ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN LUKA

BAKAR (COMBUSTIO) DERAJAT II

DIRUANG UNIT GAWAT DARURAT
RSD MANGUSADA KABUPATEN BADUNG

Oleh
Ni Luh Komang Eka Jayanti
(193213032)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Ni Luh Komang Eka Jayanti

NIM :193213032
Tgl/ Jam : 08 Desember 2022/10.30
No. RM :458209
Triage : observasi medik (kuning)
Diagnosis Medis : Combustio derajat II
Transportasi : Mobil Pribadi
Nama/Inisial : Tn.A Suku/ Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : nikah
IDENTITAS

Umur : 69 tahun Sumber Informasi : anak px dan rekam medik

Agama : Hindu Penanggung jawab :Ny.D
Pendidikan : SD Hubungan : anak
Pekerjaan :- Pekerjaan : wiraswasta
Alamat :banjar jerowan, tumbak bayuh. Alamat : Br dangla, Kaba,Tabanan

Kesadaran : Alert

Keluhan Utama : nyeri karena luka bakar pada kaki kiri dan kanan

Jalan Nafas : Paten

AIRWAY

Obstruksi : Tidak Ada

Suara Nafas: Tidak ada
Reflek muntah tidak Ada

Masalah Keperawatan: -
Nafas : Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris
RR : 20 x/mnt
Sesak Nafas : Tidak Ada
Deviasi trakea : Tidak Ada
BREATHING

Retraksi otot bantu nafas : Tidak Ada

Pernafasan Cuping hidung Tidak Ada
Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Teratur
Perkusi : Sonor
Suara Nafas : Vesikuler

Masalah Keperawatan: -
Nadi : Teraba N: 59 x/mnt
Tekanan Darah :70/60 mmHg
Pucat : Ya
Sianosis : Tidak
CIRCULATION

CRT : < 2 detik

Akral : hangat S: 36 C
Pendarahan : Tidak
Turgor : Elastis
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Luka bakar
keterangan: ……

Masalah Keperawatan: Hipovolemia b.d evaporasi akibat luka bakar

Kesadaran: Composmentis
DISABILIT

GCS : E4V5M6
Pupil : Isokor
Y

Refleks Cahaya: Ada

Masalah Keperawatan:-
EXPOSURE

Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Ya Lokasi: kaki kanan dan kiri
Luka Bakar : Ya Lokasi: kaki kanan dan kiri
Grade : II AB Luas 8%+3% total luas luka 11%
Jika ada luka/ vulnus, kaji: terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kaki kiri
Warna dasar luka: merah

Masalah Keperawatan: gangguang integritas kulit/jaringan b.d cedera kimiawi kulit (luka bakar)

Saturasi O2 : 98 %
FIVE INTERVENSI

Kateter Urine : Tidak

Pemasangan NGT : Tidak
Hasil Laboratorium : GDS: 140

Terapi Medis : pasang infus NaCl 0,9%, 20tpm, cek lab, PCT flas, omeprazole 40mg,

Masalah Keperawatan:-
Nyeri : Ada
P : nyeri akibat luka bakar
GIVE COMFORT

Q :terbakar
R: pada kaki kanan dan kiri
S: 6
T: setiap saat

Mual: Tidak

Masalah Keperawatan: nyeri akut b.d agen pencedera fisik

 Mekanisme cedera (Trauma) : pasien datang ke UGD dengan keadaan sadar, kelurga pasien mengatakan
kaki kiri dan kanan pasien terkena air hangat pada pergelangan kaki kiri dan kanan kebawah.

Sign / Tanda Gejala : pasien mengeluh rasanya seperti terbakar dan panas pada kakinya.

