LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. J

DENGAN POST OP CRANIOTOMY EC ICH ON
TRACHESTOMY DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD
KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Oleh:
RESTI RIZQIAH NUR’AINI
220510018

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. J DENGAN
POST OP CRANIOTOMY EC ICH ON TRACHESTOMY DI INTENSIVE
CARE UNIT (ICU) RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan penguji/CI

lapangan dan akademik
Program Studi Profesi Ners Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, september 2022

Pembimbing lapangan Pembimbing lapangan/CI

( Ns. Desi Rusiana Alfiani, S.Kep., M.KM) ( Ns. Andi Setiyawan, S.Kep)
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Resti Rizqiah Nur’Aini
NPM : 220510018
Ruang/RS : Intensive Care Unit (ICU)
Tgl/jam pengkajian : Jumat, 16-09-22 , 09:00 WIB

Pengkajian ini dilakukam dengan cara allo anamnesa

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Tn. J
2. Usia : 45 Tahun (04-03-1970)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Kp. Ciroge, Rt 007/002, Kecamatan Mauk,
Kelurahan Mauk Barat
8. Diagnosa medis : Post Op Craniotomy Ec Ich On
Trachestomy

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Ny. H
2. Usia : 40 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Hub. dengan klien : Istri
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Kp. Ciroge, Rt 007/002, Kecamatan Mauk,
Kelurahan Mauk Barat
TRIAGE Merah (√ ) Kuning Hijau Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Pasien Datang ke igd tidak sadarkan diri perdarahan dihidung dan
telinga kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Kabupaten Tangerang dikarenakan
kecelakan dengan cedera kepala
C. Faktor Resiko
-
D. Riwayat penyakit keluarga
-
E. Tanda-Tanda Peradangan
Adanya luka bekas oprasi craniotomy
Pengkajian luka :
Tumor : Tidak ada pembengkakan pada daerah kepala
Rubor : Tidak terdapat tanda-tanda kemerahan
Calor : Tidak ada panas
Dolor : Tidak ada nyeri
Fungsio Laesa : Tidak terdapat tanda-tanda perubahan fungsi
setelah operasi

IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

25/10/201 AIRWAY
9
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten
08.30 WIB Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing

N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain :

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 26 x/mnt

Saturasi oksigen : 98%

Keluhan Lain: … …

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L

Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan : Suara nafas Gurgling

CIRCULATION

TD: 103/80 mmHg

FN: 104 x/mnt

 Suhu: 36,8 0C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Conjungtiva anemis

Kulit:

Hangat Kering

Dingin Pucat

Sianosis

CRT < 3 detik

Edema

Keterangan:

....................................

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : Eye Verbal Motorik =5

 Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 2 2

Pupil kiri : 2 mm (isokor) 2 2

Keluhan Lain

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

KeluhanLain/Keterangan: adanya luka oprasi

dibagian kepala

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

 sakit sedang sakit berat

Keterangan : .........................

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan :.......................

3. BB : 60 kg TB : 170 cm
Keterangan : ..............................
4. TTV :
TD : 103/80 mmHg
Nadi : 104 x menit
Suhu : 36,8oC
Pernafasan : 26 x/menit
GCS :5E:2 M:3 V: 1
B. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan: Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
 Kornea : Cedera Tidak ada
 Pupil : isokor Unisokor
 Reflek cahaya : Miosis Midriasis
 Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
 Perdarahan : Ada Tidak ada
 Nyeri : Ada Tidak ada
 c. Telinga
 Nyeri : Ada Tidak ada
 Pembengkakan: Ada Tidak ada
 Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri
tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
 Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
 Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
 Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
 Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain, terpasang selang NGT
3. Vertebra servikalis dan leher
a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada
4. Toraks
a. Trauma : Ada Tidak ada
b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 26x/mnt
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
 Wheezing Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan

Masalah keperawatan :
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Pola nafas tidak efektif

5. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada

6. Pelvis dan perineum

1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada
7. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
8. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri
Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

9. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan
pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak lensa kotak
ya: mata palsu kaca mata
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan
lain-lain,
10. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak
c. Tipe : akut  kronik
d. Frekuensi :  jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:....................................

