LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN
DIABETES MELLITUS DI LANTAI 2 KELAS 2
GEDUNG AYODYA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 10-13 MEI 2022

OLEH

DEWA AYU MADE FEBRIARI

(193213009/A-13A)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PROGRAM SARJANA STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE II

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit yang disebabkan oleh
gangguan metabolisme yang ditandai dengan peningkatan gula darah yang
disebut dengan kondisi hiperglikemia (ADA, 2018). Diabetes melitus tipe 2
adalah penyakit gangguan metabolik yang ditandai dengan kenaikan gula
darah akibat dari penurunan sekresi hormon insulin oleh sel beta yang berada
di dalam pankreas dan juga akibat gangguan fungsi insulin. (ADA,2018).
2. Klasifikasi Diabetes mellitus
Diabetes Melitus diklasifikasikan menjadi beberapa jenis antara lain (Tandra,
2017)
1. DM Tipe1
DM tipe 1 atau disebut juga sebagai Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(IDDM) merupakan keadaan dimana penderita DM sangat bergantung pada
insulin. Pada DM tipe 1 pankreas tidak dapat memproduksi insulin atau insulin
yang diproduksi kurang, hal tersebut mengakibatkan penderita memerlukan
suntikan insulin dari luar. DM tipe 1 merupakan penyakit autoimun, yaitu
penyakit yang disebabkan oleh gangguan sistem imun atau kekebalan tubuh
pasien sehingga mengakibatkan rusaknya sel – sel dalam pankreas yang
merupakan tempat memproduksi insulin (Tandra, 2017).
2. DM Tipe2
DM tipe 2 adalah kondisi dimana pankreas masih bisa memproduksi
insulin, tetapi kualitas insulinnya buruk, tidak dapat berfungsi dengan baik
sebagai kunci untuk memasukkan gula ke dalam sel. Akibatnya, gula dalam
darah meningkat. Kemungkinan lain timbulnya diabetes adalah sel- sel
jaringan tubuh dan otot tidak peka atau resisten terhadap insulin (resistensi
insulin) sehingga gula tidak dapat masuk ke dalam sel dan akhirnya tertimbun
dalam perdedaran darah. Sekitar 90-95% penderita diabetes adalah diabetes
tipe 2. DM ini bisa dicegah dengan upaya preventif, yaitu mengendalikan
faktor- faktor risiko penyebab DM(Tandra,2017).
3. Diabetes gestational
Gestational Diabetes Mellitus (GDM) adalah diabetes yang didiagnosis selama
kehamilan dengan ditandai dengan hiperglikemia (kadar glukosa darah di atas
normal). Wanita dengan diabetes gestational memiliki peningkatan risiko
komplikasi selama kehamilan dan saat melahirkan, serta memiliki risiko
diabetes tipe 2 yang lebih tinggi di masa depan (Tandra, 2017)
4. DM Tipelainnya
DM tipe lain atau diabetes sekunder adalah diabetes sebagai akibat dari
penyakit lain. Diabetes sekunder muncul setelah adanya suatu penyakit yang
mengganggu produksi insulin atau memengaruhi kerja insulin (Tandra,2017).
Faktor risiko timbulnya DM adalah hal- hal yang bisa menimbulkan risiko
terjadinya DM, antara lain keturunan, ras, obesitas, dan sindrom metabolik
(Tandra,2017). Dari faktor- faktor tersebut, obesitas dan sindroma metabolik
merupakan faktor yang dapat dikendalikan.
3. Etiologi
 Diabetes Mellitus tipe II disebabkan oleh kegagalan relatif sel dan
resistensi insulin. Resisten Insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk
menghambat produksi glukosa oleh hati. Hal ini mengakibatkan terjadinya
hiperglikemia kronik dan dalam jangka panjang dapat terjadi komplikasi
yang serius. Secara keseluruhan gangguan ini bersifat merusak dan
memburuk secara progresif dengan berjalannya waktu (Raymond, 2016).
Sel ᵦ yang tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini
sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. ini terlihat dari
berkurangnya sekresi insulin pada ransangan glukosa, keadaan inilah yang
menyebabkan adanya keterlambatan sekresi insulin yang cukup untuk
menurunkan kadar glukosa postprandial pada jaringan perifer seperti jaringan
lemak dan jaringan otot (Raymond, 2016).

4. Patofisiologi
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan
dengan insulin. Pada diabetes mellitus tipe II jumlah insulin kurang
(Defisiensi Insulin) dan jumlah reseptor insulin dipermukaan sel berkurang.
Sehingga jumlah glukosa yang masuk ke dalam sel berkurang (Resistensi
insulin). Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada
dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Ginjal tidak dapat
menahan keadaan hiperglikemi ini, karena ambang batas reabsorpsi ginjal
untuk gula darah adalah 180 mg/dL bila melebihi ambang batas ini, ginjal
tidak bisa menyaring dan mereabsorpsi sejumlah glukosa dalam darah.
Sehingga kelebihan glukosa dalam tubuh dikeluarkan bersama dengan urin
yang disebut dengan glukosuria.
Glukosuria menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang ditandai
dengan pengeluaran urin yang berlebihan (poliuria). Poliuria pada pasien DM
mengakibatkan terjadinya dehidrasi intraseluler. Hal ini merangsang pusat
haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien
akan banyak minum (Polidipsia). Glukosa yang hilang melalui urin dan
resistensi insulin menyebabkan kurangnya glukosa yang akan diubah menjadi
energi sehingga menimbulkan rasa lapar yang menyebabkan pasien DM
banyak makan (Polifagia) sebagai kompensasi terhadap kebutuhan energi,
pasien akan merasa mudah lelah dan mengantuk jika tidak ada kompensasi
terhadap kebutuhan energi.
Menurunnya transport glukosa ke sel menyebabkan terjadinya
katabolisme glikogen, lemak dan protein yang menyebabkan pasien DM
sering mengalami kelelahan dan kelemahan otot, terlalu banyak pemecahan
lemak dapat meningkatkan produksi keton yang menyebabkan peningkatan
keasaman darah (Asidosis). Defisiensi insulin mempengaruhi sintesis protein
menyebabkan penurunan anabolisme protein sehingga menurunkan sistem
kekebalan tubuh dan meningkatkan resiko infeksi pada pasien dengan
diabetes melitus. Keadaan hiperglikemia dapat juga menyebabkan
peningkatan viskositas darah dan angiopati diabetik sehingga suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan akan berkurang menyebabkan terjadinya komplikasi
kronik diabetik, mikroangiopati dan makroangiopati. Terjadinya komplikasi
pada pasien diabetes melitus dipengaruhi oleh dua hal, ketidaktahuan pasien
dalam pencegahan maupun perawatan dan ketidakpatuhan pasien dalam
menjalankan terapi yang dibeikan oeh tenaga kesehatan, seperti diit, latihan
fisik, pengobatan dan monitoring kadar glukosa darah (Anggit, 2017),
(Brunner & Suddart, 2015), (Nanda NIC NOC, 2015) dan
(Rohmawardani,2018)
1. Pathway
Penyakit autoimun Obesitas, Gaya hidup, Usia, Riwayat Keluarga DM, Pola Makan

Insufisiensi insulin Resistensi Insulin

DM TIPE I DM TIPE II

Hiperglikrmia

Proses pembuatan sel terganggu

Anabolisme proses sel Mengendapnya glukosa dalam Poliphagi ,polidipsi,poliuri kurang terpaparnya informasi
pembuluh darah Poliphagi

Ganggren
Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Suplai O2 dan nutrisi ke Darah Kekeliruan persepsi Lemah
jaringan terhambat
Nyeri Akut
Keletihan
Iskemik jaringan Defisit pengetahuan

Nekrosis luka

Gangguan Integritas Kulit

2. Manifestasi Klinis
Gejala yang lazim terjadi pada diabetes mellitus pada tahap awal sering
ditemukan sebagai berikut :
a. Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa
darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa
sehingga terjadi osmotik diuresis yang mana gula banyak menarik cairan
dan elektrolit sehingga klien banyak kencing
b. Polidipsi (banyak minum) Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak
dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehngga untuk
mengeimbangi klien lebih banyak minum
c. Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai
ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien
akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja
makanan tersebut hanya kan berada sampai pada pembuluh darah.
d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang Hal ini disebabkan
kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusaha
mendapat peleburan zat dari bagian tubuh yang lain yaitu lemak dan
protein, karena tubuh terus merasakan lapar maka tubuh termasuk yang
berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM banyak
makan akan tetap kurus.
e. Mata kabur Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas (glukosa-sarbitol
fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat
penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukkan
katarak.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Glukosa darah: gula darah puasa > 130 ml/dl, tes toleransi glukosa > 200
mg/dl, 2 jam setelah pemberian glukosa.
b. Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
c. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat
d. Osmolalitas serum: meningkat tapi biasanya < 330 mOsm/I
e. Elektrolit: Na mungkin normal, meningkat atau menurun, K normal atau
peningkatan semu selanjutnya akan menurun, fosfor sering menurun.
f. Gas darah arteri: menunjukkan Ph rendah dan penurunan HCO3
g. Trombosit darah: Ht meningkat (dehidrasi), leukositosis dan
hemokonsentrasi merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
h. Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal
i. Insulin darah: mungkin menurun/ tidak ada (Tipe I) atau normal sampai
tinggi (Tipe II)
j. Urine: gula dan aseton positif
k. Kultur dan sensitivitas: kemungkinan adanya ISK, infeksi pernafasan dan
infeksi luka.

4. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan bertujuan untuk mengurangi gejala-gejala,
mengusahakan keadaan gizi dimana berat badan ideal dan mencegah
terjadinya komplikasi. Secara garis besar penatalaksanaan dilakukan dengan :

1. Pengelolaanmakan

Diet yng dianjurkan yaitu diet rendah kalori, rendah lemak, rendah
lemak jenuh, dan tinggi serat. Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai
berat badan ideal. Selain itu, karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan
diberikan secara terbagi dan seimbang sehingga tidak menimbulkan puncak
glukosa darah yang tinggi setelah makan. Pengaturan pola makan dapat
dilakukan berdasarkan 3J yaitu jumlah, jadwal dan jenis diet
2. LatihanFisik

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani teratur (3-4 kali

seminggu kurang lebih selama 30 menit), jeda antar latihan jasmani tidak lebih
dari 2 hari berturut-turut. Latihan jasmani merupakan salah satu pilar dalam
pengelolaan diabetes tipe II. Latihan jasmani dapat menurunkan berat badan
dan memperbaiki sensitivitas terhadap insulin, sehingga memperbaiki kendali
glukosa darah. Latihan jasmani yang dimaksud adalah jalan, bersepeda santai,
jogging atau berenang. Sebelum melakukan latihan jasmani dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan glukosa darah. Apabila kadar glukosa darah <100
mg/dL pasien harus mengkonsumsi karbohidrat terlebih dahulu dan bila >250
mg/dL dianjurkan untuk menunda latihan jasmani.

3. Monitor Kadar GulaDarah

Pemantauan DM merupakan pengendalian kadar gula darah mencapai

kondisi senormal mungkin. Dengan terkendalinya kadar glukosa darah maka
akan terhindar dari keadaan hiperglikemia dan hipoglikemia serta mencegah
terjadinya komplikasi. Hasil Diabetes Control And Complication Trial
(DCCT) menunjukkan bahwa pengendalian diabetes yang baik dapat
mengurangi komplikasi diabetes antara 20-30%. Prosedur pemantauan glukosa
darah adalah:
Tergantung dari tujuan pemeriksaan tes dilakukan padawaktu
- Sebelummakan.
- 2 jam sesudah makan(postpradial).
- Sebelum tidur malam (pada jam22.00).
- Pasien dengan kendali buruk atau tidak stabil dilakukan tes setiaphari.

Pasien dengan kendali baik atau stabil sebaiknya tes tetap dilakukan secara
rutin. Pemantauan dapat dilakukan lebih jarang (minggu sampai bulan) apabila
pasien terkontrol baik secara konsisten. Pemantauan glukosa darah pada
pasien yang mendapat terapi insulin, ditujukan juga untuk penyesuaian dosis
insulin dan memantau timbulnyahipoglikemia. Tes lebih sering dilakukan
pada pasien yang melakukan aktivitas tinggi, pada keadaan krisis atau pada
pasien yang sulit mencapai target terapi (selalu tinggi atau sering mengalami
hipoglikemia), juga pada saat perubahan dosis terapi (PERKENI,2015).

4. Terapi
Pengaturan diet dan kegiatan jasmani merupakan hal yang utama
dalam penatalaksanaan DM, namun bila diperlukan dapat dilakukan
bersamaan dengan pemberian obat antihiperglikemia oral tunggal atau
kombinasi. Pemberian obat antihiperglikemia oral maupun insulin selalu
dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap
sesuai dengan respons kadar glukosa darah (PERKENI, 2015).

5. Komplikasi
Ketika terlalu banyak gula menetap dalam aliran darah untuk waktu
yang lama, hal itu dapat mempengaruhi pembuluh darah, saraf, mata, ginjal
dan sistem kardiovaskular. Komplikasi termasuk serangan jantung dan stroke,
infeksi kaki yang berat (menyebabkan gangren, dapat mengakibatkan
amputasi), gagal ginjal stadium akhir dan disfungsi seksual. Setelah 10-15
tahun dari waktu terdiagnosis, prevalensi semua komplikasi Diabetes
meningkat tajam.
B. KONSEP KEPERERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Setiadi, 2012).
Data tersebut berasal dari klien (data primer), keluarga (data sekunder), dan
catatan yang ada (data tersier). Pengkajian dilakukan dengan pendekatan
proses keperawatan melalui wawancara, observasi langsung, dan melihat
catatan medis. Adapun data yang diperlukan pada kliengastritis yaitu sebagai
berikut:
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa
medis.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama ditulis secara singkat dan jelas.Keluhan utama merupakan
keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan,
keluhan utama adlah alasan klien masuk rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan penjelasan dari permulaan klien
merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan penyakit yang diderita klien yang
berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat
dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan, alergi dalam satu keluarga, penyakit
menular akibat kontak langsung maupun tidak langsung.Riwayat
Psikososial
Meliputi mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi
masalah dan bagaiamana motivasi kesembuhan dan cara klien menerima
keadaannya
f. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Anoreksia, mual muntah tidak mengikuti diet, peningkatan masukan
glukosa/ karbohidrat, Penurunan berat badan haus lapar terus distensi
abdomen, kulit kering bersisik, turgor jelek, bau halitosis/manis.bau
buah (nafas aseton)
b) Eliminasi
Poliuri, nocturia disura sulit berkemih, ISK baru atau berulang, diare,
nyer tekan abdomen, urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan
berbau bila ada infeksi, bising usus melemah atau turun,
c) Pola aktivitas / istirahat
Lemah, letih sulit bergerak/berjalan, kram otot tonus otot menurun
gangguan tidur dan istirahat, takkikardi dan takipnea letargi,
disorientasi, koma penurunan tonus otot
g. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki
dengan menggunakan 4 teknik, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi. Menurut Doengoes (2014), data dasar pengkajian klien gastritis
meliputi:
 1. Keadaan Umum

a) Tanda-tanda vital
Yang terdiri dari tekanan darah, pernafasan, dan suhu. Tekanan
darah dan pernafasan pada klien DM bisa tinggi maupun normal
nadi dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami
perubahan jika terjadi infeksi
b) Kesadaran
Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentak dari cenderung tidur,
disorientasi/bingung, sampai koma
h. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a) Kepala dan Muka
Kaji bentuk kepala keadaan rambut biasanya tidak terjadi pembesaran
kelenjar tiroid, kelenjar getah bening,
b) Mata
Mata cekung (penurunan cairan tubuh), anemis (penurunan oksigen ke
jaringan), konjungtiva pucat dan kering (Sukarmin, 2013)
c) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering (penurunan cairan intrasel mukosa), bibir pecah-
pecah, lidah kotor, bau mulut tidak sedap (penurunan hidrasi bibir dan
personal hygiene) (Sukarmin, 2013).
d) Abdomen
- Inspeksi: Keadaan kulit : warna, elastisitas, kering, lembab, besar
dan bentuk abdomen rata atau menonjol. Jika klien melipat lutut
sampai dada sering merubah posisi, menandakan klien nyeri.
- Auskultasi: Distensi bunyi usus sering hiperaktif selama
perdarahan, dan hipoaktif setelah perdarahan.
- Perkusi: Pada penderita gastritis suara abdomen yang ditemukan
hypertimpani (bising usus meningkat).
- Palpasi: Pada klien gastritis dinding abdomen tegang. Terdapat
nyeri tekan pada regio epigastik (terjadi karena distruksi asam
lambung) (Doengoes, 2014)
e) Integumen
Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan
darah), kelemahan kulit/membran mukosa berkeringan (menunjukkan
status syok, nyeri akut, respon psikologik) (Doengoes, 2014).

