Disusun Oleh:
PEMBIMBING MATERI
PEMBIMBING LAPANGAN
I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Chika Nur Sintia
NPM : 200510210
Ruang/RS : Ruang Soka
Tgl/jam pengkajian : 21 maret 2021 / 15.00 WIB
II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Ny.S
2. Usia : 62 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : Sudah menikah tapi suami sudah meninggal
5. Pekerjaan : Tidak bekerja
6. Pendidikan terakhir : SD
7. Alamat : Ciledug
8. Diagnosa medis : Luka Gangren di kaki kiri
C. Faktor Resiko
• Resiko Infeksi
• Perdarahan
Tgl/Jam Data/Masalah
21/04/2021 AIRWAY
15:00 WIB
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Keluhan Lain : pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan
BREATHING
Suara nafas:
Vesikuler R/L
Wheezing R/L
Krepitus subkutis
Keterangan :
...................
CIRCULATION
TD: 120/70 mmHg
FN: 93x/mnt
Suhu: 36,10C
Denyut nadi:
Kuat
Reguler
Bunyi jantung:
Bj I/BJ II
Murmur
Gallop
Conjungtiva anemis
Kulit:
Hangat Kering
Dingin Pucat
Sianosis
Edema
Keterangan:
....................................
DISABILITY
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
Koma Apatis
Keluhan Lain
Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka dikaki kanannya, sehingga untuk
dibuat jalan dan aktivitas terasa sulit dan nyeri
EXPOSURE
Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
KeluhanLain/Keterangan:
….......................
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :
Keterangan : .........................
2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma
Keterangan :.......................
3. BB : 41 kg TB : 150 cm
Keterangan : ..............................
4. TTV :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 93 x menit
Suhu : 36,1oC
Pernafasan : 24 x/menit
GCS : 15 E :4 M :6 V:5
b. Hidung
• Perdarahan : Ada Tidak ada
c. Telinga
• Nyeri : Ada Tidak ada
4. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
6. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut dan Gangguan Mobilisasi
7. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada
8. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak
ya: mata palsu kaca mata lensa kotak
3. Pendengaran : tidak ada ke lainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan nyeri rasa kebas
lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan lain-lain,
9. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya, skala: 7
c. Tipe : akut kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak ya
Keterangan:....................................
Keterangan:...............................
Keterangan:......................................................
12. Proteksi
a. Status mental : orientasi tidak ada respon agitasi menyerang
kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
membahayakan diri sendiri
membahayakan orang lain
Keterangan:.................................
13. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu : ya tidak
ii. Warna : jernih keruh pekat kemerahan
iii. Volume : 700cc
iv. Masalah :disuria anuria poliuria retensio urine
Keterangan:..........................
b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
kehitaman
2) Konsistensi : padat cair keras Lembek
3) Masalah : diare konstipasi Tidak ada
Keterangan:
Keterangan:....................................
14. Spiritual
a. Agama : islam kristen hindu budha
Keterangan:......................
15. Sistem sosial
a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua sendiri
Teman anak
Keterangan:.........................
a. Pola bekerja
- Lamanya bekerja :-
- Waktu bekerja :-
b. Olahraga
- Jenis :-
- Frekuensi :-
Pasien kesulitan beraktivitas karna ada luka dikaki kanannya, sehingga pasien
hanya bisa duduk dan berbabring ditempat tidur saja.
c. Genetalia : Bersih
d. Rambut : Bersih
VI. PENGKAJIAN TERTIER
1.Temuan Hasil Laboratorium
Tanggal 15 April 2021
2. Therapy
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,1 oC Stimulus serabut saraf
Pernafasan : 24 x/menit pada aera perlukaan
Nyeri akut
DO :
Resiko gangguan
Pasien terlihat bedrest dan mobilitas fisik
menceritakan bahwa sehari-
hari dia hanya tiduran dan
duduk ditempat tidur saja.
RENCANA KEPERAWATAN
Kolaborasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TANGGAL KEPERAWATAN
/ TAHUN
1. Rabu 21 S:
april 2021
Pasien mengatakan
merasa nyeri di bagian
kaki kanannya yang ada
luka, dan nyeri
bertambah saat luka
1. monitor tanda tanda dibersihkan atau
vital bergerak terlalu banyak.
Ev : TD = 120/70
mmHg, RR =
24x/menit, HR =
93x/menit, Suhu O :
=36,1
Pasien mengeluh nyeri,
2. identifikasi skala tampak meringis, dan
nyeri bersikap waspada
Ev : skala nyeri 7 terhadap lukanya
P:
Lanjutkan intervensi
nomor :
7.)pemberian paracetamol