LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KAKEK S PADA KASUS PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Disusun Oleh :
FITRIANSYAH
205140006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA
2021
 FORMAT LAPORAN RESUME
Laporan Kasus Resume Diabetes Mellitus Gerontik

A. DATA UMUM
Kakek S berusia 60 tahun status menikah, berdominsili di daerah Bambu apus,
Cipayung Jakarta Timur. Klien beragama islam, pendidikan terakhir adalah SMA,
pekerjaan klien wirausaha. Klien anak pertama dari 4 bersaudara. Keadaan umum
klien: kesadaran compos mentis GCS 15, TD 135/90 mmHg, HR 80x/mnt, RR
20x/mnt, S 36,6 OC, TB 158 cm, BB 55 kg, BAB 1x/hari, BAK 4-5x/hari. Turgor
kulit tidak elastis, akral teraba hangat, akral teraba hangat, adanya nyeri pada kaki
sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk jarum, nyeri nya hilang timbul, adanya luka di kaki
sebelah kiri, kaki sebelah terlihat bengkak, klien mengeluh pusing, klien mengeluh
susah untuk tidur dikarenakan nyeri dan nafsu makan berkurang. Klien mandiri dalam
melakukan aktifitas terutama untuk personal hygiene dan untuk ADL klien tidak
menggunakan alat bantu, dari hasil indeks KATZ didapatkan kemandirian tidak
dibantu, BARTHEL INDEKS score 18 (ketergantungan ringan), test kekuatan otot
ekskremitas atas 5/5 dan bawah 4/5, hasil pemeriksaan MMSE 25 (tidak ada
gangguan kognitif). Saat ini klien mengkomsumsi obat Novorapid 3x1, PCT 3x1.

1
B. ANALISA DATA

Etiologi
No Data (Pathway) Masalah
1. Data Subjektif : (Gangguan fungsi Nyeri Kronik
 Klien mengatakan bahwa ia metabolik)
(D.0078)
kesulitan untuk tidur, klien
Obesitas, usia, genetik dll
juga merasa tidak nyenyak,
sering terbangun ditengah Diabetes Melitus tipe II
malam karena merasa sangat
nyeri pada luka diabetesnya.
Sel beta panckreas rusak
 Klien mengatakan ia tidak
selera untuk makan apapun.
Defisiensi Insulin
Pengkajian PQRST
 P : Klien mengatakan bahwa ia Metabolisme karbohidrat,
merasakan nyeri pada kaki disebelah lemah, dan protein
kirinya disebabkan adanya luka terganggu
diabetes akibat sering
mengkonsumsi minuman yang Karbohidrat (glikolisis
menurun, glukogenelisis
manis-manis.
meningkat,
 Q : Klien mengatakan bahwa ia
glukoneogenesis
merasakan nyeri pada kaki disebelah
meningkat, glikogenesis
kirinya seperti ditusuk-tusuk jarum
menurun)
 R : Klien mengatakan bahwa nyeri
pada kaki disebelah kirinya terasa Hiperglikemia
menyebar hingga ke area pinggang
 S : Klien mengatakan bahwa ia nyeri Osmolalitas meningkat,
pada kaki sebelah kirinya nyeri berat viskositas darah
dengan skala 7
T : Klien mengatakan bahwa nyeri penurunan perfusi okigen,
yang dirasakannya hilang datang nutrisi ke jaringan

Data Objektif : Neuropati

 Keadaan klien tampak lemah Aliran darah lambat
 Kesadaran composmentis
 Ekspresi wajah klien tampak Iskemik jaringan
meringis perifer
 TTV : TD : 135/90 N: 80 S: 36,6
0
C R: 20 x/m Nekrosis luka

2
 Gangren

Kemerahan, rasa panas,

nyeri > 3 bulan

Nyeri Kronik

2. Data Subjektif : (Neuropati Perifer) Gangguan integritas

 Klien mengatakan bahwa ia
kulit/jaringan
mengeluhkan nyeri pada kaki
disebelah kirinya Obesitas, usia, genetik (D.0129)
 Klien mengatakan bahwa awalnya dll
luka pada kaki disebelah kirinya
masih kecil hanya sebatas jempol Diabetes Melitus tipe II
saja dan belum ada muncul nanah
namun semakin hari luka tersebut
Sel beta panckreas rusak
semakin membesar, terdapat nanah
dan menjalar sampai ke bagian betis
Data Objektif :
Defisiensi Insulin
 Keadaan klien tampak lemah
 Kesadaran composmentis Metabolisme karbohidrat,
lemah, dan protein
 Ekspresi wajah klien tampak
terganggu
meringis
 TTV : TD : 135/90 N: 80 S: 36,6 0C Karbohidrat (glikolisis
R: 20 x/m menurun, glukogenelisis
 Pemeriksaan GDS : 302 mg/dl meningkat,
glukoneogenesis
meningkat, glikogenesis
Karakteristik luka : menurun)
 Tampak terdapat luka diabetes pada
ekstremitas kiri bawah Hiperglikemia
 Tampak kemerahan yang menyebar
Osmolalitas meningkat,
ke area paha
viskositas darah
 Area sekitar luka tampak pucat
 Tampak panjang luka +20 cm, lebar penurunan perfusi okigen,
luka +10 cm, kedalaman +1 cm nutrisi ke jaringan
 Tampak terdapat luka yang tertutup
jaringan nekrotik dan eksudat Neuropati
 Terdapat aroma bau yang tidak Aliran darah lambat
sedap
Iskemik jaringan
perifer

3
 Nekrosis luka

Gangren

Gangguan Integritas
Kulit

3. (Nyeri) Gangguan Mobilitas

Data Subjektif :
 Klien juga mengatakan bahwa ia Obesitas, usia, genetik
Fisik
tidak nyaman dengan luka dll (D.0054)
dikakinya karena terdapat nanah
dan membuat susah untuk Diabetes Melitus tipe II
beraktivitas.
 Klien mengatakan bahwa saat
Sel beta panckreas rusak
ini untuk melakukan aktivitas
sehari-hari seperti biasanya
tidak bisa dan ia hanya Defisiensi Insulin
berbaring ditempat tidur saja
Metabolisme karbohidrat,
 Klien mengatakan pada bagian lemah, dan protein
persendian lutut nyeri jika terganggu
digerakkan
Karbohidrat (glikolisis
 Klien mengatakan bahwa menurun, glukogenelisis
membersihkan diri seperti meningkat,
glukoneogenesis
mandi, berpakaian dibantu
meningkat, glikogenesis
oleh keluarganya menurun)
 Klien mengatakan bahwa saat
Hiperglikemia
sakit ketika BAB dan BAK ia
menggunakan pampers Osmolalitas meningkat,
viskositas darah
Data Objektif :
 Klien tampak lemah penurunan perfusi okigen,
 Kesadaran composmentis nutrisi ke jaringan
 Klien tampak tirah baring
 Tampak terdapat luka diabetes Neuropati
pada ekstremitas kiri bawah
Aliran darah lambat
 Pergerakan ekstremitas kiri

4
 bawah terbatas Iskemik jaringan
 Aktivitas klien tampak dibantu perifer
oleh keluarganya Nekrosis luka
 Saat mandi, berpakaian klien
tampak dibantu oleh keluarga Gangren
 Klien tampak menggunakan
Kelemahan fisik,
pampers pergerakan terbatas
 Kekuatan otot :
555 555
Gangguan Mobilitas
444 555 Fisik

C. Diagnosa Keperawatan
1. D.0078 Nyeri Kronik
2. D.0129 Gangguan Integritas Kulit
3. D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik

D. Diagnosa Prioritas
D.0078 Nyeri Kronik

5
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronik (D.0078)
Nyeri kronik berhubungan dengan
gangguan fungsi metabolic
2. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (D.0129)
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
berhubungan neuropati perifer
Tujuan & Kriteria Hasil
(SLKI)
Luaran Utama : Tingkat Nyeri
( L.08066 )
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat nyeri pasien
berkurang dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Ekspresi meringis menurun (5)
 Nafsu makan membaik (5)
 Tekanan darah membaik (5)
Luaran Utama : Integritas Kulit
dan Jaringan (L.14125)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan integritas kulit dan
jaringan meningkat. Kriteria Hasil :
 Perfusi jaringan meningkat (5)
 Kerusakan jaringan menurun (5)
 Kerusakan lapisan kulit menurun
(5)
 Nyeri menurun (5)
6
Intervensi keperawatan
(SIKI)
Intervensi Utama: Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, Intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.teknik relaksasi nafas dalam)
8. Fasilitasi Istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
10. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberlan analgetik, jika perlu
Intervensi Utama : Perawatan Luka (L.14125)
Observasi:
1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi.
Terapetik:
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Bersikan salep yang sesuai ke kulit atau lesi, jika

3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan nyeri
 Kemerahan menurun (5)
 Nekrosis menurun (5)
 Sensasi membaik (5)
Luaran Utama : Mobilititas Fisik
(L.05042)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan mobilitas pasien
meningkat. Kriteria Hasil :
 Pergerakan ekstremitas
meningkat (5)
 Kekuatan otot meningkat (5)
 Rentang gerak (ROM)
meningkat (5)
 Nyeri menurun (5)
 Gerakan terbatas menurun (5)
 Kelemahan fisik menurun (5)
7
perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan situasi setiap 2 jam atau sesuai
kondisi klien
10. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
11. Berikan suplemenvitamin dan mineral (mis. Vitamin,
vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
Edukasi:
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang tinggi
protein dan kalori
Kolaborasi:
7. Kolaborasi prosedur debriment (mis. Enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Intervensi Utama: Dukungan Ambulasi (I.06171)
Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik :
4. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
Tongkat, kruk)
5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika perlu
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi :
7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
8. Anjurkan melakukan ambulasi dini
 9. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi).

8
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Ke-1
NO. DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
1. Nyeri akut Selasa, Intervensi Utama: Manajemen Nyeri (I. 08238) S:
berhubungan 27/04/2021 Observasi:  Klien mengatakan bahwa nyeri pada kakinya
dengan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, terasa nyeri berat dengan skala 7 dan hilang
gangguan frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri datang
fungsi 2. Mengidentifikasi skala nyeri  Klien mengatakan bahwa setelah teknik
metabolic 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal relaksasi nafas dalam nyeri yang dirasakannya
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan masih belum bekurang
memperingan nyeri  Klien mengatakan bahwa ia masih tidak bisa
5. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas tidur dan tidak nafsu makan akibat nyeri yang
hidup dirasakan.
6. Memonitor efek samping penggunaan analgetik O:
Terapeutik  Klien tampak lemah
7. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  Ekspresi wajah tampak meringis
mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi  TD : 130 mmHg N : 81 x/m S: 36,5 0 C R:
nafas dalam) 20 x/m
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur
9. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri A : Masalah nyeri belum teratasi
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi P : Lanjutkan intervensi, Mengidentifikasi skala
10. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri ; Mengidentifikasi respons nyeri non
nyeri verbal ; Memonitor efek samping penggunaan
Kolaborasi analgetik ; Memberikan teknik nonfarmakologis
11. Mengkolaborasi pemberlan analgetik, jika perlu untuk mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi
nafas dalam) ; Memfasilitasi istirahat dan tidur ;
Mengkolaborasi pemberian analgetik.

