PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis: - Diagnosa Medis: Intoksikasi Pestisida

Nama/Umur: Ny. N/27Tahun

Jenis Kelamin:Perempuan
Agama: Islam
Status Perkawinan:
Pendidikan Terakhir : SMA
Menikah
Sumber informasi: Klien dan Keluarga
Pekerjaan: IRT

Alamat: Buruang Burung

TRIAGE

P1 P2 P3 P4 KUNING

Keluhan Utama: muntah dan nyeri perut.

Riwayat Keluhan:

pasien dirujuk dari PKM Pattalassang, karena pasien meminum racun, keluhan pasien saat ini

muntah dan nyeri pada perut

PENGKAJIAN PRIMER

Airway

Jalan napas: Paten

Obstruksi: Tidak ada

Tidak Ada Masalah Ditemukan
Suara napas tambahan : Tidak ada

Keluhan lain: Tidak ada

 Breathing

Gerakan dada: Simetris

Tidak Ada Masalah Ditemukan
Irama Napas: normal

Pola Napas: teratur

Otot Bantu Napas : Tidak Ada

Sesak Napas: Tidak ada

Jejas: Tidak ada

Deviasi Trakea: Tidak ada

Distensi Vena Jugularis: Tidak ada

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan lain

Circulation

Akral : Dingin
Tidak Ada Masalah Ditemukan
Perdarahan : Tidak ada

Nadi : Normal

Frekuensi Nadi : 80x/i

CRT : > 2 detik

Sianosis : Tidak

Warna kulit : Pucat

Keluhan Lain: Tidak ada

Disability

Respon: Pain Klasifikasi Data

Kesadaran: samnolen Data Subjektif :

GCS: 13 (E 4, V4, M 5)
- Keluarga klien mengatakan klien merasa
Refleks Cahaya: Ada
lemah

Pupil: Isokor Data Objektif :

Ukuran Pupil : 2 mm - Nadi 80x/i

Keluhan Lain: keluarga klien mengatakan
- Tekanan darah (110/80 mmHg)
klien mengalami penurunan kesadaran sejak
- Nadi teraba lemah
21.30 WITA
- CRT >2 detik

- Warna kulit tampak pucat

Faktor Risiko :

Intoksikasi Pestisida

Diagnosis Keperawatan:

Intoleransi Aktivitas

Kriteria Hasil:

Setelah dilaukan tindakan 6 jam diharapkan

Toleransi Aktivitas Kriteria Hasil :

- Frekuensi nadi meningkat

- Keluhan lelah menurun

- Perasaan lemah menurun

- Tingkat kesadaran meningkat

- Tekanan darah sistolik membaik

Intervensi: Manajemen Energi

Observasi

1. Identifikasi gangguan lingkungan fungsi

tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2. Monitor kelelahan fisik dan emosional

3. Monitor pola dan jam tidur

4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan

selama melaukan aktivitas

Terapeutik
 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah

stimulus

2. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau

aktif

Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan

asupan makanan

Exposure

Deformitas: Tidak Tidak Ada Masalah Ditemukan

Contusio: Tidak

Abrasi: Tidak

Penetrasi: Tidak

Laserasi: Tidak

Edema: Tidak

Keluhan lain: tidak ada

FOLLEY

KATETER

Terasang kateter

: Tidak

GASTRIC TUBE :

Ya
HEART MONITOR

: Tidak Terpasang

Monitor
 PENGKAJIAN SEKUNDER

Anamnesa

Riwayat penyakit saat ini: Keluarga klien Klasifikasi Data : Manajemen Nyeri

mengatakan klien muntah dan nyeri perut

Data Subjektif :
sejak meminum pestisida.
- Keluarga klien mengatakan klien nyeri
Alergi: Tidak ada
pada perut
Medikasi: RL, omeprazole, Ondansetrone
Data Objektif :
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Keluarga
- Keadaan umum : Klien tampak nyeri pada
klien mengatakan klien tidak ada riwayat
perut
penyakit lainnya
- PQRST
Makan dan Minum Terakhir: Klien terakhir

kali makan nasi putih jam.18.00 Provocative : Nyeri perut

Tanda Vital: TD (110/80 mmHg), N (80x/i), RR

Quality : Nyeri Tumpul
(23 x/i), S (36,1°C)
Region : Perut

Severity : Skala 7

Timing : Hilang timbul

Diagnosis Keperawatan:

Nyeri akut b/d agen cedera biologis

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan 6 jam diharapkan

nyeri membaik, dengan

kriteria hasil :

1. Keluhan nyeri menurun

 2. Kemampuan mengontrol nyeri meningkat

3. Meringis menurun

Intervensi: Manajemen Nyeri

Observasi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualiatas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmokologi untuk

mengurangi rasa nyeri)

2. Jelaskan tujuan dan manfaat teknis napas

dalam

Edukasi

1. Jelaskan strategi meredahkan nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik

Klasifikasi Data : Manajemen Energi

Data Subjektif :

- Keluarga klien mengatakan klien muntah

Data Objektif :

- Nadi 108x/i

- Tekanan darah (110/80 mmHg)

- CRT >2 detik

- Warna kulit tampak pucat

Diagnosis Keperawatan :
Hipovolemia b/d mual muntah

Kriteria Hasil :

setelah diberikan intervensi keperawatan

selama 6 jam, status cairan membaik, kriteria

hasil :

1. Frekuensi nadi membaik

2. Tekanan darah membaik

3. Membrane mukosa membaik

4. Turgor kulit meningkat

Intervensi Keperawatan : Manajemen

Hipovelemia

Observasi

1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.

Frekuensi nadi meningkat nadi teraba

lambat, tekanan darah menurun, tekanan

nadi menyempit, turgor kulit menurun,

membrane mukosa kering, volume urin

menurun, hematokit meningkat, haus

lemah)

2. Monitoring input dan output cairan

Terapeutik

1. Hitung kebutuhan cairan

Edukasi

1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat luka dan perdarahan, pada

daerah kepala tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak terdapat edema

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan dikepala

2. Wajah

Inspeksi : Wajah klien tampak pucat

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor dan gerakan bola

mata ke segala arah

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada sekitar mata

4. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya lecet/luka disekitar telinga,

tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, pendengaran baik

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

5. Hidung

Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada luka, tidak ada pernapasan cuping

hidung

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah hidung

6. Mulut

Inspeksi : Bibir pasien tampak pucat dan mukosa bibir kering, gigi tampak masih utuh,

tidak ada carier gigi, tidak tampak lesi pada mulut

7. Leher
 Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran kelenjar thirod dan tidak ada distensi vena jugularis

Palpasi : Tidak ada ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, arteri karotis teraba kuat

8. Dada (Paru dan Jantung):

Inspeksi

a. Bentuk thoraks: Simetris kiri dan kanan

b. Frekuensi napas: 23x/i

c. Pola napas: teratur

d. Pengembangan dada: Simetris

Auskultasi

a. Bunyi napas: Vesikule

b. Bunyi napas abnormal: Tidak ada bunyi napas tambahan

c. Bunyi jantung: Normal, Bunyi I dan II

d. Bunyi jantung abnormal: Tidak ada

Perkusi

a. Jantung : Pekak

b. Paru : Sonor

Palpasi

a. Nyeri: Tidak ada

b. Krepitasi: Tidak ada

c. Ictus cordis: Teraba di midklavikula sinistra ICS 5

d. Irama jantung: Teratur (Bunyi I dan II)

