Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA

Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan
dunia keperawatan.
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN NANDA, NOC,
NIC
Diposkan oleh Rizki Kurniadi
I. PENGERTIAN
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada
mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis
dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme
dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin
atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.

II. KLASIFIKASI
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of
Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
1. Klasifikasi Klinis
a. Diabetes Mellitus
1) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
2) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami
obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)
b. Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
c. Diabetes Kehamilan (GDM)
2. Klasifikasi risiko statistik
a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
b. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan hormon
insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan
untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan
mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat
penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah
produksi insulin.

III. ETIOLOGI
1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
a. Faktor genetic :
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor imunologi :
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan
asing.
c. Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas.
2. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola
familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun
dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan
sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa
menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan
insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan
abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar
glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan
sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai
untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga
Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk
Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat
timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya
adalah:
a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etni

IV. PATOFISIOLOGI
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi
dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan
setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein
(Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi
lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah
meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang
batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak
bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula
yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria.
Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga
pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut
polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-
sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi
menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa
lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak
yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman
darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh
berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita
berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan
terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

V. GEJALA KLINIS
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila
menderita dua dari tiga gejala yaitu
1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes
Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal,
Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.


VI. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
1. Akut
a. Hipoglikemia dan hiperglikemia
b. Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner
(cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
c. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh
pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
a. Neuropati diabetik
b. Retinopati diabetik
c. Nefropati diabetik
d. Proteinuria
e. Kelainan koroner
f. Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
1) Grade 0 : tidak ada luka
2) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4) Grade III : terjadi abses
5) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
6) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

VII. PENEGAKKAN DIAGNOSTIK
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah
yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang
besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu
kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.

VIII. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa
darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan
terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia)
tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
1. Diet
a. Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan
b. Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
c. Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
1) Diit DM I : 1100 kalori
2) Diit DM II : 1300 kalori
3) Diit DM III : 1500 kalori
4) Diit DM IV : 1700 kalori
5) Diit DM V : 1900 kalori
6) Diit DM VI : 2100 kalori
7) Diit DM VII : 2300 kalori
8) Diit DM VIII: 2500 kalori

Keterangan :
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes
komplikasi.
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau
ditambah
J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body
weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR = X 100 %
TB (cm) 100

Kurus (underweight)

Kurus (underweight) : BBR < 90 %
Normal (ideal) : BBR 90 110 %
Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
Obesitas, apabila : BBR > 120 %
Obesitas ringan : BBR 120 130 %
Obesitas sedang : BBR 130 140 %
Obesitas berat : BBR 140 200 %
Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang
bekerja biasa adalah:
kurus : BB X 40 60 kalori sehari
Normal : BB X 30 kalori sehari
Gemuk : BB X 20 kalori sehari
Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
2. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1
jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan
kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas
insulin dengan reseptornya.
b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
c. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
d. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
e. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
f. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
asam lemak menjadi lebih baik.
3. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara
atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan
sebagainya.
4. Obat
a. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
1). Mekanisme kerja sulfanilurea
kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
kerja OAD tingkat reseptor
2). Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang
dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(a) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
(c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
b. Insulin
Indikasi penggunaan insulin
1) DM tipe I
2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
3) DM kehamilan
4) DM dan gangguan faal hati yang berat
5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
6) DM dan TBC paru akut
7) DM dan koma lain pada DM
8) DM operasi
9) DM patah tulang
10) DM dan underweight
11) DM dan penyakit Graves
Beberapa cara pemberian insulin
1). Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan
subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa
factor antara lain:
lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan
paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap
hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak
memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30
menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti,
hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
2). Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
3). Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi
insulin.
Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini
berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat
perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100 ke u
10 maka efek insulin dipercepat.
4). Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-
kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan
intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

KAKI DIABETES

I. Pengertian
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik
DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus,
osteomilitis dan gangrene.

II. Faktor Penyebab Kaki DM
1. Faktor endogen:
Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori
nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang
dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan
hilangnya tonus vaskuler
Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran
darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang
luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
Adanya hormone aterogenik
Merokok
Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi, Adanya pemucatan
ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki, Penebalan
kuku, Gangrene kecil atau luas.
2. Faktor eksogen : Trauma, Infeksi
Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:
Grade 0 : tidak ada luka
Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
Grade III : terjadi abses
Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

III. Pedoman evaluasi kaki diabetes
1. Evaluasi vaskuler, meliputi:
palpasi pulsus perifer
ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki
kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki
pucat waktu diangkat.
Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.
2. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik
3. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki dan
abnormalitas tulang.

IV. Pendidikan kesehatan perawatan kaki
1. Hiegene kaki:
Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
digosok
Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang
berlebih
Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam
dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir
jangan dikelupas.
2. Alas kaki yang tepat
3. Mencegah trauma kaki
4. Berhenti merokok
5. Segera bertindak jika ada masalah

V. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
1. perawatan luka
2. Antibiotika
3. Pemeriksaan radiologis
4. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
5. Meminimalkan berat badan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. PK : Infeksi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
4. PK: Hipo / Hiperglikemi
5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan sirkulasi,
imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas,
penurunan kekuatan otot
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber
informasi.
8. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
9. Sindrom deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

RENPRA DM

No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut b/d agen
injuri fisik
Setelah dilakukan askep .
jam tingkat kenyamanan
dg KH:
Klien mengatakan nyeri
berkurang (skala 2-3)
ekspresi wajah tenang
v/s dbn (TD 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt,
RR: 16-20x/mnt)
Klien dapat istirahat dan
tidur
Manajemen nyeri :
Kaji tingkat nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis)..
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping.
2 PK : Infeksi Setelah dilakukan askep
jam perawat akan
menangani / mengurangi
komplikasi defsiensi imun
Pantau tanda dan gejala infeksi
primer & sekunder
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
Batasi pengunjung bila perlu.
Intruksikan kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat kontak dan
sesudahnya.
Gunakan sabun anti miroba untuk
mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Lakukan perawatan luka dan
dresing infus setiap hari.
Amati keadaan luka dan sekitarnya
dari tanda tanda meluasnya
infeksi
Tingkatkan intake nutrisi.dan
cairan
Berikan antibiotik sesuai program.
Monitor hitung granulosit dan
WBC.
Ambil kultur jika perlu dan
laporkan bila hasilnya positip.
Dorong istirahat yang cukup.
Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b/d intake nutrisi in
adekuat
Setelah dilakukan askep .
jam klien menunjukan
status nutrisi adekuat
dibuktikan dengan BB stabil
tidak terjadi mal nutrisi,
tingkat energi adekuat,
masukan nutrisi adekuat
Manajemen Nutrisi
kaji pola makan klien
Kaji adanya alergi makanan.
Kaji makanan yang disukai oleh
klien.
Kolaborasi dg ahli gizi untuk
penyediaan nutrisi terpilih sesuai
dengan kebutuhan klien.
Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan nutrisinya.
Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan pentingnya
bagi tubuh klien.