11. Kebutuhan istirahat/tidur: 5jam/hr

 tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia

 lain-lain

Keterangan:...............................

12. Nutrisi: 3 x/hr

 a. Penggunaan alat bantu :  tidak ya,
b. Jenis makanan : NGT kompresi
c. Porsi makan : Susu 150 cc

Keterangan:......................................................

13. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi
menyerang  kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
 membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain

Keterangan:.................................

14. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu : ya tidak
ii. Warna :  jernih keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 200 cc
iv. Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi : padat cair  keras Lembek
3) Masalah : diare  konstipasi Tidak ada

15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:....................................

16. Spiritual
 a. Agama : islam  kristen  hindu budha

Keterangan:......................

17. Sistem sosial

a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
Teman anak

Keterangan:.........................

18. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja

- Jenis :-

- Lamanya bekerja :-

- Waktu bekerja :-

b. Olahraga

- Jenis :-

- Frekuensi :-

19. Kesulitan beraktivitas : iya, karena terdapat luka operasi pada bagian
kepala

20. Personal Hygiene

a. Mandi : pasien terlihat bersih

b. Kuku : kuku terlihat panjang dan kotor

c. Genetalia : Bersih

d. Rambut : tidak ada

VI. PENGKAJIAN TERTIER
1. Temuan Hasil Laboratorium
Tanggal 16 september 2022

TEST RESULT REFERENCE UNITS

KIMIA

GAS DARAH

Temp 37.4 - Celcius

ctHb 10.2 - g/dl

pH (T) 7.466 7.350 - 7.450

PCO2 (T) 41.10 35.00 - 45.00 mmHg

P02 (T) 127.3 80 - 100.0 mmHg

HC03 – act 28.9 22.0 - 26.0 mmHg

TcO2 30.1 23.0 - 27.0 mmHg

BE (vt) 5.2 - 2.5 - 2.5 mmol/L

BE (vv) 4.9 -2.5 – 2.5 mmol/L

O2 Saturasi 98.7 96.0 – 97.0 mmol/L

IMUNO-SEROLOGI

PROTEIN SPECIFIK

Procalcitonin 0.92 >0.5 %

2. Temuan Hasil Radiologi

Tanggal 08 september 2022

Thorax Foto Dewasa Pa/Ap

Kesan :
- Kardiomegali dan plak kalsifikasi arkus aorta
 - Kontusio paru kanan
- Fraktur costa 2-5 kanan

3. Therapy

Cara
Nama Obat Dosis Kegunaan
Pemberian
Meropenem 3x1gr IV Obat yang digunakan untuk
mengobati berbagai infeksi
bakteri

Citicolin 2 x 500mg IV Obat untuk mengatasi gangguan

memori atau perilaku yang
disebabkan oleh penuaan,
stroke atau cidera kepala
Metronidazol 3x500 IV Obat yang digunakan untuk
mengobati penyaki yang
disebabkan oleh infaksi bakteri
dibagian vagina, perut, kulit,
hati, sendi, saluran pernapasan
dll
Amplodipine 2x5mg Oral Obat yang digunakan untuk
mengobati tekanan darah tinggi
dan penyakit arteri koroner

Sukralfat 2x1 Oral Obat yang digunakan untuk

mengobati sakit maag

Zinc 1x1 Oral Obat yang digunakan untuk

mencegah atau mengatasi
kekurangan (defisiensi) zinc
atau seng
Becom-C Kaplet 3x1 Oral Obat yang digunakan untuk
membantu memenuhi
kebutuhan multivitamin pada
masa pertumbuhan dan selama
masa penyembuhan
Hidroklorotiazid 2x500mg IV Obat yang digunakan untuk
menangani tekanan darah tinggi
dan pembengkakn karena
penimbunan cairan
Fenitoin 1x100mg IV Obat yang digunakan untuk
mengatasi kejang atau
antikonvulsan

NAC 3x200mg Oral Obat yang digunakan untuk

pencair lendir dalam berbagai
penyakit saluran pernafasan
 g. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan TTD Ners

DS : - Post craniatomy

DO:
Resti
 Pasien terpasang ETT Penurunan fungsi sillia pada saluran
pernafasan Rizqiah N
 Suara dahak gargling
 Pasien terdapat slime
Jum’at  Jalan nafas paten Akumulasi secret terhadap benda
asing Bersihan jalan nafas
1 16 September  TD : 103/80 mmHg
tidak efektif
2022 Nadi : 104 x meni
Suhu : 36,8oC
Bersihan jalan nafas tidak efektif
RR : 26 x/menit

2 Jum’at DS : - Post craniatomy Pola nafas tidak efektif Resti

16 September DO : Riziqiah N
2022
 Terpasang Alat
bantu pernafasan
Penurunan tekanan darah pulmonal
trakeostomi + T-
piece
 Terpasang Difusi O2 terhambat
oksigenasi 4 Lpm
 Gerakan dada
asimetris Gangguan pola nafas

 Dari Hasil Rontgen

Thorax terdapat :
Kontusio paru kanan
dan Fraktur costa 2-
5 kanan
 RR 28 x/menit
 Saturasi oksigen
98 %
 Post craniatomy

DS : - Aliran darah keotak menurun

DO :
Jum’at  Post Op Craniotomy Gangguan metabolisme Resti
Gangguan perfusi
3 16 September Ec Ich Rizqiah
jaringan serebral
2022  GCS : 5 N
E : 2 M : 3 V: 1 Asamlaknat meningkat

Gangguan perfusi jaringan serebral

h. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Kardiomegali dan plak kalsifikasi arkus aorta
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret sebagai respon adanya benda benda asing
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kontusio paru

i. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan selebral Setelah diberikan asuhan  Tingkat kesadaran Manajemen peningkatan
berhubungan dengan Kardiomegali keperawatan diharapkan : meningkat tekanan intrakanial
dan plak kalsifikasi arkus aorta Tingkat kesadaran
meningkat Observasi
DS : - 1. Identifikasi penyebab
tekanan TIK (mis, TD
DO : meningkat, tekanan nadi
 Post Op Craniotomy Ec Ich melebar, bradikardia,
 GCS : 5 pola nafas ireguler ,
E : 2 M : 3 V: 1 kesadaran menurun )
2. Monitor MAP
3. Monitor status
pernapasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan akumulasi secret
sebagai respon adanya benda benda
asing
DS : -
DO:
 Pasien terpasang ETT
 Suara dahak gargling
 Pasien terdapat slime
4. Monitor intake dan
output cairan
Terapeutik
5. Menyediakan
lingkungan yang tenang
6. Berikan posisi semi
fowler
7. Pertahankan suhu tubuh
normal
Setelah diberikan asuhan  Produksi sputum Penghisapan jalan nafas
keperawatan 1×24 Jam menurun
diharapkan : Jalan nafas  Frekuensi nafas Observasi
bebas dari sumbatan atau membaik 1. Identifikasi kebutuhan
slem  Pola nafas membaik dilakukan penghisapan
2. Auskultasi suara napas
sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan
3. Monitor status
oksigenasi
  Jalan nafas paten Terapeutik
 TD : 103/80 mmHg 4. Gunakan teknik aseptik
Nadi : 104 x meni 5. Gunakan prosedur steril
Suhu : 36,8 C
o
6. Berikan oksigen dengan
RR : 26 x/menit konsentrasi tinggi
(100%)
7. Lakukan penghisapan
lebih dari 15 detik
8. Hentikan penghisapan
hanya di sepanjang
ETT untuk
meminimalkan invasif
9. Hentikan penghisapan
dan berikan terapi
oksigen jika mengalami
kondisi-kondisi seperti
bradikardi, penurunan
saturasi

