LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM ENDOKRIN

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
TGL 24 - 25 APRIL 2017

OLEH

NAMA : NI MADE DESSY WULANDARI

NIM : P0720015042
TINGKAT/SEMESTER : II/IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D III
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM ENDOKRIN
PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
TGL 21 - 22 APRIL 2017

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu kelompok penyakit metabolik
yang ditandai oleh hiperglikemia karena gangguan sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya. Keadaan hiperglikemia kronis dari diabetes berhubungan dengan
kerusakan jangka panjang, gangguan fungsi dan kegagalan berbagai organ, terutama
mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah (ADA, 2012).
Diabetes Mellitus adalah sindrom klinis yang ditandai dengan hiperglikemia
karena defisiensi insulin yang absolut maupun relatif. Kurangnya hormon insulin
dalam tubuh yang dikeluarkan dari sel B pankreas mempengaruhi metabolisme
karbohidrat, protein, dan lemak menyebabkan gangguan signifikan. Kadar glukosa
darah erat diatur oleh insulin sebagai regulator utama perantara metabolisme. Hati
sebagai organ utama dalam transport glukosa yang menyimpan glukosa sebagai
glikogen dan kemudian dirilis ke jaringan perifer ketika dibutuhkan (Animesh,
2006).
World Health Organization (WHO) sebelumnya telah merumuskan bahwa
DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas
dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema
anatomi dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin
absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin (Purnamasari, 2009).

2. Klasifikasi Diabetes Mellitus

Menurut American Diabetes Association (ADA,2013), klasifikasi diabetes
meliputi empat kelas klinis :
a. Diabetes Mellitus tipe 1
Hasil dari kehancuran sel β pankreas, biasanya menyebabkan defisiensi insulin
yang absolut.
b. Diabetes Mellitus tipe 2
Hasil dari gangguan sekresi insulin yang progresif ynag menjadi latar belakang
terjadinya resistensi insulin.
c. Diabetes tipe spesifik lain
Misalnya : gangguan genetik pada fungsi sel β, gangguan genetik pada kerja
insulin, penyakit eksokrin pankreas (seperti cystic fibrosis), dan yang dipicu
oleh obat atau bahan kimia (seperti dalam pengobatan HIV/AIDS atau setelah
transplantasi organ).
d. Gestational Diabetes Mellitus
Pada beberapa pasien tidak dapat dengan jelas diklasifikasikan sebagai diabetes tipe 1
atau tipe 2. Presentasi klinis dan perkembangan penyakit bervariasi jauh dari kedua
jenis diabetes. Kadang-kadang, pasien yang dinyatakan memilki diabetes tipe 2 dapat
hadir dengan ketoasidosis. Demikian pula, pasien dengan tipe 1 diabetes mungkin
memiliki onset terlambat dan memperlambat perkembangan penyakit walaupun
memilki fitur penyakit autoimun. Kesulitan seperti itu pada diagnosis mungkin terjadi
pada anak-anak, remaja, dan dewasa. Diagnosis yang benar dapat menjadi lebih jelas
dari waktu ke waktu.

Klasifikasi Diabetes Mellitus berdasarkan etiologi (ADA, 2012) :

1. Diabetes Mellitus tipe 1 (Kehancuran sel β, biasanya menyebabkan defisiensi
insulin yang absolut).
a. Melalui proses imunologik
b. Idiopatik
2. Diabetes Mellitus tipe 2 (Resistensi insulin terutama dengan kekurangan insulin
relatif yang didominasi gangguan sekresi insulin dengan resistensi insulin).
3. Tipe spesifik lainnya
a. Gangguan genetik fungsi sel β
Kromosom 12, HNF-1α (MODY3), Kromosaom 7, glukokinase (MODY2),
Kromosom 20, HNF-4α (MODY1), Kromosom 13, insulin promoter factor-
1 (IPF-1; MODY4), Kromosom 17, HNF-1β (MODY5), Kromosom 2,
NeuroD1 (MODY6), DNA mitokondria dan lainnya.
b. Gangguan genetik dalam kerja/aksi insulin
 Insulin resisten tipe A, Leprechaunism, Sindrom Rabson-Mendenhall
Diabetes Lipoatrophic, dan lainnya.