9
2. Gangguan Selasa, S:
Intervensi Utama : Perawatan Luka (L.14125)
integritas kulit 27/04/2021  Klien mengatakan bahwa luka diabetes yang
berhubungan Observasi: dialami ini semakin melebar dan semakin
dengan 1. Memonitor karakteristik luka (mis. terasa nyeri
neuropati Drainase, warna, ukuran, bau)  Klien mengatakan bahwa ia merasakan rasa
perifer 2. Memonitor tanda-tanda infeksi. sensasi panas pada area luka kaki sebelah
Terapetik: kirinya
3. Menjadwalkan perubahan situasi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi klien O:
4. Memberikan diet dengan kalori 30-35  Klien tampak lemah dan tirah baring
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5  Tampak kerusakan jaringan pada ekstremitas
g/kgBB/hari bawah kiri dari ujung jempol hingga bagian
5. Memberikan suplemenvitamin dan mineral betis
(mis. Vitamin, vitamin C, Zinc, asam amino),  Terdapat jaringan nekrotik, eksudat dan
sesuai indikasi aroma yang tidak sedap
 Tampak kemerahan pada area luka hingga
Edukasi: bagian area paha
9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi  Panjang luka +20 cm, Lebar luka +10 cm, dan
10. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang kedalaman +1 cm
tinggi protein dan kalori  Pemeriksaan GDS : 365 mg/dl
Kolaborasi:  Klien belum dilakukan perawatan luka
11. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu dengan teknik steril

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi perawatan luka.

3. Gangguan Selasa, Intervensi Utama: Dukungan Ambulasi S:

mobilitas 27/04/2021 (I.06171)  Klien mengatakan bahwa ia tidak dapat
fisik Observasi : melakukan aktivitas sehari-hari semua
berhubungan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan kebutuhan dibantu oleh keluarganya
dengan nyeri fisik lainnya  Klien mengatakan bahwa pada bagian
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan persendian lutut sebelah kiri terasa nyeri jika

10
 ambulasi
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik :
4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kursi roda)
5. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika
perlu
6. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
8. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
9. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
digerakkan
 Klien mengatakan bahwa alat bantu (kursi
roda) belum diantarkan oleh keluarganya
O:
 Keadaan klien tampak lemah
 Klien tampak tirah baring
 Tampak luka diabetes pada ekstremitas kiri
bawah
 Pergerakan terbatas
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi, Memonitor kondisi
umum selama melakukan ambulasi ;
Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kursi roda) ; Memfasilitasi
melakukan mobilisasi fisik ; Melibatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi; Menganjurkan
melakukan ambulasi dini; Mengajarkan
ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi).

Hari Ke-2
NO. DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
1. Nyeri akut Kamis Intervensi Utama: Manajemen Nyeri (I. 08238) S:
berhubungan 29/04/2021 Observasi:  P : Klien mengatakan bahwa ia mengatakan
dengan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, bahwa nyeri pada kakinya terasa nyeri sekali
gangguan frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri  Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan
fungsi 2. Mengidentifikasi skala nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum
metabolik 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal  R : klien mengatakan bahwa nyeri yang
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan dirasakan terasa menyebar hingga ke bagian

11
 memperingan nyeri pinggang
5. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas  S : Klien mengatakan bahwa nyeri kaki nya
hidup terasa nyeri berat dengan skala 8
6. Memonitor efek samping penggunaan analgetik  T : Klien mengatakan bahwa nyeri yang
Terapeutik dirasakan saat ini terus-menerus
7. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  Klien mengatakan bahwa ia merasa pusing,
mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi demam dan tidak mampu menahan nyeri pada
nafas dalam) luka diabetes dikaki kirinya.
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur O:
Kolaborasi  Klien tampak lemah
9. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu  Klien tampak tirah baring
 Klien tampak demam dan menggigil
 Akral teraba hangat
 Klien terpasang infus RL 20 di ekstremitas
atas kanan
 Ekspresi wajah tampak meringis
 Klien tampak kurang berkonsentrasi ketika
berinteraksi
 TD : 133 mmHg N : 78 x/m S: 38,0 0 C R:
20 x/m

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi, Mengidentifikasi skala

nyeri ; Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal ; Memonitor efek samping penggunaan
analgetik ; Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi
nafas dalam); Memfasilitasi istirahat dan tidur;
Mengkolaborasi pemberian analgetik.

