ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

D DENGAN GANGGUAN ENDOKRIN:

DIABETES MELITUS TYPE 1 DI RUANG ICU RSUD SEKARWANGI KABUPATEN
SUKABUMI

Disusun Oleh:

EVI TRIANA

4120144

PEMBIMBING CI LAHAN

MOCH.SANDY HARYANTO,S,Kep,Ns,M.Kep RENI YULIANI, S.KEP

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

BANDUNG

2021

1
 BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik

1. Definisi
Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi (Smeltzer and Bare, 2000).
Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang berkaitan dengan defisiensi atau
resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan ganguan metabolisme
karbohidrat, protein, dan lemak (Paramita, 2011)
2. Etiologi
Etiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :
a. Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / Insulin Dependent Diabetes
Melitus / IDDM ) Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran
sel-sel beta pancreas disebabkan oleh :
1) Faktor genetic
Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu
predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan
pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen )
tertentu.. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
transplatasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan
cara bereaksi terhadap jaringan tersebut dianggap seolah-olah sebagai jaringan
asing.
3) Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta.
b. Diabetes Tipe II ( Non Insulin Dependent Diabetes Melitus/NIDDM )

2
 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe II belum diketahui. Faktor genetic diperkirakan memegang
peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat faktor-faktor
resiko tertentu yang berhubungan yaitu :
1) Usia
2) Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun.
3) Obesitas
4) Riwayat Keluarga
5) Kelompok etnik
3. Klasifikasi
Klasifikasi DM dan gangguan toleransi glukosa adalah sebagai berikut
a. Grade0 :: tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai
denganpembentukan kalus ”claw” Kulit utuh tapi ada kelainan pada kaki akibat
neuropati.
b. Grade I : terdapat ulkus superfisial, terbatas pada kulit
c. Grade II : ulkus dalam menembus tendon dan tulang
d. Grade III : ulkus dengan atau tanpa asteomyelitis
e. Grade IV : ganggren jari kaki atau bagian distal kaki, dengan atau tanpaselulitis
(infeksi jaringan)
f. Grade V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah
4. Manifestasi Klinik
Pendapat Smeltzer, S.C dan Bare (2000 : 1220) manifestasi klinik dari Diabetes
Mellitus antara lain :
a. Glukosuria: adanya kadar glukosa dalam urin.
b. Poliuri : sering kencing dan diuresis osmotik.
c. Polidipsi : banyak minum akibat dari pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebih.
d. Polifagi : banyak makan akibat menurunnya simpanan kalori.
e. Penurunan berat badan secara drastis karena defisiensi insulin juga mengganggu
metabolisme protein dan lemak.

3
 Berdasarkan Tjokroprawiro (1998 : 1) menyebutkan tanda dan gejala diabetes mellitus
antara lain :
a. Trias DM antara lain banyak minum, banyak kencing dan banyak makan
b. Kadar glukosa darah pada > 120 mg/dl.
c. Kadar glukosa 2 jam sesudah makan > 200 mg/dl.
d. Glukosuria (adanya glukosa dalam urin)
e. Mudah lelah, kesemutan, kulit terasa panas.
f. Rasa tebal di kulit, kram, mudah mengantuk.
g. Mata kabur, gigi mudah goyah, dan mudah lepas
h. Kemampuan sexual menurun, impoten.
5. Patofisiologis
Defisiensi insulin terjadi sebagai akibat dari kerusakan sel beta langerhans, defisiensi
insulin tersebut akan menyebabkan peningkatan pembentukan glikogen sehingga
glikogen akan mengalami suatu penurunan yang mengakibatkan hiperglikemi,
peningkaan kadar glukosa hepar dan peningkatan lipolisis.
Hiperglikemi akan mengakibatkan seseorang mengalami glukosuria, yang
menyebabkan osmotik diuresis.
Osmotik diuresis akan menimbulkan sesuatu keadaan di mana ginjal tidak dapat
meningkatkan glukosa yang difiltrasi. Ginjal tidak mengikat glukosa yang difiltrasi akan
mengakibatkan cairan diikat oleh glukosa, sehingga cairan dalam tubuh akan berlebihan
yang akan dimanifestasikan dengan banyak mengeluarkan urin (poliuri).
Poliuri akan menyebabkan banyak kehilangan elektrolit dan dalam tubuh dan akibatnya
akan menimbulkan masalah kurang volume cairan, dehidrasi akan membuat seseorang
banyak minum (polidipsi).
Apabila tubuh kehilangan kalori, akan menyebabkan seseorang dalam keadaan lemah,
sehingga akan muncul permasalahan intoleransi aktifitas sedangkan keadaan polifagia
akan mengakibatkan munculnya masalah perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan (Price,
S.A. dan Wilson, L.M., 1995 : 112).