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialami baik aktual ataupun potensial. Diagnosis keperawatan
bertujuan untuk mengidentivikasi respon klien individu, keluarga dan
komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (SDKI PPNI,
2016).
 3. Rencana tindakan keperawatan

DIAGNOSA
TGL NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Nyeri Akut Setelah dilakukan MANAJEMEN Ovservasi
(D.0077) tindakan keperawatan NYERI(I.08238) 1. Untuk mengetahui lokasi,
selama 3x24 jam Observasi karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, kualitas, intensitas nyeri.
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala nyeri
1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, 3. Agar mengetahui memperberat dan
menurun skala 1-2(0- intensitas nyeri memperingan nyeri
10) 2. Identifikasi skala nyeri 4 untuk memgetahui keberhasilan
1. Tidur cukup +/- 6- 3. Identifikasi faktor yang terapi komplementer yang sudah
8 jam/hari memperberat dan diberikan
2. TTV dalam batas memperingan nyeri 5 mengidentifikasi efek samping
normal 4. Monitor keberhasilan penggunaan analgetik
10/05/2022 1 terapi komplementer Terapeutik
yang sudah diberikan 1.mampu mengkolaborasikan teknik
5. Monitor efek samping nonfarmakologis untuk mengurangi
penggunaan analgetik rasa nyeri (mis. Relaksasi nafas dalam)
Terapeutik 2.mampu mengkontrol lingkungan
1. Berikan teknik yang memperberat rasa. nyeri (mis.
nonfarmakologis untuk suhu ruangan,
mengurangi rasa nyeri pencahayaan,kebisingan)
(mis. Relaksasi nafas 3.Mampu memfasilitasi istirahat dan
dalam) tidur
2. Kontrol lingkungan Edukasi
yang memperberat rasa. 1 Dapat menjelaskan penyebab,
nyeri (mis. suhu periode, dan pemicu nyeri
 ruangan,pencahayaan,ke 2.Mampu menjelaskan strategi
bisingan) meredakan nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan 3.Mampu menganjurkan memonitor
tidur nyeri secara mandiri
Edukasi Kolaborasi
1. Jelaskan penyebab, 1.Dapat Megkolaborasi pemberian
periode, dan pemicu analgetik, jika perlu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri (mis
relakssasi nafas dalam)
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan Setelah dilakukan PERAWATAN LUKA

Integritas Kulit tindakan keperawatan (I.14564) Observasi
(D.0129) selama 3x24 Observasi 1. Dapat memonitor tanda tanda infeksi
jamdiharapkan 1. Monitor tanda tanda 2. Agar mampu memonitor
penyembuhan luka infeksi Karakteristik luka
10/05/2022 2 berhasil dengan kriteria 2. Monitor Karakteristik Terapeutik
hasil: luka 1. Dapat melepaskan balutan dan
Terapeutik plester secara perlahan
1. Berkurangnya 1. Lepaskan balutan dan 2.Mampu membersihkan dengan cairan
edema sekitar plester secara perlahan NaCI atau pembersih nontoksik, sesuai
luka. 2. Berihkan dengan cairan kebutuhan
2. Pus dan jaringan NaCI atau pembersih
berkurang nontoksik, sesuai
3. Adanya jaringan kebutuhan
granulasi. 3. Berikan salep yang
4. Bau busuk luka sesuai ke kulit/lesi, jika
berkurang. perlu
4. Pasang balutan sesuai
jenis luka
5. Pertahankan teknik steril
sat melakukan
perawatan luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debritamen, this. enzimatik,
Biologis. mekanis,autolitik
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika pertu
3.Dapat memberikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
4.Mampu memasang balutan sesuai
jenis luka
5.Agar dapat mempertahankan teknik
steril sat melakukan perawatan luka
6.Dapat mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
Edukasi
1.Untuk mengetahui tanda dan gejala
infeksi
2.agar mengetahui prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Dapat mengkolaborasi prosedur
debritamen, this. enzimatik, Biologis.
mekanis,autolitik
2.Dapat mengkolaborasikan
kolaborasi pemberian antibiotik, jika
pertu
10/05/2022 3 (D.0027) (l.03022) Kestabilan (I.03115) Manajemen Tindakan
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Hiperglikemia Observasi
Kadar Glukoa Setelah dilakukan Tindakan 1Dapat mengidentifikasi kemungkinan
Darah tindakan keperawatan Observasi penyebab hiperglikemia
selama 3 x 24jam klien 1 Identifikasi 2 Dapat memonitor kadar glukosa
diharapkan kestabilan kemungkinan penyebab darah
kadar glukoa darah hiperglikemia 3 Dapat memonitor kadar Analisa
meningkat dengan kriteria darah elektrolit tekanan darah
hasil: 2 Monitor kadar glukosa ortostatik dan frekuensi nadi
- Kadar glukosa dalam darah Edukasi
darah membaik 1. Untuk mengetahuia pengolahan
Teraupeutik
- Lelah menurun diabetes
- mulut kering menurun 1. Berikan asupan cairaoral Kolaborasi
1. Dapat mengkolaborasi pemberian
Edukasi cairan IV
1. Anjurkan pengolahan
diabetes (mis.mengatur pola
makan klien )
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan IV
10/05/2022 4 (D.0057) Keletihan (L.05047)Toleransi Manajemen Energi (I.05178) Observasi
Aktivitas Observasi 1. Untuk mengetahui defisit
Setelah dilakukan 1. Identifikasi defisit tingkat tingkat aktivitas
tindakan keperawatan aktivitas 2. Mengetahui kelehan fisik dan
selama 3x24 jam toleransi 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas menigkat dengan emosional Teraupeutik
kriteria hasil : 1. Dapat menyediakan lingkungan
1. Kekuatan tubuh Terapeutik yang aman
bagian atas dan 2. Dapat memfasilitaskan aktivitas
bawah meningkat 1. Sediakan lingkungan yang rutin
2. Keluhan lelah nyaman Edukasi
menurun 2. Fasilitasi aktivitas fisik 1. Untuk mengetahui sejauh mana
3. Perasaan lemah rutin (mis. ambulansi, dapat melakukan aktivitas
menurun mobilisasi, dan perawatan bertahap
4. Tekanan darah diri), sesuai kebutuhan Kolaborasi
membaik 1. Untuk mengkolaborasikan
Edukasi dengan ahli gizi tentang
1. Anjurkan melakukan meningkatkan asupan makan.
aktivitas secara bertahap

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan
yang spesifik untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan
(Nursalam, 2014).
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan
oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan
implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah
dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan
teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat. Keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi
keprawatan berupa pencatatan dan pelaporan. Tujuan dari pelaksanaan
adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan dan memfasilitasi koping (Gaffar, 2002).

5. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan (Nursalam, 2014).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua
yaitu evalusai hasil atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan
tindakan dan evalusi proses atau sumatif yang dilakukan dengan
membandingkan respon klien paada tujuan khusus dan umum yang telah di
tentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunkan SOP.
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
dilaksanakan.
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
dilaksanakan.
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah masih tetap muncul atau ada masalah atau ada masalah
yang kontradiktif dengan masalah yang ada.
P : Perencanaan atau tindakan lanjutan berdasarkan hasil analisa responden
klien
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III)) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T.P. 2019. Standart Luaran Leperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Mansjoer, A dkk. (2008). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Nurarif & Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & Nanda Nic-Noc Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan
Profesional. Yogyakarta : Mediaction Jogja.
Raharjo, M. (2018). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Ny. N dengan Diabetes
Melitus di Ruang Kirana Rumah Sakit Tk. Iii Dr. Soetarto Yogyakarta.
(daring), (http://repository.poltekkes-jogja.ac.id,pdf, diakses pada 4 Oktober
2021)
Suiraoka. (2012). Penyakit Degeneratif. Yogyakarta: Nuha Medika
Sujono & Sukarmin (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Eksokrin & Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta: Graha Ilmu
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny.MSR
DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELLITUS,
DIABETIC FOOT DAN ANEMIA
DI LANTAI 2 KELAS 2 RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 10-13 MEI 2022

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny.MSR
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWSATA
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Poh Gading, Ida Bagus Mantra
Tanggal Masuk : 10 Mei 2022, pukul 13.44 WITA
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2022
No. Register : 715-287
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus, Diabetic Foot Dan Anemia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.M
Umur : 40
Hub. Dengan Klien : Teman
Pekerjaan : Wiraswsata
Alamat : Jalan Poh Gading, Ida Bagus Mantra

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien diantar petugas puskesmas ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada
tanggal 10 Mei 2022, pukul 13.44 WITA dengan keluhan badannya terasa
lemas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keluhan badan klien terasa letih dan lemah. Klien juga
mengatakan luka di kaki kiri klien bengkak yang mengakibatkan nyeri seperti
tertusuk tusuk dengan skala 4 (0-10), yang mengakibatkan klien susah untuk
beraktivitas. Klien juga mengatakan jarang kontrol kadar gula darah,klien juga
mengatakan sering merasa haus dan buang air kecil. setelah pemeriksaan di
UGD klien disarankan di rawat, di lantai 2 kelas 2 gedung ayodya RSUD
Sanjiwani Gianyar.
Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mengatakan mengetahui memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu
namun tidak rutin berobat dan sebelumnya pernah masuk RS karena
penyakitnya. Klien juga mengatakan bengkak pada kaki yang dialami klien
sekarang diakibatkan karena kaki klien tertimpa pohon bambu sekitar 2 bulan
lalu saat berkendara di jalan yang menyebabkan pembengkakan dan luka,
namun tidak melakukan pengobatan. Klien juga mengeluhkan sulit berjalan

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit menurun seperti
Hipertensi dan DM.