Monitor Nutrisi
Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan klien
makan.
Monitor lingkungan selama makan.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan dengan
waktu klien makan.
Monitor adanya mual muntah.
Monitor adanya gangguan dalam
proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.
Monitor intake nutrisi dan kalori.
4 PK: Hipo /
Hiperglikemi
Setelah dilakukan askep
jam diharapkan
perawat akan menangani dan
meminimalkan episode hipo
/ hiperglikemia.
Managemen Hipoglikemia:
Monitor tingkat gula darah sesuai
indikasi
Monitor tanda dan gejala
hipoglikemi ; kadar gula darah < 70
mg/dl, kulit dingin, lembab pucat,
tachikardi, peka rangsang, gelisah,
tidak sadar , bingung, ngantuk.
Jika klien dapat menelan berikan
jus jeruk / sejenis jahe setiap 15
menit sampai kadar gula darah > 69
mg/dl
Berikan glukosa 50 % dalam IV
sesuai protokol
K/P kolaborasi dengan ahli gizi
untuk dietnya.
Managemen Hiperglikemia
Monitor GDR sesuai indikasi
Monitor tanda dan gejala diabetik
ketoasidosis ; gula darah > 300
mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit
kepala, pernafasan kusmaul,
anoreksia, mual dan muntah,
tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau kadar
Na,K,Po4 menurun.
Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
Berikan insulin sesuai order
Pertahankan akses IV
Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
Konsultasi dengan dokter jika tanda
dan gejala Hiperglikemia menetap
atau memburuk
Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
Pantau jantung dan sirkulasi (
frekuensi & irama, warna kulit,
waktu pengisian kapiler, nadi
perifer dan kalium
Anjurkan banyak minum
Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
4 Kerusakan
integritas jaringan
faktor mekanik:
perubahan
sirkulasi, imobilitas
dan penurunan
sensabilitas
(neuropati)
Setelah dilakukan askep ....
jam Wound healing
meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam
ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan
Wound care
Catat karakteristik luka:tentukan
ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
Catat karakteristik cairan secret
yang keluar
Bersihkan dengan cairan anti
bakteri
Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
Lakukan nekrotomi K/P
Lakukan tampon yang sesuai
Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
Lakukan pembalutan
Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
Amati setiap perubahan pada
balutan
Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
Berikan posisi terhindar dari
tekanan
5 Kerusakan
mobilitas fisik b/d
nyeri, intoleransi
aktifitas, penurunan
kekuatan otot

Setelah dilakukan Askep ....
jam dapat teridentifikasi
Mobility level
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
Aktivitas fisik meningkat
ROM normal
Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan
kemampuan dalam
bergerak
Klien bisa melakukan
aktivitas
Kebersihan diri klien
terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat atau
keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
Pastikan keterbatasan gerak sendi
yang dialami
Kolaborasi dengan fisioterapi
Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi
Pastikan klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi
Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihan
Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM
pasif.
Exercise promotion
Bantu identifikasi program latihan
yang sesuai
Diskusikan dan instruksikan pada
klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
Anjurkan dan Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai toleransi
Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
Fasilitasi penggunaan alat Bantu

Self care assistance:
Bathing/hygiene, dressing,
feeding and toileting.
Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan mandi
dan kebersihan diri, berpakaian,
makan dan toileting klien
Berikan bantuan kebutuhan sehari
hari sampai klien dapat merawat
secara mandiri
Monitor kebersihan kuku, kulit,
berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
Monitor kemampuan perawatan
diri klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Dorong klien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai
kemampuan
Promosi aktivitas sesuai usia
6 Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
dan perawatan nya
b/d kurang paparan
terhadap informasi,
terbatasnya kognitif
Setelah dilakukan askep ....
jam jam, pengetahuan klien
meningkat
Dg KH:
Klien / keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang telah dijelaskan
Klien /keluarga
kooperatif saat dilakukan
tindakan

Teaching : Dissease Process
Kaji tingkat pengetahuan klien
dan keluarga tentang proses
penyakit
Jelaskan tentang patofisiologi
penyakit, tanda dan gejala serta
penyebab yang mungkin
Sediakan informasi tentang kondisi
klien
Siapkan keluarga atau orang-orang
yang berarti dengan informasi
tentang perkembangan klien
Sediakan informasi tentang
diagnosa klien
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau kontrol proses
penyakit
Diskusikan tentang pilihan tentang
terapi atau pengobatan
Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan
kolaborasi dg tim yang lain.
7 Sindrom defisit self
care b/d kelemahan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan jam klien
mampu Perawatan diri
Self care :Activity Daly
Living (ADL) dengan
indicator :
Pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari
(makan, berpakaian,
kebersihan, toileting,
ambulasi)
Kebersihan diri pasien
terpenuhi


Bantuan perawatan diri
Monitor kemampuan pasien
terhadap perawatan diri
Monitor kebutuhan akan personal
hygiene, berpakaian, toileting dan
makan
Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan untuk
merawat diri
Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Anjurkan klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin
Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Berikan reinforcement atas usaha
yang dilakukan dalam melakukan
perawatan diri sehari hari.