4
6. Patway

Reaksi Autoimun Obesitas, Usia, Genetik

DM Tipe 1 DM Tipe II

Sel Beta Pancreas Defisiensi Insulin Sel Beta Pancreas

Hancur Rusak

Kerusakan Pada Hiperglikemia

Antibodi Hipermetabolisme

Kekebalan Tubuh Poliphagi

Gangguan Tranfor
Glukosa Kedalam
Neoropati Sensori Sel Polidipsi
Perifer Aliran Darah
Melambat
Poliurea
Klien Merasa Sakit Penurunan
Pada Luka kapasitas Adaptif
Intrakranial Ketidak
Stabilan Gula
Darah
Nyeri Akut Nerkorosis Luka Iscemic
Jaringan

Ganggren
Ketidak
Efektifan
Aktivitas Terganngu Kerusakan Perfusi
Integritas Kulit Janringan
Perifer
Intoleransi Aktivitas

7. Komplikasi
Menurut Price, S.A dan Wilson, L.M (1995 : 1117) komplikasi diabetes mellitus dapat
dibagi menjadi 2 kategori yaitu :
a. Komplikasi metabolik akut
1) Komplikasi metabolik yang serius adalah ketoasidosis diabetes yang akan
mengakibatkan kerosis terjadi pada jangka pendek.

5
 2) Peningkatan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik.
3) Hipolikemi
b. Komplikasi metabolik kronik
1) Makro angiopati yang mengenai pembuluh darah besar seperti pada jantung pada
otak.
2) Mikro angiopati yang mengenai pembuluh darah kecil seperti retinopati diabetik,
nefropati diabetik.
3) Neuropati diabetik rentang infeksi seperti TBC, infeksi saluran kemih, ulkus pada
kaki.
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik pada DM menurut Donges dkk (2001 : 728) antara lain :
a. Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/dl atau lebih.
b. Aseton plasma (keton) : positif secara metabolik.
c. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
d. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mosm/lt
e. Elektrolit
1) Natrium : mungkin normal, meningkat atau menurun.
2) Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler selanjutnya akan
menurut).
f. Haemoglobin glikosilat : kadarnya melipat 2-4 dari dari normal.
g. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO 3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
h. Trombosit darah, hematokrit mungkin meningkat atau (dehidrasi / leukositosis, hema
konsentrasi, merupakan respon terhadap stres atau infeksi).
i. Ureum atau kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi atau penurunan
fungsi ginjal).
j. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengidentifikasikan adanya pankreatitis
akut sebagai penyebab dari DKA (Diabetik Keto Asidosis).
k. Insulin darah mungkin menurun bahkan sampai tidak ada (tipe I) atau normal sampai
tinggi (tipe II) yang mengidentifikasikan infusiensi insulin atau gangguan dalam
penggunaannya (endogen atau eksogen).

6
 l. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan
glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
m. Urin : gula dan aseton positif berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
n. Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi
pernafasan dan infeksi pada luka
9. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer, S.C dan Bare (2001 : 1226) ada 5 komponen dalam penatalaksanaan
DM yaitu :
a. Diit
b. Latihan jasmani
c. Pemantauan
d. Terapi (jika diperlukan)
e. Pendidikan
Berdasarkan Engram, B (1998 : 535) penatalaksanaan DM yaitu :
a. Untuk DM tipe I
Insulin (karena tidak ada insulin endogen yang dihasilkan).
b. Untuk DM tipe II
Modifikasi diit, latihan dan agen hipoglikemia.
Menurut Long B.C (1996 : 81) pencegahan DM yaitu :
a. Pencegahan primer
1) Menghindari obesitas (jika perlu)
2) Pengurangan BB dengan supervisi medik merupakan fokus utama dalam
pencegahan DM tidak tergantung insulin.
b. Pencegahan sekunder yaitu dengan deteksi DM.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Asuhan keperawatan pada tahap pertama yaitu pengkajian. Dalam pengkajian
perlu dikaji biodata pasien dan data data untuk menunjang diagnosa. Data tersebut
harus seakurat akuratnya, agar dapat digunakan dalam tahap berikutnya, meliputi
nama pasien,umur, keluhan utama
a. Riwayat Kesehatan

