Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA

Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan
dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN NANDA, NOC,

NIC
Diposkan oleh Rizki Kurniadi
I. PENGERTIAN
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata,
ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John
(2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau
berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.

II. KLASIFIKASI
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of
Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
1. Klasifikasi Klinis
a.

Diabetes Mellitus

1) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I

2)

Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami obesitas , dan
DMTTI dengan obesitas)

b. Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

c.

Diabetes Kehamilan (GDM)

2. Klasifikasi risiko statistik

a.

Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

b. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan hormon
insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan

untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan
mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat
penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat

penurunan jumlah

produksi insulin.

III. ETIOLOGI
1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
a.

Faktor genetic :
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi
atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini
ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu.
HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses
imun lainnya.

b. Faktor imunologi :
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon
abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap
jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c.

Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan
menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat
menimbulkan destuksi sel pancreas.

2. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar
yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin.
Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mulamula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi
intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan
DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan
oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya

terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport
glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan
meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi
memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga
Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang
lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa
kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
a.

Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

b. Obesitas
c.

Riwayat keluarga

d. Kelompok etni

IV. PATOFISIOLOGI
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi
dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan
setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein
(Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi
lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah
meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang
batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak
bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula

yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria.
Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga
pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut
polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke selsel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi
menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa
lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak
yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman
darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh
berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita
berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan
terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

V. GEJALA KLINIS
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila
menderita dua dari tiga gejala yaitu
1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes
Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal,
Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

VI. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
1. Akut
a.

Hipoglikemia dan hiperglikemia

b.

Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner

(cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).

c.

Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.

d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro
intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
a.

Neuropati diabetik

b. Retinopati diabetik
c.

Nefropati diabetik

d. Proteinuria
e.

Kelainan koroner

f.

Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:

1) Grade 0

tidak ada luka

2) Grade I

kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

3) Grade II

kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

4) Grade III

terjadi abses

5) Grade IV

Gangren pada kaki bagian distal

6) Grade V

Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

VII. PENEGAKKAN DIAGNOSTIK

Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah
yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di
atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan
atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.

VIII. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah
dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik
pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi
hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.

Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:

1. Diet
a. Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan
b. Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
c. Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.
1) Diit DM I

: 1100 kalori

2) Diit DM II

: 1300 kalori

3) Diit DM III

: 1500 kalori

4) Diit DM IV

: 1700 kalori

5) Diit DM V

: 1900 kalori

6) Diit DM VI

: 2100 kalori

7) Diit DM VII

: 2300 kalori

8) Diit DM VIII: 2500 kalori

Keterangan :
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi.
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:

JI

: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

J II

: jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.

J III

: jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita,
penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR=
berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR =
TB (cm) 100

X 100 %

Kurus (underweight)
Kurus (underweight)

Normal (ideal)

BBR 90 110 %

BBR < 90 %

Gemuk (overweight)

Obesitas, apabila :

BBR > 120 %

Obesitas ringan :

BBR 120 130 %

Obesitas sedang :

BBR 130 140 %

Obesitas berat

BBR 140 200 %

Morbid

BBR > 200 %

BBR > 110 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja
biasa adalah:
kurus

BB X 40 60 kalori sehari

Normal

BB X 30 kalori sehari

Gemuk

BB X 20 kalori sehari

Obesitas :

BB X 10-15 kalori sehari

2. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
a.

Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 jam sesudah
makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau
menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.

b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

c.

Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

d. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein

e.

Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan
glikogen baru

f.

Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak
menjadi lebih baik.

3. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk
penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media
misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
4. Obat

OAD (Oral Antidiabetes)

1). Mekanisme kerja sulfanilurea
kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
kerja OAD tingkat reseptor
2). Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat
meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(a) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
(c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
b.

Insulin
Indikasi penggunaan insulin

1) DM tipe I
2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
3) DM kehamilan
4) DM dan gangguan faal hati yang berat
5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
6) DM dan TBC paru akut
7) DM dan koma lain pada DM

8) DM operasi
9) DM patah tulang
10) DM dan underweight
11) DM dan penyakit Graves
Beberapa cara pemberian insulin
1). Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan
absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:

ntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam
memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat
suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.

h latihan pada absorpsi insulin

Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan
insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah
suntikan.
2). Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
3). Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin.
Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan
intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi
apabila terdapat penurunan dari u 100 ke u 10 maka efek insulin dipercepat.
4). Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan
degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan
untuk terapi koma diabetik.

KAKI DIABETES

I.

Pengertian
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik DM.
manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan
gangrene.