c. Penyakit eksokrin pankreas

Pankreatitis, Trauma/Pankreatektomi, Neoplasia, Fibro kistik,
Hemochromatosis, Pancreatopathy fibrocalculosus.
d. Endokrinopati
Akromegali, Sindroma Cushing, Glukagonoma, Pheochromasitoma,
Hiperthiroidism, Somatostatinoma, Aldosteronoma dan lainnya.
e. Induksi obat atau bahan kimia
Vacor, Pentamidin, Asam Nikotinat, Glukokortikoid, Hormon tiroid,
Diazoxide, Agonist β-adrenergik, Thiazides, Dilantin, G-interferon dan
lainnya.
f. Infeksi
Rubella kongenital, Cytomegalovirus dan lainnya.
g. Bentuk jarang dari diabetes yang diperantarai imun
“Stiff-man” sindrom, Antibodi anti reseptor insulin dan lainnya.
h. Sindroma genetik lainnya yang kadang dihubungkan dengan diabetes
Sindroma Down, Sindroma Klinefelter, Sindroma Turner, Sindroma
Wolfram’s, Friedreich ataksia, Huntington chorea, Sindroma Laurence-
Moon-Biedl, Distrofi miotonik, Porfiria, Sindroma Prader-Willi dan
lainnya.
4. Gestational Diabetes Mellitus

3. Penyebab / Faktor Predisposisi Diabetes Mellitus

a. Diabetes tipe 1 (insulin-dependent diabetes) terjadi karena adanya gangguan
pada pankreas, menyebabkan pankreas tidak mampu memproduksi insulin
dengan optimal. Pankres memproduksi insulin dengan kadar yang sedikit dan
dan dapat berkembang menjadi tidak mampu lagi memproduksi insulin.
Akibatnya, penderita diabetes tipe 1 harus mendapat injeksi insulin dari luar
(Susanto, 2013). Penyebab diabetes tipe 1 tidak diketahui dan kejadian ini masih
belum dapat dicegah dengan ilmu yang ada pada saat ini. Gejala gejalanya
meliputi frekuensi ekskresi urin yang berlebihan (polyuria), kehausan
(polydipsia), lapar yang terus menerus, berat badan berkurang, gangguan
 penglihatan, dan kelelahan. Gejala-gejala ini dapat muncul secara tiba-tiba
(WHO, 2013).
b. Diabetes tipe 2 merupakan penyakit diabetes yang disebabkan karena sel-sel
tubuh tidak merespon insulin yang dilepaskan oleh pankreas (sutanto, 2013).
Diabetes tipe 2 dialami hampir 90% manusia di dunia, dan secara umum
penyakit ini adalah hasil dari berat badan berlebih dan kurangnya aktifitas fisik.
Gejala-gejala mirip dengan diabetes tipe 1, tetapi biasanya tidak terasa.
Hasilnya, penyakit ini terdiagnosa bertahun tahun setelah awal mula terjadinya
penyakit, ketika sudah timbul komplikasi (WHO, 2013).
c. Diabetes gestational adalah diabetes yang disebabkan karena kondisi kehamilan
(sutanto, 2013). Gejala diabetes gestational mirip dengan gejala diabetes tipe 2.
Diabetes gestational lebih sering terdiagnosa melalui prenatal screening dari
pada gejala yang dilaporkan (WHO, 2013).
 4. Pohon Masalah

Faktor Genetik
Infeksi Virus Gula dalam darah tidak dapat dibawa masuk dalam sel
Ketidakseimbangan produksi insulin
Kerusakan sel beta
Pengrusakan Imunologik

Glukosuria Batas melebihi ambang ginjal Hiperglikemia Anabolisme protein menurun

Dierisis osmotik Vikositas darah meningkat Syok hiperglikemik Kerusakan pada antibodi

