan P: intervensi di lanjutkan
waktu tidur - Mengeidentifikasi pola
Hasil : klien belum mampu mengatur aktivitas dan tidur
11.15 pola tidurnya karena masih terasa nyeri - Mengidentifikasi faktor
pada ulu hati dan lutut yang menggangu tidur
- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (II)

Nama : Tn. M No. RM : 331682
Umur : 70 tahun Dx.Medis : Pankreatitis
Ruang Rawat : Baji Ampe Alamat : Jl.Jipang Raya.15 Makassar

NO TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI

DX JAM
1 26/04/22 1) Mengkaji penyebab nyeri dengan S : klien mengatakan masih merasa
nyeri
14.15 kriteria hasil
P : Nyeri ulu hati dan lutut
P : Nyeri ulu hati dan lutut sebelah
sebelah kanan
kanan
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada nyeri ulu hati
R: Nyeri pada ulu hati dan lutut
dan lutut
S: Skala nyeri 4 (sedang)
S: Skala nyeri 4 (sedang)
 14.30 T : Kadang- kadang T : Kadang- kadang
2) Mengidentifikasi respon nyeri non O : klien nampak meringis
verbal A : masalah nyeri belum teratasi
Hasil: Tampak meringis P : Intervensi di lanjutkan
14.45
- Mengkaji penyebab nyeri
3) Mengontrol lingkungan yang
- Mengidentifikasi respon
18.00 memperberat rasa nyeri
nyeri non verbal
4) Menjelaskan penyebab, periode dan
- Mengontrol lingkungan
18.30 pemicu nyeri
yang memperberat rasa
5) Berkolaborasi dengan medik pemberian nyeri
analgetik:
- Menjelaskan penyebab,
- Ketorolac 1 am/12 J
periode dan pemicu nyeri
- Omeprazole 1 aml/12 J
- Buscopan 2x1 - Berkolaborasi dengan
medik pemberian analgetik

2 26/04/22 1) Memantau kadar gula darah S:

14.15 Hasil : 240 - Klien mengatakan masih
pusing
2) Memantau tanda dan gejala
14.30 - Klien mengatakan masih
hiperglikemia
lelah
O:
Hasil: klien tampak lemah
- Hasil pemeriksaan GDS
14.45 3) Memonitiring kepatuhan diet 240 mg/dL
A: masalah kadar glukosa darah
Hasil : klien menghindari makanan
belum teratasi
pantangan
P: lanjutkan intervensi
- Memantau kadar gula darah
18.30 4) Kolaborasi pemberian insulin
- Memantau tanda dan gejala
Hasil : injeksi Ryizodey di
hiperglikemia
intramuscular
- Mengajarkan mengelola
diabetik
- Kolaborasi pemberian
insulin
 - Kolaborasi pemberian IV
3 26/04/22 1) Mengeidentifikasi pola aktivitas dan S:
14.15 tidur - Klien mengatakan waktu
Hasil : klien mengatakan tidurnya istirahat sudah mulai
14.30 sudah baik membaik
2) Mengidentifikasi faktor yang O:
menggangu tidur - Klien tampak berbaring di
Hasil : klien mengatakan nyeri pada tempat tidur
ulu hati dan lutut berkurang TD : 120/80 mmhg
3) Menjelaskan pentingnya tidur cukup N : 88x/m
14.45
selama sakit P : 20x/m
Hasil : klien dan keluarga mampu S : 36,2˚c
mengingat edukasi yang diberikan oleh A: masalah pola tidur teratasi
18.30 perawat P: intervensi di pertahankan
4) Menganjurkan menepati kebiasaan - Mengeidentifikasi pola
waktu tidur aktivitas dan tidur
Hasil : klien mengatkan bahwa klien - Mengidentifikasi faktor
sudah mampu mengatur pola tidurnya yang menggangu tidur
dengan baik - Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (III)

Nama : Tn. M No. RM : 331682
Umur : 70 tahun Dx.Medis : Pankreatitis
Ruang Rawat : Baji Ampe Alamat : Jl.Jipang Raya.15 Makassar

NO TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI

DX JAM
1 26/04/22 1) Mengkaji penyebab nyeri dengan kriteria S : klien mengatakan masih merasa
nyeri
14.15 hasil
P : Nyeri ulu hati dan lutut
P : Nyeri ulu hati dan lutut sebelah
sebelah kanan
 kanan
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada ulu hati dan lutut
S: Skala nyeri 3 (sedang)
14.30 T : Kadang- kadang
2) Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil: Tampak meringis
14.45
4) Mengontrol lingkungan yang
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada nyeri ulu hati
dan lutut
S: Skala nyeri 3 (sedang)
T : Kadang- kadang
O : klien tidak meringis
A : masalah nyeri teratasi
P : Intervensi di hentikan pasien
pulang

18.00 memperberat rasa nyeri

5) Menjelaskan penyebab, periode dan

18.30 pemicu nyeri

6) Berkolaborasi dengan medik pemberian

analgetik:
- Ketorolac 1 am/12 J
- Omeprazole 1 aml/12 J
- Buscopan 2x1
2 26/04/22 1) Memantau kadar gula darah S:
14.15 Hasil : 220 - Klien mengatakan tidak
pusing lagi
2) Memantau tanda dan gejala
14.30 O:
hiperglikemia
- Hasil pemeriksaan GDS
220 mg/dL
Hasil: klien tampak lemah
A: masalah kadar glukosa darah
14.45 3) Memonitiring kepatuhan diet teratasi
P: intervensi di hentikan pasien
Hasil : klien menghindari makanan
pulang
pantangan

18.30 4) Kolaborasi pemberian insulin

Hasil : injeksi Ryizodey di
intramuscular
3 26/04/22 1) Mengeidentifikasi pola aktivitas dan S:
14.15 tidur - Klien mengatakan waktu
Hasil : klien mengatakan tidurnya istirahat sudah mulai
14.30 sudah baik membaik
2) Mengidentifikasi faktor yang O:
menggangu tidur - Klien tampak berbaring di
Hasil : klien mengatakan nyeri pada tempat tidur
ulu hati dan lutut berkurang TD : 120/80 mmhg
3) Menjelaskan pentingnya tidur cukup N : 86x/m
14.45
selama sakit P : 20x/m
Hasil : klien dan keluarga mampu S : 36˚c
mengingat edukasi yang diberikan oleh A: masalah pola tidur teratasi
18.30 perawat P: intervensi dihentikan pasien
4) Menganjurkan menepati kebiasaan pulang
waktu tidur
Hasil : klien mengatkan bahwa klien
sudah mampu mengatur pola tidurnya
dengan baik