7
 1) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada
esktremitas,luka yang sukar sembuh Sakit kepala, menyatakan seperti mau
muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
2) Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti Infark miokard
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM
b. Pengkajian Pola Gordon
1) Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan
tatalaksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
gangren pada kaki diabetik, sehingga menimbulkan persepsi negatif terhadap
diri dan kecendurangan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan
perawatan yang lama,lebih dari 6 juta dari penderita DM tidak menyadari
akan terjadinya resiko kaki diabetik bahkan mereka takut akan terjadinya
amputasi (Debra Clair,Jounal Februari 201)
2) Pola nutrisi metabolik
Akibat produksi insulin yang tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin
maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan
keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun
dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengarui status kesehatan penderita.
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek , mual muntah.
3) Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing(poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine(glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4) Pola ativitas dan latihan

8
 Kelemahan, susah berjalan dan bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur,tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai
terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahanotot otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melakukan aktivitas sehari hari
secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
5) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif adanya poliuri,nyeri pada kaki yang luka,sehingga
klien mengalami kesulitan tidur
6) Kongnitif persepsii
Pasien dengan gangren cendrung mengalami neuropati/ mati rasa pada
luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami
penurunan, gangguan penglihatan.
7) Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh , lamanya
perawatan, banyaknya baiaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem)
8) Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita
malu dan menarik diri dari pergaulan.
9) Seksualitas
Angiopati daoat terjadi pada pebuluh darah diorgan reproduksi sehingga
menyebabkan gangguan potensi sek,gangguan kualitas maupun ereksi seta
memberi dampak dalam proses ejakulasi serta orgasme. Adanya perdangan
pada vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria. Risiko
lebih tinggi terkena kanker prostat berhubungan dengan nefropatai.
10) Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan,perjalannya penyakit kronik, persaan tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reasi psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung, dapat menyebabkan penderita
tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang kontruktif/adaptif.

9
 11) Nilai kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka
pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengarui pola ibadah penderita.
c. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan darah
dan pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau normal, Nadi
dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika terjadi
infeksi.
2) Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah terjadi
komplikasi kulit terasa gatal.
3) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kaji bentuk kepala,keadaan rambut Biasanya tidak terjadi pembesaran
kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan JVP (Jugularis Venous Pressure)
normal 5-2 cmH2.
4) Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic pernafasan
cepat dan dalam.
5) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
6) Pemeriksaan Abdomen
Dalam batas normal
7) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Sering BAK
8) Pemeriksaan Muskuloskeletal
Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa kesemutan
9) Pemeriksaan Ekstremitas

10
 Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa terasa
baal
10) Pemeriksaan Neurologi
GCS :15, Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan hiperglikemia
b. Pola nafas tidak efektif
c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
e. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
3. Perencanaan
Diagnosa NIC NOC
keperawatan
Ketidakstabilan Setelah dilakukan  Manajemen hiperglikemia
gula darah tindakan keperawatan
Observasi :
selama 1x 24 jam
-Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
maka ketidakstabilan
gula darah membaik -Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Terapeutik :
KH :
-Berikan asupan cairan oral
1. Kestabilan kadar
glukosa darah Edukasi :
membaik -Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Kolaborasi :
2. Status nutrisi
- Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu
membaik 3. Tingkat
pengetahuan  Edukasi program pengobatan
meningkat
Observasi :
- Identifikasi pengobatan yang direkomendasi

Terapeutik :
- Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar

11
 Edukasi:
- Jelaskan mamfaat dan efek samping pengobatan

- Anjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi

Pola nafas tidak Intervensi utama a. Pemantauan respirasi

efektif dilakukan adalah a.
Observasi
Pemantauan
1) Monitor frekuensi, irama , kedalam dan upaya
respirasi b.
napas
Menejemen ventilasi
2) Monitor pola napas
mekanik
3) Monitor kemampuan batuk efektif
4) Monitor adanya sumbatan jalan napas
5) Monitor saturasi oksigen
6) Monitor nilai AGD
Teraupetik

1) Atur interval pemamntauan respirasi sesuai

kondisi pasien 2) Dokemntasikan hasil
pemantauan Edukasi 1) Jelaskan prosedur
pemantauan 2) Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan   Terapi aktivitas

tintdakan keperawatan
Observasi :
selama 1x 24 jam
-Identifikasi defisit tingkat aktivitas
intoleransi aktivitas
-Identifikasi kemapuan berpartisipasi dalam
membaik
aktivitas tertentu
KH :
Terapeutik :
- Toleransi aktivitas -Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
membaik menyesuiakan lingkungan untuk mengakomodasi
aktivitas yang di pilih
- Tingkat keletihan
-Libatkan keluarga dalam aktivitas
menurun
Edukasi:
-Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih

12
  Manajenen program latihan

Observasi :

-Identifikasi pengetahuan dan pengalaman aktivitas

fisik sebelumnya

-Identifikasi kemampuan pasien

beraktivitas Terapeutik : - Motivasi untuk
memulai/melanjutkan aktivitas fisik Edukasi: -
Jelaskan manfaat aktivitas fisik

Ketidakefektifan Circulation status Peripheral Sensation Management a. Monitor

perfusi jaringan a. TD normal (120/80 adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
perifer mmHg) rangsangan panas atau dingin b.Periksa penyebab
perubahan sensasi c. Ajarkan klien untuk
b. Tingkat kesadaran
mengobservasi kulit pada daerah perifer d.
membaik
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
c. Tidak ada gerakan analgetik
involunter

d. Fungsi sensorik dan

motorik tidak ada
gangguan

Penurunan Setelah dilakukan Observasi

kapasitas adaptif tindakan 1) Monitor tekanan darah
intrakranial keperawatan selama 2) Monitor intake dan output
3x 24 jam di
3) Monitor BB setiap hari pada waktu yang
harapkan terjadi
sama
peningkatan
4) Monitor EKG 12 sadapan
1. TTV dalam batas
normal 5) Monitor aritmia

2.. Kelemahan otot 6) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi

13
tidak ada sebelum dan sesudah aktivitas

7) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi

sebelum pemberian obat

Terapeutik
1) Posisikan pasien semi-fowler

2) Fasilitas pasien dan keluarga untuk

modifikasi gaya hidup sehat

3) Berikan dukungan emosional

14
 BAB II
TINJAUAN KASUS ASKEP

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
nama : Sdr. D
Usia : 16 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda
Ruangan : ICU
Diagnosa medis : Diabetes Type I
Alamat : Cibadak, Sukabumi
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. H
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan Klien : Ayah
Alamat : Sukabumi
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengatakan pusing, mengantuk
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan pusing, dan mengantuk.
Klien mengatakan sering merasa haus. Klien tampak lemah, klien tampak
sesak, badan klien tampak kotor, mukosa tampak kering TD : 142/77mmHg,
N: 140x/menit, R: 26x/menit, S : 36,3, Spo2 : 97%.

15
 c. Riwayat kesehatan dahulu : Ayah klien mengatakan klien tidak memiliki
riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga : Ayah klien mengatakan keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit seperti pasien.
3. Pemeriksaan fisik
 Tingkat Kesadaran : Apatis
 GCS: 13 (E=3 ,V=4, M=6)
 BB: 80 Kg
 Keadaan umum: Lemah
 Tanda- tanda vital : TD = 120/80 mmHg
a. Sistem pernafasan : pernafasan tampak sesak (26 x/menit) menggunakan O2
nassal kanul 5 lpm
b. Sistem kardiovaskuler : Bentuk dada kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri tekan
c. Sistem pencernaan : sistem pencernaan baik, tidak ada nyeri tekan
d. Sistem persyarafan : kesadaran Apatis, GCS: 13 (E=3 ,V=4, M=6)
e. Sistem endokrin : Klien tampak sering berkemih dilihat dari jumlah urine pershift
/ atau perjam
f. Sistem genitourinaria : tidak ada gangguan pada sistem genitourinaria
g. Sistem muskuloskeletal : Kekuatan otot
h. Sistem integumen : Tidak ada luka seperti ulkus
4. Data psikologis
a. Status emosi : Pasien dapat menjawab pertanyaan sedikit demi sedikit
b. Kecemasan : Klien sedikit merasa cemas tentang penyakit yang di alaminya
c. pola koping : Klien dapat menerima keadaannya saat ini dengan sabar dan
mengikuti pengobatan yang diberikan
d. Gaya komunikasi : Klien dapat berkomunikasi pelan pelan
e. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Cobaan Allah
f. Konsep diri :
1) Body image : Pasien mengatakan dirinya sebagai anak, pasien mengatakan
berhubungan baik dengan keluarga, saudara dan lingkungan sekitarnya

16
 2) Harga diri : pasien mengatakan tidak merasa minder dengan apa yang
dialaminya saat ini
3) Peran : pasien sebagai pelajar
4) Identitas diri : klien sebagai seorang anak
5) Ideal diri : -
5. Data sosial :
a. Gaya komunikasi : Pasien dapat menjawan pertanyaan dan dapat
berkomunikasi pelan pelan
b. Hubungan sosial : pasien berhubungan baik dengan keluarga dan
lungkungannya
6. Data spiritual
pasien beragama islam
7. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Kalium 5.1 mmol/L 3.6-5.5