Poliuri → Retensi Urin Aliran darah lambat Koma diabetik Kekebalan tubuh menurun
Iskemik jaringan
Kehilangan eletrolit dalam sel
Risiko Infeksi Neuropati sensori perifer
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Dehidrasi
Nekrosis luka
Klien tidak merasa sakit
Risiko syok Kehilangan kalori
Gangrene Kerusakan integritas jaringan
Sel kekurangan bahan untuk metabolisme
Merangsang hipotalamus
Protein dan lemak dibakar BB menurun

Pusat lapar dan haus

Katabolisme lemak Pemecahan Protein Keletihan
Polidipsia, Polipagia
Asam lemak Keton Ureum

kseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketoasidosis
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada pasien DM adalah :
a. Poliuria.
Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak
kencing. Kencing yang yang sering dan dalam jumlah yang banyak akan sangat
mengganggu pasien, terutama pada waktu malam hari.
b. Polidipsi.
Akibat volume urie yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan
dehidrasi ekstra sel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air
intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti gradien konsentrasi ke plasma yang
hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH
(Anti Diuretic Hormone) dan menimbulkan haus. Rasa haus amat sering dialami
oleh pasien karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini
justru sering disalahtafsirkan. Dikiranya sebab rasa haus adalah udara yang
panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan rasa haus itu pasien
minum banyak.
c. Polifagia.
Kalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolismekan menjadi glukosa
dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, pasien selalu merasa lapar.
d. Penurunan BB dan rasa lemah.
Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus
menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah hebat yang menyebabkan penurunan
prestasi di sekolah dan lapangan olah raga juga mencolok. Hal ini disebabkan
karena glukosa dalam darah tidak bisa masuk ke dalam sel, sehingga sel
kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan
hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan
otot. Akibatnya pasien kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi
kurus.
e. Gangguan saraf tepi / kesemutan.
Pasien mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki di waktu malam,
sehingga mengganggu tidur.
f. Gangguan penglihatan.
Pada fase awal penyakit DM sering dijumpai gangguan penglihatan yang sering
mendorong pasien mengganti kacamatanya, agar dapat melihat dengan baik.
 g. Gatal / bisul.
Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan atau daerah
lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah payudara. Sering pula keluhan
timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhnya. Luka ini dapat terjadi akibat
yang sepele seperti luka lecet karena sepatu atau peniti.
h. Gangguan ereksi.
Gangguan ini menjadi masalah tersembunyi. Hal ini terkait dengan budaya
masyarakat yang tabu membicarakan masalah seks, apalagi menyangkut
kemampuan atau kejantanan seseorang.
i. Keputihan
Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering ditemukan,
bahkan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan.

6. Pemeriksaan Penunjang Diagnostic

a. Kadar Glukosa Darah
Tabel : Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai
patokan penyaring

Kadar Glukosa Darah Sewaktu (mg/dl)

Kadar Glukosa Darah DM Belum Pasti DM
Sewaktu
Plasma Vena >200 100-200
Darah Kapiler >200 80-100
Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dl)
Kadar Glukosa Darah DM Belum Pasti DM
Puasa
Plasma Vena >120 110-120
Darah Kaplier >110 90-110

b. Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :
1) Glukosa plasma sewaktu > 200mg/dl (11,1 mmol/L)
2) Glukosa plasma puasa > 140mg/dl (7,8 mmol/L)
3) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
megkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200mg/dl).
c. Tes Laboratorium DM
 Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostic, tes pemantauan
terapi dan tes unuk mendeteksi komplikasi.
d. Tes Saring
Tes-tes saring pada DM adalah :
1) GDP, GDS
2) Tes glukosa Urin :
a) Tes Konvensional (metode reduksi/ benedict)
b) Tes carik celup (metode glucose oxidase/ hexokinase)
e. Tes Diagnostik
Tes-tes diagnostik pada DM adalah : GDP, GDs, GD2PP (Glukosa Darah 2 jam
Post Pandrial), Glukosa jam ke-2 TTGO.
f. Tes Monitoring terapi DM adalah :
1) GDP : Plasma vena, darah kapiler
2) GD2PP : Plasma vena
3) A1c : darah vena, darah kapiler
g. Tes untuk mendeteksi komplikasi
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
1) Microalbuminuria : Urin
2) Ureum, Kreatinin, Asam urat
3) Kolesterol total : Plasma vena (puasa)
4) Kolesterol LDL : Plasma vena (puasa)
5) Kolesterol HDL : Plasma vena (puasa)
6) Trigliserida : plasma vena (puasa)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERWAWATAN

1. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Pengumpulan Data
a) Identitas Klien
Dalam mengkaji identitas beberapa data didapatkan adalah nama klien,
umur, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku, alamat.
Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah Umur,
karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes mellitus tipe
II pada umur diatas 40 tahun.
b) Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama yang
berbeda-beda. Pada umumnya seseorang datang kerumah sakit dengan
gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan
turun. adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari DM,
penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita
untuk mengatasinya.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan informasi apakah
terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes mellitus misalnya riwayat
obesitas, hipertensi, atau juga atherosclerosis
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal ini
berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan diabetes
mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya.
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

f) Riwayat Psikososial
 Kaji meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan, dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
2) Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata
laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
b) Pola Nutrisi
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan
sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan
mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan
penderita.
c) Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
d) Pola Istirahat dan Tidur
Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi
waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur
penderita
e) Pola Aktivitas
Adanya Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-
hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
f) Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu
dan menarik diri dari pergaulan.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
 h) Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati / mati rasa
pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
i) Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi seks, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
j) Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping
yang konstruktif / adaptif.
k) Pola tata nilai dan keyakinan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan
baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena
nyeri dan keterbatasan gerak klien.

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
b) Head to Toe
1) Kepala Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.

2) Sistem integument
 Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang mengalami dehidrasi,
kaji pula adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan
suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit
sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes ketoasidosis,
kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. Hal ini
berhubungan erat dengan adanya komplikasi kronis pada makrovaskuler
5) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk urin.
6) Sistem musculoskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan, penyebaran masa
otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah.
7) Sistem neurologis
Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system neurologis
pasien sering mengalami penurunan sensoris, parasthesia, anastesia,
letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

2) Data Penunjang
Mendukung diagnosa medis, kemungkinan komplikasi, kelainan dan penyakit.
a) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa
meningkat dibawah kondisi stress.
b) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis
 f) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani
2. Risiko syok b.d ketidakmampuan elektrolit kedalam sel tubuh, hypovolemia
3. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka
gangrene)
4. Risiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit (diabetes mellitus)
5. Retensi urine b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter kuat dan poliuri
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer,
proses penyakit (DM)
7. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b.d gejala poliuria dan dehidrasi
8. Keletihan
D. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan
Dx
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
dari Kebutuhan
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih di
bawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and fluid intake
 Nutritional Status : nutrient intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
Intervensi
NIC
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Membrane mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA (recommended
daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrient
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Beirkan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang bisa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orang
tua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
  Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan menelan
makanan
 Faktor psikologis
2. Risiko Syok
Definisi : Berisiko terhadap ketidak
cukupan aliran darah ke jaringan tubuh,
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Montor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan muda patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan
cavitas oral
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.
NOC NIC
 Syok prevention Syok Prevention
 Syok management  Monitor status sirkulasi BP,
yang dapat mengakibatkan disfungsi Kriteria Hasil : warna kulit, suhu kulit, denyut
seluler yang mengancam jiwa.  Nadi dalam batas yang diharapkan jantung, HR, dan ritme, nadi
Faktor Risiko  Irama jantung dalam batas yang perifer, dan kapiler refill.
 Hipotensi diharapkan  Monitor tanda inadekuat
 Hipovolemi  Frekuensi nafas dalam batas yang oksigenasi jaringan
 Hipoksia diharapkan  Monitor suhu dan pernapasan
 Infeksi  Irama pernapasan dalam batas yang  Monitor input dan output
 Sepsis diharapkan  Pantau nilai labor :
 Sindrom respons inflamasi  Natrium serum dbn HB, HT, AGD, dan elektrolit
sistemik  Kalium serum dbn  Monitor hemodinamik invasi
 Klorida serum dbn yang sesuai
 Kalsium serum dbn  Monitor tanda dan gejala asites

