LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

NENEK R PADA KASUS PENYAKIT HIPERTENSI

Disusun Oleh :
FITRIANSYAH
205140006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA
2021
 FORMAT LAPORAN RESUME
Laporan Kasus Resume Gastritis Gerontik

A. DATA UMUM

Nenek R berusia 67 tahun status janda, berdominsili di daerah Bambu Apus Jakarta
Timur. Klien beragama islam, Pendidikan terakhir adalah SMA sebagai ibu rumah
tangga. Klien anak pertama dari 3 bersudara. Keadaaan umum: kesadaran compos
mentis GCS 15, TD 140/90 mmHg, N 85x/m, RR 25x/m, S 370C. kekuatan otot
tangan kanan 5, tangan kiri 4, kaki kanan 5, kaki kiri 4, BB 59 kg, TB 165 cm, BAB
1x/hari, BAK 3-5x/hari. Turgor kulit tidak elastis, klien mengeluh nyeri pada ulu hati,
skala nyeri 4-5, klien mengatakan mual dan muntah , kepala terasa pusing, nafsu
makan berkurang. Klien mengatakan semua makan yang dimakan merangsang mual
dan muntah. Nafsu makan klien berkurang, porsi makan yang dihabiskan setengah
porsi, Klien mengatakan tidak bisa tidur karna sakit yang dirasakannya dan merasa
cemas dengan penyakitnya. BARTHEL INDEKS score 11 (ketergantungan sedang),
test kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4/5, hasil pemeriksaan MMSE 25
(tidak ada gangguan kognitif). Letak Kamar klien berada dilantai satu, klien aktif
melakukan sholat 5 waktu dan aktif mengikuti kegiatan pengajian dalam kelompok.
Klien mengatakan anggota keluarganya ada juga menderita penyakit gastritis yaitu
anak laki-laki klien. Keluarga klien juga mempunyai penyakit keturunan yaitu
hipertensi, dan keluarga klien tidak pernah dirawat dirumah sakit.

1
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Peningkatan Asam Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada Lambung D.0077
ulu hati.
- Klien mengatakan perut sakit
- Klien mengatakan apabila Iritasi Mukosa
sering telat makan perut akan Lambung
terasa sakit

Data Objektif Peradangan

- Nyeri tekan pada daerah ulu Mukosa Lambung
hati
- Klien tampak meringis Nyeri Akut
kesakitan sambil memegang
perutnya.
- Adanya nyeri tekan pada
abdomen.
- Skala nyeri 4-5 (sedang)
- TTV: TD. 140/90 mmhg N. 85
x /menit S. 37 o C RR. 25 x /
menit
2 Data Subjektif: Asam Lambung Hipovolemia
- Klien mengatakan mual dan Meningkat D.0023
muntah setelah habis makan.
- Klien mengatakan kepalanya
Kontraksi Otot
terasa pusing Lambung
- Klien mengatakan nafsu makan
berkurang
- Klien mangatakan badannya Anoreksia, Mual,
terasa lemas Muntah

Data Objektif
Masukan caian
- Klien tampak pucat dan lesu tidak ade
- Mukosa bibir kering kuat/kehilangan
- Kulit Klien terlihat kering cairan
- Klien makan dengan
menghabiskan ½ porsi.

2
 - TTV: TD. 140/90 mmhg N. 85 Risiko kekurangan
x /menit S. 37 o C RR. 25 x / cairan
menit
3 Data Subjektif: Peningkatan Asam Gangguan Pola
- Klien mengatakan sering Lambung Tidur
merasa gelisah, tidurnya tidak D.0055
nyenyak
Iritasi Mukosa
- Sering terjaga pada malam hari Lambung
karena nyeri pada perutnya.
- Klien mengatakan tidak bisa
tidur karna penyakitnya. Peradangan
- Klien mengeluh badan merasa Mukosa Lambung
lemas, mata mengantuk, kepala
pusing.
Nyeri

Data Objektif
- Klien terlihat pucat Gangguan Pola
- Mata Klien tampak sayu dan Tidur
cekung
- Nyeri tekan pada abdomen,
dengan skala nyeri 4-5 .
- Klien tidur hanya 5 jam dalam
sehari
- TTV : TD. 140 /90 mmhg N .
85 x / menit S . 37 o C RR. 25
x/ menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. D.0077 Nyeri Akut
2. D.0023 Hipovolemia
3. D.0055 Gangguan Pola Tidur