Allergi : kelurga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat

HISTORY

Medication / pengobatan : tidak ada riwayat pengobatan

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya : keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah
di rawat dirumah sakit dan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga

Last oral intake/Makan Terakhir : pasien mengatakan terakhir makan pada pagi hari sekitar jam 8

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :tidak terdapat benjolan atau pun lesi

Leher :tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena
jungularis
HEAD TO TOE

Dada :tidak ada otot bantu nafas, dada simetris

Abdomen dan Pinggang :tidak ada lesi, bentuk abdomen datar

Pelvis dan Perineum :-

Ekstremitas :terpasang infus NaCl 0,9% pada tangan kiri, terdapat luka bakar pada kaki kanan
dan kaki kiri

Masalah Keperawatan:-

Jejas : Tidak
POSTERIOR SURFACE

Deformitas :Tidak
INSPEKSI BACK/

Tenderness :Tidak
Crepitasi :Tidak
Laserasi :Tidak

Masalah Keperawatan:-
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Pasien tampak meringis kesakitan, keluarga pasien mengatakan pasien biasanya mudah
bersosialisasi dan taat dalam beribadah

Masalah Keperawatan:-
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.A No. RM : 458209

Umur/JK : 69 Tahun Dx. Medis : Combustio derajat II
Data
Diagnosa
No Subyektif & Interpretasi
Keperawatan
Obyektif
Ds: pasien Air panas Nyeri akut b.d dengan
mengatakan agen pencedera fisik
1
kakinya seperti (terbakar) d.d P : nyeri
Luka bakar
terbakar akibat luka bakar
Q :terbakar
Kulit rusak
Do: terdapat luka R: pada kaki kanan dan
bakar pada kaki kiri
kanan dan kiri Luka terbuka S: 6
pasien T: setiap saat
P : nyeri akibat Mengenai ujung saraf
luka bakar
Q :terbakar
Nyeri akut
R: pada kaki kanan
dan kiri
S: 6
T: setiap saat
TD: 70/60 mmgh
N:59x/menit
S: 36 C
 RR:20x/mnt
SPO2: 98
Ds: kelurga pasien Air panas Hypovolemia b.d
2
mengatakan pasien evaporasi d.d pasien
lemas lemas, nadi teraba
Luka bakar
lemah,tekanan darah
Do: menurun,
Kulit rusak
- nadi pasien TD: 70/60 mmgh
teraba N:59x/menit
lemah Luka terbuka S: 36 C
- Pasien RR:20x/mnt
tampak Penguapan berlebih SPO2: 98
pucat
- Tekanan
Kehilangan cairan
darah
menurun
TD: 70/60 mmgh Dehidrasi
N:59x/menit
S: 36 C Penurunan turgor
RR:20x/mnt kulit, penurunan
SPO2: 98 jumlah urine dan kulit
kering

hipovolemia
 3 Ds: Air panas Gangguang integritas
3
- keluarga kulit/jaringan b.d
pasien cedera kimiawi kulit
Luka bakar
mengatakan (luka bakar)
lukanya
Kulit rusak
disebabkan
oleh air
panas Gangguan integritas
- Pasien kulit/jaringan
mengatakan
perih
Do:
- terdapat
luka bakar
pada kaki
kiri dan
kanan
- tampak
kemerahan
pada luka
-

Luas 8%
+3% total
luas luka
11%
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.A No. RM : 458209

Umur/JK : 69 Tahun Dx. Medis : Combustio derajat II
Tgl. 8 Desember 2022

Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Hypovolemia b.d evaporasi
3. Gangguang integritas kulit/jaringan b.d cedera kimiawi kulit (luka bakar)

b. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah SLKI SIKI Manajemen Nyeri
diberikan Dengan kriteria hasil: Manajemen Nyeri 1) Mengetahui
asuhan 1) Keluhan nyeri 1) Identifikasi tingkat
keperawatan menurun (1-3) lokasi, nyeri yang
selama 1 x 24 2) Meringis karakterisitik, dirasakan
jam diharapkan menurun durasi, frekuensi, klien
tingkat nyeri 3) Gelisah kualitas, 2) Mengetahui
menurun menurun intensitas nyeri apakah obat
4) Kesulit tidur 2) Monitor efek yang
menurun samping diberikan
5) Frekuensi nadi penggunaan mampu
membaik (60- analgetik mengatasi
100 x per 3) Fasilitasi istirahat nyeri yang
menit) dan tidur pasien
6) Tekanan darah 4) Ajarkan teknik alami
membaik relaksasi 3) Pasien
(100/80 – 5) Kolaborasi mampu
120/80 pemberian beristirahat
mmHg) analgetik dengan
7) Berfokus pada nyaman
diri sendiri 4) Teknik
 menurun relaksasi
membantu
mengurangi
nyeri pada
klien
5) Dapat
mengurangi
rasa nyeri
yang pasien
alami
2 Setelah Dengan kriteria hasil: Manajemen Manajemen
diberikan 1) Kekuatan nadi hypovolemia hypovolemia
asuhan meningkat
1) Periksa tanda dan 1) Untuk
keperawatan 2) Turgor kulit
gejala mengetahui
selama 1 x 24 meningkat
hypovolemia tanda dan
jam diharapkan 3) Intake cairan
(nadi gejala
status cairan membaik
meningkat,nadi adanya
membaik 4) Membrane
teraba lemah, hypovolemi
mukosa
tekanan darah a
membaik
menurun, turgor 2) Untuk
kulit menurun, meningkatk
membrane an cairan
mukosa tubuh
kering,haus,lema 3) Agar cairan
h) didalam
2) Berikan asupan tubuh tidak
cairan oral berkurang
3) Anjurkan 4) Agar cairan
memperbanyak tubuh
asupan cairan oral pasien
4) Kolaborasi meningkat
pemberian cairan dan
IV isotonic keadaan
(NaCl,RL) pasien
 membaik