Genogram :

Keterangan:

: laki- laki

: perempuan

: Klien

: meninggal

: garis perkawinan

: garis keturunan

: tinggal satu rumah

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

b. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Klien mengatakan sering membersihkan luka di kakinya dengan cara
mengompres dengan air hangat
c. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
pasien mengatakan nafsu makan pasien baik.
Sesudah sakit:
Pasien mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak tanggal
10 Mei 2022
d. Pola Eleminasi
BAB
SMRS : 2x sehari (lunak, kuning, kecoklatan)
MRS : belum sama sekali BAB
BAK
SMRS : ±5x sehari ( kuning jernih)
MRS : ±10x sehari ( kuning jermih)

e. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat,4: tergantung total.
f. Pola kognitif dan Persepsi
Pola kognitif:
Pasien mengatakan pasien belum mengetahui sepenuhnya penyebabnya,
bagaimana cara menangani penyakitnya,pasien menggira luka dan
pembengkakan di kaki hanyalah luka biasa maka dari itu pasien tidak
melakukan pengobatan,serta pasien juga jarang melakukan kontrol gula
darah dikarenakan pasien sibuk bekerja,pola makan pasien juga masih juga
belum terkontrol. Pasien juga mengatakan jarang berolahraga.
Pola persepsi
Pasien mengatakan sering menggompres bengkak di kaki nya dengan air
hanggat,tanpa melakukan pengobatan apapun,klien mengatakan belum bisa
memutuskan untuk didebridement dikarenakan takut malah memperburuk
kondisi nya
 g. Pola Persepsi-Konsep diri
Tidak terkaji.
h. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur dan istirahat pasien biasanya
nyenyak dan tidak ada gangguan, pasien biasanya tidur dari jam 22.00
malam sampai 06.30 pagi
Saat pengkajian
Klien mengatakan sering terganggu ketika tidur dikarenakan nyeri pada luka
di kaki kiri klien dengan skala 4(0-10) hilang timbul ,nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk di kaki sebelah kiri pasien

i. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan tidak memiliki keluarga di bali,klien hanya tinggal
bersama anak ke 2 nya setelah bercerai dengan suaminya.

j. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan terakhir menstruasi satu bulan yang, pasien memiliki 2
anak dari pernikahan dengan suaminya, namun saat ini klien sudah bercerai
dengan suaminya.

k. Pola Toleransi Stress-Koping

Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien masih bisa mengatasi masalah
yang dialaminya sendiri dengan berbagai kesibukannya dan mengurus
anaknya di rumahnya.
Saat pengkajian
Pasien mengatakan saat sakit pasien tidak bisa mengatasi masalah yang
dialami karena tidak mampu melakukan apapun. Pasien juga khawatir
tentang penyakitnya.
l. Pola Nilai-Kepercayaan
SMRS : klien melaksanakan sholat 5 waktu
MRS : klien belum bisa melaksanakan ibadah

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Lemah hanya berbaring ditempat tidur dengan tangan dipasang infus,
Compos mentis
b. Tanda Vital
Suhu tubuh : 37,4˚C Nadi : 116 x/menit
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Tinggi badan : 157 cm Berat badan : 53 Kg
BMI :21,2

c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Simetris, bulat
Ubun-ubun : Tertutup
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut : Lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam dan terlihat sedikit uban
c. Wajah : Simetris
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Lonjong
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan: Lengkap, simetris kanan dan kiri
b. Kelopak mata (palpebra) : tidak ada oedema
c. Konjumgtiva dan sclera : Konjungtiva anemis, sklera normal
d. Pupil : Isokor
e. Kornea dan iris : Kornea dan iris simetris
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tidak ada deviasi
b. Lubang hidung : Bersih
c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri
b. Ketegangan telinga: Lentur
c. Lubang telinga : Bersih, tidak ada serumen
d. Ketajaman pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik
 5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : sedikit kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak cukup bersih, gusi bersih tidak
ada pembengkakan
c. Keadaan lidah : Lidah cukup bersih, tidak ada benjolan
6. Leher
a. Posisi trachea : Simetris
b. Denyut nadi carotis: Teraba

A. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a) Kebersihan : kurang bersih
b) Kehangatan : Akral hangat
c) Warna : Sawo matang
d) Tekstur : haluspa
e) Kelainan pada kulit : Ada oedem di kaki kiri grade 4
ditandai dengan adanya gangrene, kemerahan,edema dan
adanya abses ,luas luka sekitar 3 cm dengan luka yang
berbau dikarenakan sudah terjadi gangre dengan cairan luka
berwarna kekuningan
B. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : sedang
b. Warna payudara dan areola : sawo matang ,kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada
kelainan
d. Axilla dan clavicula : tidak ada luka

C. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
a) Bentuk thorax : Normal Chest
b) Pernafasan
Frkewensi : 20 x/menit
Irama : Reguler
 Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas

2. Pemeriksan Paru
a. Perkusi : Sonor/resonan kiri kanan
b. Asukultasi :
Suara nafas : Vesikuler
Suara ucapan : Normal dan Jelas
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : Tidak ada palpasi
b. Auskultasi
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
Bising/murmur : Tidak ada bising/murmur
Frekwensi denyut jantung : 85 x/menit

D. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : cembung
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltik usus : terdengar , ±11 x/menit
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
E. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
a. Genetalia
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Tidak
terkaji

F. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : Simetris
b. Pemeriksaan oedem: Ada oedem di kaki kiri grade 4 ditandai dengan
adanya gangrene, kemerahan,edema dan adanya abses ,luas luka sekitar 3
cm dengan luka yang berbau dikarenakan sudah terjadi gangre dengan
 cairan luka berwarna kekuningan (Megit-wegner) terasa nyeri P: nyeri
dirasakan karena ganggren mengalami pembengkakan Q: nyeri seperti di
tusuk tusuk ,R: Kaki Kiri,S: 4(0-10),T:Hilang Timbul. CRT< 2 detik
c. Kekuatan otot : 5555 5555 ektremitas atas
5555 5455 ektremitas bawah
G. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS :
Compos Mentis E= 4 V= 5 M=6
b. Fungsi sensorik Penghantaran (+),penciuman (+) pendengaran (+)
peraba (+)
c. Refleks
Refleks fisiologis : Bisep (+) Trisep (+)

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

A. Diagnosa Medis: Diabetes Melitus

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Laboratorium :

Nilai Rujukan Interpretasi

Trombosit (PLT) 383 10^3/uL 150-45010^3/uL N
Lekosit (WBC) 22. 58 10^3/Ul 4.00-10.00 10^3/Ul H
Hemoglobin (HGB) 8.5 g/dL 11.0-16.0 g/dL L
Hematokrit (HCT) 24.7 % 37.0-48.0 % L
Eritrosit (RBC) 3.38 10^6/uL 3.50-5.5010^6/uL L
Pemeriksaan Elektrolit (10/05/2022)
Natrium 123 mmol/l 135-147 mmol/l L
Kalium 3.9 mmol/l 3.5-5.0 mmol/l N
Chlorida 95 mmol/l 95-108 mmol/l N
Glukosa Sewaktu 293mg/dL 80-120 mg/dL H
SGOT 11 U/L <35U/L N
SGPT 15 U/L <41U/L N
Ureum 23.5 mg/dL 18-56 mg/dL N
Creatinin 0.95 mg/dL 0,67-1.17mg/dL N

KET : N(NORMAL) L(LOW) H(HIGH)