D. Diagnosa Prioritas
D.0077 Nyeri Akut

3
E. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa
N Rencana
Keperawata Tujuan Rasional
o Keperawatan
n
1 D.0077 Luaran Utama : Intervensi - Pengkajian
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Utama: berkelanjutan
(L.08066 ) Manajemen membantu
Nyeri (I. meyakinkan bahwa
Setelah
08238) penanganan dapat
dilakukan
Observasi: memenuhi
tindakan
- Identifikasi kebutuhan pasien
keperawatan
lokasi, dalam mengurangi
3x24 jam
karakteristi nyeri
diharapkan
k, durasi, - Untuk memfasilitasi
tingkat nyeri
frekuensi, pengkajian yang
pasien
- kualitas, tentang akurat
berkurang
intensitas tentang tingkat
dengan kriteria
nyeri nyeri lansia
hasil : - Untuk mengetahui
 Keluhan nyeri - Identifikasi
keadaan tingkat
menurun (5) skala nyeri
nyeri lansia
 Ekspresi - Identifikasi
- Teknik non
meringis faktor
yang farmakologi
menurun (5) membantu
 Tekanan memperber
at dan pengurangan nyeri
darah yang akan efektif
membaik (5) - mempering bila nyeri pasien
 Menarik diri an nyeri berada pada tingkat
menurun (5) Terapeutik yang dapat
 Gelisah - Berikan ditoleransi
menurun (5) teknik non - Menghindari
farmakologis kesalahan
untuk penggunaan obat
mengurangi (sesuai resep
rasa nyeri dokter)
(mis. - Mencegah
kompres kebingungan pasien
hangat jahe) akan penyakitnya
- Kontrol - Untuk mengurangi
lingkungan nyeri
yang
memperberat
rasa nyeri

4
 - (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan
, kebisingan)
Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Anjurkan
menggunaka
n analgetik
secara tepat
- Ajarkan
teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
2 D.0023 Luaran Utama : Intervensi - mengetahui
Hipovolemi Status Cairan Utama: keadaan umum
a (L.03028) Managemen klien
Setelah Nutrisi - mengidentifikasi
dilakukan (l.03119)
tindakan perubahan-
keperawatan Observasi perubahan yang
3x24 jam - Identifikasi terjadi pada
diharapkan nutrisi keadaan umum
status cairan - Identifikasi pasien terutama
pasien membaik makanan untuk mengetahui
dengan kriteria yang disukai
adakah tanda-tanda
hasil : - Identifikasi
kebutuhan syok hipovolemik
- Porsi kalori dan - membantu dalam
makanan jenis nutrient menganalisa
yang Terapeutik keseimbangan
dihabiskan - Sajikan cairan dan derajat
meningkat makanan kekurangan cairan
(5) yang - mengganti
- Nyeri menarik dan kehilangan cairan
abdomen suhu yang karena kelahiran
menurun (5) sesuai dan diaphoresis
- Frekuensi - Berikan - membantu
makan makanan kebutuhan cairan

5
 membaik tinggi kalori dalam tubuh
(5) dan tinggi
- Nafsu protein
makan Edukasi
membaik - Anjurkan
(5) posisi duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet
yang di
programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan (mis,
pereda nyeri,
antiemetic),
jika perlu
3 Gangguan Luaran Utama: Intervensi - Memberikan
Pola Tidur Pola Tidur Utama: informasi
D.0055 (L.05045) Dukungan rencana
Setelah Tidur keperawatan
dilakukan (l.05174)
tindakan - mengatur pola
keperawatan Observasi tidur .
3x24 jam - Identifikasi - Meningkatkan
diharapkan pola pola pola tidur.
tidur pasien aktivitas dan - Mengurangi
membaik tidur gangguan pada
dengan kriteria - Identifikasi
pola tidur.
hasil: factor
pengganggu - Memberikan
- Keluhan tidur kenyamanan
kesulitan (mis,fisik untuk tidur.
tidur dan/psikolo
menurun gis)
(5) Terapeutik
- Keluhan - Modifikasi
sering lingkungan
terjaga (mis,
(menurun) pencahayaan
- Keluhan , kebisingan,
tidak puas suhu, suhu,

6
tidur (5) matras,
tempat tidur)
- Tetapkan
jadwal tidur
rutin
- Lakukan
prosedur
untuk
meningkatka
n
kenyamanan
(mis, pijat,
pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya
tidur tidur
cukup
selama sakit
- Ajarkan
factor-faktor
yang
mengkontrib
usi terhadap
gangguan
pola tidur
(mis,
psikologis,
gaya hidup,
sering
berubah
shift kerja)
- Ajarkan
relaksasi
otot
autogenic
atau cara
nonfarmakol
ogis lainnya

7
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Pertemuan hari ke 1
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
1 Nyeri Akut Minggu, - Mengukur skala nyeri S: Pasien mengatakan nyeri
D.0077 02 -05-2021 pasien dengan cara hebat dan menyebar disekitar
menanyakan pada pasien
abdomen
seberapa besar kualitas
nyeri yang dirasakannya . O: Skala nyeri 6 – 9 TD.
- Melakukan anamnesa nyeri 130/80 mmhg
pada pasien . P : Ketika
A: Masalah belum teratasi.
makan terlambat Q: Nyeri
tekan R : Menyebar P: Intervensi dilanjut kan
disekitar abdomen S : 6 - 9 - Kaji ulang skala nyeri
T : Kadang-kadang
- Ajarkan teknik nafas dalam
- Mengajarkan teknik napas
dalam untuk mengurangi
rasa nyeri pada pasien
- TD : 130/80 mmhg RR : 25/
menit, P: 85 x / menit, T :
37OC
2 Hipovolemia - Menghitung balance cairan S: Pasien mengatakan lebih
D.0023 Minggu, pada pasien. banyak mengelurkan cairan
02 -05-2021
- Memonitor status nutrisi. daripada pemasukan cairan.