II. Faktor Penyebab Kaki DM

1. Faktor endogen:
Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas,
tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan
peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah
besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

Adanya hormone aterogenik

Merokok

Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:

Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi, Adanya pemucatan ekstrimitas inferior,
Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki, Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.
2. Faktor eksogen : Trauma, Infeksi
Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:
Grade 0 :

tidak ada luka

Grade I :

kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

Grade II :

kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

 Grade III

terjadi abses

Grade IV

Gangren pada kaki bagian distal

Grade V

Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

III.

Pedoman evaluasi kaki diabetes

1. Evaluasi vaskuler, meliputi:

palpasi pulsus perifer

ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian diturunkan,
waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu diangkat.

Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

2. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik

3.

Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki dan

abnormalitas tulang.

IV.

Pendidikan kesehatan perawatan kaki

1. Hiegene kaki:

Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok

Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang berlebih

Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong

Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit

Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit

Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam dalam air
hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.

2. Alas kaki yang tepat

3. Mencegah trauma kaki
4. Berhenti merokok
5. Segera bertindak jika ada masalah

V. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes

1. perawatan luka

2. Antibiotika
3. Pemeriksaan radiologis
4. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
5. Meminimalkan berat badan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. PK : Infeksi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
4. PK: Hipo / Hiperglikemi
5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan sirkulasi,
imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas,
penurunan kekuatan otot
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber
informasi.
8. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
9. Sindrom deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

RENPRA DM
No
Diagnosa
Tujuan
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan askep
injuri fisik
.
jam
tingkat
kenyamanan dg KH:
Klien mengatakan nyeri
berkurang (skala 2-3)
ekspresi wajah tenang

v/s dbn (TD 120/80

mmHg,
N:
60-100
x/mnt, RR: 16-20x/mnt)
Klien dapat istirahat dan

Intervensi
Manajemen nyeri :
Kaji tingkat nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman
nyeri
klien

tidur

PK : Infeksi

Setelah dilakukan askep

jam perawat akan
menangani / mengurangi
komplikasi
defsiensi
imun

sebelumnya.
Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
Kurangi presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..
Ajarkan
teknik
non
farmakologis (relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi nyeri..
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping.
Pantau tanda dan gejala infeksi
primer & sekunder
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
Batasi pengunjung bila perlu.
Intruksikan kepada keluarga
untuk mencuci tangan saat
kontak dan sesudahnya.
Gunakan sabun anti miroba
untuk mencuci tangan.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b/d intake nutrisi in
adekuat

Lakukan cuci tangan sebelum

dan
sesudah
tindakan
keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Lakukan perawatan luka dan
dresing infus setiap hari.
Amati keadaan luka dan
sekitarnya dari tanda tanda
meluasnya infeksi
Tingkatkan intake nutrisi.dan
cairan

Berikan antibiotik sesuai

program.
Monitor hitung granulosit dan
WBC.
Ambil kultur jika perlu dan
laporkan bila hasilnya positip.
Dorong istirahat yang cukup.
Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan.
Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
Setelah dilakukan askep Manajemen Nutrisi
.
jam
klien kaji pola makan klien
menunjukan
status Kaji adanya alergi makanan.
nutrisi
adekuat Kaji makanan yang disukai oleh
dibuktikan dengan BB klien.
stabil tidak terjadi mal Kolaborasi dg ahli gizi untuk
nutrisi, tingkat energi penyediaan nutrisi terpilih sesuai
adekuat, masukan nutrisi dengan kebutuhan klien.
adekuat

Anjurkan
klien
untuk
meningkatkan asupan nutrisinya.
Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi dan pentingnya
bagi tubuh klien.

Monitor Nutrisi
Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.

PK:
Hipo
Hiperglikemi

/ Setelah dilakukan askep

jam diharapkan
perawat akan menangani
dan
meminimalkan
episode
hipo
/
hiperglikemia.

Monitor respon klien terhadap

situasi yang mengharuskan klien
makan.
Monitor lingkungan selama
makan.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan dengan
waktu klien makan.
Monitor adanya mual muntah.
Monitor adanya gangguan dalam
proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak
dsb.
Monitor intake nutrisi dan
kalori.
Managemen Hipoglikemia:
Monitor tingkat gula darah
sesuai indikasi
Monitor tanda dan gejala
hipoglikemi ; kadar gula darah <
70 mg/dl, kulit dingin, lembab
pucat, tachikardi, peka rangsang,
gelisah, tidak sadar , bingung,
ngantuk.
Jika klien dapat menelan berikan
jus jeruk / sejenis jahe setiap 15
menit sampai kadar gula darah >
69 mg/dl
Berikan glukosa 50 % dalam IV
sesuai protokol
K/P kolaborasi dengan ahli gizi
untuk dietnya.
Managemen Hiperglikemia
Monitor GDR sesuai indikasi
Monitor tanda dan gejala diabetik
ketoasidosis ; gula darah > 300
mg/dl, pernafasan bau aseton,
sakit
kepala,
pernafasan
kusmaul, anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD rendah,
polyuria, polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
kadar Na,K,Po4 menurun.
Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
Berikan insulin sesuai order

Kerusakan
integritas jaringan
faktor
mekanik:
perubahan
sirkulasi, imobilitas
dan
penurunan
sensabilitas
(neuropati)

Kerusakan
mobilitas fisik b/d
nyeri, intoleransi
aktifitas, penurunan
kekuatan otot

Pertahankan akses IV
Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala Hiperglikemia
menetap atau memburuk
Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
Pantau jantung dan sirkulasi (
frekuensi & irama, warna kulit,
waktu pengisian kapiler, nadi
perifer dan kalium
Anjurkan banyak minum
Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
Setelah dilakukan askep Wound care
.... jam Wound healing Catat karakteristik luka:tentukan
meningkat:
ukuran dan kedalaman luka, dan
Dengan criteria
klasifikasi pengaruh ulcers
Luka mengecil dalam Catat karakteristik cairan secret
ukuran dan peningkatan yang keluar
granulasi jaringan
Bersihkan dengan cairan anti
bakteri
Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
Lakukan nekrotomi K/P
Lakukan tampon yang sesuai
Dressing dengan kasa steril
sesuai kebutuhan
Lakukan pembalutan

Pertahankan tehnik dressing

steril
ketika
melakukan
perawatan luka
Amati setiap perubahan pada
balutan
Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
Berikan posisi terhindar dari
tekanan
Setelah dilakukan Askep Terapi Exercise : Pergerakan
....
jam
dapat sendi
teridentifikasi Mobility
Pastikan keterbatasan gerak
level
sendi yang dialami
Joint movement: aktif.

Self care:ADLs

Dengan criteria hasil:

Aktivitas
fisik
meningkat
ROM normal

Melaporkan perasaan
peningkatan
kekuatan
kemampuan
dalam
bergerak
Klien bisa melakukan
aktivitas
Kebersihan diri klien
terpenuhi
walaupun
dibantu oleh perawat
atau keluarga

Kolaborasi dengan fisioterapi

Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan
pergerakan
sendi
Pastikan
klien
untuk
mempertahankan
pergerakan
sendi
Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihan
Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM
pasif.
Exercise promotion
Bantu identifikasi
program
latihan yang sesuai
Diskusikan dan instruksikan
pada klien mengenai latihan
yang tepat
Exercise terapi ambulasi
Anjurkan dan Bantu klien duduk
di tempat tidur sesuai toleransi
Atur posisi setiap 2 jam atau
sesuai toleransi
Fasilitasi penggunaan alat Bantu
Self care assistance:
Bathing/hygiene, dressing,
feeding and toileting.
Dorong
keluarga
untuk
berpartisipasi untuk kegiatan
mandi dan kebersihan diri,
berpakaian, makan dan toileting
klien
Berikan bantuan kebutuhan
sehari hari sampai klien dapat
merawat secara mandiri
Monitor kebersihan kuku, kulit,
berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
Monitor kemampuan perawatan
diri klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Dorong klien melakukan
aktivitas normal keseharian
sesuai kemampuan

Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit
dan perawatan nya
b/d kurang paparan
terhadap informasi,
terbatasnya
kognitif

Setelah dilakukan askep

.... jam jam,

pengetahuan klien
meningkat
Dg KH:

Klien / keluarga mampu

menjelaskan kembali apa
yang telah dijelaskan
Klien
/keluarga
kooperatif saat dilakukan
tindakan

Sindrom defisit self Setelah

dilakukan
care b/d kelemahan asuhan keperawatan
jam
klien
mampu
Perawatan diri

Self care :Activity Daly

Living (ADL) dengan
indicator :

Pasien dapat melakukan

aktivitas
sehari-hari

Promosi aktivitas sesuai usia

Teaching : Dissease Process
Kaji tingkat pengetahuan klien
dan keluarga tentang proses
penyakit
Jelaskan tentang patofisiologi
penyakit, tanda dan gejala serta
penyebab yang mungkin
Sediakan informasi tentang
kondisi klien
Siapkan keluarga atau orangorang yang berarti dengan
informasi tentang perkembangan
klien
Sediakan informasi tentang
diagnosa klien
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
Diskusikan tentang pilihan
tentang terapi atau pengobatan
Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
Anjurkan
klien
untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan
kolaborasi dg tim yang lain.
Bantuan perawatan diri
Monitor kemampuan pasien
terhadap perawatan diri
Monitor kebutuhan akan
personal hygiene, berpakaian,
toileting dan makan
Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan untuk
merawat diri

(makan,
berpakaian, Bantu klien dalam memenuhi
kebersihan,
toileting, kebutuhannya.
ambulasi)
Anjurkan klien untuk melakukan
Kebersihan diri pasien aktivitas
sehari-hari
sesuai
terpenuhi
kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin

Evaluasi kemampuan klien

dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.