Urine

Berat jenis urine 1.015 1.016-1.022

Protein urine Positif 1 Negatif

Glukosa urine Positif 1 Negatif

Lekosit urine 2-3 LPB 0-1

Keton urine Positif 3 Negatif

Eritrosit 3-4 LPB 0-2

Analisa Gas Darah

(AGD)
pH 7.195 7.350-7.450

17
 PCO2 14.6 mmHg 25.0-45.0

PO2 115.0 mmHg 80-105

HCO3 21.6 mmol/L 22.0-26.0

GDS 409 mg/dl <180

b. Pemeriksaan Radiologi
Thorak foto :-
CT scan :
Kesan :-
c. Terapi
Obat Oral :-
Obat injeksi :
Nama obat Dosis/jam Kegunaan

NaCL O,9% 4000 ml dalam 48 Merupakan obat yang biasa

jam digunakan untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang karena beberapa
factor

Omeprazol 2x40 mg Omeprazole adalah obat untuk

mengatasi masalah perut dan
kerongkongan yang diakibatkan oleh
asam lambung. Cara kerjanya adalah
dengan menurunkan kadar asam yang
diproduksi perut. Omeprazole juga
dapat meringankan gejala panas perut,
kesulitan menelan, dan batuk yang tak
kunjung hilang

Ceftriaxone 2x1 gr IV Ceftriaxone termasuk ke dalam kelas

antibiotik bernama cephalosporin
yang bekerja dengan cara

18
 menghentikan pertumbuhan bakteri

Insulin 4,5 unit/jam Obat untuk menegendalikan gula

darah

Monitol Tappeng off 4x400 cc iv I

3x400 cc iv II
2x400 cc iv III
1x400 cc iv IV

B. Analisa data
No. Hari/tanggal Data Etiologi Problem

1 Jumat, 26 Ds : Reaksi auto imun Penurunan kapasitas

November adaptif intrakranial
2021 DO: DM type 1
1. Tingkat
Kesadaran: Apatis Defisiensi insulin

2. GCS: 13 (E=3 Hipermetabolisme

,V=4, M=6)
Gangguan transfor
glukosa ke dalam sel

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
2 Jumat, 26 Ds: Reaksi autoimun Ketidakstabilan gula
November 1. Pasien mengatakan darah berhubungan
2021 badan lemah DM Type 1 dengan hiperglikemia
2. Pasien mengatakan
sering Defisiensi insulin

19
 merasa haus
Hiperglikemia
DO:
1. (GDS ,409) Polidipsi
2. Klien tampak lelah
TTV: TD : Ketidakstabilan gula
142/77mmHg, N: darah
140x/menit, R:
26x/menit, S : 36,3,
Spo2 : 97%.
2 Jumat, 26 Ds: - DM type 1 dan 2 Pola nafas tidak efektif
November Do: Tampak terpasang b.d hiperventilasi
2021 nassal kanul 5 lpm Insulin
TTV TD :
142/77mmHg, N: Ketoasidosis diabetik
140x/menit, R: (KAD)
26x/menit, S : 36,3,
Spo2 : 97%. Volume sirkusi tidak
adekuat

Sesak

Pola nafas tidak efektif

Jumat, 26 Ds: - Penurunan kesadaran Defisit perawatan
november Do: diri b.d kelemahan
2021 1. Pasien tampak
lemah
2. Badan klien
tampak kotor
3. Mukosa kering
TTV TD :
142/77mmHg, N:
140x/menit, R:

20
 26x/menit, S : 36,3,
Spo2 : 97%

C. Diagnosa keperawatan
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
b. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan hiperglikemia
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
d. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
D. Intervensi keperawatan
Tanggal/wa No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
ktu
Sabtu, 27 1 Setelah dilakukan tindakan Managemen peningkatan
Nov 2021 / keperawatan selama 3 x 24 Tekanan intrakranial
21.00 jam perawatan penurunan a. Observasi TTV
kapasitas adaptif intra kranial b. Pantau tingkat kesadaran
dapat diatasi

Kriteria :

a. Tidak ada penurunan

tingkat kesadaran berulang
b. TTV dalam batas normal
Sabtu, 27 2 Setelah dilakukan tindakan
Nov 2021 / keperawatan selama 3x 24
21.00 jam maka ketidakstabilan
gula darah membaik
KH :
a. Kestabilan kadar glukosa
darah membaik
b. Status nutrisi membaik
Managemen hiperglikemia
a. Monitor TTV
b. Monitor kadar glukosa darah
setiap 1 jam
c. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
d. Monitor intake dan output
cairan /24 jam
e. Kolaborasi pemberian insulin