3 Setelah Dengan kriteria hasil: 1. Monitor 1. Untuk

diberikan 1) Kerusakan karakteristik luka mengetahui
asuhan lapisan kulit (warna,bau, karakteristi
keperawatan menurun ukuran) k luka
selama 1x 24 2) Kemerahan 2. Bersihkan dengan 2. Agar luka
jam diharapkan menurun cairan NaCl bersih dan
integritas kulit 3) Nyeri menurun 3. Berikan salep mencegah
dan jaringan (1-3) yang sesuai ke terjadinya
membaik 4) Tidak adanya kulit/lesi infeksi
pendarahan 4. Ajarkan prosedur 3. Untuk
perawatan luka mengurangi
secara mandiri lesi pada
5. Kolaborasi kulit dan
pemberian membantu
antibiotic, jika mempercep
perlu at
penyembuh
an luka
4. Agar pasien
mampu
merawat
luka secara
mandiri
5. Untuk
membantu
mengurangi
rasa nyeri
pada luka
pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.A No. RM : 458209
Umur/JK : 69 Tahun Dx. Medis : Combustio derajat II

No Paraf
N Tgl /
.D Implementasi Evaluasi
o Jam
x.
1 8 Mengidentifikasi Ds: pasien
desember I
lokasi, karakterisitik, mengatakan terasa
2022
Pukul durasi, frekuensi, seperti terbakar
kualitas, intensitas Do:
nyeri P : nyeri akibat luka
bakar
Q :terbakar
R: pada kaki kanan
dan kiri
S: 6

Mengkolaborasikan
II
2 pemberian cairan IV
isotonic (NaCl,RL)
Ds: kelurga pasien
bersedia untuk
dipasangkan infus
Do: infus sudah
terpasang dengan
NaCl 0,9% 20tpm

Ds: pasien bersedia

I Mengkolaborasikan
diberikan obat
3
pemberian analgetik penurun rasa nyeri
Do: pasien sudah
diberikan obat Pct flas
100ml melalui infus
intravena
4 Memonitor Ds: kelurga pasien
III
karakteristik luka mengatakan luka pada
kaki diakibatkan oleh
(warna,bau, ukuran)
air panas
 Do: terdapat luka pada
kaki kanan dan kiri
pasien berwana merah,
dengan luka 8%+3%
total 11%

EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.A No. RM : 458209

Umur/JK : 69 Tahun Dx. Medis : Combustio derajat II
TGL : 8 Desember 2022/jam 18:00 wita
No Diagnosa
. Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik
2 Hypovolemia b.d evaporasi S: pasien mengatakan masih lemas
3 Gangguang integritas
kulit/jaringan b.d cedera
kimiawi kulit (luka bakar)
Evaluasi
S:pasien mengatakan rasa pada kakinya seperti
terbakar
O: P : nyeri akibat luka bakar
Q :terbakar
R: pada kaki kanan dan kiri
S: 6
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
O: Kekuatan nadi masih lemah, Intake cairan masih
kurang, Membrane mukosa masih sedikit kering
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: pasien mengatakan masih terasa perih pada kaki
O: luka masih kemerahan, dan sudah ditutup elastis
bandage
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi