ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DIABETES MELITUS

A. Konsep Diabetes Mellitus

1. Definisi
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Insulin
merupakan suatu hormon yang diproduksi oleh pancreas, mengendalikan
kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya
(Smeltzer & Bare, 2001, p.1220)
Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh
ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin,
2001, p. 543).
Diabetes Mellitus (DM) adalah sekelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadikarena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin atau keduanya (Setiati, et all., 2014, p. 2323)
Diabetes mellitus (DM) merupakan gangguan metabolisme yang
secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan menifestasi berupa
hilangnya toleransi karbohidrat, ditandai dengan hiperglikemia puasa dan
postprandial, aterosklerotik dan penyakit vaskular mikroangiopati dan
neuropati (Price & Wilson, 2005, p.1260).

2. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes yang utama ialah sebagai berikut (Brunner &
Suddarth, 2013, p.211):
a. Tipe 1, merupakan diabetes mellitus tergantung insulin atau insulin-
dependent diabetes mellitus (IDDM)
Diabetes mellitus tipe 1 dapat muncul pada sembarang usia, yang
dibagi menjadi dua subtipe yaitu autoimun, yang diakibatkan oleh

1
 disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta pankreas, dan tipe yang
terjadi tanpa adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya seperti
lingkungan atau virus (Price & Wilson, 2005, p.1262).

b. Tipe 2, merupakan diabetes mellitus tidak tergantung insulin atau non-

insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)
Sekitar 90% sampai 95% pasien mengalami diabetes tipe 2, tipe ini
disebabkan oleh penurunan sensivitas terhadap insulin atau akibat
penurunan jumlah insulin yang diproduksi (Brunner & Suddarth, 2013,
p.211).

c. Diabetes mellitus gestational atau gestational diabetes mellitus (GDM).

Faktor risiko terjadinya GDM adalah usia tua, etnik, obesitas,
multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat diabetes gestasional terdahulu
(Price & Wilson, 2005, p.1262).

3. Etilogi
a. Diabetes tipe 1
Menurut Smeltzer dan Bare (2001, p. 1224) faktor penyebab
diabetes mellitus teridir dari:
1) Faktor-faktor genetik
Penderita diabetes mewarisi suatu predisposisi atau kecendrungan
genetic kearah terjadinya diabetes tipe 1.
2) Fakto- faktor imunologi
Terdapat bukti adanya respon auto imun yang merupakan reaksi
anormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan
cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai
jaringan asing.

2
 3) Faktor-faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu prose autoimun yang dapat
menimbulkan dekstruksi sel beta.

b. Diabetes tipe II
Menurut Smeltzer dan Bare (2001, p. 1225) faktor genetic
diperkirakan memegang peran dalam terjadinya resistensi insulin, faktor
lainnya berupa:
1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65
tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik (AS golongan hispanik memiliki kemungkinan lebih
besar dari pada afro amerika)
4. Manifestasi Klinis
Menurut Digiulio, Jackson dan Keogh (2007, p.367), adapun
manifestasi klinis pada DM tipe 2 adalah sebagai berikut:
a. Proses penyakit tergolong lambat karena produksi insulin yang
melambat.
b. Penderita menderita polidipsia atau rasa haus yang meningkat
dikarenakan tubuh berusaha untuk membuang glukosa berlebih dari
tubuh.
c. Poliuria yaitu frekuensi urinasi juga meningkat untuk membuang
glukosa.
d. Mudah mengalami infeksi karena bakteri hidup dari glukosa yang
berlebihan di tubuh.
e. Penyembuhan luka menjadi tertunda/lama karena naiknya kadar
glukosa didalam darah sehingga menghambat proses penyembuhan.

3
 Gejala yang dialami pasien juga sering bersifat ringan dan dapat
mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, polifagia, luka pada kulit
yang lama sembuh, infeksi vulva atau pandangan kabur jika kadar glukosa
sangat tinggi (Smeltzer & Bare, 2001, p.1227).

5. Faktor Risiko
Terdapat beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan proses
terjadinya diabetes mellitus tipe 2 yaitu usia (cenderung diatas 65 tahun),
obesitas, riwayat keluarga dan kelompok etnik tertentu (Smeltzer & Bare,
2002, p.1225). Menurut Gibney, Margetts, Kearney dan Arab (2008, p.410),
terdapat dua jenis faktor risiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2 yaitu faktor
genetik dan lingkungan.
a. Faktor genetik
Faktor genetik termasuk faktor risiko DM terbukti dengan
terdapatnya prevalensi DM yang tinggi pada anak-anak dari orang tua
yang menderita DM, dan prevalensi DM yang tinggi pada kelompok etnis
tertentu.
b. Faktor lingkungan
Adapun faktor-faktor risiko lingkungan yang utama yang dapat
menimbulkan terjadinya DM, meliputi:
1) Usia
Faktor risiko yang penting untuk DM ialah pertambahan usia dimana
cenderung terjadinya resistensi insulin pada usia 65 tahun keatas.
Kebanyakan penelitian epidemiologi pada berbagai populasi,
prevalensi DM memperlihatkan peningkatan yang spesifik
berdasarkan usia tertentu.

4
2) Obesitas
Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya DM, dimana
kenaikan berat badan dapat meningkatkan faktor risiko DM
khususnya jika ada predisposisi secara genetik.
3) Resistensi insulin
Defek pada sekresi dan kerja insulin merupakan dua faktor patogenik
yang utama pada DM. Kerja insulin dibawah normal pada jaringan
mengakibatkan berkurangnya pembuangan glukosa.
4) Faktor diet/makanan
Pola makan atau diet merupakan determinan penting yang menentukan
obesitas dan juga mempengaruhi resistensi insulin.
5) Kurang aktifitas fisik
Latihan fisik memperbaiki sensitivitas insulin serta meningkatkan
asupan glukosa oleh otot, dengan cara ini latihan fisik memberikan
efek yang menguntungkan bagi metabolisme karbohidrat pada
penderita diabetes maupun tidak.
6) Urbanisasi/modernisasi
Adanya urbanisasi disertai dengan meningkatnya obesitas,
berkurangnya aktifitas fisik dan faktor risiko lainnya yang berkaitan
dengan terjadinya DM.

5
 6. Patofisiologi (Smeltzer dan Bare, 2001, p. 1223)

- Faktor genetic Ketidakseimbangan produksi Gula dalam darah tidak dapat

- Inveksi Virus Kerusakan sel beta insulin di bawa masuk dalam sel
- Pengrusakan imunologik

Glukosuria Batas melebihi ambang ginjal Hiperglikemia Anabolisme protein

Dieresis osmotik Vikositas darah Syok hipoglikemik Kerusakan pada antibodi

Poliuri Retensi Urin Aliran darah lambat Koma diabetik Kekebalan tubuh

Kehilangan elektrolit dalam sel Iskemik jaringan

Resiko infeksi Neuropati sensori perifer

Ketidakefektifan perfusi
Dehidrasi jaringan perifer Nekrosis luka Tidak peka terhadap sakit

Resiko syok Kehilangan kalori Gangrene Kerusakan integritas

kulit

Merangsang hipotalamus Sel kekurangan bahan untuk

Protein dan lemak dibakar BB
metabolisme
Pusat lapar dan haus
Katabolisme lemak Pemecahan protein Keletihan
Polidipsia
polipagia
Asam lemak Keton Ureum
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Ketoasidosis 6
7. Kriteria Diagnosis
Menurut Setiati, et al. (2014, p. 2324) diagnosis DM dapat ditegakan
dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:
a. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L).
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu
hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
b. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa >126 mg/dl (7,0 mmol/L).
Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.
c. Glukosa plasma 2 jam pada Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) >200
mg/dl (11,1 mmol/L). TTGO dilakukan dengan standar WHO,
menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa
anhidrus yang dilarutkan kedalam air.

8. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arora (2007, p.15), pemeriksaan yang dapat dilakukan
meliputi 4 hal yaitu:
a. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka
diatas 130 mg/dl mengindikasikan diabetes.
b. Hemoglobin glikosilat
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah
selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan
diabetes.
c. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan
75 gr gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang
normal dua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.

7
 d. Tes glukosa darah dengan finger stick
Yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan
pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin
glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar
glukosa yang dapat dilakukan dirumah

9. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua
kategori mayor yaitu komplikasi metabolik akut dan komplikasi vaskular
jangka panjang.
a. Komplikasi Metabolik Akut
Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang
relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang
paling serius pada diabetes tipe 1 dan 2 adalah ketoasidosis diabetic
(DKA). Komplikasi metabolik lainnya dari diabetes adalah hipoglikemia
terutama komplikasi terapi insulin pada saat menerima insulin yang
jumlahnya lebih banyak daripada yang dibutuhkannya untuk
mempertahankan kadar glukosa normal (Price & Wilson, 2005, p.1267).

b. Komplikasi Vaskular Jangka Panjang

Komplikasi vaskular jangka panjang dari diabetes melibatkan
pembuluh-pembuluh kecil (mikroangiopati) dan pembuluh-pembuluh
besar (makroangiopati). Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes
yang menyerang kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik) yang
dapat menyebabkan kebutaan, penglihatan kabur baahkan katarak.
Nefropati diabetik, diabetes juga menyerang glomerulus ginjal sehingga
tidak jarang penderita DM tipe 2 mengalami penyakit ginjal. Neuropati
diabetik yang mempengaruhi saraf sensori motorik dan otonom, pasien
mengeluhkan kurangnya sensivitas pada ekstremitasnya serta diikuti

8
 dengan timbulnya gangrene. Makroangiopati mempengaruhi sirkulasi
koroner, pembuluh darah perifer dan pembuluh darah otak (Price &
Wilson, 2005, p.1267).

10. Penatalaksanaan
Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM tipe 2 yaitu diet,
latihan, pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan. Tujuan utama
penatalaksanaan DM tipe 2 adalah untuk menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi terjadinya komplikasi
vaskuler serta neuropatik (Smeltzer & Bare, 2002, p.1226).
Terapi primer untuk diabetes tipe 1 adalah insulin sedangkan untuk
DM tipe 2 adalah penurunan berat badan. Rencana diet pada penderita DM
tipe 2 dimaksudkan untuk mengatur jumlah kalori dan karbohidrat yang
dikonsumsi setiap hari. Jumlah kalori yang disarankan bervariasi, bergantung
pada kebutuhan untuk mempertahankan, menurunkan atau meningkatkan
berat tubuh. Sistem makanan penukar telah dikembangkan untuk membantu
pasien menangani dietnya sendiri.
Latihan fisik penting untuk meningkatkan keefektifan insulin, dengan
mempermudahkan transpor glukosa kedalam sel-sel dan meningkatkan
kepekaan terhadap insulin. Pada penderita DM tipe 2 yang dapat suntikan
insulin tidak mampu untuk memakai cara ini dan penggunaan glukosa yang
tinggi selama latihan fisik dapat menimbulkan hipoglikemia. Sebaliknya, bila
penderita DM tipe 2 merasa perlu melakukan latihan fisik ketika kadar
glukosa rendah, mereka mungkin harus mendapat karbohidrat tambahan untuk
mencegah hipoglikemia (Price & Wilson, 2005, p.1264).
Obat hipoglikemik oral diperlukan dalam pengobatan DM tipe 2 jika
intervensi gaya hidup dengan diet dan latihan fisik tidak cukup untuk
mengendalikan hiperglikemia. Terapi insulin menjadi indikasi jika terjadi
kegagalan pada obat hipoglikemia oral dan terdapat komplikasi (Gibney, et

9
all, 2008, p.417). Penatalaksanaan DM tipe 2 yang bervariasi selama
menderita penyakit karena adanya perubahan gaya hidup dan status fisik serta
emosional dan juga kemajuan terapi, seingga dibutuhkan modifikasi terapi
serta edukasi diperlukan untuk penderita DM tipe 2 dan keluarganya (Brunner
& Suddarth, 2013, p.213).

10
B. Proses Keperawatan Pada Pasien Diabetes Melitus (Doengoes 2015, Nanda
2015, NIC-NOC 2012)

1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : lemah, letih, kram otot, tonur otot menurun, gangguan tidur
Tanda: takikardi dan takipnea pada istirahat dan dengan aktivitas, letargi
b. Sirkulasi
Gejala: adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada ekstremitas, ulkus
pada kaki, penyembuhan yang lama
Tanda: takikardi, hipertensi, nadi yang menurun, disritmia dan mata
cekung
c. Intergritas Ego
Gejala: stress, tergantung pada orang lain
Tanda: ansietas, peka rangsangan
d. Eliminasi
Gejala: poliuria, nokturia, isk berulang
Tanda: poliuria, urine berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen dan
bladder keras
e. Makanan/cairan
Gejala: anoreksia, mual, muntah, BB menurun, haus, peningkatan
frekuensi makan
Tanda: kulit kering, turgor kulit jelek, distensi abdomen, napas bau
aseton
f. Neurosensori
Gejala: pusing, kesemutan, parestesia, gangguan penglihatan
Tanda: disorientasi, mengantuk, letargi, aktivitas kejang
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala: abdomen tegang/nyeri, pusing, nyeri tekan abdomen

11
 Tanda: wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernafasan
Gejala: merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum
Tanda: batuk, frekuensi pernafasa
i. Kenyamanan
Gejala: kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda: demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi, parestesia/paralisis
j. Seksualitas
Gejala: rabas vagina, masalah impotent pada pria, kesulitan orgasme
pada wanita

2. Masalah Yang Lazim Muncul (Diagnosa)

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
keseimbangan insulin
b. Resiko syok b.d ketidakmampuan elektrolit kedalam sel tubuh,
hipovolemia
c. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan
(nekrosis luka gangrene)
d. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit (diabetes
mellitus)
e. Retensi urine b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, poliuri
f. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah
ke perifer, proses penyakit (diabetes mellitus)
g. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d gejala poliuria dan dehidrasi
h. Keletihan
(NANDA, 2015)