21
 Sabtu, 27 3 Setelah dilakukan tindakan Managemen jalan nafas
Nov 2021 / keperawatan selama 3x 24 a. Monitor TTV
21.00 jam maka pola nafas b. Monitor kesadaran umum
membaik pasien setiap 1 jam
c. Monitor pola nafas pasien
d. Posisikan semi fowler/
fowler
e. Monitor oximetri

Sabtu, 27 4 Setelah dilakukan tindakan Managemen perawatan diri

Nov 2021 / keperawatan selama 3x24 a. Identifikasi jenis bantuan
21.00 jam, diharapkan kebutuhan yang dibutuhkan
personal hygiene pasien b. Monitor kebersihan tubuh
dapat terpenuhi dengan
kriteria hasil
- kebersihan pasien terjaga
- pasien tidak bau

E. Implementasi keperawatan
Tanggal/w No. Implementasi Respon klien TTD
aktu keperawatan
Sabtu, 27 1 Observasi TTV S : Klien mengatakan masih merasa
nov 2021 b. Pantau tingkat lemas dan sering merasa haus
kesadaran
O:

a. TTV: TD: 119/73, N: 100x/menit,

S: 36,6, R: 38x/menit, Spo2: 98%

b. GCS 15 (E4, V5, M6)

Sabtu, 27 2 a. Memonitor TTV S : klien mengatakan masih lemas,

nov 2021 / b. Memonitor kadar haus
glukosa darah setiap 1
O:
jam

22
 c. Mengidentifikasi a. TTV: TD: 119/73, N: 100x/menit,
kemungkinan penyebab S: 36,6, R: 38x/menit, Spo2: 98%
hiperglikemia
b. GDS: 238 perjam
d. Memonitor intake
dan output cairan /24 c. seperti polidipsi
jam
d. I = 2095, O = 750, Iwl = 200, blc
e. Mengkolaborasi
= 1,145
pemberian insulin

Sabtu, 27 3 a. Memonitor TTV S : klien mengatakan masih merasa

Nov 2021 b. Memonitor lemah

/ 21.00 kesadaran umum pasien O:

setiap 1 jam - TD : 118/62, N: 97x/menit, R:
c. Memonitor pola 23x/menit, S: 36,5, SPO2: 98%
nafas pasien - K/u Lemah Kesadaran compos
d. Memposisikan semi mentis
fowler/ fowler - support O2 nassal kanul 3 lpm
e. Memonitor oximetri - memberikan posisi head up 30

Sabtu, 27 4 a. mengidentifikasi S: klien mengatakan mandi kadang-

Nov 2021 / jenis bantuan yang adang masih di bantu orang tua klien
21.00 dibutuhkan O : klien tampak bersih
b. Memonitor
kebersihan tubuh

F. Evaluasi
Tanggal/w No. Evaluasi keperawatan TTD
aktu
Selasa, 30 1 S : Klien mengatakan masih merasa lemas
Nov 2021 /
O:
9.30
a. TTV: TD: 119/73, N: 100x/menit, S: 36,6, R: 38x/menit,
Spo2: 98%

23
 b. GCS 15 (E4, V5, M6)

A : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

P : Intervensi di hentikan

Selasa, 30 2 S : klien mengatakan masih lemas

Nov 2021 /
O:
9.30
- TTV: TD: 119/69, N: 97x/menit, S: 36,6, R: 18x/menit, Spo2:
98%

- GDS: 225 mg/dl 2 jam setelah makan

A : Ketidakstabilan gula darah

P : Intervensi dihentikan
Selasa, 30 3 S : klien mengatakan masih merasa lemah
Nov 2021 / O:
9.30 - TD : 118/62, N: 97x/menit, R: 23x/menit, S: 36,5, SPO2: 98%
- K/u Lemah Kesadaran compos mentis
- support O2 nassal kanul 3 lpm
- memberikan posisi head up 30
A : Pola nafas tidak efektif
P : Intervensi dihentikan
Selasa, 30 4 S: klien mengatakan mandi kadang-adang masih di bantu orang
Nov 2021 / tua klien
9.30 O : klien tampak sudah bersih
A : Defisit perawatan diri
P : Intervensi dihentikan

24
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000
Aru W. Sudoyo dkk (2009). Buku Ajar Ilmu penyakit dalam, jilid III edisi V. Interna
Publishing, Jakarta
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001
Long, B.C. Essential of medical - surgical nursing : A nursing process approach. Volume 3.
Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996
Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta : EGC
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2001.
Tarwoto, dkk, 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: Trans
Info Mediaq