Hari Rabu, Maret 14, 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Link ke posting ini
Buat sebuah Link
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)
My Profile

Rizki Kurniadi
Lihat profil lengkapku
Rank & Link

Arsip Blog
12 (1425)
o Desember (79)
o November (51)
o Oktober (50)
o September (6)
o Juni (23)
o Mei (91)
o April (39)
o Maret (673)
31 Mar (6)
30 Mar (29)
29 Mar (2)
28 Mar (13)
27 Mar (9)
26 Mar (63)
24 Mar (20)
22 Mar (6)
21 Mar (9)
20 Mar (51)
19 Mar (20)
18 Mar (16)
17 Mar (7)
16 Mar (32)
15 Mar (12)
14 Mar (44)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. FM DENGAN
CYTOMEGALOVI...
ASUHAN KEPERAWATAN HISCHPRUNG ( MEGACOLON
AGANGG...
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
HIDROSEFALUS APL...
ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI APLIKASI
DOENGES
SOP PERAWATAN LUKA GANGGREN
PRE PLANNING PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI CUCI
TANG...
PROSEDUR MENGANGKAT JAHITAN
MAKALAH ETIKA KEPERAWATAN TENTANG
HUBUNGAN PERAWAT...
LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN
PERNAPASAN AKU...
LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM NEFROTIK
ASUHAN KEPERAWATAN RETARDASI MENTAL
KONSEP SEPSIS NEONATORUM DAN
HIPERBILIRUBUNEMIA
ASUHAN KEPERAWATAN TALASEMIA APLIKAS
DOENGES
LAPORA PENDAHULUAN TUMBUH KEMBANG ANAK
ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM APLIKASI
NANDA, NO...
ASUHAN KEPERAWATAN BRONKIOLITIS APLIKASI
NANDA, NO...
KONSEP KEHAMILAN DALAM KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS DENGAN
NANDA, N...
ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS DENGAN
NANDA, NOC,...
ASUHAN KEPERAWATAN GOUT PIRAI DENGAN NANDA,
NOC, N...
ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG / CONGESTIF
HEART...
ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA DENGAN
NANDA, NOC,...
ASUHAN KEPERAWATAN DEMAM TIPOID DENGAN
NANDA, NOC,...
ASUHAN KEPERAWATAN DIARE CAIR AKUT DENGAN
NANDA, N...
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN
NANDA, ...
ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA DENGAN
NANDA, NOC, ...
ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
(CKD) D...
ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA DENGAN
NANDA, N...
ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR DENGAN
NANDA, NOC, N...
ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR / CA NASOFARING
DENGAN NA...
ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR OTAK DENGAN
NANDA, NOC, N...
ASUHAN KEPERAWATAN KANKER PAYUDARA (CA
MAMAE) DENG...
ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
(HNP) D...
ASUHAN KEPERAWATAN HEMOROID DENGAN NANDA,
NOC, NIC...
ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN KOLOSTOMI DENGAN NANDA,
NOC, NI...
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA DENGAN
NANDA, NOC...
ASUHAN KEPERAWATAN KANKER REKTUM DENGAN
NANDA, NOC...
ASUHAN KEPERAWATAN BENIGNA PROSTAT
HIPERPLASIA (BP...
ASUHAN KEPERAWATAN APENDIKSITIS DENGAN
NANDA, NOC,...
KOMUNIKASI PADA KEPERAWATAN ANAK
11 Mar (9)
10 Mar (17)
09 Mar (7)
08 Mar (65)
07 Mar (76)
06 Mar (26)
03 Mar (38)
02 Mar (59)
01 Mar (37)
o Februari (380)
o Januari (33)
11 (62)
Entri Populer
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FEBRIS
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN
KESEHATAN DASAR MANUSIA
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS
ASUHAN KEPERAWATAN POST OP SECTIO CAESARIA TERHADAP NY. S DI
POLI KEBIDANAN RSU BANYUMAS JAWA TENGAH APLIKASI NANDA, NOC,
NIC
ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA
RSUP DR. SARDJITO
MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE
CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP
MACAM-MACAM SUARA NAFAS
LINGKAR KEPALA BERKAITAN DENGAN VOLUME OTAK
Konsep Dasar Terapi Intravena (Infus)
Ada kesalahan di dalam gadget ini

Template Awesome Inc.. Diberdayakan oleh Blogger.