12
3. Rencana Asuhan Keperawatan (NIC-NOC, 2012)
No Diagnosa
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Kriteris Hasil :
dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
(kurang nafsu makan)
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
NOC NIC
Manajemen Nutrisi
 Adanya peningkatan berat badan - Kaji adanya alergi makanan
sesuai dengan tujuan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Berat badan ideal sesuai dengan menentukan jumlah kalori dan
tinggi badan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Mempu mengidentifikasi - anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan vitamin
 Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi C
 Menunjukkan peningkatan fungsi - berikan substansi gula
pengecapan dari menelan - yakinkan diet yang dimakan
 Tidak terjadi penurunan berat mengandung tinggi seratu untuk
badan yang berarti mencegah konstipasi
- monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan
Memantau Nutrisi
- Berat badan pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya penurunan berat
13
No Diagnosa NOC NIC
 Sariawan badan
 Kelemahan otot untuk menelan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas
Faktor yang berhubungan: yang biasa dilakukan
 Faktor biologis - Monitor lingkungan selama makan
 Faktor ekonomi - Monitor kulit kering dan perubahan
 Ketidakmampuan untuk pigmentasi
mengabsorbsi nutrient - Monitor turgor kulit
 Ketidakmampuan untuk mencerna - Monitor kekeringan, rambut kusam
makanan dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
 Ketidakmampuan menelan makanan
- Monitor kadar albumin, total
 Faktor psikologis
protein, Hb dan Ht
- Monitor pucat
- Catat adanya edema
2 Resiko syok Kriteria Hasil : Syok Prevention
Definisi : beresiko terhadap  Nadi dalam batas normal - Monitor status sirkulasi tekanan
ketidakcukupan aliran darah kejaringan  Irama jantung dalam batas normal darah, warna kulit, suhu kulit,
tubuh, yang dapat mengakibatkan  Pernafasan dalam batas normal denyut jantung, dan kapiler refill
disfungsi seluler yang mengancam jiwa  Mata cekung tidak ditemukan - Monitor tanda inadekuat oksigenasi
Faktor resiko :  Tidak demam jaringan
 Hipotensi  Tekanan darah dalam batasan - Monitor suhu dan pernapasan
 Hipovolemi normal - Monitor input dan output
 Hipoksemia - Pantau nilai laboratorium
 Hipoksia - Monitor tanda dan gejala asites

14
No Diagnosa NOC NIC
 Infeksi - Monitor tanda awal syok
 Sepsis - Tempatkan pasien pada posisi
 Sindrom respons inflamasi sistemik supine, kaki elevasi untuk
peningkatan preload
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan cairan intravena dan oral
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga tentang tanda-
tanda syok
- Ajarkan keluarga tentang langkah
untuk mengatasi syok

Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal
- Monitor nadi
- Monitor status cairan, input dan
output
- Monitor gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
- Monitor EKG
- Monitor gejala gagal nafas
- Monitor nilai laboratorium

15
No Diagnosa
3 Kerusakan integritas jairingan
Definisi: kerusakan jaringan membran  Perfusi jaringan normal
mukosa, kornea, integumen, atau
subkutan
Batas Karakteristik:
 Kerusakan jaringan (mis, kornea,
membran mukosa, integumen, atau
subkutan)
 Kerusakan jaringan
Faktor yang berhubungan:
 Gangguan sirkulasi
 Iritan zat kimia
 Deficit cairan
 Kelebihan cairan
 Hambatan mobilitas fisik
 Kurang pengetahuan
 Faktor mekanik
 Faktor nutrisi
 Radiasi
 Suhu ekstrim
NOC NIC
Kriteria Hasil: Perawatan luka mencegah ulkus
- Anjurkan pasien untuk
 Tidak ada tanda-tanda infeksi menggunakan pakaian longgar
 Ketebalan dan tekstur jaringan - Jaga kulit agar tetap bersih dan
normal kering
 Menunjukkan pemahaman dalam -
proses perbaikan kulit dan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
mencegah terjadinya cedera pasien) setiap 2 jam sekali
berulang - Monitor kulit adanya kemerahan
 Menunjukkan terjadinya proses - Oleskan lotion atau minyak pada
penyembuhan luka daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi local, formasi
traktur
- Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi dengan ahli gizi
pemberian diet TKTP (tinggi kalori
16
No Diagnosa NOC NIC
tinggi protein)
cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan teknik perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi
posisi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
4 Resiko infeksi Kriteria Hasil: Kontrol infeksi:
Definisi: mengalami peningkatan resiko  Pasien bebas dari tanda dan gejala - Bersihkan lingkungan setelah
terserang organism patogenik infeksi dipakai pasien
Faktor-faltor resiko:  Mendeskripsikan proses penularan - Pertahankan teknik isolasi
 Penyakit kronis (diabetes mellitus, penyakit, faktor yang - Batasi pengunjung bila perlu
obesitas, dll) mempengaruhi penyebaran dan - Mencuci tangan sebelum dan
 Pengetahuan yang kurang penatalaksanaannya setelah menyentuh pasien
 Pertahanan tubuh primer yang tidak  Menunjukkan kemampuan untuk - Cuci tangan sebelum dan setelah
adekuat mencegah timbulnya infeksi tindakan keperawatan
- Gangguan peristalsis  Jumlah leukosit dalam batas normal - Gunakan alat pelindung diri yang
- Kerusakan integritas kulit  Menunjukkan perilaku hidup sehat tepat
(pemasangan kateter intravena, - Pertahankan lingkungan aseptic
prosedur invasive) selama pemasangan alat
- Perubahan sekresi pH - Gunakan kateter intermiten untuk
- Pecah ketuban dini menurunkan infeksi kandung
- Trauma jaringan kemih
 Ketidakadekuatan pertahanan - Tingkatkan intake nutrisi

17
No Diagnosa
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Prosedur invasive
 Mal nutrisi
5 Retensi Urine
Definisi: pengosongan kandung kemih  Kandung kemih kosong secara - Monitor intake dan output
tidak komplit
Batasan karakteristik:
 Tidak ada haluaran urin
 Distensi kandung kemih
 Disuria
 Sering berkemih
 Inkontinensia aliran berlebih
 Sensasi kandung kemih penuh
 Berkemih sedikit
Faktor yang berhubungan
NOC
Kriteria hasil:
perlahan
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
NIC
- Berikan terapi antibiotic bila perlu
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Inspeksi kulit dan area mukosa
- Inspeksi area luka atau insisi bedah
- Lakukan pemeriksaan laboratorium
secara berkala
- Ajarkan keluarga cara menghindari
infeksi
- Ajarkan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
Manajemen eliminasi urin
- Monitor balance cairan
- Monitor derajat distensi bladder
- Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen
- Kateterisasi jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK
(panas, hematuria, perubahan bau
dan konsistensi urin)
18
No Diagnosa
 Sumbatan
 Tekanan ureter tinggi
 Sfingter kuat
 Proses penyakit
6 Ketidakefektifan perfusi jaringan Kriteria hasil:
perifer
Definisi: penurunan sirkulasi darah ke  Tidak ada tanda tanda PTIK
perifer yang dapat meganggu kesehatan  Komunikasi jelas
Batasan karakteristik:
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit
 Warna tidak kembali ke tungkai
ketika tungkai turunkan
 Kelambatan penyembuhan luka
perifer
 Nyeri ekstremitas
 Warna kulit pucat saat elevasi
 Pengisian kapiler kembali lambat
 Hb rendah
Faktor yang berhubungan:
 Kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat
 Kurang pengetahuan tentang proses
NOC NIC
Manajemen sensasi perifer:
 Tekanan darah dalam batas normal - Pantau area tertentu yang peka
terhadap panas atau dingin
- Batasi gerak kepala, leher dan
 Nilai laboratorium dalam rentang punggung
normal - Mengatur posisi dengan
meninggikan kepala
- Mengukur kapiler refill time dalam
waktu berkala
- Monitor hasil laboratorium
- Berikan therapy oksigen yang
sesuai
- Berikan therapy obat dan transfuse
yang sesuai
- Pantau intake yang adekuat
- Pantau aktivitas pasien sesuai
dengan toleransi
- Berikan lingkungan yang aman dan
nyamn

19
No Diagnosa NOC NIC
penyakit
 Proses penyakit
 Gaya hidup monoton
 Merokok
 Pertahanan sekunder tidak adekuat
7 Resiko ketidakseimbangan elektrolit Kriteria Hasil Manajemen cairan
Definisi: beresiko mengalami perubahan  Mempertahankan urin output sesuai - Timbang popok/pembalut jika
kadar elektrolit serum yang dapat dengan usia dan BB diperlukan
meganggu kesehatan  Tekanan darah, nadi, suhu dalam - Pertahankan catatan intake dan
Faktor resiko: batas normal output yang adekuat
 Defisiensi volume cairan  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Monitor statu hidrasi
 Diare  Elastisitas turgor kulit baik - Monitor tanda-tanda vital
 Disfungsi endokrin - Hitung intake halori harian
 Kelebihan volume cairan - Kolaborasikan pemberian IV
 Gangguan mekanisme regulasi - Monitor status nutrisi
 Disfungsi ginjal - Dorong masukan oral
 Efek samping obat
Manajemen hipovolemia
 Mual muntah
- Memantau hasil laboratorium
- Pantau respon pasien tehadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Monitor tanda dan gejala kelabihan
volume cairan

20
No Diagnosa NOC NIC
8 Keletihan Kriteria Hasil Manajemen energy
Definisi: rasa letih luar biasa dan  Memverbalisasikan peningkatan - Observasi adanya pembatasan
penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa energy dan merasa lebih baik pasien dalam melakukan aktivitas
pada tingkat yang biasanya secara terus  Menjelaskan penggunaan energy - Dorong untuk mengungkapkan
menerus untuk mengatasi kelelahan keterbatasan
Batasan karakteristik:  Kecemasan menurun - Kaji adanya faktor penyebab
 Gangguan kosentrasi  Glukosa darah adekuat kelelahan
 Gangguan libido  Kualitas hidup meningkat - Monitor nutrisi dan sumber energy
 Penurunan performa  Istirahat cukup yang adekuat
 Kurang minat terhadap sekitar  Mempertahankan kemampuan - Monitor pasien akan adanya
 Mengantuk kelelahan fisik dan emosi secara
untuk berkonsentrasi
 Peningkatan keluhan fisik berlebihan
- Monitor pola tidur dan lamanya
 Peningkatan kebutuhan istirahat
tidur
 Instropeksi
- Bantu aktivitas sehari-hari sesuai
 Kurang energy
dengan kebutuhan
 Letargi
- Tingkatkan tirah baring dan
 Lesu
pembatasan aktivitas
 Mengatakan kurang energy yang - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
luar biasa meningkatkan asupan makanan
 Mengatakan perasaan lelah yang berenergi
 Mengatakan tidak mampu
mempertahankan aktivitas
 Mengatakan tidak mampu
melakukan rutinitas yang biasanya

21
No Diagnosa NOC NIC
Faktor yang berhubungan:
 Psikologis : ansietas, mengatakan
gaya hidup membosankan, stress
 Fisiologis : anemia, status penyakit,
peningkatan kelemahan fisik,
malnutrisi, kondisi fisik buruk,
kehamilan
 Lingkungan : kelembaban, suhu,
cahaya, kebisingan
 Situasional : peristiwa hidup
negative, pekerjaan

22
 DAFTAR PUSTAKA

Arora, M., Koley, S., Gupta, S. (2007). A Study on Lipid Profile and Body Fat in
Patient with Diabetes Mellitus. Antropologist, 9(4):295-8

Brunner & Suddarth. (2013). Keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC

Corwin, E. J. (2001). Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC

Digiulio., Jackso, M., Keogh. (2007). Keperawatan medical bedah. Jakarta: Rapha
Publishing

Doenges, M. E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC

Gibney, M.J., Maargetts, B.M., Kearney, J.M & Arab, L. (2008). Gizi masyarakat
kesehatan. Jakarta: EGC

Herdman, T. H & Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:

definitions & Classification, 2015-2017.10nded. Oxford: Wiley Blackwell.

Price, S. A. & Wilson, L. M. (2005). Patofisiolgi: konsep klinis prose-proses

penyakit, vol 2. Jakarta: EGC

Setiati, S., Alwi, L., Sudoyo, A. W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B. & Syam, A. F.
(2014). Buku ajar ilmu penyakit dalam, edisi 6 jilid III. Jakarta: Interna
Publishing

Smeltzer, S. C & Bare, B.G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah brunner
& suddarth (ed. 8 vol 1). Jakarta: EGC

________________________. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah

brunner & suddarth (ed. 8 vol 2). Jakarta: EGC

Wilkinson, J. M. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9. Jakarta: EGC

23
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA
A. Konsep Anemia
1. Definisi
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar
hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan
penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM,
2011).
Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan
pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh.
Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah
hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan. Anemia didefinisikan
sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang
nilai yang berlaku untuk orang sehat (Santosa, 2007)
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan
komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan
untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam
penyebabnya. (Doenges, 2002).

2. Klasifikasi Anemia
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologi : (Santosa, 2007).
a. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
1) Anemia aplastik
Penyebab :
a) Agen neoplastik/sitoplastik
b) Terapi radiasi
c) Antibiotic tertentu
d) Obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

24
 Gejala-gejalanya :
a) Atropi papilla lidah
b) Lidah pucat, merah, meradang
c) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
d) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
2) Anemia megaloblastik
Penyebab :
a) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
b) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
b. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan olehdestruksi sel darah merah :
1) Pengaruh obat-obatan tertentu
2) Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
3) Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
4) Proses autoimun
5) Reaksi transfusi

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
.
DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

normal) Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 1 (ringan) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 2 (sedang) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 3 (berat) < 6.5 g/dL < 6.5 g/Dl

25
 Derajat 4
(mengancam jiwa)

3. Etiologi
a. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
b. Perdarahan
c. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
d. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
a. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12,
asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah.
b. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya
banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
c. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin
menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
d. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus
di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat
menyebabkan anemia.
e. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan
masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB,
antiarthritis, dll).
f. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini
dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan
vitamin B12.

26
 g. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal,
masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya
dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel
darah merah.
h. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang,
malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah
(Wilkinson, Judith M. 2006).

4. Manifestasi Klinis
a. Lemah, letih, lesu dan lelah
b. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
c. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
d. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
e. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman
O2berkurang)
f. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
g. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau
diare) (Smeltzer & Bare. 2002).

5. Patofisiologi
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum
atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan
sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan
nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui.

27
Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi)
(Brunner & Suddarth. 2002).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik
atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil
samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan
peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5
mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera) (Brunner & Suddarth. 2002).
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma
(protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria) (Brunner & Suddarth. 2002).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan
oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak
mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam
sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum
tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada
tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia (Brunner & Suddarth.
2002).