25
RESUME DI RUANG ICU RSUD SEKARWANGI KABUPATEN
SUKABUMI

NAMA : EVI TRIANA

KELOMPOK : III

RUANG : ICU

PEMBIMBING CI

( ) ( )

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
 RESUME 1

Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)

Waktu
Selasa/23 Nama : Ny. Y Data :
November Umur : 44 tahun Ds :
2021/10.35 Jenis kelamin : -
WIB Perempuan Do :
Ruangan : ICU - Klien tampak lemah
No. RM : - - Tampak terpasang O2
Diagnosa medis : terintubasi on ventilator
Post Op SOL dengan mode PEEP
- Tampak terpasang OPA
Pemeriksaan fisik:
- TTV: TD: 136/79 mmHg,
HR: 90, RR: 15x/menit,
S: 37,2, Spo2: 99%
Diagnosa keperawatan: Pola
nafas tidak efektif b.d sesak
Action :
- Pemeriksaan fisik
TD: 144/73 mmHg, HR:
88x/menit, S: 37,5, Spo2:
99%
- Head up 30
- Pemberian O2 NRM 10lpm
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Reaction :
S:-
 O : klien tampak lemah, tampak
terpasang NRM 10lpm

RESUME 2

Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)

Waktu
Rabu/24 Nov Nama : Tn. A Data :
2021/16.15 Umur : 65 tahun Ds :
WIB Jenis kelamin : laki- -
laki Do :
Ruangan : ICU - Klien tampak sesak
No. RM : - - Tampak terpasang NRM
Diagnosa medis : 10 lpm
CHF TTV :
- TD : 124/84 mmHg
- HR : 87x/menit
- R : 17x/menit
- S : 36°C
- Spo2 : 99%
Diagnosa keperawatan: Pola
nafas tidak efektif b.d sesak
Action :
- Observasi TTV
TD : 126/77
HR : 90 x/menit
R : 17x/menit
S : 36°C
Spo2 : 99%
- Support O2
 - Head up 30°
Reaction :
S:-
O : Support O2 terpasang NRM
10 lpm

RESUME 3

Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)

Waktu
Kamis/25 Nama : Ny. O Data :
November Umur : 18 tahun Ds :
2021/16.00 Jenis kelamin : - Klien mengatakan nyeri
WIB Perempuan luka op
Ruangan : ICU Do :
No. RM : - - Klien tampak meringis
Diagnosa medis : - Terdapat luka op di
Post op Sc P0A0 a/i abdomen tertutup kassa
inpending eklamsia - Skala nyeri 4
- TTV : TD : 140/89, N :
109x/menit, R :
25x/menit, S : 36, Spo2 :
97%
PENGKAJIAN PQRST
P : Nyeri terjadi pada saat
menarik nafas
Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk
R : Nyeri terjadi pada area
abdomen
 S : Skala nyeri 4
T : Nyeri terjadi terus menerus
Diagnosa keperawatan: Nyeri
akut b.d luka post op
Action :
- Observasi TTV
TD : 139/81 mmHg, N :
95x/menit, R : 25x/menit, S :
36,1°C, SPO2 : 98%
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan teknik relaksasi dan
distraksi
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Kolaborasi pemberian terapi
Reaction :
S : Klien mengatakan masih
merasa nyeri di abdomen
O : Skala nyeri 4

RESUME 4

Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)

Waktu
Jumat/26 Nama : Ny. P Data :
November Umur : 71 tahun Ds :
2021/22.00 Jenis kelamin : - Sulit dikaji
WIB Perempuan Do :
Ruangan : ICU - Klien tampak sesak
No. RM : - - Tampak terpasang O2 NRM
Diagnosa medis : 10 lpm
Syok hipovolemik TTV :
- TD : 116/86 mmHg
- N : 99x/menit
- R : 13x/menit
- S : 36°C
- Spo2 : 99%
Diagnosa keperawatan:
penurunan kapasitas adaptif
intrakranial
Action :
- Observasi TTV
TD : 124/77 mmHg
N : 87 x/menit
R : 11x/menit
S : 36°C
Spo2 :99%
- Pertahankan posisi head up
30°
- Pantau pemasangan O2
- Bilas lambung
Reaction :
S:
O : - klien tampak lemas
- Kesadaran Compos Metis, GCS
E4M5V5
- Pertahankan posisi head up 30°
- Pantau pemasangan O2
- Bilas lambung(+)

