Nama : Rega Nugraha Yusaputra

NPM : 2140159
Kelas : Profesi Ners LJU
Universitas Jendral Achmad Yani Cimahi

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kasus 2 (Nutrisi) Keperawatan Dasar

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn. X
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Diagnose : Ileus Paralitik

b. Identitas penanggung jawab

Keluarga

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
1) Saat masuk rumah sakit :-
2) Saat pengkajian : Nyeri
 b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
P:-
Q : seperti ditekan, timbul terus menerus
R : ulu hati
S : skala 7 (1-10)
T:-
c. Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat Hipertensi

d. Pola aktivitas sehari-hari

1) Makan : Mual, nafsu makan menurun, terpasang NGT
2) Eliminasi : Frekuensi 7 kali, konsistensi agak cair, warna
hitam
3) Kebersihan diri : Pasien belum mandi, belum keramas, belum
gosok gigi satu minggu, rambut kotor.
4) Aktivitas fisik : Dibantu

e. Terapi obat-obatan
1) Rebampide 3x100 mg
2) Sucralfate 3x1
3) Pantroprazole 1x2 amp
4) Calcium gluconate 2x1 amp

3. Pemeriksaan fisik Head to Toe

Pada pemeriksaan fisik klien didapatkan data-data berupa keadaan umum
pasien tampak lemah
Tanda-tanda vital klien dengan hasil pemeriksaan tekanan darah 140/70
mmHg, nadi 65 x/menit, Respirasi 18x/menit, dan Saturasi oksigen 99%.
a. Kepala : Rambut kotor
b. Mata : Konjungtiva Anemis, sclera ikterik
 c. Hidung : Terpasang NGT
d. Mulut : Bibir tampak kering,
e. Dada : tampak kotor
e. Abdomen : Nyeri tekan
f. Ekstremitas : Klien tidak dapat mengangkat dan menggerakan
kakinya, aktifitas klien dibantu

4. Pemeriksaan penunjang/laboratorium/diagnostic
Pemeriksaan Lab Hasil Pemeriksaan Nilai normal
Hemoglobin 6 g/ dl 13,0 – 16,0 (L)

Hematokrit 13,5 % 45 – 55 (L)

B. Analisa data
Data Senjang Etiologi Masalah
DS : Ileus Paralitik Nyeri
- Nyeri ulu hati
- Nyeri semakin lama Obstruksi ileus
semakin memberat
- Nyeri seperti di tekan Tekanan intralumen
- Nyeri timbul terus meningkat
menerus
- Skala nyeri 7 (1-10) Penurunan tekanan kapiler
DO : vena dan arteriola
- Tekanan darah 140/70
mmHg Edema, kongesti, nekrosis,
rupture dinding usus

Peritonitis

Pengeluaran mediator kimia

Merangsang ujung syaraf

bebas

Medulla spinalis

Thalamus

Korteks serebri

Respon nyeri

Nyeri
DS : Ileus Paralitik Nutrisi
- Mual
 - BAB 7 kali Berkurangnya intake
- konsistensi agak makanan
cair, warna hitam
- Nafsu makan Kekosongan lambung
menurun
- Nyeri abdomen Erosi lambung
DO :
- Tampak lemah Produksi HCL meningkat
- Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik Mual
- Bibir kering
- Terpasang NGT Intake makanan tidak
- Hemoglobin 6 g/dl adekuat
- Hematokrit 13,5 %
Nutrisi
DS : Ileus Paralitik Personal Hygiene
- Pasien mengatakan
belum mandi Intake makanan tidak
- Pasien mengatakan adekuat
belum gosok gigi
- Pasien tidak mampu Kebutuhan nutrisi kurang
mengangkat dan
menggerakan kakinya Energi tidak mencukupi
DO :
- Rambut tampak kotor Kelemahan
- Dada kotor
Personal hygiene tergangu