28
B. Proses Keperawatan Pada Pasien dengan Anemia (Doengoes 2015, NANDA
2015, NIC-NOC 2015)
1. Pengkajian
a. Aktivitas dan istirahat
Gejala: keletihan, kelemahan, malaise umum.
Tanda: takikardia, dispnea, apatis, lesu
b. Sirkulasi
Gejala: riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis,
menstruasi berat (DB), angina, CHF
Tanda: TD: peningkatan sistolik dan diastolic stabil dan tekanan nadi
melebar, hipotensi postural.
d. Integritas Ego
Gejala: keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,
misalnya penolakan transfuse
Tanda: depresi
e. Eliminasi
Gejala: riwayat pielonefritis, gagal ginjal.
Tanda; distensi abdomen
f. Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah,
kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia,
anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah
atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan
sebagainya
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan
vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk,
kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status

29
 defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut
pecah.
g. Pernapasan
Gejala: riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea
h. Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat
terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat
kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi
darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk,
sering infeksi.
i. Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati
umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik) ( Brunner & Suddarth. 2002).

2. Masalah Yang Lazim Muncul (Diagnosa)

a. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb,
penurunankonsentrasi Hb dalam darah.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat
intake makanan.
c. Defisit perawatan diri b.d kelemahan.
d. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb).
e. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
f. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
g. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
(NANDA, 2015)

30
 3. Rencana Asuhan Keperawatan (NIC-NOC, 2012)
No Diangosa NOC NIC
1 Perfusi Jaringan Tidak Kriteria Hasil : Peripheral Sensation Management
Efektif Mendemontrasikan status sirkulasiyang (Manajemen sensasi perifer)
Definisi : penurunan ditandai dengan : - Monitor adanya daerah tertentu
sirkulasi darah ke perifer  Membran mukosa merah yang hanya peka terhadap
yang dapat menggangu  Konjungtiva tidak anemis panas/dingin/tajam/tumpul
kesehatan  Akral hangat - Monitor adanya paretese
Batasan karakteristik :  Tanda-tanda vital dalam rentang - Instruksikan keluarga untuk
 Tidak ada nadi normal mengobservasi kulit jika ada lesi
 Perubahan fungsi atau laserasi
motorik - Gunakan sarun tangan untuk
 Perubahan proteksi
karakteristik kulit - Batasi gerakan pada kepala, leher
(warna, elastisitas, dan punggung
rambut, kelembapan, - Monitor kemampuan BAB
kuku, sensasi, suhu) - Kolaborasi pemberian analgetik
 Indek ankcle- - Monitor adanya tromboplebitis
brachial < 0.90 - Diskusikan menganai penyebab
 Perubahan tekanan perutbahan sensasi
darah di ekstremitas
 Waktu pengisian
kapiler > 3 detik
 Claudikasi
 Warna tidak kembali

31
No Diangosa NOC NIC
ke tuangkai saat
tungkai di turunkan
 Kelambatan
penyembuhan luka
perifer
 Perunan nadi
 Edema
 Nyeri ektremitas
 Bruit femoral
Faktor berhubungan :
 Kurang pengetahuan
tentang faktore
pemberat (mis.,
merokok, gaya hidup
monoton,trauma,
obesitas, asupan
garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis.,
diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabete mellitus
 Hipertensi

32
No Diangosa NOC NIC
 Gaya hidup monoton
 Merokok

2 Ketidakseimbangan  Nutrisional status : Nutrition Management

nutrisi kurang dari  Nutrisional status : food and fluid - Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi  Nutrisionel status : nutrient intake menentukan jumlah kalori dan
tidak cukup untuk keperluan Kriteria hasil : nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan - Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : sesuai dengan tujuan meningkatkan intake Fe
 Berat badan 20 % atau  Berat badan ideal sesuai dengan - Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal. tinggi badan meningkatkan protein dan vitamin
 Dilaporkan adanya  Mampu mengidentifikasi kebutuhan C
intake makanan yang nutrisi - Berikan substansi gula
kurang dari RDA - Yakinkan diet yang dimakan
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
(Recomended Daily mengandung tinggi serat untuk
 Menunjukkan peningkatan fungsi
Allowance). mencegah konstipasi
pengecapan dari menelan
 Membran mukosa dan  Tidak terjadi penurunan berat badan
- Berikan makanan yang terpilih (
konjungtiva pucat. sudah dikonsultasikan dengan ahli
yang berarti Pemasukan yang
 Kelemahan otot yang adekuat
gizi)
digunakan untuk - Ajarkan pasien bagaimana
-
menelan/mengunyah. membuat catatan makanan harian.
- - Monitor jumlah nutrisi dan

33
No Diangosa NOC NIC
kandungan kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
- -Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentas
- -Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan

34
No Diangosa NOC NIC
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
3 Defisit perawatan diri b/d  Self care status Self Care assistane : ADLs
kelemahan fisik  Self care status : dressing - Monitor kemempuan klien untuk
Definisi :  Activity tolerance perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan  Fatigue level - Monitor kebutuhan klien untuk
untuk melakukan ADL pada Kriteria hasil : alat-alat bantu untuk kebersihan
diri  Klien terbebas dari bau badan diri, berpakaian, berhias, toileting
Batasan karakteristik :  Menyatakan kenyamanan terhadap dan makan.
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk melakukan ADLs - Sediakan bantuan sampai klien
mandi, ketidakmampuan mampu secara utuh untuk
 Dapat melakukan ADLS dengan
untuk berpakaian, melakukan self-care.
bantuan
ketidakmampuan untuk - Dorong klien untuk melakukan
makan, ketidakmampuan aktivitas sehari-hari yang normal
untuk toileting sesuai kemampuan yang dimiliki.
- Dorong untuk melakukan secara

35
No Diangosa
Faktor yang berhubungan
: kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
NOC NIC
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
- Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko infeksi  Immune status Infection Control (Kontrol infeksi)

Definisi : Peningkatan  Knowledge: infection control - Bersihkan lingkungan setelah
resiko masuknya organisme  Risk control dipakai pasien lain
patogen Kriteria hasil - Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala - Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif infeksi - Instruksikan pada pengunjung
 Ketidakcukupan  Menunjukkan kemampuan untuk untuk mencuci tangan saat
pengetahuan untuk mencegah timbulnya infeksi berkunjung dan setelah
menghindari paparan  Jumlah leukosit dalam batas normal berkunjung meninggalkan pasien
patogen  Menunjukkan perilaku hidup sehat - Gunakan sabun antimikrobia

36
No Diangosa
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
 Ruptur membraamnion
 Agen farmasi
(imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- menurunkan infeksi kandung
NOC NIC
untuk cuci tangan
- tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
- baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung.
- Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat.
- Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
kencing
- intake nutrisi
Infektion Protektion (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- pengunjung terhadap penyakit
37
No Diangosa NOC NIC
menular
- Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi

38
 No Diangosa
5 Intoleransi aktifitas
Definisi : ketidakcukupan
energy psikologis atau
fisiologi untuk melanjutkan
atau menyelesaikan aktifitas
sehari hari yang harus atau
yang ingin dilakukan
Batasan karakteristik:
 Respon tekanan darah
abnormal terhadap
aktifitas
 Respon frekuensi
jantung abnormal
terhdap aktifitas
 Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
 Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
 Ketidak nyamanan
setelah beraktifitas
 Depsnea setelah
berkatifitas
 Menyatakan merasa
letih
NOC
 Energy conservation
 Activity tolerance
 Sef care : ADLs
Kriteria hasil:
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
dgn TD, HR, RR yang sesuai
 Menyatakan gejala memburuknya
efek dari OR&menyatakan onsetnya
segera.
 Warna kulit normal,hangat&kerin
 Memverbalisa-sikan pentingnya
aktivitasseca-ra bertahap
 Mengekspresikan pengertian
pentingnya keseimbangan
latihan&istirahat
 toleransi aktivitas
NIC
Activity Therapy
- Observasi adanya pembatasan
klien dalam beraktifitas.
- Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien sehari-
hari.
- ↑ aktivitas secara bertahap,
biarkan klien berpartisipasi dapat
perubahan posisi, berpindah &
perawatan diri.
- Pastikan klien mengubah posisi
secara bertahap.
- Monitor gejala intoleransi
aktivitas.
- Ketika membantu klien berdiri,
observasi gejala intoleransi spt
mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital.
- Lakukan latihan ROM jika klien
tidak dapat menoleransi aktivitas.
- Bantu klien memilih aktifitas
yang mampu untuk dilakukan.
39
No Diangosa NOC NIC
 Merasakan merasa
lemah
Faktore yang
berhubungan :
 Tirah baring atau
imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidak seimbangan
antara suplai dan
kebutuhan O2
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
6 Gangguan pertukaran gas  Mendemonstrasikan peningkatan Terapi Oksigen
b.d ventilasi-perfusi ventilasi dan oksigenasi yang - Bersihkan mulut, hidung dan
adekuat. secret trakea.
 Memelihara kebersihan paru paru - Pertahankan jalan nafas yang
dan bebas dari tanda tanda distress paten.
pernafasan. - Atur peralatan oksigenasi.
 Mendemonstrasikan batuk efektif - Monitor aliran oksigen.
dan suara nafas yang bersih, tidak - Pertahankan posisi pasien.
ada sianosis dan dyspneu (mampu - Onservasi adanya tanda tanda
mengeluarkan sputum, mampu hipoventilasi.
bernafas dengan mudah, tidak ada - Monitor adanya kecemasan pasien
pursed lips). terhadap oksigenasi.

40
No Diangosa NOC NIC
 tanda vital dalam rentang normal Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah.
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri.
- Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan.
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas.
- Monitor kualitas dari nadi.
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan.
- Monitor suara paru.
- Monitor pola pernapasan
abnormal.
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
- Monitor sianosis perifer.
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik).
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

41
 No Diangosa NOC NIC
7 Gangguan Pertukaran  Respitory Status : gas exchange Airway Managemen
Gas  Respiratory siklus Status : - Buka jalan nafas, guanakan teknik
Definisi : Kelebihan Atau ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu.
Deficit Pada Oksigenasi Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk
Dan/ Eleminiasi Co2 Pada memaksimalkan ventilasi.
Membran Alveolar-Kapiler  suara nafas yang bersih, tidak ada - Identifikasi pasien perlunya
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu pemasangan alat jalan nafas
 Ph Darah Arteri mengeluarkan sputum, mampu buatan.
Abnormal bernafas dengan mudah, tidak ada - Pasang mayo bila perlu.
 Ph Arteri Abnormal pursed lips). - Lakukan fisioterapi dada jika
 Pernapasan  Menunjukkan jalan nafas yang perlu.
abnormal (mis., paten (klien tidak merasa - Keluarkan sekret dengan batuk
kecepatan, irama, tercekik, irama nafas, frekuensi atau suction.
kedalaman) pernafasan dalam rentang normal, - Auskultasi suara nafas, catat
 Warna kulit tidak ada suara nafas abnormal). adanya suara tambahan.
abnormal (mis.,  Tanda Tanda vital dalam rentang - Lakukan suction pada mayo.
kehitaman) normal (tekanan darah, nadi, - Berikan bronkodilator bila perlu.
 Sianosis (pada pernafasan) - Berikan pelembab udara Kassa
neonatus) basah NaCl Lembab.
 Konfusi - Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Dispnea
 Sakit kepala saat
bangun
 Hipoksia

42
No Diangosa NOC NIC
 Iritabilitas
 Napas cuping
hidung
 Gelisah
 Samnolen

43
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawatan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6.
Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 2011. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick , D. 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, B. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, J. M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

44
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
PSMBA (PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS)

A. Konsep PSMBA (Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas)

1. Definisi
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) adalah kehilangan
darah dalam lumen saluran cerna yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum
treitz.(Holster, 2012)
Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA)jugadidefinisikan
sebagai perdarahan yang terjadi mulai dari esofagus, gaster, duodenum sampai
pada bagian atas dari jejunum. Sebagian besar perdarahan saluran cerna
bahagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic
ulcer disease) (yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-
inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol. (Dubey, 2008).
Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis
mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada
keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar
(merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi
adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum
Treitz. (Djojoningrat, 2001).
Mekanisme kehilangan darah dapat berupa perdarahan tersamar
intermiten sampai dengan perdarahan masif yang disertai renjatan. Perdarahan
yang tersamar (occult bleeding) hanya dapat dideteksi adanya darah samar
pada feses atau adanya anemia defisiensi besi, sehingga sering tidak tampak
secara jelas. Berat ringannya perdarahan dapat dinilai dari manifestasi klinik
yang ada, derajat turunnya kadar haemoglobin, serta yang paling penting
adalah ada tidaknya manifestasi gangguan hemodinamik. (Porter, 2008)

45
2. Etiologi
Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas pada
buku The Merck Manual of Patient Symptoms (Porter, 2008):
a. Duodenal ulcer
b. Gastric atau duodenal erosions
c. Varices
d. Gastric ulcer
e. Mallory –Weiss tear
f. Erosive esophagitis
g. Arteriovenous malformation
h. Gastrointestinal stromal tumors

Penyebab Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas menurut Green, BT (2003)

adalah
Sering (common) Kurang sering (less Jarang
common)
Ulkus gaster Erosi/ gastropati gaster Ulkus esophagus
Ulkus duodenum Esofagitis Duodenitis erosive
Varises esophagus Lesi Dielafoy Fistula Aortoenterik
Mallory Weiss tear Telangiektasis Hemobilia
Gastropati hipertensi Penyakit Pankreas
portal Penyakit Crhon’s
GAVE (Gastric Antral
Vascular
Ectasia)=watermelon
stomach
Varises gaster
Neoplasma

46
Beberapa etiologi yang dapat menimbulkan perdarahan saluran makan bagian
atas beserta menurut Jutabha, R., et al (2003)adalah :

a. Penyakit Peptic Ulcer

Sebahagian besar penyakit ini terinfeksi oleh H pylori dan proporsi orang-
orang yang terinfeksi meningkat secara konstan dengan bertambahnya usia.
b. Stress Ulcer
Penyakit ini dikaitkan dengan hipersekresi daripada asam pada beberapa
pasien mucosal ischemia dan alterasi pada mucus gastric.
c. Mallory- Weiss Tear
Penyakit dengan lapisan mukosa di bagian distal esophagus pada
gastroesophageal junction mengalami laserasi yang dapat menyebabkan
hematemesis (muntah darah).Laserasi juga seringkali juga menyebabkan
perdarahan arteri submukosa. Faktor pencetus meliputi muntah, mengedan
saat buang air besar, mengangkat beban, batuk, kejang epilepsi, cegukan di
bawah anestesi, dada tertekan, trauma abdomen,
d. Gastroesophageal Varices, Esophageal varices, dan gastric varices
Penyakit dengan vena collateral yang berkembang sebagai hasil dari
hipertensisistemik ataupun hipertensi segmental portal.Beberapa penyebab
dari hipertensi portaltermasuk thrombosis, penyakit hati, dan penyakit
Hepatitis Bdan C.
e. Pengaruh Obat NSAIDs
Penggunaan NSAIDs merupakan penyebab umum terjadi tukak gaster.
Penggunaan obat ini dapat mengganggu proses peresapan mukosa, proses
penghancuran mukosa, dan dapat menyebabkan cedera.
1) Terjadinya ulserasi pada penggunaan ibuprofen dosis rendah, walau
hanya 1 atau 2 dosis.