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah diberikan asuhan  penggunaan otot Manajemen jalan nafas
dengan kontusio paru keperawatan 1×24 Jam bantu nafas
diharapkan : penggunaan menurun Observasi
otot bantu nafas menurun,  frekuensi nafas 1. Monitor pola nafas
DS : - frekuensi nafas membaik , membaik (frekuensi kedalaman,
kedalaman nafas membaik  kedalaman nafas usaha nafas)
DO :
membaik Terapeutik
 Terpasang Alat bantu 2. Posisikan semi
pernafasan trakeostomi + T- flower/flower
piece 3. Berikan oksigen
 Terpasang oksigenasi nasal
canul 4 Lpm
 Gerakan dada asimetris
 Dari Hasil Rontgen Thorax
terdapat : Kontusio paru kanan
dan Fraktur costa 2-5 kanan
 RR 28 x/menit
 Saturasi oksigen
98 %
 j. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

NO
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
DX
1. Jum’at, 16 Resti S:- Resti
1. Identifikasi penyebab tekanan TIK
September O :
(mis, TD meningkat, tekanan nadi
2022  TD normal : 120/80
melebar, bradikardia, pola nafas
09 : 30 WIB mmHg
ireguler , kesadaran menurun )
 Pola Nafas ireguler
E/F :
 Kesadaran Menurun
TD normal : 120/80 mmHg
A : Masalah Gangguan perfusi
Pola Nafas ireguler
jaringan serebral tidak efektif
Kesadaran Menurun
belum teratasi
2. Monitor MAP
P : Lanjutkan Intervensi
E/F : MAP (93) 1. Identifikasi penyebab
3. Monitor status pernapasan tekanan TIK (mis, TD
E/F : meningkat, tekanan nadi
SPO2 100 % dengan pemberian melebar, bradikardia, pola
oksigen 4 ltier/menit nafas ireguler , kesadaran
RR : 28 ×/Menit menurun )
2. Monitor MAP
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor intake dan output
cairan
 5. Menyediakan lingkungan
yang tenang
6. Berikan posisi semi fowler
7. Pertahankan suhu tubuh
normal

2. Jum’at, 16 Resti S:- Resti

1. Identifikasi kebutuhan dilakukan
September O :
penghisapan
2022  Sekret (+), kental,
E/F : Terdapat slime
kekuningan
2. Auskultasi suara napas sebelum dan
09.40  Saturasi O2 98%
setelah dilakukan penghisapan
A : Masalah Bersihan jalan
E/F : Terdapat suara gurgling
nafas tidak efektif belum
3. Monitor status oksigenasi Resti
teratasi
E/F : SPO2 98%
P : Lanjutkan Intervensi
09.45 4. Gunakan teknik aseptik
E/F : Menggunakan handscoon dan
masker
Resti
5. Gunakan prosedur steril
E/F : Menggunakan Handscoon
09.50
steril
6. Berikan oksigen dengan konsentrasi
tinggi (100%)
 E/F : memberikan hiperoksigenasi Resti
7. Lakukan penghisapan lebih dari 15
detik
10.00 E/F : melakukan penghisapan 15
detik
8. Hentikan penghisapan hanya di
sepanjang ETT untuk
meminimalkan invasif
E/F : melakukan penghisapan hanya
di sepanjang ETT
9. Hentikan penghisapan dan berikan
terapi oksigen jika mengalami
kondisi-kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
E/F : Melakukan penghentian
penghisapan dan pemberian oksigen
tidak ada bradikardi dan penuranan
saturasi