2. Gangguan Kamis S:
Intervensi Utama : Perawatan Luka (L.14125)
integritas kulit 29/04/2021  Klien mengatakan bahwa luka diabetes yang

12
 berhubungan dialami ini semakin melebar dan semakin
Observasi:
dengan terasa nyeri
1. Memonitor karakteristik luka (mis.
neuropati  Klien mengatakan bahwa ia merasakan rasa
Drainase, warna, ukuran, bau)
perifer sensasi panas pada area luka kaki sebelah
2. Memonitor tanda-tanda infeksi.
kirinya
Terapetik:
3. Menjadwalkan perubahan situasi setiap 2 jam
O:
atau sesuai kondisi klien
 Klien tampak lemah dan tirah baring
4. Memberikan diet dengan kalori 30-35
 Tampak kerusakan jaringan pada ekstremitas
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
bawah kiri dari ujung jempol hingga bagian
g/kgBB/hari
betis
5. Memberikan suplemenvitamin dan mineral
 Tidak terdapat lesi tambahan pada luka klien
(mis. Vitamin, vitamin C, Zinc, asam amino),
 Terdapat jaringan nekrotik, eksudat dan
sesuai indikasi
aroma yang tidak sedap
 Tampak kemerahan pada area luka hingga
Edukasi:
bagian area paha
12. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Panjang luka +20 cm, Lebar luka +10 cm, dan
13. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
kedalaman +1 cm
tinggi protein dan kalori
 Pemeriksaan GDS : 302 mg/dl
Kolaborasi:
 Klien belum dilakukan perawatan luka
14. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
dengan teknik steril

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi perawatan luka.

3. Gangguan Kamis Intervensi Utama: Dukungan Ambulasi S:

mobilitas 29/04/2021 (I.06171)  Keluarga klien mengatakan bahwa klien
fisik Observasi : hanya berbaring saja dikarena kan badannya
berhubungan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan demam dan menggigil
dengan nyeri fisik lainnya  Keluarga klien mengatakan bahwa klien
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan menggunakan pampers sehingga BAK dan
ambulasi BAB dapat di tempat tidur

13
 3. Memonitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi O:
Terapeutik :  Keadaan klien tampak lemah
4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat  Klien tampak tirah baring
bantu (mis. Tongkat, kursi roda)  Tampak luka diabetes pada ekstremitas kiri
5. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika bawah
perlu  Pergerakan terbatas
6. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien  Klien tampak demam dan menggigil
dalam meningkatkan ambulasi  Akral teraba hangat
Edukasi :  Klien terpasang infus RL 20 di ekstremitas
7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini atas kanan
8. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus  Ekspresi wajah tampak meringis dan tidak
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur ke berkonsentrasi
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke  TD : 133 mmHg N : 78 x/m S: 38,0 0 C R:
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi). 20 x/m
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi, Memonitor kondisi
umum selama melakukan ambulasi ;
Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kursi roda) ; Memfasilitasi
melakukan mobilisasi fisik ; Melibatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi; Menganjurkan
melakukan ambulasi dini; Mengajarkan
ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi).