47
 2) Penggunaan kortikosteroid saja tidak meningkatkan terjadinya tukak
gaster, tetapi penggunaan bersama NSAIDs mempunyai potensi untuk
menimbulkan tukak gaster
3) Resiko perdarahan saluran cerna bagian atas dapat terjadi dengan
penggunaan obat spironolactone diuretic atau serotonin reuptake
inhibitor. (Anand, 2011).

3. Faktor Risiko
Terdapat beberapa faktor risiko yang dianggap berperan dalam patogenesis
PSMBA. Faktor risiko yang telah di ketahui menurut Loren (2005) adalah
a. Usia
Perdarahan SCBA sering terjadi pada orang dewasa dan risiko meningkat
pada usia>60 tahun karena terjadi peningkatan frekuensi pemakaian
OAINS dan interaksi penyakit komorbid yang menyebabkan terjadinya
berbagai macam komplikasi.
b. Penggunaan obat antiinflamasi non steroid (OAINS)
Studi cross sectional terhadap individu yang mengkonsumsi OAINS pada
dosis maksimal dalam jangka waktu lama 35% hasil endoskopi adalah
normal, 50% menunjukkan adanya erosi atau petechiae, dan 5%-30%
menunjukkan adanya ulkus. Jenis-jenis OAINS yang sering dikonsumsi
adalah ibuprofen, naproxen, indomethacin, piroxicam, asam mefenamat,
diklofenak.
c. Penggunaan obat-obat antiplatelet
Penggunaan aspirin dosis rendah (75 mg per hari) dapat menyebabkan
faktor perdarahan naik menjadi dua kali lipat, bahkan dosis subterapi 10
mg per hari masih dapat menghambat siklus oksigenasi.Aspirin dapat
menyebabkan ulkus lambung, ulkus duodenum, komplikasi perdarahan dan
perforasi pada perut dan lambung.

48
d. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terjadinya ulkus duodenum, ulkus gaster
maupun keduanya. Merokok menghambat proses penyembuhan ulkus,
memicu kekambuhan, dan meningkatkan risiko komplikasi
e. Alkohol
Mengkonsumsi alkohol konsentrasi tinggi dapat merusak pertahanan
mukosa lambung terhadap ion hidrogen dan menyebabkan lesi akut
mukosa gaster yang ditandai dengan perdarahan pada mukosa.
f. Riwayat Gastritis
Riwayat Gastritis memiliki dampak besar terhadap terjadinya ulkus. Hal ini
diprediksi risiko terjadi bukan karena sekresi asam tetapi oleh adanya
gangguan dalam mekanisme pertahanan mukosa dan proses penyembuhan.
g. Infeksi bakteri Helicobacter pylori
Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif berbentuk spiral yang
hidup dibagian dalam lapisan mukosa yang melapisi dinding lambung.
Beberapa penelitian menunjukkan tingkat infeksi H.pylori <75% pada
pasien ulkus duodenum
h. Chronic Kidney Disease
Efek uremia terhadap mukosa saluran cerna, disfungsi trombosit akibat
uremia, hipergastrinemia, penggunaan antiplatelet dan antikoagulan, serta
heparinisasi pada saat dialysis.
i. Hipertensi
Hipertensi menyebabkan disfungsi endotel sehingga mudah terkena
jejas.Selain itu hipertensi memperparah artherosklerosis karena plak mudah
melekat.

49
4. Manifestasi Klinis
Menurut (Porter, 2008) gejala klinis perdarahan saluran cerna, ada 3 gejala
khas, yaitu:
a. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas,
yang berwarna coklat merah atau “coffee ground”
b. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectumyang diakibatkan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang sudah berat.
c. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur
asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bagian
atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bagian kanan dapat
juga menjadi sumber lainnya.
d. Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, anginaatau dyspnea.(Laine,
2008).

Menurut Porter (2008) perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi

20% volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak
stabil, dengan tanda-tanda sebagai berikut:

a. Hipotensi (<90/60 mmHg atau Mean Arterial Presure (MAP)<70 mmHg)

dengan frekuensi nadi > 100/menit.
b. Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg atau sistolik turun > 20
mmHg.
c. Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15/menit.
d. Akral dingin.
e. Kesadaran menurun.
f. Anuria atau oliguria (produksi urine < 30ml/ jam)

50
 Gagal hepar sirosis
kronis Syok hipovolemik

Kematian
hepar
5. Patofisiologi
Penurunan arus Cairan keluar banyak
balik vena..jantung
Perdarahan Peningkatan
gastrointestinal Varises Diltasi darah tekanan vena
massif lambung portal
Nutrisi kurang dari
SCBA & SCBB kebutuhan tubuh
Defisit volume Dehidrasi
cairan
Vasokontriksi

Kehilangan darah Perdarahan Asam laktat

tiba-tiba berlebihan
Penurunan perfusi Disfungsi
jaringan seluler Syok
Vasodiltasi Pusing
neurogenik
Penurunan Penurunan menyeluru
cardiac out arus balik vena Vasokontriksi h di daerah
Anemia Sel-sel metabolisme
put jantung splangniku
anaerob
s
Reaksi Aliran
vasovagal darah ke
Tubuh melakukan berlebiha otak
Gagal jantung Nyeri
kompensasi Syok kardiogenik n berkurang
mempertahankan thorax/dada
perfusi
Kematian
Gagal napas Pola napas tidak
efektif
Ansietas 51
6. Kriteria Diagnosis
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan :
a. Inspeksi muntahan pasien atau pemasangan selang nasogastric (NGT,
nasogastric tube) dan deteksi darah yang jelas terlihat; cairan
bercampur darah, atau “ampas kopi”. Namun, aspirat perdarahan telah
berhenti, intermiten, atau tidak dapat dideteksi akibat spasme pilorik.
(Dubey S., 2008) .
Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal
(GIT) perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi
isi lambung.Hal ini terutama penting apabila perdarahan tidak jelas.
Tujuan dari tindakan ini adalah:
1) Menentukan tempat perdarahan.
2) Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah
berhenti. (Soeprapto, P., et al., 2010)
b. Angiography
Dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan
berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan
dengan menggunakan endoskopi atas maupun bawah. (Savides, T.J., et
al., 2010)
c. Conventional radiographic imaging
Biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan perdarahan
saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa informasi
penting. Misalnya pada CT scan; CT Scan dapat mengidentifikasi
adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal ataupun abnormalitas
pada usus yang mungkin dapat menjadi sumber perdarahan.

Tabel 2.Perbedaan perdarahan SCBA dan SCBB

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi klinik pada umumnya Hematemesis dan atau melena Hematokezia
Aspirasi nasogatrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN/kreatinin) Meningkat > 35 < 35

52
Auskultasi Usus Hiperaktif Normal
(Savides, T.J., et al., 2010)

d. Endoskopi

Suatu alat untuk melihat ke bagian dalam tubuh dengan

menggunakan suatu selang fiberoptik yang disesuaikan dengan sistem
kerja lapangan pandang manusia sehingga memungkinkan kita untuk
melakukan pemeriksaan pada organ-organ bagian dalam tubuh
manusia.Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-
pasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesis –melena dapat
ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.

Lokasi dan sumber perdarahan

1) Esofagus :Varises,erosi,ulkus,tumor
2) Gaster :Erosi,ulkus,tumor,polip,angiodisplasia,varises,gastropati
kongestif
3) Duodenum :Ulkus,erosi,tumor,divertikulitis
(Wong, 2008).

Klasifikasi Aktivitas Perdarahan Ulkus Peptikum Menurut Forest

Aktivitas Perdarahan Kriteria Endoskopi
Forest Ia Perdarahan aktif Perdarahan arteri menyembur

Forest Ib Perdarahan aktif Perdarahan merembes

Forest II Perdarahan berhenti dan masih Gumpalan darah pada dasar tukak
terdapat sisa perdarahan atau terlihat pembuluh darah

Forest III Perdarahan berhenti Lesi tanpa tanda sisa perdarahan

tanpa sisa perdarahan
(Wong, 2008).

53
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium penunjang awal ditujukan untuk menilai kadar
(Sudoyo, 2007) adalah :
a. Hemoglobin
b. fungsi hati dan kimia dasar yang berhubungan dengan status
haemodinamik.
c. Pemeriksaan kadar hematokrit dilakukan secara serial (setiap 6-8 jam)
agar dapat dilakukan antisipasi transfusi secara lebih tepat serta untuk
memantau lajunya proses perdarahan
d. Elektrokardiagram (terutama pasien berusia > 40 tahun)
e. BUN, kreatinin serum
f. Elektrolit (Na, K, Cl)

8. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari perdarahan saluran makan bagian atas menurut
Dubey tahun 2008 adalah :
a. Anemia
b. Dehidrasi
c. Nyeri Dada – jika ada juga penyakit jantung
d. Syok ( hipovolemik, kardiogenik, neurogenik )
e. Kematian
f. Gagal jantung
g. Sirosis hepatis kronis
h. Gastritis

9. Penatalaksanaan
a. Resusitasi
Bila sudah dalam keadaan hemodinamik tidak stabil atau dalam
keadaan renjatan, maka proses resusitasi cairan (cairan kristaloid atau
koloid) harus segera dimulai tanpa menunggu data pendukung lainnya.
Pilihan akses, jenis cairan resusitasi, kebutuhan transfuse darah,

54
 tergantung derajat perdarahan dan kondisi klinis pasien. Cairan
kristaloid dengan akses perifer dapat diberikan pada perdarahan ringan
sampai sedang tanpa gangguan hemodinamik. Cairan koloid diberikan
jika terjadi perdarahan yang berat sebelum transfuse darah bisa
diberikan. Pada keadaan syok dan perlu monitoring ketat pemberian
cairan, diperlukan akses sentral. Target resusitasi adalah hemodinamik
stabil, produksi urin cukup (>30 cc/jam), tekanan vena sentral 5-10 cm
H2O, kadar Hb tercapai (8-10) gr/dl. (Jutabha, 2003)
b. PPI (Proton Pump inhibitor)
PPI merupakan pilihan utama dalam pengobatan perdarahan, PPI akan
menghentikan perdarahan karena ulkus peptikum dan mencegah
perdarahan berulang. PPI memiliki mekanisme kerja yaitu menghambat
H+/K+ATPase dan enzim karbonik anhidrase mukosa lambung
manusia.Hambatan menyebabkan sekresi asam lambung dihambat dan
pH lambung meningkat.Hambatan pada pada enzim karbonik anhidrase
terjadi perbaikan vaskuler, peningkatan mikrosirkulasi lambung, dan
meningkatkan aliran darah mukosa lambung. Obat PPI
1) omeprazol,
2) lansoprazole,
3) pantoprazole,
4) rabeprazole, dan
5) esomeprazole.

PPI efektif jika diberikan dengan dosis tinggi intravena selama 72 jam
setelah terapi endoskopi pada perdarahan pada ulkus dengan stigmata
endoskopi risiko tinggi misalnya, lesi tampak pembuluh darah dengan
atau tanpa perdarahan akut.Dosis rekomendasi omeprazol untuk
stigmata resiko tinggi pada pemeriksaan endoskopi adalah 80 mg bolus
diikuti dengan 8 mg/jam infuse selama 72 jam dilanjutkan dengan
terapi oral. (Jutabha, 2003)

55
B. Proses Keperawatan Pada Pasien Perdarahan Saluran Makan Bagian
Atas(Doengoes 2015, Nanda 2015, Nic-Noc 2012)
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat:
Gejala : lemah, letih, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur
Tanda: takikardia, takipnea/hiperventilasi terhadap aktifitas)
b. Sirkulasi
Gejala: hipotensi; takikardia, (respons disritmia,
(hipovolemia/hipoksemia)
Tanda: nadi perifer lemah; pengisian kapiler
lambat/perlahan(vasokontriksi); warna kulit pucat, sianosis;
kelembaban kulit/membran mukosa : berkeringat(menunjukkan status
syok, nyeri akut, respons psikologi).
c. Intergritas Ego
Gejala :stress, tergantung pada orang lain
Tanda : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat,berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara gemetar
d. Eliminasi
Gejala: nyeri tekan abdomen, konstipasi\
Tanda: bunyi usus sering hiperaktif selama perdarahan,distensi
abdomen, perubahan feses (melena) ; haluaran urine menurun, pekat
e. Makanan/cairan
Gejala: anoreksia,mual, muntah ; masalah menelan, cegukan; nyeri ulu
hati
Tanda : membran mukosa kering, turgor kulit buruk, berat jenis urine
menurun, napas bau asam, penurunan berat badan
f. Neurosensori
Gejala rasa berdenyut, pusing/sakit kepala, kelemahan
Tanda: disorientasi, mengantuk, status mental : tingkat kesadaran
terganggu

56
 g. Nyeri/kenyamanan
Gejala: abdemone tegang/nyeri, pusing, nyeri tekan abdomen ;nyeri
digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri
epigastrium kiri sampai tengah atau menyebar ke punggung
Tanda: wajah meringis, berhati-hati pada daerah yang sakit, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit
h. Pernafasan
Gejala: merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum
Tanda: batuk, frekuensi pernafasan.