2. Rontgen : -
3. ECG :
TANGGAL MACAM PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
11/05/2022 Foto Thorak AP
12/05/2022 foto cruris kiri AP/lateral +
pedis kiri AP/Obl
4. USG :-
5. Lain-lain : -
C. DATA TAMBAHAN
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
- TERAPI Interna:
- Diet dm 1700 kall
- ezelin1x10 IV
- humalog kwkpen 3x4 iu,
- transfusi prc s/d hb 10 gr %/dL dengan premedikasi furosemide 1amp
( permintaan 2 kalf)
- cek DL post transfusi
- IVFD Nacl 20 tpm
- rawat luka setiap hari
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak
infiltrat/nodul
Sinus phrenicocostalis kanan
kiri tajam
Hemidiapragma kanan kiri
normal
Tulang-tulang tampak intak
Kesan :
Cor dan pulmo tak tampak
kelainan
Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi baik
Subchondral bone layer baik
Tak tampak erosi/destruksi
tulang
Tampak gas forming pada soft
tissue pedis dan ankle
Kesan :
Gangren pedis sampai ankle
kiri
- omeprazole 2x 40 mg( IV/set)
- paracetamol 3 x 1 gr (IV/fls)
- ceftrixon 3x 1 gr (IV/fls)
- metrodidazole 3x 500 mg (IV/fls)
TERAPI BEDAH
- Planing tindakan oprasi debridement
FOTO LUKA
 D. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Kolaboratif /

Keperawatan
DS: Hiperglikemi Nyeri akut b/d Agen
- P: nyeri dirasakan pencedera fisik d/d klien
karena ganggren meringis kesakitan
mengalami Anabolisme proses sel
pembengkakan
Q: nyeri seperti di
tusuk tusuk Ganggren
R: Kaki Kiri
S: 4(0-10)
T:Hilang Timbul
- klien Nyeri Akut
mengeluhkan luka
di kaki kiri seajk
2 bulan lalu tidak
sembuh sembuh
DO:
- klien tampak
meringis
kesakitan
- N: 116 x/menit
- S : 37,4 oC
- TD: 110/80
mmHg
- CRT< 2 detik
RR: 20 x/menit
DS : Mengendapnya glukosa dalam Gangguan Integritas kulit
- Klien pembuluh darah b/d nekrotik jaringan d/d
mengkatakan luka adanya ganggren
dan menglami
pembengkakan
pada kaki kiri Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
terhambat
- Klien
mengeluhkan
kesulitan berdiri
Iskemik jaringan
karena ganggren
tersebut
 - Klien mengeluh Nekrosis luka
lemas
DO:
- Klien terlihat Gangren
lemah
- Kesadaran
Gangguan Integritas Kulit
compos mentis
- Ada oedem di
kaki kiri grade 4
ditandai dengan
adanya gangrene,
kemerahan,edema
dan adanya abses
,luas luka sekitar
3 cm dengan luka
yang berbau.

Ds: DM tipe II Ketidakstabilan Kadar

Gula Darah /d disfungsi
- Klien mengatakan pankreasd/d
badannya terasa letih Hiperglikemia
dan lemah, sering kerusakan sel beta pancreas
merasa haus dan
lapar.
Resistensi Insulin
- Klien mengatakan
sering buang air
kecil
- Klien mengatakan
mulut terasa kering. Hiperglikemia

Do:
- Klien terlihat lemas Poliphagi ,polidipsi,poliuri
dan tidak bertenaga
- Klien tampak sering
minum Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah
GDP : 442
Ds: Defisiensi insulin Keletihan b/d kondisi
fisiologis d/d klien
- Klien mengatakan mengalami kelemahan
badannya terasa
lemas dan mudah
lelah, sehingga tidak
Poliphagi
dapat banyak
 melakukan aktivitas
- klen mengatakan
sulit berdiri karena
nyeri pada ganggren Lemah
di kaki kiri pasien
Do:
Keletihan
- K/U : Lemah,
composmentis
- Klien hanya
berbaring
- aktivitas klien
dibantu oleh
perawat.
- TTV
- N: 116 x/menit
- S : 37,4 oC
- TD: 110/80 mmHg
- RR: 20 x/menit.

Ds : DM Tipe II Defisit Pengetahuan b/d

kurang terpaparnya
- Pasien informasi d/d kekeliruan
mengatakan persepsi
pasien belum Kurang terpapar informasi
mengetahui
sepenuhnya
penyebabnya, Kekeliruan persepsi
bagaimana cara
menangani
penyakitnya
- pasien menggira Defisit Pegetahuan
luka dan
pembengkakan di
kaki hanyalah
luka biasa maka
dari itu pasien
tidak melakukan
pengobatan
- klien
 mengatakan
belum bisa
memutuskan
untuk
didebridement
dikarenakan takut
malah
memperburuk
kondisi nya

Do:
- klien jarang
kontrol gula darah
- klien tanpak
khawatir tentang
penyakitnya

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA TGL TT

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
Nyeri akut b/d Agen pencedera
1. 10 – 05– 2022 fisik d/d klien meringis
kesakitan
Gangguan Integritas kulit b/d
2. 10 – 05 – 2022 nekrotik jaringan d/d adanya
ganggren
Ketidakstabilan Kadar Gula
3 10 – 05 – 2022 Darah b/d disfungsi pankreas
d/d Hiperglikemia
Keletihan b/d kondisi fisiologis
4 10 – 05 – 2022 d/d klien mengalami
kelemahan
Defisit Pengetahuan b/d kurang
5. 10 – 05 – 2022 terpaparnya informasi d/d
kekeliruan persepsi
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TTD
TGL NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Nyeri Akut Setelah dilakukan MANAJEMEN Ovservasi
(D.0077) tindakan keperawatan NYERI(I.08238) 1. Untuk mengetahui lokasi, Dewaayu
selama 3x24 jam Observasi karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, kualitas, intensitas nyeri.
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala nyeri
1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, 3. Agar mengetahui memperberat dan
menurun skala 1-2(0- intensitas nyeri memperingan nyeri
10) 2. Identifikasi skala nyeri 4 untuk memgetahui keberhasilan
3. Tidur cukup +/- 6- 3. Identifikasi faktor yang terapi komplementer yang sudah
8 jam/hari memperberat dan diberikan
4. TTV dalam batas memperingan nyeri 5 mengidentifikasi efek samping
normal 4. Monitor keberhasilan penggunaan analgetik
terapi komplementer Terapeutik
yang sudah diberikan 1.mampu mengkolaborasikan teknik
10/05/2022 1
5. Monitor efek samping nonfarmakologis untuk mengurangi
penggunaan analgetik rasa nyeri (mis. Relaksasi nafas dalam)
Terapeutik 2.mampu mengkontrol lingkungan
1. Berikan teknik yang memperberat rasa. nyeri (mis.
nonfarmakologis untuk suhu ruangan,
mengurangi rasa nyeri pencahayaan,kebisingan)
(mis. Relaksasi nafas 3.Mampu memfasilitasi istirahat dan
dalam) tidur
2. Kontrol lingkungan yang Edukasi
memperberat rasa. nyeri 1 Dapat menjelaskan penyebab,
(mis. suhu periode, dan pemicu nyeri
ruangan,pencahayaan,ke 2.Mampu menjelaskan strategi
bisingan) meredakan nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan 3.Mampu menganjurkan memonitor
 tidur nyeri secara mandiri
Edukasi Kolaborasi
1. Jelaskan penyebab, 1.Dapat Megkolaborasi pemberian
periode, dan pemicu nyeri analgetik, jika perlu
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri (mis
relakssasi nafas dalam)
3.Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan Setelah dilakukan PERAWATAN LUKA