Hari Ke-3
NO. DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
1. Nyeri akut Sabtu, Intervensi Utama: Manajemen Nyeri (I. 08238) S:
berhubungan 01/05/2021 Observasi:  Klien mengatakan bahwa nyeri pada kakinya

14
 dengan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, terasa nyeri sedang dengan skala 6 dan hilang
gangguan frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri datang
fungsi 2. Mengidentifikasi skala nyeri  Klien mengatakan bahwa jika nyeri yang
metabolik 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal dirasakan datang ia melakukan teknik
4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan ia dapat tidur, namun
Terapeutik terkadang masih terbangun karena nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk datang dan terasa BAK.
mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi O:
nafas dalam)  Klien tampak lemah
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur  Klien tampak rileks
Kolaborasi  Klien tampak tirah baring
7. Mengkolaborasi pemberlan analgetik, jika perlu  Klien terpasang infus RL 20 di ekstremitas
atas kanan
 Pemeriksaan GDS : 132 mg/dl
 TD : 120/90 mmHg N : 82 x/m S: 36,6 0 C
R: 20 x/m

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi, Mengidentifikasi skala

nyeri ; Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal ; Memonitor efek samping penggunaan
analgetik ; Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi
nafas dalam) ; Memfasilitasi istirahat dan tidur ;
Mengkolaborasi pemberian analgetik.
2. Gangguan Sabtu, S:
Intervensi Utama : Perawatan Luka (L.14125)
integritas kulit 01/05/2021  Klien mengatakan bahwa luka diabetes yang
berhubungan Observasi: dialami ini semakin melebar dan semakin
dengan 6. Memonitor karakteristik luka (mis. terasa nyeri
neuropati Drainase, warna, ukuran, bau)  Klien mengatakan bahwa ia merasakan rasa
perifer 7. Memonitor tanda-tanda infeksi. sensasi panas pada area luka kaki sebelah

15
 Terapetik: kirinya
8. Melepaskan balutan dan plester secara
perlahan O:
9. Membersihkan jaringan nekrotik  Klien tampak lemah dan tirah baring
10. Membersikan salep yang sesuai ke kulit atau  Tampak kerusakan jaringan pada ekstremitas
lesi, jika perlu bawah kiri dari ujung jempol hingga bagian
11. Memasang balutan sesuai jenis luka betis
12. Mempertahankan teknik steril saat melakukan  Terdapat jaringan nekrotik, eksudat dan
perawatan luka aroma yang tidak sedap
13. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan  Tampak kemerahan pada area luka hingga
drainase bagian area paha
14. Menjadwalkan perubahan situasi setiap 2 jam  Panjang luka +20 cm, Lebar luka +10 cm, dan
atau sesuai kondisi klien kedalaman +1 cm
15. Memberikan diet dengan kalori 30-35  Klien telah dilakukan perawatan luka dengan
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 teknik streril
g/kgBB/hari
16. Memberikan suplemenvitamin dan mineral A : Masalah teratasi sebagian
(mis. Vitamin, vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi P : Lanjutkan intervensi perawatan luka.
Edukasi:
15. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
16. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
tinggi protein dan kalori
Kolaborasi:
17. Kolaborasi prosedur debriment (mis.
Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
18. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3. Gangguan Sabtu, Intervensi Utama: Dukungan Ambulasi S:
mobilitas 01/05/2021 (I.06171)  Klien mengatakan bahwa aktivitas yang
fisik Observasi : dilakukan hari ini ia dapat mulai makan tanpa
berhubungan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan bantuan keluarganya
dengan nyeri fisik lainnya  Klien mengatakan bahwa ia sudah berlatih

16
 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik :
4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kursi roda)
5. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika
perlu
6. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
8. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
9. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
duduk, miring kanan dan miring kiri supaya
tidak kaku
 Klien mengatakan bahwa ia masih belum bisa
berpindah dikarenakan masih terasa nyeri
sekali.
O:
 Keadaan klien tampak rileks
 Klien tampak sesekali melakukan aktivitas
ringan, seperti duduk, miring kanan dan kiri
diatas tempat tidur
 Klien tampak tidak dibantu oleh keluarganya
ketika makan
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi, Memonitor kondisi
umum selama melakukan ambulasi ;
Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kursi roda) ; Memfasilitasi
melakukan mobilisasi fisik ; Melibatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi; Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan (mis.berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi).