9. Abdomen:
 Inspeksi

a. Bentuk: Simetris, tidak ada benjolan, buncit

b. Kelainan: tidak ada

Auskultasi

a. Peristaltik usus: 9 x/i

Palpasi

a. Nyeri tekan, massa (-), benjolan (-)

b. Tidak ditemukan distensi vena pada abdomen

Perkusi

a. Perkusi timpani

b. Tidak ditemukan kelainan

10. Pelvis:

a. Inspeksi : Pelvis tampak simetris, tidak ada kelainan

b. Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada kelainan

11. Ekstremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : Terpasang infus RL 28 tpm di tangan kanan

Palpasi

a. Nyeri: Tidak ada

b. Krepitasi: Tidak ada

c. Edema: Tidak ada

12. Punggung:

Inspeksi : Tidak ada kelainan

 Palpasi : Tidak ada kelainan

13. Neurologis:

Sistem saraf kranial

a. Tidak ada ptosis unilateral maupun bilateral

b. N.III, N.IV, dan N.VI; pergerakan bola mata normal

c. N.VII; pada saat pasien tersenyum tampak kontraksi otot-otot wajah simetris

d. N.VII, N.V; kekuatan mengisap pasien baik

e. N.I; pemeriksaan penciuman tidak dilakukan

f. N.II, dan N.III; refleks cahaya positif

g. N.IX dan N.X; refleks muntah baik, pergerakkan pallatum dan faring normal

h. N.XII; didapatkan kontraksi yang cepat dan fasikulasi

Tanggal Pengkajian: Rabu, 14 September Mahasiswa yang mengkaji :

2022 Nama : Triani D. Hadam

NIM : 14420212129
Jam: 22.30 WITA

Keterangan: Sumber informasi pasien dan

keluarga

TERAPI

1. Gastric Lavage (bilas lambung) adalah suatu terapi khusus untuk kasus keracunan

diberikan air 10 liter dan susu

2. IVFD RL 0,9 % 28 tpm

3. omeprazole 1 amp/IV

Ranitidine adalah obat yang di gunakan untuk obat menangani asam lambung

4. Ondansetron 1 amp/IV

Ondansetron adalah obat yang digunakan untuk mengobati mual dan muntah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Pukul Evaluasi

Implementasi

S:
Nyeri akut b/d agen cedera biologis 22.30 Intervensi Keperawatan
- Klien mengatakan
dibuktikan dengan Manajemen Nyeri
nyeri perut menurun
- Data Subjektif Observasi
O:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Klien mengeluh nyeri perut
- Kesadaran :
frekuensi, kualiatas, intensitas nyeri
- Data Objektif composmentis
Hasil :
Keadaan umum : pasien 03.00 - Severity : Skala 3
- Keadaan umum : pasien tampak
tampak nyeri pada perut - Tanda- tanda vital
nyeri pada perut
Kesadaran : apatis TD 110/80 mmhg
- Kesadaran : apatis
Provocative : Nyeri perut Frekuensi nadi 80x/i
- PQRST :
Quality : Nyeri Tumpul Frekuensi napas 23x/i
Provocative : Nyeri perut
Region : Perut Suhu 36.1°C
06.00
Severity : Skala 7 Quality : Nyeri Tumpul A: masalah manajemen nyeri

Timing : Hilang timbul teratasi

Tanda- tanda vital P: Lanjutkan intervensi
Region : Perut
TD 110/80 mmhg 1. HE (Health Education)
Severity : Skala 7
Frekuensi nadi 80x/i a. Lanjutkan
Timing : Hilang timbul
Frekuensi napas 23x/i pendekatan dengan
Terapeutik
Suhu 36.1°C pasien dan
1. Berikan teknik nonfarmokologi untuk
keluraganya
mengurangi rasa nyeri)
b. Jelaskan penyakit
Hasil : klien mampu melakukan
yang di derita
Teknik relaksasi napas dalam
pasien
2. Jelaskan tujuan dan manfaat teknis
2. Tindakan mandiri
napas dalam
a. Ajarkan pasien
Hasil : pasien paham dengan tujuan
untuk latihan
dan manfaat dari Teknik relaksaasi
dengan Teknik
napas dalam
relaksasi napas
Edukasi dalam
1. Jelaskan strategi meredahkan nyeri