3. Jum’at, 16 1. Monitor pola nafas (frekuensi S:- Resti

Resti
September kedalaman, usaha nafas) O :
2022 E/F :  Pengembangan dada
10 : 30 WIB Pengembangan dada asimetris asimetris
Kontusio paru kanan dan Fraktur  Kontusio paru kanan
costa 2-5 kanan dan Fraktur costa 2-5
Retrasi dada (-) kanan
SPO2 98 % dengan pemberian  Retrasi dada (-)
oksigen nasal canul 4 liter/menit  SPO2 98 % dengan
Terpasang Alat bantu pernafasan pemberian oksigen
trakeostomi + T-piece nasal canul 4
RR : 28 ×/Menit liter/menit
 Terpasang Alat bantu
pernafasan trakeostomi
+ T-piece
 RR : 28 ×/Menit
A : Masalah pola nafas tidak
efektif
belum teratasi P : Lanjutkan
Intervensi
k. Catatan Perkembangan

Dx Hari/
Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal

Gangguan perfusi S:-

Sabtu, 17
jaringan selebral O : K/U Sakit berat, kesadaran sopor Resti
September 2022
berhubungan
A : Masalah Gangguan perfusi jaringan serebral
dengan
tidak efektif belum teratasi
Kardiomegali dan
14.00 WIB
plak kalsifikasi P : Lanjutkan Intervensi

arkus aorta I:
1. Monitor status pernapasan
E/F :
RR : 25x/menit
SPO2 : 98 %
2. Monitor intake dan output cairan
E/F :
Intake NC : 150 ml
Out put urin : 150 cc
3. Menyediakan lingkungan yang tenang
E/F :
Pasien tampak tenang
 E: S:-
O : Kesadaran samnolen terkadang sopor
A : Masalah Gangguan perfusi jaringan
serebral tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penyebab tekanan TIK (mis,
TD meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas ireguler ,
kesadaran menurun )
2. Monitor MAP
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor intake dan output cairan
5. Menyediakan lingkungan yang tenang
6. Berikan posisi semi fowler
7. Pertahankan suhu tubuh normal
R:-
Bersihan jalan Sabtu, 17 S:-

nafas tidak efektif September 2022 O : Resti

berhubungan  Sekret (+), kental, kekuningan

 Saturasi O2 98%
dengan akumulasi
14.45 WIB A : Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif
secret sebagai
belum teratasi
respon adanya
benda benda P : Lanjutkan Intervensi
asing
I:

1. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan

E/F : Terdapat slime
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan
E/F : Terdapat suara gurgling
3. Monitor status oksigenasi
E/F : SPO2 98%

E:S:-

O:

 Sekret Berkurang
 Saturasi O2 100%

A : Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. Identifikasi kebutuhan dilakukan

penghisapan
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah
 dilakukan penghisapan
3. Monitor status oksigenasi
4. Gunakan teknik aseptik
5. Gunakan prosedur steril
6. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi
(100%)
7. Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
8. Hentikan penghisapan hanya di sepanjang
ETT untuk meminimalkan invasif
9. Hentikan penghisapan dan berikan terapi
oksigen jika mengalami kondisi-kondisi
seperti bradikardi, penurunan saturasi

R:-

Pola nafas tidak S:- Resti

Sabtu, 17
efektif
September 2022
berhubungan O :
dengan kontusio Terpasang Alat bantu pernafasan trakeostomi + T-
paru 15. 20 WIB piece dengan pemberian oksigen nacal kanul 4
liter/menit, SPO2 98 %, RR : 25 ×/Menit, Kontusio
paru kanan dan Fraktur costa 2-5 kanan, retraksi
dada (-)
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I:

1. Monitor pola nafas (frekuensi kedalaman,

usaha nafas)
E/F :
Kedalaman nafas abnormal, RR : 25x/menit,
SPO2 : 98%
2. Posisikan semi flower/flower
E/F :
Pasien diposisikan semi fowler
3. Berikan oksigen
E/F :
Terpasang Alat bantu pernafasan trakeostomi
+ T-piece dengan pemberian oksigen nacal
kanul 4 liter/menit
E: S: -
O : Pengembangan Dada asimetris, Kontusio
paru kanan dan Fraktur costa 2-5 kanan,
 retraksi dada (-)
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor pola nafas (frekuensi
kedalaman, usaha nafas)
2. Posisikan semi flower/flower
3. Berikan oksigen
R:-

LAMPIRAN