Hari Ke-4
NO. DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
1. Nyeri akut Minggu, Intervensi Utama: Manajemen Nyeri (I. 08238) S:
berhubungan 02/05/2021 Observasi:  Klien mengatakan bahwa nyeri pada kakinya
dengan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, sudah agak berkurang, namun kadang masih
gangguan frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri hilang datang
fungsi 2. Mengidentifikasi skala nyeri  Klien mengatakan bahwa jika nyeri yang
metabolik 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal dirasakan datang ia melakukan teknik

17
 4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi
nafas dalam)
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
7. Mengkolaborasi pemberlan analgetik, jika perlu
relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan ia dapat tidur, dan sudah
tidak merasa nyeri ketika sedang tidur karena
sudah diberikan obat anti nyeri
O:
 Klien tampak rileks
 Klien tampak tirah baring
 Klien terpasang infus RL 20 di ekstremitas
atas kanan
 Ekpresi wajah tidak meringis
 TD : 110/80 mmHg N : 76 x/m S: 37 0 C
R: 20 x/m

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi, Mengidentifikasi skala

nyeri ; Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal ; Memonitor efek samping penggunaan
analgetik; Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.teknik relaksasi
nafas dalam) ; Memfasilitasi istirahat dan tidur ;
Mengkolaborasi pemberian analgetik.
2. Gangguan Minggu, S:
Intervensi Utama : Perawatan Luka (L.14125)
integritas kulit 02/05/2021  Klien mengatakan bahwa luka diabetes yang
berhubungan Observasi: dialami ini semakin melebar dan nyeri yang
dengan 1. Memonitor karakteristik luka (mis. dirasakan hilang datang
neuropati Drainase, warna, ukuran, bau)  Klien mengatakan bahwa ia merasakan rasa
perifer 2. Memonitor tanda-tanda infeksi. sensasi panas pada area luka kaki sebelah
Terapetik: kirinya sudah agak berkurang
3. Menjadwalkan perubahan situasi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi klien O:
4. Memberikan diet dengan kalori 30-35  Klien tampak rileks
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5  Tampak kerusakan jaringan pada ekstremitas

18
 g/kgBB/hari bawah kiri dari ujung jempol hingga bagian
5. Memberikan suplemenvitamin dan mineral betis
(mis. Vitamin, vitamin C, Zinc, asam amino),  Tampak balutan perban pada luka di kaki
sesuai indikasi sebelah kiri
Edukasi:  Pemeriksaan GDS : 132 mg/dl
19. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang  Klien belum dilakukan perawatan luka
tinggi protein dan kalori dengan teknik streril
Kolaborasi:
20. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi perawatan luka.

3. Gangguan Minggu, Intervensi Utama: Dukungan Ambulasi S:

mobilitas 02/05/2021 (I.06171)  Klien mengatakan bahwa aktivitas yang
fisik Observasi : dilakukan hari ini ia sudah dapat makan
berhubungan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan mandiri
dengan nyeri fisik lainnya  Klien mengatakan bahwa ia sudah dapat
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan duduk, miring kanan dan miring kiri supaya
ambulasi tidak kaku
Terapeutik :  Klien mengatakan bahwa ia sudah berlatih
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi
bantu (mis. Tongkat, kursi roda) roda perlahan-lahan untuk BAB ke toilet
4. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik O:
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien  Keadaan klien tampak rileks
dalam meningkatkan ambulasi  Klien tampak sering melakukan aktivitas
Edukasi : ringan, seperti duduk, miring kanan dan kiri
6. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus diatas tempat tidur
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur ke  Klien tampak tidak dibantu oleh keluarganya
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke ketika makan
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).  Klien tampak sedang berlatih berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi, Memonitor kondisi

19
 umum selama melakukan ambulasi ;
Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. kursi roda) ; Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi.

20