Hasil : pasien dengan strategi napas b. Memposisikan

dalam pasien senyaman

Hipovolemia b/d mual muntah
dibuktikan dengan
- Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien
muntah sejak meminum racun
- Data Objektif
Klien tampak lemah
Klien tampak muntah
Kekuatan normal 80x/i
Turgor kulit menurun
Tekanan darah (110/80 mmHg)
Kolaborasi mungkin
1. Kolaborasi pemberian analgetik 3. Kolaborasi pemberian
Hasil : RL 28 tpm, Ondansetron 1 obat :
amp/IV, omeprazole 1 amp/IV RL 28 tpm
Intervensi Keperawatan : Manajemen S:
Hipovelemia Klien mengatakan sudah lebih bertenaga
22.30 dan merasa lebih baik dari sebelumnya
Observasi
karena sudah banyak cairan yang masuk
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
ketubuh
(mis. Frekuensi nadi meningkat nadi
O:
teraba lambat, tekanan darah menurun,
03.00 - Asupan cairan meningkat
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
- Dehidrasi membaik
menurun, membrane mukosa kering,
- Kekuatan normal 80x/i
volume urin menurun, hematokit
meningkat, haus lemah) Turgor kulit membaik
Hasil : Klien tampak lemah wajah klien
Tekanan darah (110/80 mmHg)
06.00
tampak pucat, nadi teraba lemah,
CRT >2 detik
turgor kulit lemah dan dan membran
 mukosa kering
CRT >2 detik Warna kulit normal
2. Monitoring input dan output cairan
Warna kulit tampak pucat Membrane mukasa membaik
Hasil : saat bilas lambung yaitu
A : Masalah Manajemen Hipovelemia
Membrane mukasa kering
menggunakan 10 liter air dan 1 liter
teratasi
susu 1 liter di berikan dan dimuntahkan
P : Pasien Pulang
kemudian di berikan susu

Edukasi

1. Anjurkan memperbanyak asupan

cairan oral

Hasil :Klien mau minum dan pasien

terlihat lemah

2. Anjurkan menghindari perubahan

posisi mendadak

:
Hasil : Klien Nampak mendengarkan

arahan

Intoleran aktivitas b/d kelemahan
umum dibuktikan dengan :
Data Subjektif :
- Keluarga klien mengatakan klien
lemah
- Keluarga klien mengatakan klien
sulit berjalan
Data Objektif :
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. Nacl, RL)
Hasil : terpasang RL 28
tpm
22.30 S : Klien mengatakan nyeri pada perut
Intervensi Keperawatan : Manajemen
menurun
Energi
O: Klien tampak lemah
Observasi
A: masalah Manajemen Energi belum
1. Identifikasi gangguan
03.00 teratasi
lingkungan fungsi tubuh yang
P : intervensi di hentikan pasien pulang
mengakibatkan kelelahan
Hasil : pasien mengatakan nyeri
06.00
pada perut
2. Monitor kelelahan fisik dan
- Klien tampak lemah emosional

- Aktivitas klien nampak di bantu Hasil : pasien mengatakan nyeri

keluarga pada perut terutma pada miring

- Klien hanya mampu beraktivitas di kanan dan kiri

tempat tidur 3. Monitor pola dan jam tidur

Hasil : pasien mengatakan

terbangun pada saat nyeri

timbul

Terapeutik

1. Sediakan lingkungan nyaman

dan rendah stimulus

Hasil : menganjurkan pasien

berdzikir medengarkan murottal

dan menutup sampiran yang

berada di samping pasien

 DISCHARGE PLANNING

1. Nama pasien : Ny. N

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tgl masuk Rs : 5/11/1994

4. Pukul : 22.30 Wita

5. Diagnosa Medis : Intoksikasi Pestisida

6. Tindakan yang telah diberikan

a. Pemasangan IVFD RL 0,9% 28 tpm

b. Injeksi Ondansentrone 1 amp//IV

c. Injeksi Omeprazole 1 amp/IV