Berikan reinforcement atas

usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri sehari
hari.
Hari Rabu, Maret 14, 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Link ke posting ini
Buat sebuah Link
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

My Profile

Rizki Kurniadi
Lihat profil lengkapku

Rank & Link

Arsip Blog

12 (1425)
o Desember (79)
o November (51)
o Oktober (50)
o September (6)
o Juni (23)
o Mei (91)
o April (39)
o Maret (673)
31 Mar (6)
30 Mar (29)
29 Mar (2)
28 Mar (13)
27 Mar (9)
26 Mar (63)
24 Mar (20)
22 Mar (6)
21 Mar (9)
20 Mar (51)
19 Mar (20)
18 Mar (16)
17 Mar (7)
16 Mar (32)
15 Mar (12)
14 Mar (44)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. FM DENGAN
CYTOMEGALOVI...
ASUHAN KEPERAWATAN HISCHPRUNG ( MEGACOLON
AGANGG...
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
HIDROSEFALUS APL...
ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI APLIKASI
DOENGES
SOP PERAWATAN LUKA GANGGREN
PRE PLANNING PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI CUCI
TANG...
PROSEDUR MENGANGKAT JAHITAN

MAKALAH ETIKA KEPERAWATAN TENTANG

HUBUNGAN PERAWAT...
LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN
PERNAPASAN AKU...
LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM NEFROTIK
ASUHAN KEPERAWATAN RETARDASI MENTAL
KONSEP SEPSIS NEONATORUM DAN
HIPERBILIRUBUNEMIA
ASUHAN KEPERAWATAN TALASEMIA APLIKAS
DOENGES
LAPORA PENDAHULUAN TUMBUH KEMBANG ANAK
ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM APLIKASI
NANDA, NO...
ASUHAN KEPERAWATAN BRONKIOLITIS APLIKASI
NANDA, NO...
KONSEP KEHAMILAN DALAM KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS DENGAN
NANDA, N...
ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS DENGAN
NANDA, NOC,...
ASUHAN KEPERAWATAN GOUT PIRAI DENGAN NANDA,
NOC, N...
ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG / CONGESTIF
HEART...
ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA DENGAN
NANDA, NOC,...
ASUHAN KEPERAWATAN DEMAM TIPOID DENGAN
NANDA, NOC,...
ASUHAN KEPERAWATAN DIARE CAIR AKUT DENGAN
NANDA, N...
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN
NANDA, ...
ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA DENGAN
NANDA, NOC, ...
ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
(CKD) D...
ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA DENGAN
NANDA, N...
ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR DENGAN
NANDA, NOC, N...

o
o

ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR / CA NASOFARING

DENGAN NA...
ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR OTAK DENGAN
NANDA, NOC, N...
ASUHAN KEPERAWATAN KANKER PAYUDARA (CA
MAMAE) DENG...
ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
(HNP) D...
ASUHAN KEPERAWATAN HEMOROID DENGAN NANDA,
NOC, NIC...
ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR DENGAN NANDA,
NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN KOLOSTOMI DENGAN NANDA,
NOC, NI...
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA DENGAN
NANDA, NOC...
ASUHAN KEPERAWATAN KANKER REKTUM DENGAN
NANDA, NOC...
ASUHAN KEPERAWATAN BENIGNA PROSTAT
HIPERPLASIA (BP...
ASUHAN KEPERAWATAN APENDIKSITIS DENGAN
NANDA, NOC,...
KOMUNIKASI PADA KEPERAWATAN ANAK
11 Mar (9)
10 Mar (17)
09 Mar (7)
08 Mar (65)
07 Mar (76)
06 Mar (26)
03 Mar (38)
02 Mar (59)
01 Mar (37)
Februari (380)
Januari (33)

11 (62)

Entri Populer

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN

KESEHATAN DASAR MANUSIA
MACAM-MACAM SUARA NAFAS
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FEBRIS
ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA
RSUP DR. SARDJITO

ASUHAN KEPERAWATAN POST OP SECTIO CAESARIA TERHADAP NY. S DI

POLI KEBIDANAN RSU BANYUMAS JAWA TENGAH APLIKASI NANDA, NOC,
NIC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. SR DENGAN POST PARTUM DI RUANG
DDS RSUP DR SARDJITO JOGJAKARTA
PENURUNAN CURAH JANTUNG
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS
Konsep Dasar Terapi Intravena (Infus)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANEMIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Ada kesalahan di dalam gadget ini

Template Awesome Inc.. Diberdayakan oleh Blogger.