RESUME 5
Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)
Waktu
Sabtu/27 Nama : Tn. W Data :
November Umur : 61 tahun Ds :
2021/22.00 Jenis kelamin : Laki- - Belum bisa di kaji
WIB laki Do :
Ruangan : ICU - Klien tampak sesak
No. RM : - - Klien tampak terintubasi
Diagnosa medis : dengan mode ventilator
Post Op Laparatomy TTV :
- TD : 94/60 mmHg
- N : 129x/menit
- R : 40x/menit
- S : 36,5°C
- Spo2 : 94%
Diagnosa keperawatan: Pola
nafas tidak efektif b.d sesak
Action :
- Observasi TTV
TD : 88/59 mmHg
N : 126x/menit
R : 37x/menit
S : 36,3°C
Spo2 : 95%
- Atur posisi head up 30°
- Kolaborasi pemberian O2
- Kolaborasi pemberian terapi
Reaction :
S:-
O : - Kesadaran Compos Mentis
GCS E4M6V1
 - Tampak terintubasi dengan
mode ventilator sudah CPAP

RESUME 6

Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)

Waktu
Rabu/ 1 Des Nama : Ny. W Data :
2021/16.35 Umur : 64 tahun Ds :
WIB Jenis kelamin : - Tidak dapat dikaji
Perempua Do :
Ruangan : ICU - Klien tampak lemah
No. RM : - - Kes. supor E2M2V2
Diagnosa medis : - Tampak terpasang O2 5 lpm
Penurunan TTV :
kesadaran e.c - TD : 95/59
metabolic - N : 156x/menit
- R : 12x/menit
- S : 37,9°C
- Spo2 : 97%
Diagnosa keperawatan: Pola
nafas tidak efektif
Action :
- Observasi TTV
TD : 132/44 mmHg
N : 142x/menit
R : 16x/menit
S : 38,5°C
Spo2 : 92%
- Memonitor pola nafas setiap
 1 jam
- Memberikan O2 sesuai
kebutuhan
- Head up 30°
Reaction :
S:-
O : Pasien masih tampak lemah (
RR: 16x/menit)

RESUME 7

Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)

Waktu
Jumat/ 3 Des Nama : Tn. R Data :
2021/15.00 Umur : 27 tahun Ds : Sulit di kaji
WIB Jenis kelamin : Laki- Do :
laki a. Klien tampak lemah
Ruangan : ICU
b. Tampak sesak
No. RM : -
Diagnosa medis : c. Kes. supor E1M4V2
Abses hepar,
d. Tampak terpasang O2 NRM
hipoglikemia
10 lpm

TTV : TD : 112/79 mmHg

N:118x/menit, R : 31x/menit, S:
36,6°C, Spo2 : 99%

Diagnosa keperawatan: Pola

nafas tidak efektif

Action :

a. Observasi TTV : TD:101/49

 mmHg, N : 111x/menit, R :
14x/menit, S : 36,5°C, Spo2 :
99%

b Memonitor pola nafas setiap 1

jam

c. Memberikan O2 sesuai
kebutuhan

d. Head up 30°

e. Pemeriksaan GDS 104

Reaction :

S : Sulit dikaji

O : Pasien masih tampak lemah (

RR: 14x/menit)

RESUME 8

Hari/Tanggal/ Identitas pasien DAR (Data, Action, Reaction)

Waktu
Sabtu/ 4 Des Nama : Ny. M Data :
2021/10.00 Umur : 44 tahun Ds : Klien mengatakan lemah,
WIB Jenis kelamin : klien mengatakan sering haus
Perempuan Do :
Ruangan : ICU a. Klien tampak gelisah
No. RM : -
b. Kesadaran C GCS E6M6V5
Diagnosa medis :
susp. Mixed c. Tampak terpasang O2 Nassal
infection dd sepsis kanul 5 lpm
dengan encepalopati TTV : TD : 124/83 mmHg
dd susp CVD, DM N:94x/menit, R : 19x/menit, S:
tipe 2, 36,6°C, Spo2 : 98%
trombositopenia
Diagnosa keperawatan:
Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial

Action :

a. Observasi TTV: TD: 164/62

mmHg, N : 83x/menit, R :
19x/menit, S : 36,8°C, Spo2 :
97%

b Memonitor pola nafas setiap 1

jam

c. Memberikan O2 sesuai
kebutuhan

d. Head up 30°

e. Pemeriksaan GDS 324

Reaction :

S : Sulit dikaji

O : Pasien masih tampak lemah,

tampak gelisah ( RR: 20x/menit)