2. Masalah Yang Lazim Muncul (Diagnosa)

a. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
b. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi Hb
c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d Kehilangan volume cairan
secara aktif
d. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri berhubungan dengan: kerusakan jaringan
e. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
Ketidakmampuan menelan makanan
f. Resiko syok b.d ketidakmampuan elektrolit kedalam sel tubuh,
hipovolemia
g. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit
h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan: nyeri
i. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

(NANDA, 2015)

57
 3. Rencana Asuhan Keperawatan (Nanda 2015,NIC-NOC 2012)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Pola Nafas tidak efektif
Definisi : inspirasi dan/ atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi
Batasan Karakteristik :
 Dyspnea
 Nafas pendek
 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi 
 Penurunan pertukaran udara per menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
 Penurunan kapasitas vital
 Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Faktor yang berhubungan
 Hiperventilasi
 Penurunan energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
 Kelelahan otot pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Berikan bronkodilator :
- Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Monitor vital sign

58
 No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
 Hipoventilasi sindrom - Informasikan pada pasien dan
 Nyeri keluarga tentang tehnik relaksasi
 Kecemasan untuk memperbaiki pola nafas.
 Disfungsi Neuromuskuler - Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Obesitas - Monitor pola nafas
 Injuri tulang belakang
2. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak  Jumlah, warna, konsistensi dan bau - Monitor TTV
efektif feses dalam batas normal - Monitor elektrolit
Definisi : peningkatan,  Tidak ada nyeri perut - Monitor irama jantung
penurunan,ketidakefektifan, atau kurang  Bising usus normal - Catat intake dan output secara akurat
aktivitas peristaltic didalam sistem  Tekanan systole dan diastole dalam - Kaji tanda-tanda gangguan
gastrointestinal rentang normal keseimbangan cairan dan elektrolit
Batasan Karakteristik  Distensi vena leher tidak ada (membran mukosa kering, sianosis,
 Nyeri  Gangguan mental, orientasi jaundice)
 perut pengetahuan dan kekuatan otot - Kelola pemberian suplemen
 Mual normal elektrolit sesuai order
 Distensi abdominal  Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
 Bising usus turun/ tidak ada dalam batas normal kalori dan jumlah zat gizi yang
Faktor yang berhubungan  Tidak ada bunyi nafas tambahan dibutuhkan
 gangguan afinitas Hb oksigen  Intake output seimbang - Pasang NGT jika perlu
 penurunan konsentrasi Hb,  Tidak ada oedem perifer dan asites - Monitor output gaster
 Hipervolemia  Tdak ada rasa haus yang abnormal - Kolaborasi pemberian obat
 Hipoventilasi  Membran mukosa lembab
 gangguan transport O2  Hematokrit dalam batas normal

59
 No Diagnosa Keperawatan
3. Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
Definisi :penurunan cairan intravascular
interstisial, dan/ atau intraselular. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan
saat tanpa perubahan pada natrium
Batasan Karakteristik
 Haus , lemas, muntah
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Kehilangan berat badan secara tiba-
tiba
 Penurunan urine output
 HMT meningkat
 Kelemahan
Faktor yang berhubungan
 Kehilangan volume cairan secara aktif
NOC
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine
normal,
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
 Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
NIC
- Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
- Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
- Monitor vital sign setiap 15menit – 1
jam
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan oral
- Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
- Persiapan untuk tranfusi
- Pasang kateter jika perlu
60
 No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
 Kegagalan mekanisme pengaturan - Monitor intake dan urin output setiap
8 jam

4. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri
Definisi : merasa kurang senang, lega, dan
sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, dan sosial.
Batasan Karakteristik
 Laporan secara verbal
 Posisi untuk menahan nyeri
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
- Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurang nyeri

61
 No Diagnosa Keperawatan
 Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
5. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Kriteris Hasil :
kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah
berat badan ideal
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
NOC NIC
- Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Manajemen Nutrisi
 Adanya peningkatan berat badan - Kaji adanya alergi makanan
sesuai dengan tujuan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Berat badan ideal sesuai dengan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
tinggi badan yang dibutuhkan pasien
 Mempu mengidentifikasi - anjurkan pasien untuk meningkatkan
kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C
 Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi - berikan substansi gula
 Menunjukkan peningkatan fungsi - yakinkan diet yang dimakan
pengecapan dari menelan mengandung tinggi seratu untuk
 Tidak terjadi penurunan berat mencegah konstipasi
badan yang berarti - monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
62
No Diagnosa Keperawatan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan (kurang
nafsu makan)
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Sariawan
 Kelemahan otot untuk menelan
Faktor yang berhubungan:
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Faktor psikologis
NOC NIC
- kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan
Memantau Nutrisi
- Berat badan pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor lingkungan selama makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam
dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb dan Ht
- Monitor pucat
- Catat adanya edema
63
 No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
6. Resiko syok Kriteria Hasil : Syok Prevention
Definisi : beresiko terhadap  Nadi dalam batas normal - Monitor status sirkulasi tekanan
ketidakcukupan aliran darah kejaringan  Irama jantung dalam batas normal darah, warna kulit, suhu kulit, denyut
tubuh, yang dapat mengakibatkan  Pernafasan dalam batas normal jantung, dan kapiler refill
disfungsi seluler yang mengancam jiwa  Mata cekung tidak ditemukan - Monitor tanda inadekuat oksigenasi
Faktor resiko :  Tidak demam jaringan
 Hipotensi  Tekanan darah dalam batasan - Monitor suhu dan pernapasan
 Hipovolemi normal - Monitor input dan output
 Hipoksemia - Pantau nilai laboratorium
 Hipoksia - Monitor tanda dan gejala asites
 Infeksi - Monitor tanda awal syok
 Sepsis - Tempatkan pasien pada posisi
supine, kaki elevasi untuk
 Sindrom respons inflamasi sistemik
peningkatan preload
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan cairan intravena dan oral
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga tentang tanda-tanda
syok
- Ajarkan keluarga tentang langkah
untuk mengatasi syok

64
 No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal
- Monitor nadi
- Monitor status cairan, input dan
output
- Monitor gas darah arteri dan oksigen
di jaringan
- Monitor EKG
- Monitor gejala gagal nafas
- Monitor nilai laboratorium
7. Resiko infeksi Kriteria Hasil: Kontrol infeksi:
Definisi: mengalami peningkatan resiko  Pasien bebas dari tanda dan gejala - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
terserang organism patogenik infeksi pasien
Faktor-faktor resiko:  Mendeskripsikan proses penularan - Pertahankan teknik isolasi
 Penyakit kronis (diabetes mellitus, penyakit, faktor yang mempengaruhi - Batasi pengunjung bila perlu
obesitas, sirosis hepatis, dll) penyebaran dan penatalaksanaannya - Mencuci tangan sebelum dan setelah
 Pengetahuan yang kurang  Menunjukkan kemampuan untuk menyentuh pasien
 Pertahanan tubuh primer yang tidak mencegah timbulnya infeksi - Cuci tangan sebelum dan setelah
adekuat  Jumlah leukosit dalam batas normal tindakan keperawatan
- Gangguan peristaltik  Menunjukkan perilaku hidup sehat - Gunakan alat pelindung diri yang
- Kerusakan integritas kulit tepat
(pemasangan kateter intravena, - Pertahankan lingkungan aseptic
prosedur invasive) selama pemasangan alat

65
 No Diagnosa Keperawatan
- Perubahan sekresi pH
- Pecah ketuban dini
- Trauma jaringan
 Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Prosedur invasive
 Mal nutrisi
8. Gangguan pola tidur
Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas
waktu tidur akibat faktor eksternal
Batasan Karakteristik :
 Bangun lebih awal/lebih lambat
 Secara verbal menyatakan tidak
fresh sesudah tidur
 Penurunan kemempuan fungsi
 Penurunan proporsi tidur REM
NOC NIC
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kemih
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic bila perlu
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Inspeksi kulit dan area mukosa
- Inspeksi area luka atau insisi bedah
- Lakukan pemeriksaan laboratorium
secara berkala
- Ajarkan keluarga cara menghindari
infeksi
- Ajarkan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
 Jumlah jam tidur dalam batas - Determinasi efek-efek medikasi
normal terhadap pola tidur
 Pola tidur,kualitas dalam batas - Jelaskan pentingnya tidur yang
normal adekuat
 Perasaan fresh sesudah - Fasilitasi untuk mempertahankan
tidur/istirahat aktivitas sebelum tidur (membaca)
 Mampu mengidentifikasi hal-hal - Ciptakan lingkungan yang nyaman
yang meningkatkan tidur - Kolaburasi pemberian obat tidur
66
 No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
 Penurunan proporsi pada tahap 3
dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
 Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia
Faktor berhubungan :
 Psikologis : usia tua, kecemasan,
agen biokimia, suhu tubuh, pola
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
 Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
 Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin, nyeri
9. Intoleransi aktivitas  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik - Observasi adanya pembatasan klien
Definisi : ketidakcukupan energy tanpa disertai peningkatan tekanan dalam melakukan aktivitas
psikologis atau fisiologis untuk darah, nadi dan RR - Kaji adanya faktor yang
melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas  Mampu melakukan aktivitas sehari menyebabkan kelelahan
kehidupan sehari-hari yang harus atau hari (ADLs) secara mandiri - Monitor nutrisi dan sumber energi
yang ingin dilakukan  Keseimbangan aktivitas dan istirahat yang adekuat
Batasan Karakteristik : - Monitor pasien akan adanya

67
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan fisik dan emosi secara
kelelahan atau kelemahan. berlebihan
 Adanya ketidaknyamanan saat - Monitor respon kardivaskuler
beraktivitas. terhadap aktivitas (takikardi,
 Respon abnormal dari tekanan darah disritmia, sesak nafas, diaporesis,
atau nadi terhadap aktifitas pucat, perubahan hemodinamik)
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia - Monitor pola tidur dan lamanya
Faktor yang berhubungan : tidur/istirahat pasien
 Tirah Baring atau imobilisasi - Kolaborasikan dengan Tenaga
 Kelemahan menyeluruh Rehabilitasi Medik dalam
 Ketidakseimbangan antara suplei merencanakan progran terapi yang
oksigen dengan kebutuhan tepat.
 Gaya hidup yang dipertahankan. - Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,

68
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
krek
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan

69
 DAFTAR PUSTAKA

Anand, B.S., Katz, J. (2011). Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor.
Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of
Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/( Accessed 23 Februari
2011)

Djojodiningrat, Hardjodisastro D. Hematemesis Melena. Dalam: Subekti I, Lydia A,

Rumende CM, Syam AF,Mansjoer A, Suprohaita, editor. Prosiding symposium :
Penatalaksanaan Kegawatdaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian IPD FKUI; 2001:111-7.

Doenges, ME at.all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : PedomanUntuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Edisi III, Cetakan I,
EGC, Jakarta

Dubey, S. (2008).Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks

Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit ErlanggaGreen
BT, Rockey DC :Acute gastrointestinal bleeding. Semin Gastrointest Dis.
2003;14(2):44-65.

Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:
current policies and future perspectives. World J Gastroenteral. 2012; 18:1207-7

Jutabha, R., et al. (2003). Acute Upper Gastrointestinal Bleeding.Dalam: Friedman, S.L., et
al. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill
Companies, 53 – 67.

Loren L. Gastrointestinal bleeding. In: Braunwald E, Fauci AS, Dasper DL, hauser SL.
Longo DL, Jameson JL, eds. Harrisons’s Principle of Internal medicine. 18thed.USA:
McGraw-Hill Companies Inc: (2005) ; 235

Porter, R.S., et al. (2008). The Merck Manual of Patient Symptoms.USA: Merck Research
Laboratories

Price S. Wilson L. (2012). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed 6. Vol 1.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

70
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK, Setiati S. (2007). Buku ajar ilmu penyakit
dalam.Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Wong SY, Chang CM, Chen WH, KNG C. High incidence of clopidogrel-associated
gastrointestinal bleeding in patients with previous peptic ulcer disease. Aliment
Pharmacol Ther. 2003;(18):443-9.

71
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
GAGAL GINJAL

A. Konsep Gagal Ginjal

1. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) adalah sebagai perubahan dari kerusakan

ginjal atau fungsi ginjal yang mengalami penurunan tingkat lebih dari 3 bulan, ini

adalah masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia dengan meningkatnya angka

kejadian Andrew & George (2011, p.2).

Price & Wilson (2006, p.912-913) menjelaskan bahwa gagal ginjal kronik
adalah perkembangan yang lambat dan progresif yang terjadi pada gagal ginjal
biasanya berlangsung beberapa tahun. Ginjal tidak mampu lagi untuk
mempertahankan volume dan cairan elektrolit tubuh dalam keadaan. Melihat
perjalanan dari gagal ginjal kronik yaitu dengan memantau hasil kreatinin serum
dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) sebagai presentase dari keadaan normal,
penyakit gagal ginjal kronik dapat merusak massa nefron secara progresif.

2. Klasifikasi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), gagal ginjal dibagi menjadi dua kategori,
yaitu :
1. Gagal ginjal akut, seringkali berkaitan dengan penyakit kritis, berkembang cepat
dalam hitungan beberapa hari hingga minggu dan biasanya reversible bila
pasien dapat bertahan dengan penyakit kritisnya.
2. Gagal ginjal kronik adalah perkembangan gagal ginjal yang progresif dan
lambat pada setiap nefron (biasanya berlangsung beberapa tahun dan tidak
reversible)

3. Etiologi
a. Klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik (Smeltzer & Bare, 2001. p.1448) :
Klasifikasi penyakit Penyakit
Penyakit infeksi Peielonefritis kronik atau refluk nefropati
tubulointerstitial
Penyakit peradangan Glomerulonefritis

72
 Klasifikasi penyakit Penyakit
Penyakit vaskular hipertensif Nefrosklerosis benigna
Nefrosklerosis maligna
Stenosis arteria renalis
Gangguan jaringan ikat Lupus eritematosus sistemik
Poliarteritis nodosa
Gangguan kongenital dan Penyakit ginjal polikistik
herediter Asidosis tubulus ginjal
Penyakit meabolik Doabetes mellitus
Goat
Hiperparatiroidisme
Amiloidosis
Nefropati toksik Penyalahgunaan analgesic
Nefropati timah
Nefropati obstruktif Traktus urinarius bagian atas: batu,
neoplasma fibrosis retroperitonial
Traktus urinarius bagian bawah : hipertrofi
prostat struktur uretra, anomali kongenital,
leher vesika urinaria dan uretra

b. Klasifikasi penyebab gagal ginjal akut (Smeltzer & Bare, 2001. p.1448) :
1) Azotemia Prarenal (Penurunan Perfusi Ginjal)
a. Deplesi volume cairan ekstrasel (ECF) absolute
1) Perdarahan : operasi besar, trauma, pascapartum
2) Diuresis berlebihan
3) Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berat : muntah, diare
4) Kehilangan cairan dari ruang ketiga : luka bakar, peritonitis,
pankreatitis
b. Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif
1) Penurunan curah jantung : infark miokardium, disritmia, gagal
kongestif, temponade jantung, emboli paru
2) Vasodilatasi perifer: sepsis, anafilaksis, obat anastesi, antihipertensi,
nitrat
3) Hipoalbuminemia : sindromnefrotik, gagal hati (sirosis)
c. Perubahan hemodinamik ginjal primer
1) Penghambat sintesis prostaglandin, aspirin, dan obat NSAID lain

73
 2) Vasodilatasi arteriol eferen : penghambat enzim pengkonversi
angiotensin misalnya captopril
3) Sindroma hepatorenal
d. Obstruksi vaskular ginjal bilateral
a. Stenosis arteri ginjal, emboli, trombosis
b. Trombosis vena renalis bilateral
2) Azotemia Pascarenal (Obstruksi Saluran Kemih)
1. Obstruksi uretra : katup uretra, struktur uretra
2. Obstruksi aliran keluar kandung kemih: hipertrofi prostat, karsinoma
3. Obstruksi ureter bilateral
a. Intraureter: batu, bekuan darah
b. Ekstraureter (kompresi): fibrosis retroperitonial, neoplasma
kandung kemih, prostat atau serviks ligasi bedah yang tidak
disengaja atau cedera
4. Kandung kemih neurogenik

4. Manifestasi Klinis
a. Gagal ginjal kronik, menurut perjalanan klinisnya (Smeltzer & Bare, 2001,
p.1448) :
1) Menurunnya cadangan ginjal pasien asimptomatik, namun GFR dapat
menurun hingga 25% dari normal
2) Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami poliuria dan
nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum dan
BUN sedikit meningkat diatas normal.
3) Penyakit ginjal stadium akhir atau sindrom uremik (lemah, letargi,
anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan), neuropati
perifer, pruritus, uremik frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma
yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit, kadar serum
kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi perubahan biokimia dan
gejala yang komplek.

Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi

renal, gagal jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, chlorida).

74
b. Gagal ginjal akut
Perjalanan klinis gagal ginjal akut biasanya dibagi menjadi 3 stadium:
oliguria, diuresis, dan pemulihan. Pembagian ini dipakai pada penjelasan
dibawah ini, tetapi harus diingat bahwa gagal ginjal akut azotemia dapat saja
terjadi saat keluaran urin lebih dari 400ml/24jam (Smeltzer & Bare, 2001.
p.1448).
1) Stadium oliguria, oliguria timbul dalam waktu 24 - 48 jam sesudah
trauma dan disertai azotemia
2) Stadium diuresis
1) Stadium GGA dimulai bila keluaran urine lebih dari 400 ml/hari
2) Berlangsung 23 minggu
3) Pengeluaran urin harian jarang melebihi 4 liter, asalkan pasien tidak
mengalami hidrasi yang berlebih
4) Tingginya kadar urea darah
5) Kemungkinan menderita kekurangan kalium, natrium, dan air
6) Selama stadium dini diuresis kadar BUN mungkin meningkat terus
3) Stadium penyembuhan, stadium penyembuhan GGA berlangsung sampai
1 tahun, dan selama itu anemia dan kemampuan pemekatan ginjal sedikit
demi sedikit membaik.

75
 5. Patofisiologi

Zat toksik Vascular Infeksi Obstruksi saluran

kemih
Reaksi antigen Arteio skerosis Tertimbun ginjal Retensi urin Batu besar dan kecil
antibodi
Suplai darah ginjal Menekan syaraf Iritasi/ cedera
turun perifer jaringan
GFR turun Nyeri pinggang Hematuria

GGK Anemia

Sekresi protein Retensi Natrium Sekresi eritropoitis

terganggu turun
Sindrom uremia Produksi Hb turun

Tekanan kapiler naik Suplai nutrisi dalam

Ggn keseim asam Urokrom tertimbun Perpospatemia
darah turun
basa dikulit
Perubahan warna Volume interstisial
Prod asam lambung Pruritis Gangguan nutrisi
kulit naik
naik
Edema
Nausea, vomitus Iritasi lambung Kerusakan integritas Oksihemoglobin
kulit turun
Preload naik
Resiko infeksi Resiko perdarahan Suplai O2 kasar
Beban jantung naik turun
Intoleransi aktifitas

Ketidakefektifan
perfusi jaringan 76
perifer
 Gastritis Hematemesis Hipertrofi ventrikel kiri Ketidakefektifan perfusi
Melena jaringan perifer

Mual, muntah
Payah jantung kiri
Anemia
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
keb.tubuh Keletihan COP turun Bendungan atrium
kiri naik

Aliran darah ginjal turun Suplai O2 jaringan turun Suplai O2 ke otak turun
Tekanan vena pulmonalis

RAA turun Metabolisme anaerob Syncope (kehilangan

kesadaran) Kapiler paru naik

Retensi Na dan H2O Asam laktat naik

Edema paru

Kelebihan vol.cairan Fatigue, nyeri sendi

Gangguan pertukaran
Nyeri akut gas

Sumber: (Smeltzer & Bare, 2001. p.1449)

77
6. Penatalaksanaan
Pengelolaan dapat meliputi (Smeltzer & Bare, 2001. p.1448) :
1. Terapi penyakit ginjal
2. Pengobatan penyakit penyerta
3. Penghambatan penurunan fungsi ginjal
4. Pencegahan dan pengobatan penyakit kardiovaskular
5. Pencegahan dan pengobatan komplikasi akibat penurunan fungsi ginjal
6. Terapi pengganti ginjal dengan dialisis atau transplantasi jika timbul gejal dan
tanda uremia

78
B. Proses Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal (Doengoes 2015, Nanda 2015, NIC-
NOC 2012)

1. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia /
gelisah atau somnolen)
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,
telapak,tangan, disritmia jantung.
Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat,
kecenderungan perdarahan.
c. Integritas Ego
Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak
berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian
d. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare,
atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan,
oliguria, dapat menjadi anuria.
e. Makanan/ Cairan
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi),
anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut
(pernapasan amonia), penggunaan diuretic
Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit /
kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah,
penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.
f. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki
gelisah”,

79
 Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat
kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam
hari)
Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.
h. Pernapasan
Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa
sputum kental dan banyak.
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan
kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).
i. Kenyamanan
Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual
terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari
normal., petechie.
j. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas
k. Interaksi sosial
Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn
fungsi peran biasanya dalam keluarga.
l. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit
polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh
toksin, contoh, obat, racun lingkungan

2. Masalah yang lazim muncul (Diagnosa)

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, penurunan curah
jantung, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
b. Nyeri akut
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet
berlebihan dan retensi cairan serta natrium

80
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa
mulut
e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan aliran
darah keseluruh tubuh
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi, produk
sampah
g. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas, gangguan status
metabolik sekunder
(NANDA, 2015)

81
3. Rencana Asuhan Keperawatan (NIC-NOC, 2012)
No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau deficit
pada oksigenasi dan/atau eliminasi
karbon dioksida pada membran
alveolar- kapiler
Batasan karakteristik:
 pH darah arteri abnormal
 Pernapasan abnormal
(mis.,kecepatan, irama,
kedalaman)
 Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman)
 Sianosis
 Dispnea
 Sakit kepala saat bangun
 Hiperkapnia
 Hipoksemia
 Hipoksia
 Iritabilitas
 Napas cuping hidung
 Gelisah
 Samnolen
 Takikardi
 Gangguan penglihatan
NOC NIC
 Respiratory status: pertukaran a. Airway management
gas - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
 Respiratory status: ventilasi thrust, bila perlu
 Vital sign status - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan nafas
Kriteria hasil: buatan
 Mendemonstrasikan - Pasang mayo jika perlu
peningkatan ventilasi dan - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi yang adekuat - Keluarkan secret dengan batuk atau suction
 Memelihara kebersihan paru- - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
paru dan bebas dari tanda- tambahan
tanda distress pernafasan - Berikan bronkodilator, bila perlu
 Mendemonstrasikan batuk - Berikan pelembab udara atau nebulizer
efektif dan suara nafas yang - Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
bersih, tidak ada sianosis dan keseimbangan
dispnea (mampu mengeluarkan - Monitor respirasi dan status O2
sputum, mampu bernafas
dengan mudah dan tidak ada b. Respiratory monitoring
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
pursed lips)
respirasi
 Tanda-tanda vital dalam
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
rentang normal
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraotot
supraclavicular dan intercostals
- Monitor suara nafas
- Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kussmaul,
82
No Diagnosa Keperawatan
Faktor-faktor yang
berhubungan:
 Perubahan membrane alveolar-
kapiler
 Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau
potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa:
awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung <6
bulan.
Batasan karakteristik:
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah, denyut
jantung dan pernapasan
 Diaphoresis
 Perilaku distraksi (mis.,berjalan
NOC
 Pail level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
(penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakollogi untuk
mengurangi nyeri dan mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeru
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
NIC
hiperventilasi, cheyne stokes
- Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkgi pada jalan napas
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Management pain:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehemsif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekunsi,
kualitas dan faktor presipitasiobservasi reaki
nonverbal dan ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultru yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluaarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
83
No Diagnosa Keperawatan
mondar mandir mencari orang
lain atau aktivitas lain, aktivitas
yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku
(mis.,gelisah, merengek,
menangis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis.,
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk
menghinndari nyeri
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera (mis., biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
3. Kelebihan volume cairan
Definisi: peningkatan retensi
cairan isotonic
NOC
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tissue integrity : skin and
mucous
 Wound healing : primary and
secondary intention
NIC
non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic administration:
- Tentukan lokasi, karakterisktik, kualitas dan derajat
nueri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang diperlukan
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
84
No Diagnosa Keperawatan
Batasan karakteristik:
 Bunyi napas adventisius
 Gangguan elektrolit
 Ansietas
 Azotemia
 Perubahan tekanan darah,
frekuensi pernapasan,
 Perubahan status mental
 Perubahan hemoglobin,
hematokrit
 Dispnea
 Edema
 Penignkatan tekanan vena sentral
 Asupan melebihi haluaran
 Distensi vena jugularis
 Oliguria
 Ortopnea
 Efusi pleura
 Refleksi hepatojugular posistif
 Perubahan tekanan arteri
pulmonal
 Kongesti pulmonal
 Gelisah
 Perubahan berat badan dalam
waktu yang singkat
 Perubahan berat jenis urin
NOC
Kriteria Hasil :
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
 Menunkukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
NIC
(BUN, osmolalitas urin)
- Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles,
CVP, edema, distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretic sesuai instruksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremia
dilusi dengan serum Na< 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid monitoring:
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
- Tentukan riwayat kemungkinan faktor risiko dari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretic, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi hati, dll)
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urin
- Monitor serum dan osmolalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
85
No Diagnosa Keperawatan
 Bunyi jantung s3
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
4. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Defenisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik:
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan
NOC
 Nutrional status
 Nutrional status : food and fluid
 Intake
 Nutrional status : nutrient intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
NIC
- Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akurat intake dan ouput
- Monitor adanya distensi leher, edema perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari edema
Airway management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust, bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan nafas
buatan
- Pasang mayo jika perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Berikan bronkodilator, bila perlu
- Berikan pelembab udara atau nebulizer
- Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
86
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
asupan makanan adekuat - Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
 Kesalahan informasi penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraotot
 Membran mukosa pucat supraclavicular dan intercostals
 Ketidakmampuan memakan - Monitor suara nafas
makanan - Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kussmaul,
 Tonus otot menurun hiperventilasi, cheyne stokes
 Mengeluh gangguan sensasi rasa - Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan
 Cepat kenyang setelah paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak
 Sariawan rongga mulut
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Steatorea
- Tentukan kebutuhan suction dengan
 Kelemahan otot pengunyah
mengauskultasi crakles dan ronkgi pada jalan napas
 Kelemahan otot untuk menelan
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
Faktor-faktor yang berhubungan
mengetahui hasilnya
:
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Faktor psikologis
 Ketidakmampuan
untukmengabsobsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan untuk menelan
makanan

87
No Diagnosa Keperawatan
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
Defenisi : Penurunan sirkulasi darah
ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan karakteristik:
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karkteristik kulit
warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
 Indeks ankle-brackial < 0,90
 Perubahan tekanan darah
diektremitas
 Waktu pengisian kapiler >3 detik
 Klaudiaksi
 Warna tidak kembali ke tungkai
saat tungkai diturunkan
 Kelambatan penyembuhan luka
perifer
 Penurrunan nadi
 Edema
 Nyeri ekstremitas
 Bruit femoral
 Warna kulit pucat saat elevasi
NOC NIC
 Circulation status Peripheal Sensation Management manajemen
 Tissue Perfusion: cerebral sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil: terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Mendemostrasikan status - Monitor adanya paretese
sirkulasi yang ditandai dengan: - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
 Tekanan sistol dan diastol dalam jika ada isi atau laserasi
rentang yang diharapkan - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Tidak ada ortostatik hipertensi - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tidak ada tanda adanya tanda - Monitor kemampuan BAB
peningkatan tekanan intrakranial - Monitor adanya tromboplebitis
 Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
 Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan
benar
 Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan involunter
88
No Diagnosa Keperawatan
Faktor yang berhubungan:
 Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (mis. Merokok,
gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Merokok
6. Kerusakan integritas jaringan
Defenisi : Kerusakan jaringan
membran mukosa, kornea,
integumen, atau subkutan
Batasan karakteristik
 Kerusakan jaringan (mis. Kornea, Kriteria Hasil :
membran mukosa, kornea,
integumen, atau subkutan)
 Kerusakan jaringan
 Faktor yang berhubungan
 Gangguan sirkulasi
 Iritan zat kimia
 Defisit cairan
 Kelebihan cairan
NOC
 Tissue integrity : skin and
mucous
 Wound healing : primary and
secondary intention
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
 Menunkukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya cidera
berulang
NIC
Pressure ulcer prevention wound care
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oelskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
- Monitor status nutrisi apsien
- Memandikan pasien dnegan sabun dan air hangat
- Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda infeksi lokal
- Ajarkan keluarga tentan luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan teknik pembersihan luka dengan steril
- Berika posisi yang mengurangi tekanan pada luka
89
No Diagnosa Keperawatan
 Hambatan mobilitas fisik
 Kurang pengetahuan
 Faktor mekanik
 Faktor nutrisi
 Radiasi
 Suhu ektrem
7. Intoleransi aktivitas
Defenisi: ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan
Batasan karakteristik:
 Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
 Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
 Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
 Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
 Ketidaknyaman setelah
beraktivitas
 Dispnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
NOC
 Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
 Energy conservation
 Activity tolerence
 Self care: ADLs
Kriteria Hasil:
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi, dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
seahari-hari (ADLs) secara
mandiri
 TTV dalam batas normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah: dengan atau
tanpa bantuan alat
 Status kardiopulmunari adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi : pertukaran gas
NIC
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Aktivity Therapy
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencakanan program terapi yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mempu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan
sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal layihan diwaktu
luang
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Monitor respon fisik, emsoi, sosial dan spiritual
90
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
 Menyatakan merasa lemah dan ventilasi adekuat

Faktor yang berhubungan :

 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton

91
 DAFTAR PUSTAKA

Andrew, S. B., George, L. B. (2011). Chronic kidney disease (GAGAL GINJAL KRONIK)
and hypertension essentials. Jones & Bartlett Learning: New York.
Baradero, M., Dayrit, W. M., & Siswadi, Y. (2008). Pasien gangguan ginjal. Jakarta : EGC.