Integritas Kulit tindakan keperawatan (I.14564) Observasi Dewaayu
(D.0129) selama 3x24 Observasi 1. Dapat memonitor tanda tanda infeksi
jamdiharapkan 1. Monitor tanda tanda 2. Agar mampu memonitor
penyembuhan luka infeksi Karakteristik luka
berhasil dengan kriteria 2. Monitor Karakteristik Terapeutik
hasil: luka 1. Dapat melepaskan balutan dan
Terapeutik plester secara perlahan
5. Berkurangnya 1. Lepaskan balutan dan 2.Mampu membersihkan dengan cairan
10/05/2022 2
edema sekitar plester secara perlahan NaCI atau pembersih nontoksik, sesuai
luka. 2. Berihkan dengan cairan kebutuhan
6. Pus dan jaringan NaCI atau pembersih 3.Dapat memberikan salep yang sesuai
berkurang nontoksik, sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
7. Adanya jaringan kebutuhan 4.Mampu memasang balutan sesuai
granulasi. 3. Berikan salep yang jenis luka
8. Bau busuk luka sesuai ke kulit/lesi, jika 5.Agar dapat mempertahankan teknik
berkurang. perlu steril sat melakukan perawatan luka
4. Pasang balutan sesuai 6.Dapat mengganti balutan sesuai
 jenis luka
5. Pertahankan teknik steril
sat melakukan
perawatan luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debritamen, this. enzimatik,
Biologis. mekanis,autolitik
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika pertu
jumlah eksudat dan drainase
Edukasi
1.Untuk mengetahui tanda dan gejala
infeksi
2.agar mengetahui prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Dapat mengkolaborasi prosedur
debritamen, this. enzimatik, Biologis.
mekanis,autolitik
2.Dapat mengkolaborasikan
kolaborasi pemberian antibiotik, jika
pertu
10/05/2022 3 (D.0027) (l.03022) Kestabilan (I.03115) Manajemen Tindakan
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Hiperglikemia Observasi Dewaayu
Kadar Glukoa Setelah dilakukan Tindakan 1Dapat mengidentifikasi kemungkinan
Darah tindakan keperawatan Observasi penyebab hiperglikemia
selama 3 x 24jam klien 1. Identifikasi 2 Dapat memonitor kadar glukosa
diharapkan kestabilan kemungkinan penyebab darah
kadar glukoa darah hiperglikemia 3 Dapat memonitor kadar Analisa
meningkat dengan kriteria darah elektrolit tekanan darah
hasil: 2. Monitor kadar glukosa ortostatik dan frekuensi nadi
- Kadar glukosa dalam darah Edukasi
darah membaik 1. Untuk mengetahuia pengolahan
Teraupeutik
- Lelah menurun diabetes
- mulut kering menurun 1. Berikan asupan cairaoral Kolaborasi
1. Dapat mengkolaborasi pemberian
Edukasi cairan IV
1. Anjurkan pengolahan
diabetes (mis.mengatur pola
makan klien )
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan IV
10/05/2022 4 (D.0057) Keletihan (L.05047)Toleransi Manajemen Energi (I.05178) Observasi
Aktivitas Observasi 1. Untuk mengetahui defisit
Setelah dilakukan 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
tindakan keperawatan tingkat aktivitas 2. Mengetahui kelehan fisik dan Dewaayu
selama 3x24 jam toleransi 2. Monitor kelelahan fisik emosional
aktivitas menigkat dengan dan emosional Teraupeutik
kriteria hasil : 1. Dapat menyediakan lingkungan
1. Kekuatan tubuh Terapeutik yang aman
bagian atas dan 2. Dapat memfasilitaskan aktivitas
bawah meningkat 1. Sediakan lingkungan rutin
2. Keluhan lelah yang nyaman Edukasi
menurun 2. Fasilitasi aktivitas fisik 1. Untuk mengetahui sejauh
3. Perasaan lemah rutin (mis. ambulansi, mana dapat melakukan
menurun mobilisasi, dan aktivitas bertahap
4. Tekanan darah perawatan diri), sesuai Kolaborasi
membaik kebutuhan 1. Untuk mengkolaborasikan
dengan ahli gizi tentang
Edukasi meningkatkan asupan makan.
1. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
10/05/2022 5 (D.0111) Defisit (L.12111)Tingkat Edukasi Kesehatan ( I. 12383) Observasi
nutrisi Pengetahuan Observasi 1. Dapat mengidentifikasi
Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan kesiapan dan kemampuan
tindakan keperawatan dan kemampuan menerima informasi Dewaayu
selama 3x24 jam tingkat menerima informasi 2. Agar mengetahui faktor faktor
pengetahuan menigkat 2. Identifikasi faktor faktor yang dapat meningkatkan dan
dengan kriteria hasil yang dapat menurunkan motivasi prilaku
1. prilaku sesuai meningkatkan dan hidup sehat dan bersih
anjuran meningkat menurunkan motivasi Teraupeutik
2. verbalisasi minat prilaku hidup sehat dan 1. Dapat menyediakan materi dan
belajar meningkat bersih media pendidikan kesehatan
3. persepsi yang Teraupeutik 2. Memberikan kesempatan untuk
keliru menurun 1. Sediakan materi dan bertanya
media pendidikan Edukasi
kesehatan 1. Untuk menjelaskan Faktor
2. Berikan kesempatan resiko yang dapat
untuk bertanya mempengaruhi kesehatan
Edukasi 2. Untuk mengajari prilaku hidup
1. Jelaskan Faktor resiko bersih dan sehat
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
2. Ajari prilaku hidup
bersih dan sehat
 4.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
1. Monitor TTV dan S :
1 Mengidentifikasi lokasi, Klien mengatakan nyeri di Dewaayu
karakteristik, durasi, kaki kiri
frekuensi, kualitas, intensitas P: nyeri dirasakan karena
nyeri luka mengalami
pembengkakan
2. Jelaskan strategi meredakan Q: nyeri seperti di tusuk
nyeri (mis.terapi musik) tusuk
R: Kaki Kiri
10/05/ S: 4
2022 T:Hilang Timbul
21.00
O:
Klien tampak meringis
kesakitan
N: 116 x/menit
S : 37,4 oC
TD: 110/80 mmHg
RR: 20 x/menit
A: Manajemen Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
2 3. Memberi Terapi Ezelin 10 S : klien bersedia untuk di
IV injeksi obat dewaayu
O:Klien tampak lemas,
Tidak ada reaksi alergi
22.00 obat
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi

3 4. Memberikan terapi S : klien bersedia untuk di

injeksi obat
- Injeksi metronidasole 500g O:Klien tampak lemas, Dewaayu
(IV/fls) Tidak ada reaksi alergi
24.00
- Injeksi Paracetamol 1 gr obat
(IV/fls) A:Manajemen
Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi

Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
TD : 110/80 mmHg
11/05/22 1.Memonitor TTV
1 N : 116 x/menit
06.00 Dewaayu
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
GDA : 422
A:Manajemen
Hiperglikemia
 P : Lanjutkan intervensi
S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
2. Mengobservasi KU klien O:
07.00 3
3. Merapikan lingkungan klien KU klien cukup baik Dewaayu
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
4.Memberikan Terapi injeksi O:Klien tampak lemas,
humalog kwkpen 3x4 iu Tidak ada reaksi alergi
07.30 3 Dewaayu
5.Membantu makan dan minum obat
klien A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
6.Memberikan terapi injeksi
- Ceftriaxon 1 gr (IV/fls) S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
- Metronidazole 500 gr O:Tidak ada reaksi alergi
08.00 1 (IV/fls) obat Dewaayu
A:Manajemen
- Parasetamol 1 gr (IV/fls)
Hiperglikemia dan Nyeri
- omeprazole 40 mg (IV/fls) P : Lanjutkan Intervensi
S : klien bersedia untuk
dirawat luka
O : adanya pembengkakan
pada luka
09.00 2 7.Melakukan Perawatan Luka
Terdapat tanda tanda Dewaayu
infeksi seperti pus
A : Perawatan Luka
P : Lanjutkan Intervensi
S: klien bersedia untuk
dilakuka tindakan
O : klien kooperatif Dewaayu
8. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
mendengarkan intruksi dari
10.00 4 (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawat
perawatan diri), sesuai kebutuhan
A: Manajemen Energi
P : Lanjutkan Intervensi

S : klien bersedia untuk di

injeksi obat
9.Memberikan Terapi injeksi O:Klien tampak lebih
humalog kwkpen 3x4 iu nyaman, Tidak ada reaksi
12.00 2 Dewaayu
10.Membantu makan dan minum alergi obat
klien A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien bersedia untuk di
11. Memberikan Terapi injeksi injeksi obat
- Metronidazole 500 gr O:Klien tampak lemas,
(IV/fls) Tidak ada reaksi alergi
16.00 1 Dewaayu
obat
- Parasetamol 1 gr (IV/fls)
A:Manajemen
Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien bersedia untuk di
18.00 2 12. Memberikan Terapi injeksi
injeksi obat Dewaayu
 humalog kwkpen 3x4 iu
13. Membantu makan dan minum
Klien
14. Mengganti IVFD Nacl 20 tpm
19.00 2 Dewaayu
O:Klien tampak nyaman ,
Tidak ada reaksi alergi
obat
Klientampak
menghabiskan ¾ porsi
makannya
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien mengatakn cairan
infus sudah habis
O : klien tampak nyaman
A:manajemen
hiperglikemia
P: Intervensi dilanjutkan

S : klien bersedia untuk di

injeksi obat
15. Memberikan Terapi Injeksi O:Klien tampak lemas,
- Ceftrixon 1 gr (IV/fls) Tidak ada reaksi alergi
20.00 1 Dewaayu
obat
- Omrprazole 40mg (IV/fls) A:Manajemen
Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
O:Klien tampak lebih baik
16. Memberikan Terapi Injeksi , Tidak ada reaksi alergi
22.00 2 Ezeline 10 IV Dewaayu
obat
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
17. Memberikan terapi S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
- Injeksi metronidasole 500g O:Klien tampak lemas,
(IV/fls) Tidak ada reaksi alergi
24.00 Dewaayu
- Injeksi Paracetamol 1 gr obat
(IV/fls) A:Manajemen
Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi

Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
TD : 100/80 mmHg
N : 116 x/menit
12/05/22 1.Memonitor TTV
1 RR : 20 x/menit Dewaayu
06.00
S : 36˚C
GDA : 142
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
 S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
2. Mengobservasi KU klien O:
07.00 3 Dewaayu
3. Merapikan lingkungan klien KU klien cukup baik
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
4.Memberikan Terapi injeksi O:Klien tampak lemas,
humalog kwkpen 3x4 iu Tidak ada reaksi alergi
07.30 3 Dewaayu
5.Membantu makan dan minum obat
klien A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
6.Memberikan terapi injeksi S : klien bersedia untuk di
- Ceftriaxon 1 gr (IV/fls) injeksi obat
O:Tidak ada reaksi alergi
- Metronidazole500 gr (IV/fls) obat , skala nyeri menurun
08.00 1 Dewaayu
3(0-10)
- Parasetamol 1 gr (IV/fls)
A:Manajemen
- omeprazole 40 mg (IV/fls) Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien bersedia untuk
dirawat luka
O : adanya pembengkakan
pada luka
09.00 2 7.Melakukan Perawatan Luka Dewaayu
Terdapat tanda tanda
infeksi seperti pus
A : Perawatan Luka
P : Lanjutkan Intervensi
S: klien bersedia untuk
dilakuka tindakan
O : klien kooperatif
8. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
mendengarkan intruksi dari
10.00 4 (mis. ambulansi, mobilisasi, dan Dewaayu
perawat
perawatan diri), sesuai kebutuhan
A: Manajemen Energi
P : Lanjutkan Intervensi

S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
9. memonitor TTV
TD : 100/80 mmHg
10.memberikan injeksi Furocemid 1
10.30 4 N : 116 x/menit Dewaayu
amp/set pre tranfusi
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S:klien bersedia
untukmelakukan tranfusi
O : TD : 100/80 mmHg
10. Memberikan Tranfusi Pre s/d
N : 116 x/menit
11.00 4 HB > 10 gr /dl Dewaayu
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
 P : Lanjutkan intervensi
S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
TD : 100/80 mmHg
12.00 2 11.Memonitor ttv post tranfusi N : 100 x/menit Dewaayu
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
12.Memberikan Terapi injeksi O:Klien tampak lebih
humalog kwkpen 3x4 iu nyaman, Tidak ada reaksi
12.00 2
13.Membantu makan dan minum alergi obat Dewaayu
klien A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
TD : 110/80 mmHg
13.00 2 14.Memonitor ttv post tranfusi N : 110 x/menit Dewaayu
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S : klien mengatakn cairan
infus sudah habis
O : klien tampak nyaman
A:manajemen
14.00 2 15.Mengganti IVFD Nacl 20 tpm Dewaayu
hiperglikemia
P: Intervensi dilanjutkan

S : klien bersedia untuk di

16.Memberikan Terapi injeksi injeksi obat
- Metronidazole 500 gr O:Klien tampak lemas,
(IV/fls) Tidak ada reaksi alergi
16.00 1 Dewaayu
obat
- Parasetamol 1 gr (IV/fls)
A:Manajemen
Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
O:Klien tampak nyaman ,
18. Memberikan Terapi injeksi Tidak ada reaksi alergi
humalog kwkpen 3x4 iu obat
18.00 2 Klientampak Dewaayu
19. Membantu makan dan minum
menghabiskan porsi
Klien
makannya
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
20.00 1 20. Memberikan Terapi Injeksi S : klien bersedia untuk di
 - Ceftrixon 1 gr (IV/fls) injeksi obat Dewaayu
O:Klien tampak lemas,
- Omrprazole 40mg (IV/fls) Tidak ada reaksi alergi
obat
A:Manajemen
Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
O:Klien tampak lebih baik
21. Memberikan Terapi Injeksi , Tidak ada reaksi alergi
22.00 2 Ezeline 10 IV Dewaayu
obat
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
22. Memberikan terapi S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
- Injeksi metronidasole 500g O:Klien tampak lemas,
(IV/fls) Tidak ada reaksi alergi
24.00 - Injeksi Paracetamol 1 gr obat, skala nyeri menurun Dewaayu
(IV/fls) (2)
A:Manajemen
Hiperglikemia dan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi

Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
S:
Klien mengatakan nyaman
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 109 x/menit
13/05/22 1.Memonitor TTV
1 RR : 20 x/menit Dewaayu
06.00
S : 36˚,8C
GDA : 277
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
2. Mengobservasi KU klien O:
07.00 3 Dewaayu
3. Merapikan lingkungan klien KU klien cukup baik
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
4.Memberikan Terapi injeksi O:Klien tampak lemas,
humalog kwkpen 3x4 iu Tidak ada reaksi alergi
07.30 3 Dewaayu
5.Membantu makan dan minum obat
klien A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
6.Memberikan terapi injeksi S : klien bersedia untuk di
08.00 1 - Ceftriaxon 1 gr (IV/fls) injeksi obat Dewaayu
- Metronidazole 500 gr O:Tidak ada reaksi alergi
 (IV/fls) obat
A:Manajemen
- Parasetamol 1 gr (IV/fls) Hiperglikemia dan Nyeri
- omeprazole 40 mg (IV/fls) P : Lanjutkan Intervensi

S : klien bersedia untuk

dirawat luka
O : adanya pembengkakan
pada luka
09.00 2 7.Melakukan Perawatan Luka
Terdapat tanda tanda Dewaayu
infeksi seperti pus
A : Perawatan Luka
P : Lanjutkan Intervensi
S: klien bersedia untuk
dilakuka tindakan
O : klien kooperatif
8. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
mendengarkan intruksi dari
10.00 4 (mis. ambulansi, mobilisasi, dan Dewaayu
perawat
perawatan diri), sesuai kebutuhan
A: Manajemen Energi
P : Lanjutkan Intervensi

S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
9. memonitor TTV
TD : 100/80 mmHg
10.memberikan injeksi Furocemid 1
10.30 4 N : 116 x/menit Dewaayu
amp/set pre tranfusi
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S:klien bersedia
untukmelakukan tranfusi
O : TD : 100/80 mmHg
10. Memberikan Tranfusi Pre s/d N : 116 x/menit
11.00 4 HB > 10 gr /dl RR : 20 x/menit Dewaayu
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
TD : 110/80 mmHg
12.00 2 11.Memonitor ttv post tranfusi N : 100 x/menit Dewaayu
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S : klien bersedia untuk di
injeksi obat
12.Memberikan Terapi injeksi O:Klien tampak lebih
humalog kwkpen 3x4 iu nyaman, Tidak ada reaksi
12.00 2 Dewaayu
13.Membantu makan dan minum alergi obat
klien A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan Intervensi
 S:
Klien mengatakan lebih
nyaman
O:
TD : 120/80 mmHg
13.00 2 14.Memonitor ttv post tranfusi N : 110 x/menit Dewaayu
RR : 20 x/menit
S : 36˚C
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
S : klien mengatakn cairan
infus sudah habis
O : klien tampak nyaman
A:manajemen
14.00 2 15.Mengganti IVFD Nacl 20 tpm Dewaayu
hiperglikemia
P: Intervensi dilanjutkan

Klien mengatakan lebih

nyaman
16.Mengobservasi keadaan umum
O:
klien.
15.00 KU klien cukup baik Dewaayu
17. Memindahkan klien ke kls 3
A:Manajemen
Hiperglikemia
P : Lanjutkan intervensi
 5.EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. MSR

UMUR : 43 tahun
NO. REGISTER : 715-287

NO. DX
11 Mei 2022 12 Mei 2022 13 Mei 2022
KEP.
1 S: S: S:
- Klien mengatakan badannya terasa letih - Klien mengatakan lebih baik dari dari - Klien mengeluh lemes , nyeri pada kaki yg
dan lemah, mual (+), mulut terasa kering, kemarin, mual (-) tetapi masih terasa lemas luka dengan skala 2, ku lemah , kesdaran
sering merasa haus dan lapar. - ps mengeluh lemes , nyeri pada kaki yg luka cm , nampak luka ganggren pada kaki
- Klien mengatakan mudah lelah, sehingga df ,skala nyeri 3 (0-10)
tidak dapat banyak melakukan aktivitas O: O:
- Klien mengeluh lemes , nyeri pada kaki yg - K/U : baik, composmentis - K/U : baik, composmentis
luka df ,skala nyeri 4 (0-10) - Klien masih terlihat lemas - Klien terlihat lebih segar
O: - Klien terlihat berbaring dan sesekali duduk, - Klien terlihat dapat merubah posisinya
- K/U : lemah, composmentis aktivitas klien dibantu oleh perawat dengan mudah (duduk, berbaring dan berdiri)
- Klien terlihat lemas dan tidak bertenaga, - Nampak luka pada kaki - Klien terlihat berbaring dan sesekali duduk,
tampak sering minum - TTV aktivitas klien dibantu oleh perawat
- Klien hanya berbaring, aktivitas klien TD : 100/80 mmHg - TTV
dibantu oleh keluarga N : 110 x/menit TD : 120/80 mmHg
TD : 110/80 MmHg RR : 20 x/menit N : 109 x/menit
N : 116x/menit S : 37˚C RR : 20 x/menit
R : 20x /menit GDA : 142 S : 36,8˚C
Suhu 37,4 A: Masalah teratasi sebagian GDA : 277
Spo2 98% P : Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian
GDA : 422 1. Monitoring TTV P : Intervensi dilanjutkan
A: Masalah belum teratasi 2. Minta klien untuk puasa selama minimal 8 1. Monitoring TTV
P : Lanjutkan intervensi jam sebelum pemeriksaan GDP 2. Minta klien untuk puasa selama minimal 8
1. Monitoring TTV 3. mengobservasi ku pasien jam sebelum pemeriksaan GDP
2. Minta klien untuk puasa selama minimal
8 jam sebelum pemeriksaan GDP
3. Menganjurkan makan/minum cukup
4. Monitor intake & output cairan
5. Kolaborasi tim medis lain
4. tehnik mengurangi rasa nyeri
5. kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
6. rawat luka tiap hari
3. mengobservasi ku pasien
4. tehnik mengurangi rasa nyeri
5. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
therapy
6. rawat luka tiap hari
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Mas Sujiratu

No RM : 715287
Umur : 43 th
Tgl MRS : 10 Mei 2022
Jenis kelamin : Perempuan
Dx Medis : 1. Diabetes Melitus Diabetic Foot
2. Anemia ringan
Ruang : Kelas 2 lantai 2

▪ Kondisi klien :
Alasan masuk RS :
Pasien merasa lemas dan terdapat luka dikaki yang tidak sembuh-sembuh, bengkak
pada kaki sampai tidak bisa berdiri.
Data fokus :
DS: Pasien mengeluh lemas, pusing, haus meningkat, mukosa bibir kering
DO: Pasien tampak lemah, jumlah urin meningkat
GDA : 422mg/dL

▪ Keperawatan (masalah)
Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia ditandai
dengan pasien mengeluh lemas, pusing, haus meningkat, mukosa bibir kering, jumlah
urin meningkat, GDA 422 mg/dL.
▪ Tujuan khusus :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 10 menit diharapkan nyeri pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Pusing menurun dengan skala 1 (1-5)
2. Lelah/lesu menurun dengan skala 1 (1-5)
3. Kadar glukosa dalam darah membaik dengan skala 1 (1- 5)
▪ Tindakan keperawatan :
Tindakan keperawatan: tindakan apa yang dilakukan, SOP tindakan tersebut
INJEKSI SUBCUTAN ( Insulin )
Kompeten
Variabel yang dinilai
ya Tidak
A. Tahap Prainteraksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan perawat dan medis :
program pemberian obat melalui subcutaneus
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat :
a. Kapas injeksi
b. Alkohol 70%
c. Handscoon
d. Obat sesuai kebutuhan
e. Spuit ukuran 1 cc atau spuit insulin.
f. Bak instrument
g. Perlak
h. Bengkok
i. Buku catatan obat dan alat tulis
j. Tempat sampah medis
k. Safety Box
l. Korentang
m. Troly
n. Handrub
4. Baca label obat untuk memastikan kandungan, dosis dalam kemasan,
tanggal kadaluwarsa obat, rute pemberian
5. Cuci tangan
B. Tahap Orientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir)
3. Jelaskan prosedur tindakan
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga (meliputi jenis obat
yang akan diberikan, kegunaan, dan cara pemberian serta
kemungkinan efek samping obat)
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan keluhan saat ini dan kaji adanya alergi
7. Berikan kesempatan pasien bertanya
C. Tahap Kerja
1. Jaga privasi pasien, tutup sampiran
2. Sepakati lokasi berdasarkan prioritas
3. Cuci tangan efektif
4. Periksa label obat sesuai program terapi
5. Pakai sarung tangan
6. Siapkan obat sesuai dosis yang diberikan
7. Keluarkan udara dari spuit yang telah berisi obat dengan memegang
spuit tegak lurus kemudian letakkan spuit yang berisi obat dalam
kupet
8. Pilih tempat penusukan pada lengan atas atau abdomen. Jika kedua
tempat tersebut tidak memungkinkan pilih tempat alternative lainnya.
9. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman sesuai dengan
tempat yang dipilih
10. Letakkan alas dibawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi
subcutaneus
11. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alcohol
12. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tangan non
 dominan
13. Dengan tangan yang dominan, masukkan jarum dengan sudut 45 °
dan untuk orang gemuk dengan sudut 90 °
14. Lepaskan tarikan tangan non dominan
15. Tarik plunger dan observasi adanya darah
16. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan
17. Jika ada darah :
a. Tarik kembali jarum dari kulit
b. Tekan tempat penusukan selama 2 menit
c. Observasi adanya hematoma atau memar
d. Jika perlu berikan plester
e. Siapkan obat yang baru, mulai dengan langkah 1, pilih tempat
yang baru
18. Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan
19. Bersihkan tempat penusukan dengan kapas alcohol lain, tekan dengan
lembut. Setelah injeksi heparin jangan ditekan.
20. Kembalikan posisi pasien
21. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
22. Cuci tangan efektif
23. Buka sampiran
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement positif pada pasien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
4. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
5. Cuci tangan
E. Tahap Dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan
(catat waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara pemberian)

………………………………………………………………………………………………..
 STRATEGI KOMUNIKASI
DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TEKNIK RELAKSASI MUSIK KLASIK

ORIENTASI
Salam terapeutik
“Selamat pagi ibu perkenalkan nama saya A A Istri Revaliana Pradnyandari dari
Mahasiswa Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali yang
bertugas pada pagi hari ini”

Evaluasi/validasi
“Kalau boleh tahu nama ibu siapa? Apakah bapak masih ingat dengan tanggal lahir ibu?
Boleh saya lihat gelang tanggannya? Baik untuk nama, tanggal lahir sudah tepat dan
sesuai nggih bu”

Kontrak
Topik
“Baik bu disini saya akan menyuntikkan insulin pada lengan ibu, dimana yang bertujuan
untuk menstabilkan kadar glukosa darah ibu”
Waktu
“Nanti untuk waktu yang saya perlukan kurang lebih 10 menit bu ya”
Tempat
“Untuk tempatnya kita bisa melakukan ditempat tidur bu saja ya”
KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan): komunikasi saat melakukan tindakan)
“Baik bu saya akan mulai tindakanya ya, pertama ibu posisi nyamannya mau duduk atau
tetap berbaring?” Baik bu , tiang suntikkan dilengan ibu nggih, kalau ibu takut ibu bisa
pejamkan matanya ngih, tiang mulai suntikkan insulinnya ya bu”

TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
DS :
- Pasien mengatakan tidak sakit saat dimasukkan insulin
DO :
- Pasien tampak kooperatif saat perawat melakukan tindakan
- Pasien tampak rileks

Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan)
“Baik bu nanti ibu bisa pencet belnya jika membutuhkan bantuan ngih ”
Kontrak yang akan datang
Topik
“Baik nanti saya akan kesini lagi untuk mengecek keadaan ibu ya”
Waktu
“Baik untuk waktunya apakah ibu bersedia pukul 11.00 wita?”
Tempat
“Untuk tempatnya kita sepakati disini lagi ibu ya?”