 Magnesium serum dbn  Monitor tanda awal syok

 PH darah serum dbn  Tempatkan pasien pada posisi

Hidrasi supine, kaki elevasi untuk

 Indikator peningkatan preload dengan tepat

 Mata cekung tidak ditemukan  Lihat dan pelihara kepatenan jalan

 Demam tidak ditemukan nafas

 TD dbn  Berikan cairan iv dan atau oral

yang tepat
Hematokrit DBN
 Berikan vasodilator yang tepat
  Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
 Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk mengatasi
gejala syok
Syok Management
 Monitor fungsi neurologis
 Monitor fungsi renal (e.g BUN
dan Cr Level)
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan, input
output
 Catat gas darah arteri dan oksigen
di jaringan
 Monitor EKG, sesuai
 Memanfaatkan pematauan jalur
arteri untuk meningkakan akurasi
pembacaan tekanan darah, sesuai
 Menggambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
 Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya, CVP,
MAP, tekanan kapiler pulmonal/
arteri)
 Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO), jika
tersedia
 Memantau tingkat karbondioksida
sublingual dan atau tonometry
lambung, sesuai
 Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya, rendah
PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat,
kelelahan otot pernafasan.)
 Monitor nilai laboratorium
(misalnya, CBC dengan
diferensial) koagulasi profil,
ABC, tingkat laktat, budaya, dan
profil kimia)

3. Kerusakan integritas jaringan
Definisi : Kerusakan jaringan membrane
mukosa, korne, integument, atau
subkutan
Batas karakteristik
 Kerusakan jaringan (mis., kornea,
membrane mukosa, kornea,
integument, atau subkutan)
 Kerusakan jaringan
Faktor yang Berhubungan
 Gangguan sirkulasi
 Iritan zat kimia
 Defisit cairan
 Kelebihan cairan
 Hambatan mobilitas fisik
 Kurang pengetahuan
 Faktor mekanik (mis., tekanan,
koyakan,/ robekan, friksal)
 Faktor nutrisi (mis., kekurangan
NOC
 Tissue integrity : skin and mucous
 Wound healing : primary and secondary
intention
Kriteria hasil :
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan
luka
Masukkan dan memelihara besarnya
kebosanan akses IV
NIC
Pressure ulcer prevention wound care
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
 Jaga kulit agar tetap bersih dan
kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/ baby
oil pada daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
 Observasi luka : lokas, dimensi,
 atau kelebihan) kedalaman luka, jaringan
 Radiasi nekrotik, tanda-tanda infeksi
Suhu ekstrem lokal, formasi traktus
 Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP (tinggi kalori tinggi
protein)
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan teknik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
4. Risiko Infeksi NOC NIC
Definisi : Mengalami peningkatan risiko  Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)
terserang organisme patogenik  Knowledge : Infection control  Bersihan lingkungan setelah
Faktor-faktor risiko :  Risk control dipakai pasien lain
 Penyakit kronis Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
- Diabetes mellitus  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
- Obesitas  Mendeskripsikan proses penularan  Instruksikan pada pengunung
 Pengetahuan yang tidak cukup
 untuk menghindari pemanjanan
pathogen
 Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat
- Gangguan peristalsis
- Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Perubahan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (mis., trauma
destrksi jaringan)
 Jaringan adekuatan pertahanan
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosuspresi (mis., imunitas
didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal termsuk
penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya.
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikroba untuk
mencuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotic bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 imunosupresan, steroid,
antibody monoclonal,
imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
lingkungan meningkat
- Wabah
 Prosedur ivasif
Malnutrisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengujung terhadap
penyakit menular
 Pertahankan teknik asepsis pada
pasien yang berisiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikapn perawatan kulit pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat

5. Retensi Urine
Definisi : Pengosongan kandung kemih
tidak komplit
Batasan karakteristik
 Tidak ada haluaran urin
 Distensi kandung kemih
 Menetes
 Dysuria
 Sering berkemih
 Inkontinensia aliran berlebih
 Residu urine
 Sensasi kandung kemih penuh
 Berkemih sedikit
Faktor yang berhubungan
NOC
 Urinary elimination
 Urinary continence
Kriteris hasil :
 Kandung kemih kosong secara penuh
 Tidak ada residu urin > 100-200 cc
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC
Urinary Retention Care
 Monitor intake dan output
 Monitor penggunaan obat
antikolionergik
 Monitor derajat distensi bladder
 Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat output
urine
 Sediakan privacy untuk eliminasi
 Stimulasi reflex bladder dengan
kompres dingin pada abdomen
 Kateterisasi jika perlu
 Monitor tanda dan gejala ISK
  Sumbatan (panas, hematuria, perubahan bau
 Tekanan ureter tinggi dan konsistensi urine)

 Inhibisi arkus reflex Urinary Elimination Management

Sfingter kuat
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan : NOC NIC
Definisi: penurunan sirkulasi darah ke  Circulation status Peripheral Sensation Management
perifer yang dapat mengganggu  Tissue perfusion : cerebral (Manajemen Sensasi Perifer)
kesehatan Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu yang
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang hanya peka terhadap
 Tidak ada nadi ditandai dengan: panas/dingin/tajam/tumpul
 Perubahan fungsi motoric  Tekanan systole dan diastole dalam rentang  Monitor adanya paretese
 Perubahan karakteristik kulit (warna, yang diharapkan  Intruksikan keluarga untuk
elastisitas, rambut, kelembapan, kuku,  Tidak ada ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada lesi atau
sensasi, suhu)  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan laserasi
 Indek ankle-brankhial <0,90 intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg)  Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Perubahan tekanan darah diekstremitas Mendemonstrasikan kemampuan kognitif  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
 Waktu pengisian kapiler >3 detik yang ditandai dengan: punggung
 Klaudikasi  Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai  Monitor kemampuan BAB
 Warna tidak kembali ketungkai saat dengan kemampuan  Kolaborasi pemberian analgetik
tungkai diturunkan  Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan  Monitor adanya tromboplebitis
 Kelambatan penyembuhan luka perifer orientasi Diskusikan mengenai penyebab
 Penurunan nadi  Memproses informasi perubahan sensasi
 Edema  Membuat keputusan dengan benar
 Nyeri ekstremitas Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
 Bruit femoral yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak

 Pemendekan jarak total yang ditempuh ada gerakan-gerakan involunter

dalam uji berjalan 6 menit
 Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang Berhubungan:
 Kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat (mis., merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (mis., diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
7. Resiko ketidakseimbangan elektrolit NOC NIC
Definisi: Berisiko mengalami perubahan  Fluid balance Fluid management
kadar elektrolit serum yang dapat  Hydration  Timbang popok/pembalut jika
mengganggu kesehatan  Nutritional status: Food and Fluid diperlukan
Faktor Resiko  Intake  Pertahankan catatan intake dan output
 Defisiensi volume cairan Kriteria Hasil: yang akurat
 Diare  Mempertahankan urine ouput sesuai dengan  Monitor status dehidrasi (kelembaban
 Disfungsi endokrin usia dan BB, BJ urine normal, HT normal membrane mukosa, nadi adekuat,
 Kelebihan volume cairan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas tekanan darah ortostatik), jika