Bradley, J., Wayne, D., Rubenstein, D. (2005). Kedokteran klinis. Erlangga : PT Gelora
Aksara Pratama.

Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA Nic-Noc. (2015).

Yogyakarta: Mediaaction.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Volume 1 dan
2. Jakarta: EGC.

Price, S. A. & Wilson, L.M (2005). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit, vol 2.
Jakarta:EGC

92
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

SIROSIS HEPATIS

A. Konsep Sirosis Hepatis

1. Definisi
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan
distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regenaratif (Sudoyo
Aru,dkk, 2009).
Penyakit hati ini dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal
dan lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang
tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Sylvia, 2010).

2. Etiologi
Menurut Brunner & Suddarth (2002) ada 3 tipe sirosis hepatis:
a. Sirosis Laennec (disebut juga sirosis alkoholik, portal dan sirosis gizi),
dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini
paling sering disebabkan oleh alkoholisme kronis
b. Sirosis poscanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar
sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya
c. Sirosis billiaris, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di
sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi bilier
yang kronis dan infeksi (kolangitis)

3. Manifestasi Klinik
a. Keluhan pasien :
1) Pruritis
2) Urine berwarna gelap
3) Ukuran lingkar pinggang meningkat
4) Turunnya selera makan dan turunnya berat badan
5) Ikterus (kuning pada kulit dan mata) muncul belakangan

93
 b. Tanda klasik:
1) Telapak tangan merah
2) Pelebaran pembuluh darah
3) Ginekomastia bukan tanda yang spesifik
4) Peningkatan waktu protombin adalah tanda yang lebih khas
5) Ensephalopati hepatis dengan hepatitis fulminan akut dapat terjadi
dalam waktu singkat dan pasien akan merasa mengantuk, delirium
kejang dan koma dalam waktu 24 jam
6) Onset ensephalopati hepatitis dengan gagal hati kronik lebih lambat
dan lemah
(Yuliana, 2009)

4. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan Mansjoer (2007) beberapa pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan yaitu:
a. Pemeriksaan fungsi hepar abnormal:
1) Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT, dan AST (akibat dari destruksi
jaringan hepar)
2) Peningkatan kadar ammonia darah (akibat dari kerusakan metabolism
protein)
3) Peningkatan bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan metabolisme
bilirubin)
4) PT memanjang (akibat kerusakan sintesis protombin dan factor
pembekuan)
b. Biopsy hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan serum dan
radiologis tak dapat menyimpulkan
c. CT Scan atau MRI dilakukan untuk mengkaji ukuran hepar, derajat
obstruksi dan aliran darah hepatic

94
 d. Elektrolit serum menunjukkan hipokalemia, alkalosis, dan hiponatremia
(disebabkan oleh peningkatan skresi aldosteron pada respon terhadap
kekurangan volume cairan ekstraseluler sekunder terhadap asites
e. TDL menunjukkan penurunan SDM, Hemoglobin, hematokrit, trombosit,
dan SDP (hasil dari depresi sumsum sekunder terhadap kegagalan ginjal
dan kerusakan metabolism nutrient)
f. Urinalisis menunjukkan billirubinuri
g. SGOT, SGPT, LDH (meningkat)
h. Endoskopi (varises) dengan barium esofagografi
i. Biopsy hepar dan ultrasanografi

5. Penatalaksanaan

Menurut Price & Wilson (2005) penatalaksanaan sirosis hepatis pada

prinsipnya berupa:

a. Simtomatis
b. Supportif, yaitu antara lain:
1) Istirahat yang cukup
2) Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang, misalnya: cukup
kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin
3) Pengobatan berdasarkan etiologi, misalnya pada sirosis hati akibat
infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon.
c. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi
komplikasi seperti:
1) Asites

Asites dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas:

a) Istirahat.
b) Diet rendah garam: untuk asites ringan dicoba dulu dengan
istirahat dan diet rendah garam dan penderita dapat berobat jalan
dan apabila gagal maka penderita harus dirawat.

95
 c) Diuretik, pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah
menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun
penurunan berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari.
Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretic adalah
hipokalem dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic,
maka pilihan utamadiuretic adalah spironolacton, dan dimulai
dengan dosis rendah, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap
3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresisnya belum
tercapai maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid.
2) Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)
Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III
(Cefotaxime),secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara
oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis dapat
diberikan Norfloxacin (400mg/hari)selama 2-3 minggu.
3) Hepatorenal Sindrome
Hepatorenal Sindrome dicegah dengan menghindari pemberian
diuretik yang berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit
seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan
secara konservatif dapat dilakukan berupa: Ritriksi cairan,garam,
potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang
nefrotoxic.Pilihan terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan
perbaikan dan fungsi ginjal.
4) Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus
Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai
keadaan pasien stabil, dalam keadaan ini maka dilakukan: Pasien
diistirahatkan daan dpuasakan.
5) Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi.
6) Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali
kegunaannya, yaitu: untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es,
pemberian obat-obatan, evaluasi darah.
7) Pemberian obat-obatan berupa antasida, ARH2, Antifibrinolitik,
Vitamin K, Vasopressin, Octriotide dan Somatostatin

96
8) Ensefalopati Hepatik
Nutrisi khusus hati akan menjaga kecukupan kebutuhan protein dan
mempertahankan kadar albumin darah tanpa meningkatkan risiko
terjadinya hiperamonia. Dengan nutrisi khusus ini diharapkan status
nutrisi penderita akan terjaga, mencegah memburuknya penyakit hati,
dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik sehingga kualitas serta
harapan hidup penderita juga akan membaik

97
Hepatitis virus B dan C Alkohol Metabolic: DM Kolestatis kronik Toksis dari obat: INH malnutrisi

Patofisiologi (NANDA, 2015) Sirosis hepatis Inflamasi akut

Kelainan jaringan parenkim hati

Fungsi hati terganggu
Nyeri

Kronis Kecemasan klien

Gangguan
Gangguan
pembentuka
Gangguan metabolisme
Gannguan metabolisme Gangguan metabolisme n empedu
metabolisme vitamin
Hipertensi portal billirubin protein zat besi

Lemak tdk dpt

Billirubin tak
asites Asam amino Gangguan diemulsikan dan
terkonjugasi Sintesis vit A, B
relatif asam folat tdk diserap oleh
complex
usus halus
B12melalui hati
(albumin,
Ekspansi paru Feses pucat ikterik urin gelap menurun
globulin) Gangguan
terganggu
sintesi Vit K
Gangguan Peningkatan
Penurunan nutrisi krng peristaltik
Penumpukan garam Gangguan body produk sel
empedu dibawah kulit image Faktor pembekuan darah merah
Pola nafas tidak efektif
darah terganggu
diare
Sintesis prosumber anemia
pruritus terganggu
Gangguan keseimbangan
kelemahan 98
Resti kerusakan Resti perdarahan cairan dan elektrolit
integritas kulit
Intoleransi aktivitas
B. Proses Keperawatan Pada Pasien Sirosis Hepatis (Doengoes, 2015; NANDA,
2015; NIC-NOC, 2012)

1. Pengkajian

Pengkajian menurut (Doenges, dkk 2000) yaitu :

a. Aktivitas atau istirahat, adanya kelemahan, kelelahan, letargi, penurunan

masa otot atau tonus.
b. Sirkulasi
Riwayat perikarditis, penyakit jantung rematik, kanker (tidak berfungsinya
hati menyebebkan gagal hati), disritmia, distensi pembuluh darah perut
c. Eliminasi
Tampak adanya distensi abdomen, hepatomegali, splenomegali, asites,
penurunan atau tidak adanya peristaltik usus, feses warna tanah liat,
melena, urine gelap dan pekat
d. Makanan atau cairan
Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan, mual, muntah, penurunan BB,
edema umum pada jaringan, nafas berbau, perdarahan gusi.
e. Neurosensori
Perubahan kepribadian, penurunan mental, bingung, bicara lambat, tidak
jelas atau koma.
f. Nyeri atau kenyamanan
Nyeri tekan abdomen atau nyeri dikuadran kanan atas, pruritis,
neuronefritis perifer.
g. Pernapasan
Dispneaa, takipnea, pernapasan dangkal, bunyi nafas tambahan, ekspansi
paru terbatas, hipoksia.
h. Keamanan
Pruritus, demam, ikterik, eritema palmaris, ptechie
i. Aspek psikologis
Konsep diri, keadaaan emosional, pola interaksi, mekanisme kopping.
j. Aspek social
Hubungan yang berarti, budaya keluarga, lingkungan keluarga
k. Aspek spiritual
Agama, keyakinan tentang sehat dan sakit, nilai kegiatan agama

99
2. Masalah yang Lazim Muncul (Diagnosa)

a. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang
tidak adekuat sekunder terhadap anoreksia
c. Kelebihan volume cairan b.d hipertensi portal sekunder terhadap sirosis
hepatis
d. Nyeri akut
e. Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas sekunder terhadap kelemahan
f. Intoleransi aktifitas b.d kelelahan
g. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
h. Resiko gangguan fungsi hati
(NANDA,2015)

100
3. Rencana Asuhan Keperawatan (NIC-NOC, 2012)

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari  Nutrional status Nutrition Management
Kebutuhan Tubuh  Kaji adanya alergi
Definisi : Asupan Nutrisi tidak cukup untuk  Nutrional status:
memenuhi kebutuhan metabolik makanan
Food and Fluid
Batasan Karakteristik :  Kolaborasi dengan
 Kram Opdomen  Intake
ahli gizi untuk
 Nyeri Opdomen menghindari makanan  Nutrional status:
menentukan jumlah
Nutrient Intake
 Berat Badan 20 % atau lebih dibawah berat
kalori dan nutrisi
badan ideal  Weight Control
yang dibutuhkan
 Kerapuhan Kapiler Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan pasien
 Diare
berat badan sesuai  Anjurkan pasien
 Kehilangan rambut berlebihan untuk meningkatkan
dengan tujuan
 Bising Usung Hiperaktif
 Berat badan ideal intake Fe

sesuai dengan tinggi 
Kurang Makanan Anjurkan pasien
 Kurang Infomasi badan untuk meningkatkan
 Kurang minat pada makanan  Mampu protein dan vitamin
 Penurunan berat badan dengan asupan mengindentifikasi C

101
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
makanan ade kuat nutrisi kebutuhan  Berikan subtansi gula
 Kesalahan konsepsi nutrisi  Yakinkan diet yang
 Kesalahan informasi  Tidak ada tanda – di makan
 Membran gukosa pucat tanda mal nutrisi mengandung tinggi
 Ketidakmampuan memakan makanan  Menunjukkan fungsi serat untuk
 Tonus otot menurun pengecapan dari mencegah konstipasi

 Mengeluh gangguan sensasi rasa menelan  Berikan makanan

 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA  Tidak terjadi yang dipilih ( sudah

 Cepat kenyang setelah makan penurunan berat dikonsultasikan

 Sariawan rongga mulut badan yang berarti dengan ahli gizi)

 Steatore  Ajarkan pasien

bagaimana membuat
 Kelemahan otot pengunyah
catatan makanan
 Kelemahan otot menelan
harian
 Faktor – Faktor yang berhubungan :
 Monitor jumlah
 Faktor Biologis
nutrisi dan
 Faktor ekonomi
kandungan kalori
 Ketidakmampuan untuk mengabsorsi nutrient

102
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Ketidakmampuan untuk mencerna makanan  Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition monitoring
- BB Pasien dalam
batas normal
- Monitor adanya
penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan
jumlah aktifitas
yang bisa dilakukan
- Monitor interaksi

103
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
anak atau orang tua
selama makan
- Monitor lingkungan
selama makan
- Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering
dan perubahan
pikmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan
muntah

104
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
- Monitor kadar
album min, total
protein
2. Ketidakefektifan Pola Nafas  Respiratoy status : Airway Management
Definisi : inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak - buka jalan nafas.
memberi ventilasi ventilation
Gunankan tehnik
Batasan karakteristik :  Respiratory status :
 Perubahan kedalaman pernafasan chin lift atau juw
airway patency
 Perubahan ekskursi dada thrust jika perlu
 Vital sign status
 Mengambil posisi tiga titik - Posisikan pasien

 Bradipneu Kriteria hasil : untuk

 Mendemostrasikan memaksimalkan
 Penurunan tekanan ekspirasi
batuk efektif dan ventilasi
 Penurunan ventilasi semenit
suara nafas yang - Identifikasi pasien
 Penurunan kapasitas vital
bersih, tidak ada perlunya
 Dipneua
sianosis dan dyspneu pemasangan alat
 Peningkatan diameter anterior-posterior
(mampu jalan nafas buatan
 Pernapasan cuping hidung
mengeluarkan - Pasang mayo bila
 Orthopneu
sputum, mampu perlu

105
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Fase ekspirasi memanjang bernfas dengan - Lakukan fisioterapi
 Pernafasan bibir mudah, tidak ada dada jika perlu
 Takipneu pursed lips) - Keluarkan sekret

 Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas  Menunjukkan jalan dengan batuk atau
nafas yang paten suction
Faktor yang berhubungan :  TTV dalam rentang - Auskultai suara
 Ansietas
normal nafas, catat adanya
 Posisi tubuh
suara tambahan
 Deformitas tulang
- Lakukan suction
 Deformitas dinding dada
pada mayo
 Keletihan - Berikan
 Hiperventilasi bronkodilator jika
 Sindrom hipoventilasi perlu
 Gangguan muskuloskeletal - Berikan pelembab
 Kerusakan neurologis udara kassa basah
 Imaturitas neurologis Nacl lembab
 Disfungsi neuromuskular - Atur intake untuk

106
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Obesitas cairan mengotialkan
 Nyeri keseimbangan
 Keletihan otot pernafasan - Moitor respirasi dan

 Cedera medulla spinalis status O2

Oksigen therapy
- Bersihkan mulut,
hidung dan sekret
trakea
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Atur peralatan
oksigenasi
- Monitor aliran O2
- Pertahankan posisi
pasien
- Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi

107
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

- Monitor TD, HR,RR
dan Suhu
- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, HR,
RR sebelum,

108
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
selama, dan setelah
aktifitas
- Monitor kualitas
dari nadi
- Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernafasan abnormal
- Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor cushing
triad (tekanan nadi