8
 - Imput air minum = 4 gelas.
- Skala makan ¼ porsi
- Mendorong keluarga untuk
membantu pasien makan,
makan sedikit tapi sering.
- Mendorong masukan oral.
- Monitor TTV, TD. 130/80,
RR. 25 / menit. P. 85 x
menit S. 37O C.
3 Gangguan Pola Minggu, - Mengkaji rutinitas tidur
Tidur 02 -05-2021 yang biasa dilakukan klien
D.0055 - Memberikan kondisi
nyaman bagi klien
- Melakukan TTV : TD.
130/80 mmhg N. 85 x/
menit, RR 25 x /menit, S.
37Oc
9
O: Output . 1500 ml Input 400
ml
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
- Melanjutkan balance cairan
- Monitor masukan
S: Pasien mengatakn susah
tidur karena nyeri di abdomen
O: Pasien nampak letih dan
lesu, mata pasien tampak sayu,
TD 130/80 mmhg
A: Masalah belum ter atasi
P: Intervensi dilajutkan
- Memberikan kondisi
lingkungan yang nyaman bagi
pasien
- Mengukur ulang tensi
- Mengajarkan relaksasi napas
dalam
 Pertemuan hari ke 2
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
1 Nyeri Akut Selasa - Mengkaji ulang skala nyeri 4-6 S: Pasien mengatakan nyeri
D.0077 04-05-2021 (sedang) agak sudah berkurang
- Mengajarkan tehknik nafas O: Skala nyeri 4-6 (sedang)
dalam.
TD. 120/80
- Mengontrol keadaan sekitar
yang dapat mepengaruhi A: Masalah teratasi sebagian
pasien. P: Intervensi dilanjutkan
- Menanyakan kepada pasien - Kaji ulang skala nyeri
tentang pengalaman nyeri yang - Tehknik nafas dalam
dirasakan pada masa - Memberikan penyuluhan
sebelumnya . kepada pasien jika tersa nyeri
- TTV ulang
kembali lakukan tehknik nafas
dalam
- Menganjurkan pasien
istirahat yang cukup
- Menganjurkan pasien
membatasi aktifitas fisik
2 Hipovolemia - Menghitung balance cairan S: Pasien mengatakan
D.0023 - Minum = 6 gelas muntahnya sudah agak
- Makan = ½ porsi berkurang
Selasa
- Muntah = 300 ml
04-05-2021 O: Balance cairan output.>
- Urin = 800 ml
- Menyarankan pasien banyak input
minum. A: masalah teratasi sebagian

10
 - Menyarankan pasien makan
buah-buahan yang
mengandung banyak air,
menghidari buah yang rasa
asam
3 Gangguan Pola Tidur Selasa - Mempertahankan jadwal
D.0055 04-05-2021 harian yang konsistem untuk
bangun tidur dan istirahat.
- Mengukur tensi darah. TD.
120/80 mm hg
- Melakukan ritual tidur
11
P: Intervensi dilanjutkan
S: Pasien mengatakan
kepalanya sudah berkurang
pusingnya dan sudah agak bisa
tidur.
O; TD. 120/80 mm hg pasien
terlihat masih pucat .
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Ukur ulang tekanan darah .
- Memberikan penyuluhan
pada pasien tentang kebutuhan
istirahat dan tidur yang cukup
 Pertemuan hari ke 3
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
1 Nyeri Akut Kamis - Mengkaji ulang skala nyeri 1-3 S: Pasien mengatakan nyeri
D.0077 05-05-2021
(ringan) pada abdomen tidak terasa lagi.
- Memberikan penyuluhan O: Skala nyeri 1-3 ( ringan)
kepada pasien jika terasa nyeri A: Masalah teratasi
kembali melakukan tehknik P. Intervensi di hentikan
nafas dalam
- Menganjurkan pasien untuk
istrirahat yang cukup
- Membatasi aktifitas pisik
pasien
- TD. 120/80 mmhg,
2 Hipovolemia Kamis - Menghitung balance cairan - S: Pasien mengatakan mual
D.0023 05-05-2021 Minum = 6 gelas dan muntahnya sudah tidak ada
- Makan = ¾ porsi\ lagi, dan cairan yang masuk
- Urin = 1000 ml sudah banyak dan pasien sudah
- Cairan outpu > Input maumakan..
- Memberikan penyuluhan O: Balance cairan pasien input
kepada pasien untuk tidak > output.
melakukan aktivitas yang A: Masalh teratasi

12
 terforsil .
- TD. 120/80 mm hg
3 Gangguan Pola Tidur Kamis - Mengukur ulang tekanan darah
D.0055 05-05-2021 TD. 120/80 mmhg
- Melakukan ritual tidur
- Memberikan penyuluhan
kepada pasien tentang
pemenuhan kebutuhan istirahat
dan tidur.
P: Intervensi dihentikan
S: Pasien mengatakan
kepalanya sudah tidak pusing
lagi dan pasien sudah bisa
tidur.
O: Pasien tidak lemas lagi, TD
120/80 mm hg.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

13