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan
D. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakah asuhan Observasi - Nyeri hebat yang
DS : - Observasi tanda vital dirasakan pasien akibat
keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri
- Nyeri ulu hati - Kaji keluhan nyeri, karakteristik adanya distensi
- Nyeri semakin lama semakin berkurang, dengan kriteria hasil : dan skala nyeri abdomen bisa
memberat Nursing care menyebabkan
- Pasien mengungkapkan
- Nyeri seperti di tekan - Berikan posisi nyaman : Semi peningkatan tanda vital
penurunan ketidaknyamanan;
- Nyeri timbul terus menerus fowler - Untuk mengetahui
menyatakan nyeri abdomen
- Skala nyeri 7 (1-10) Edukasi kekuatan nyeri yang
pada skala yang dapat di
DO : - Ajarkan teknik relaksasi nafas dirasakan pasien dan
toleransi
- Tekanan darah 140/70 mmHg dalam menentukan tindakan
- Pasien bisa melakukan teknik
Kolaboorasi selanjutnya guna
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi mengatasi nyeri
- Ekspresi relaks
obat - Posisi yang nyaman
dapat mengurangi
nyari yang dirasakan
pasien
- Untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan
pasien
- Analgetik dapat
mengurangi nyei
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakah asuhan Observasi -
DS : - Identifikasi status nutrisi
keperawatan selama 1 x 24 jam status
- Mual - Identifikasi perlunya
- BAB 7 kali nutrisi membaik, dengan kriteria hasil : penggunaan selang nasogastric
- konsistensi agak cair, - Intake porsi makan sesuai diet
tube
warna hitam - Monitor asupan makanan
yang telah ditentukan
 - Nafsu makan menurun - Pasien tidak mengeluh mual - Monitor berat badan
- Nyeri abdomen - Nyeri abdomen menurun - Berikan makanan sesuai diet
DO : - Diare menurun Nursing Care
- Tampak lemah - Bising usus normal - Lakukan oral hygiene
- Konjungtiva anemis - Membram mukosa membaik Kolaborasi
- Sklera ikterik - Kolaborasis pemberian medikasi
- Bibir kering
- Terpasang NGT sebelum makan (misalnya pereda
- Hemoglobin 6 g/dl nyeri atau pereda mual muntah)
Hematokrit 13,5 %
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakah asuhan Nursing Care -
DS : - Mandikan pasien
keperawatan selama 1 x 24 jam status
- Pasien mengatakan belum - Bersihkan oral pasien
mandi personal hygiene teratasi, dengan Edukasi
- Pasien mengatakan belum - Berikan informasi kepada
kriteria hasil :
gosok gigi keluarga terkait manfaat
- Pasien tidak mampu - Pasien menerima bantuan kebersihan bagi pasien
mengangkat dan atau perawatan dari pemberi - Ajarkan keluarga untuk menjaga
menggerakan kakinya asuhan kebersihan pasien; mandi dan
DO : - Mengungkapkan secara oral hygiene
- Rambut tampak kotor verbal kepuasan tentang
- Dada kotor kebersihan tubuh dan
kebersihan oral
- Keluarga mengetahui manfaat
kebersihan tubuh bagi pasien
- Keluarga berpartisipasi aktif
dalam menjaga kebersihan
pasien
E. Implementasi dan Evaluasi
 Dx. Kep Waktu dan tanggal Implementasi Evaluasi TTD & Nama Perawat
Nyeri akut 06 September 2021 Nyeri S :- Rega Nugraha Y
DS : - Mengobservasi O:
- Nyeri ulu hati tanda vital - Kesadaran Compos Mentis
- Nyeri semakin lama - Mengkaji keluhan - Tekanan darah 130/80 mmHg
semakin memberat nyeri, karakteristik - Masih mengeluh nyeri
- Nyeri seperti di dan skala nyeri - Skala 5 (1-10)
tekan - Memberikan posisi A:
- Nyeri timbul terus nyaman - Masalah teratasi sebagian
menerus - Mengajarkan teknik P :
- Skala nyeri 7 (1-10) relaksasi nafas - Lanjutkan Intervensi
DO : dalam
- Tekanan darah - Melakukan
140/70 mmHg kolaborasi
pemberian terapi
obat
Defisit Nutrisi 06 September 2021 Nutrisi S :- Rega Nugraha Y
DS : - Melakukan O:
- Mual pemasangan NGT - Kesadaran compos mentis
- BAB 7 kali - Memberikan - Bising usus 18x/ menit
- konsistensi agak A:
makanan lunak 250 - Masalah teratasi
cair, warna
cc 3x/ hari dan 2 P :
hitam
- Nafsu makan - Hentikan intervensi
gelas cairan
menurun
- Nyeri abdomen - Melakukan
DO : kolaborasi dengan
- Tampak lemah
- Konjungtiva anemis ahli gizi untuk
- Sklera ikterik penentuan diet yang
- Bibir kering
- Terpasang NGT tepat
- Hemoglobin 6 g/dl
Hematokrit 13,5 %
Defisit Perawatan Diri 06 September 2021 Personal Hygiene S : Rega Nugraha Y
DS : - Memandikan - keluarga mengatakan mengerti
- Pasien mengatakan - Melakukan dan paham manfaat dari
belum mandi perawatan oral menjaga kebersihan
- Pasien mengatakan hyiene - keluarga mengatakan akan
belum gosok gigi - memberikan menjaga kebersihan pasien
- Pasien tidak mampu informasi kepada O:
mengangkat dan keluarga terkait - keluarga tampak membantu
menggerakan manfaat kebersihan perawat dalam personal
kakinya bagi pasien hygiene pada pasien
DO : - mengajarkan - Rambut dan kulit kepala
- Rambut tampak keluarga untuk tampak bersih
kotor menjaga kebersihan - Muliut tampak bersih
- Dada kotor pasien; mandi dan A:
oral hygiene - Masalah teratasi
P :
- Hentikan Intervensi