109
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
yang melebar,
bradikardi, tekanan
sistolik)
- Identifikasi dari
penyebab vital sign
3. Nyeri Akut  Pain Level Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang - Lakukan pengkajian
tidak menyenangkan yang muncul akibat keruskan  Pain Control
nyeri secara
jaringan yang aktual atau potensial atau  Konvor Level
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa komprehensif
(International Association For THE Study Of Pain) Kriteria Hasil :
Mampu termasuk lokasi,
: awitan yang tiba-tiba atu lambat dari intesitas
ringan hinnga berat dengan akhir yang dapat di mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
anstipasi atau di prediksi dan berlangsung < 6 ( tahu penyebab
nyeri, mampu frekuensi , kualitas
bulan.
Batasan karakteristik : menggunakan dan faktor
 Perubahan selera makan tehnik non
farmakologis presipitasi
 Perubahan tekanan darah untuk - Observasi reaksi non
mengurangi
 Perubahan frekuensi jantung verbal dari
nyeri, mencari
 Perubahan frekensi pernafasan bantuan) ketidaknyamanan
Melaporkan
 Laporan isyarat bahwa nyeri - Gunakan tehnik

110
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Diaforesis berkurang dengan komunikasi
menggunakan
 Perilaku distraksi ( mis, berjalan mondar- manajemen nyeri
teraupetik untuk
mondir mencari orang lain dan atau Mampu mengetahui
mengenali nyeri (
aktivitas lain, ativitas yang berulang ) pengalaman nyeri
skala, intesitas,
 Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, frekuensi dan pasien
tanda nyeri)
merengek, menangis) - Kaji kultur yang
Menyatakan rasa
 Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, nyaman setelah mempengaruhi
nyeri berkurang
tampak kacau, gerakan mata berpencar atau respon nyeri

pada satu fokus meringis ) - Evaluasi

 Sikap melindungi area nyeri pengalaman nyeri

Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi masa lampau

nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan - Evaluasi bersama
interkasi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati pasien dan tim
kesehatan lain
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
tentang
 Sikap tubuh melindungi
ketidakefektifan
 Dilatasi pupil
kontrol nyeri masa
 Melaporkan nyeri secara verbal

111
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Gangguan tidur lampau
Faktor yang berhubungan : - Bantu pasien &
 Agens cedera (mis, bilogis, zat kimia, fisik, keluarga mencari
psikologis) dan menemukan
dukungan
- Kontrol lingkungan
yang dapar
mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non

112
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
farmakologi dan
interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menetukan
intervensi
- Ajarkan tnetang
tehnik non
farmakologis
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan
dengan dokter jika

113
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
ada keluhanan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesik
Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajar
nyeri sebekum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang

114
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
dari tipe dan
beratnya nyeri
- Tentukan analgetik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
- Pilih rute secara
pemberian IV,IM
untuk pengobatan
nyeri secara

115
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
teraratur
- Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgetil pertama
kali
- Berikan anlgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas
anlgesik tanda &
gejala

4. Kelebihan Volume Cairan  Elektrolit and Fluid Management

Definisi : peningkat retensi cairan isotonik - Timbang
acidbaseballance
Batasan karakteristik :
popok/pembalut jika
 Bunyi nafas adventisius  Fluid Balance
diperlukan
 Gangguan elektrolit  Hidration

116
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Anasarka Kriteria Hasil : - Pertahankan catatan
 Terbebas dari
 Ansietas intake & ouput yang
edema
 Azotemia akurat
 Efusi, anaskara
 Perubahan TD - Pasang urine kateter
 Bunyi nafas bersih, jika diperlukan
 Perubahan status mental
tidak ada dispneu/ - Monitor hasil Hb
 Perubahan pola pernafasan
orthopneu yang sesuai dengan
 Penurunan Hematokrit
 Terbebas dari retensi
 Penurunan Hb
distensi vena cairan(BUN,HMT,o
 Dispnea
jugularis smolalitas urine)
 Edema
 Reflek - Monitor status
 Peningkatan tekanan vena sentral
hepatojugular (+) hemodinamik
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis  Memelihara termasuk CVP,
 Oliguria tekanan vena sental, MAP,PAP, dan
 Orthopnea tekanan kapiler PCWP
 Efusi pleura paru, output jantung - Monitor vital sign
 Refleksi hepatojugular positif & vital sign dalam - Monitor indikasi

117
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Perubahan tenakan arteri pulmonal batas normal retensi/kelebihan
 Kongesti pulmonary  Terbebas dari cairan (cracles,
 Gelisah kelelahan CVP, edema,

 Perubahan berat jenis urine  Kecemasan dan distensi vena leher,

 Bunyi jatung S3 kebingungan asites )

 Penambahan BB dalam waktu singkat  Menjelaskan - Kaji lokasi dan luas

Faktor-faktor yang berhubungan : indikator kelebihan edema

 Gangguan mekanisme regulasi cairan - Monitor masukan
 Kelebihan asupan cairan makanan/cairan &
 Kelebihan asupan natrium hitung intake kalori
- Monitor status
nutrisi
- Kolaborasi
pembarian diuretik
sesuai instruksi
- Batasi masukan
cairan pada keadaan

118
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
hiponatremi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berleih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan &
eliminasi
- Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan
- Monitor BB

119
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
- monitor serum dan
elektrolit urin
- monitor serum &
osmolalitas urine
- monitor BP, HR dan
RR
- monitor TD
ortostatik &
perubahan irama
jantung
- monitor parameter
hemodinamik
invasive
- catat secara akutar
intake & output
- monitor adanya
distensi leher, rinci,

120
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
edema perifer &
- penambahan BB
- monitor tanda &
gejala dari edema

5. Kerusakan Integritas Kulit  Tissue integrity skin Pressure Management

Definisi: Perubahan/gangguan epidermis dan/atau - Anjurkan pasien
and mucous
dermis.
untuk
Batasan karakteristik :  Membranes
 Kerusakan lapisan kulit(dermis) menggunakan
 Kemodyalis akses
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) pakaian yang
Kriteria Hasil :
 Invasi struktur tubuh  Integritas kulit yang longgar
Faktor yang berhubungan : baik bisa - Hindari kerutan
 Eksternal pada tempat tidur
dipertahankan
 Zat kimia, radiasi - Jaga kebersihan
(sensasi, elastisitas,
 Usia yang ekstrim temperatur, hidrasi, kulit agar tetap
 Kelembapan pigmentasi bersih dan kering
 Hipotermia  Tidak ada lesi atau - Mobilisasi pasien
 Faktor mekanik (mis. gaya gunting luka pasa kulit (ubah posisi

121
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
{shearing forces})  Perfusi jaringan pasien) setiap 2
 Medikasi baik jam sekali
 Lembab  Menunjukkan - Monitor kulit
 Imobilisasi fisik pemahaman dalam akan adanya

 Internal proses perbaikan kemerahan

 Perubahan status cairan kulit dan mencegah - Oleskan lotion

 Perubahan pigmentasi terjadiny a cedera atau minyak/baby

berulang oil pada daerah
 Perubahan turgor
 Faktor perkembangan  Mampu melindungi yang tertekan
kulit dan - Monitor aktivitas
 Kondisi ketidakseimbangan nutisi (mis.
mempertahankan dan mobilisasi
obesitas, emasiasi)
kelembaban kulit pasien
 Penurunan imunologis
dan perawatan - Monitor status
 Penurunan sirkulasi
alami nutrisi pasien
 Kondisi gangguan metabolic
- Memandikan
 Gangguan sensasi
pasien dengan
 Tonjolan tulang
sabun dan air

122
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
hangat
Insision Site Care
- Membersihkan,
memantau dan
meningkatkan
proses
perkembangan
pada luka yang
ditutup dengan
jahitan, klip atau
straples
- Monitor proses
kesembuhan area
insisi
- Monitor tanda
dan gejala infeksi
pada area insisi
- Bersihkan area

123
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
sekitar jahitan
atau staples,
menggunakan lidi
kapas steril
- Gunakan preparat
antiseptik, sesuai
program
- Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka tetap
terbuka (tidak
dibalut) sesuai
program

124
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
6. Intoleransi Aktivitas  Energy Activity Therapy
Definisi : Ketidakcukupan energipsikologis atau - Kolaborasikan
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan conservation
dengan tenaga
aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau  Activity tolerance
yang ingin dilakukan rehabilitasi medik
Batasan karakteristik :  Self care : ADLs
dalam
 Respon tekanan darah abnormal terhadap Kriteria Hasil :
aktivitas  Berpartisipasi merencanakan

dalam aktivitas program terapi

 Respon frekuensi jantung abnormal
fisik tanpa yang tepat
terhadap aktivitas
disertai - Bantu klien untuk
 Perubahan EKG yang mencerminkan
peningkatan mengidentifikasi
aritmia
tekanan darah, aktivitas yang
 Perubahan EKG yang mencerminkan
nadi dan RR mampu dilakukan
iskemia
 Mampu - Bantu untuk
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
melakukan memilih aktivitas
 Dispnea setelah beraktivitas
aktivitas sehari- konsisten yang
 Menyatakan merasa letih
hari (ADLs) sesuai dengan
 Menyatakan merasa lemah
secara andiri kemampuan fisik
Faktor yang berhubungan :
psikologi dan

125
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Tirah baring atau imobilisasi  Tanda-tanda vital social
 Kelemahan umum normal Bantu untuk
mengidentifikasi
 Ketidakseimbangan antara suplai dan  Energy dan mendapatkan
kebutuhan oksigen psikomotor sumber yang
diperlukan untuk
 Imobilitas  Level kelemahan aktivitas yang
 Gaya hidup monoton  Mampu diinginkan
- Bantu untuk
berpindah:
mendapatkan alat
dengan atau tanpa
bantuan aktivitas
bantuan alat
seperti kursi roda,
 Status
krek
kardiopulmonari
- Bantu untuk
adekuat
mengidentifikasi
 Sirkulasi status
aktivitas yang
baik
disukai
 Status respirasi
- Bantu klien untuk
pertukaran gas
membuat jadwal
dan ventilasi
latihan di waktu

126
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
adekuat luang
- Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
- Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

127
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
- Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual

7. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit  Fluid balance Fluid Management

Definisi : Beresiko mengalami perubahan kadar  Timbang
Hydration
elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan
popok/pembalut jika
Faktor Resiko :  Nutritional status :
 Defisiensi volume cairan diperlukan
food and fluid
 Diare  Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
 Disfungsi endokrin  Mempertahankan intake dan output
 Kelebihan volume cairan urine output sesuai yang akurat
 Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes, dengan usia dan BB,  Monitor status
sindrom ketidaktepatan sekresi hormon BJ urine normal, HT hidrasi, (kelembaban
antidiuretik) normal membran mukosa,
 Disfungsi ginjal  Tekanan darah, nadi, nadi adekuat, tekanan

 Efek samping obat (mis. medikasi, drain) suhu tubuh dalam darah ortostatik), jika

 Muntah batas normal diperlukan

128
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Tidak ada tanda-  Monitor vital sign
tanda dehidrasi  Monitor masukan
 Elastisitas turgor makanan atau cairan
kulit baik, membran dan hitung intake
mukosa lembab, kalori harian
tidak ada rasa haus  Kolaborasikan
yag berlebihan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nasogastrk sesuai
output
 Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan

129
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
 Kolaborasi dokter
jika ada tada cairan
berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan
transfuse
 Persiapan untuk
transfusi
Hypovolemia
Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb
dan hematokrit

130
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Monitor tanda vital
 Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
 Pemberian cairan IV
 monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
 Monitor adanya
tanda gagal ginjal

8. Resiko Gangguan Fungsi Hati  Liver function, risk Teaching : disease

Definisi : berisiko pada penurunan fungsi hati yang process
for impaired
mungkin mengganggu kesehatan  Beritahukan
Faktor Resiko :

131
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Medikasi hepatotoksik (mis. asetaminofen,  Risk control drug use pengetahuan tentang
statin)  Risk control alkohol proses penyakit
 Ko-infeksi HIV use  Kaji pengetahuan
 Penyalahgunaan zat (mis. alkohol, kokain)  Risk control : pasien tentang
 Infeksi virus (mis. hepatitis A, hepatitis B, sexually transmitted kondisinya
hepatitis C, Epstein-Barr) Kriteria Hasil :  Identifikasi
 Penghentian perilaku kemungkinan
 Penyalahgunaan penyebab
alcohol  Jelaskan perjalanan
 Pembekuan darah penyakit dan
 Penghentian perilaku bagaimana
 Penyalahgunaan hubungannya dengan
narkoba anatomi dan fisiologi
 Elektrolit dan  Berikan medikasi
asam/keseimbangan dan terapi untuk
basa proses penyakit yang
 Pengetahuan: mendasari, untuk

132
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
pengobatan menurunkan resiko
 Respon terhadap gangguan fungsi hati
pengobatan  Mendiskusikan
 Pengendalian resiko pilihan terapi
 Pengendalian resiko:  Berikan instruksi
penggunaan alcohol kepada pasien
 Pengendalian resiko: tentang tanda dan
penggunaan narkoba gejala yang
 Pengendalian resiko: menyertai penyakit
proses menular  Dorong pasien untuk
 Pengendalian resiko: mengemukakan
penyakit menular pilihan atau
seksual (PMS) mendapatkan pilihan

 Deteksi resiko kedua

 Zat penarikan  Identifikasi

keparahan perubahan kondisi

 Perfusi fisik pasien

133
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
jaringan:selular  Deskripsikan
kemungkinan
komplikasi kronik
 Memberikan
informasi kepada
keluarga tentang
kemajuan kesehatan
pasien
Surveilance
 Menumpulkan,
menginterpretasi dan
mensintesis data
pasien secara terarah
dan kontinyu untuk
mengambil
keputusan klinis

134
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC

Carpenito. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Doenges, Marilyn E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC

Gibney, M.J., ,aargetts, B.M., Kearney, J.M & Arab, L. (2008). Gizi masyarakat
kesehatan. Jakarta: EGC

Herdman, T. H & Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:

definitions & Classification, 2015-2017.10nded. Oxford: Wiley Blackwell.

Mansjoer (2007). Kapita Selekta Kedokteran Ed 3. Jakarta: Selemba Medika

Price, S. A. & Wilson, L. M. (2005). Patofisiolgi: konsep klinis prose-proses

penyakit, vol 2. Jakarta: EGC

Setiati, S., Alwi, L., Sudoyo, A. W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B. & Syam, A. F.
(2014). Buku ajar ilmu penyakit dalam, edisi 6 jilid III. Jakarta: Interna
Publishing.

Smeltzer, S. C & Bare, B.G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah brunner
& suddarth (ed. 8 vol 1). Jakarta: EGC

________________________. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah

brunner & suddarth (ed. 8

135