 Gangguan mekanisme regulasi (mis. normal diperlukan

Diabetes, isipidus, sindrom Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas  Monitor vital sign
ketidaktepatan sekresi hormone turgor kulit baik, membrane mukosa lembab,  Monitor masukan makanan/ cairan dan
antidiuretik) tidak ada rasa haus yang berlebihan hitung intake kalori harian
 Disfungsi ginjal  Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Efek samping obat (mis. Medikasi,  Monitor status nutrisi
drain)  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Muntah  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
 Dorong keluarga untuk membantu
 pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
 Atur kemungkinan transfusi
 Persiapan untuk transfusi
Hipovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
8. Keletihan NOC NIC
Definisi : Rasa letih luar biasa dan  Endurance Energi management
penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa  Concentration  Observasi adanya pembatasan
pada tingkat yang biasanya secara terus-  Energi conservation klien dalam melakukan aktivitas
menerus.  Nutrition status : energy  Dorong anak untuk
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil mengungkapkan perasaan
 Gangguan konsentrasi  Memverbalisasikan peningkatan energy terhadap keterbatasan
 Gangguan libido dan merasa lebih baik  Kaji adanya faktor yang
 Penurunan performa  Menjelaskan penggunaan energy untuk menyebabkan kelelahan
 Kurang minat terhadap sekitar mengatasi kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber
 Mengantuk  Kecemasan menurun energy yang adekuat

 Peningkatan kebutuhan istirahat  Glukosa darah adekuat  Monitor pasien akan adanya

 Introspeksi kelelahan fisik dan emosi secara

 Kualitas hidup meningkat
 Kurang energy berlebihan
 Istirahat cukup
 Monitor respon kardiovaskuler
 Letargi Mempertahankan kemampuan untuk
terhadap aktivitas
 Lesu berkonsentrasi
 Monitor pola tidur dan lamanya
 Persepsi membutuhkan energy
tidur/ istirahat pasien
tambahan untuk menyesuaikan
 Dukung pasien dan keluarga
tugas rutin
untuk mengungkapkan perasaan,
 Mengatakan kurang energy yang
berhubungan dengan perubahan
tidak kunjung reda
  Mengatakan perasaan lelah
 Merasa bersalah karena tidak
dapat menjalankan tanggung
jawab
 Mengatakan tidak mampu
mempertahankan aktivitas fisik
pada tingkat yang biasanya
 Mengatakan tidak mampu
mempertahankan rutinitas yang
biasanya
 Mengatakan tidak mampu
memulihkan energy, setelah tidur
sekalipun
Faktor yang Berhubungan
 Psikologis
- Ansietas, Depresi
- Mengatakan gaya hidup
membosankan, stress
 Fisiologis
- Anemia, status penyakit
- Peningkatan kelemahan fisik
hidup yang disebabkan keletihan
 Bantu aktivitas sehari-hari sesuai
dengan kebutuhan
 Tingkatkan tirah baring dan
pembatasan aktivitas (tingkatkan
perode istirahat)
 Konsultasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan
yang berenergi tinggi
Behavior management
Activity Therapy
Energy Management
Nutrition Management
 - Malnutrisi, kondisi fisik buruk
- Kehamilan, deprivasi tidur
 Lingkungan
- Kelembapan, Suhu, Cahaya,
Kebisingan
 Situasional
- Peristiwa hidup negatif
Pekerjaan
 DAFTAR PUSTAKA

Decroli E dan Karimi J.2008.Profil Ulkus Diabetik Pada Penderita Rawat Inap diBagian
Penyakit Dalam RSUP Dr M. Djamil Padang.Volume: 58

Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta :
EGC.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Yogyakarta: Mediaction Jogja

Purnamasari D. 2009. Diagnosis Dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Sudoyo A,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 3.
Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing.

Susanto, T. 2013. Diabetes Deteksi, Pencegahan, Pengobatan. Yogyakarta: Buku Pintar

Tjokroprawiro, Askandar. 2007. Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : Airlangga University

Press.
 MENGETAHUI DENPASAR,....................................2017

PEMBIMBING PRAKTEK MAHASISWA

( ) ( )
NIP : NIM :

MENGETAHUI

PEMBIMBING AKADEMIK

( )

NIP :