LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWATDARURAT DI RUMKIT TK.II Dr.J.A LATUMETEN AMBON

Disusun Oleh:

MEILINDA NOYA
1240212016130

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKPER RUMKIT TK.III. Dr.J.A.LATUMETEN
AMBON 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. J DENGAN FRAKTUR SERVIKAL
DI RUANGAN ICU RUMKIT TK II. DR. J. A. LATUMETEN
KOTA AMBON

Tanggal MRS : Selasa, 21 Mei 2019

Jam Masuk : 03.00 WIT
Tanggal Pengkajian : Selasa, 21 Mei 2019
No. RM : 09 02 XX
Jam Pengkajian : 03.30 WIT
Diagnosa Masuk : Trauma Servikal

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. J
2. Umur : 23 Januari 1972 (47 Tahun)
3. Alamat : Kudamati

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien jatuh dari pohon dengan ketinggian 30 meter
dan mengalami fraktur servikal
Pencetus: Fraktur servikal
Lokasi:Tulang servikal ke tiga

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Tidak
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Tidak
3. Riwayat Alergi : Tidak
4. Riwayat Operasi : Tidak
5. Riwayat Penyakit Kelurga : Tidak

CATATAN KRONOLIGOS
Kamis 17 mei 2019 pukul 02.00 klien melakukan pemotongan pohon di kampus UKIM
dan tiba-tiba klien jatuh dari pohon degan ketinggian 30 meter, klien di tolong oleh para
mahasiswa yang berada di dekat tempat kejadian tersebut, melihat kondisi klien yang
sudah demikian parah security di kampus tersebut membawa klien ke RS.GPM disana
mereka menetukan bahwa klien mengalami fraktur servikal dan ada traumah pada
bagian kepala, pada baian leher klien dipasang dengan nikolar,klien dipasang katetr
diberi IVFD, dan juga diberi terapi oksigen. Setelah itu luka di bagian kepala di jahit dan
dokter merujuk ke RSU untuk dilakukanya tindakan oprasi pembedahan pada fraktur
servikal, setelah di rawt selama dua hri di UGD RSU kudamati klien hanya di monitoring
dan dua hari di ICU, dokter memutuskan oprasi yang akan di lakukan di alihkan ke
RST, klien dibawah ke RST dan di terima olet perawat IGD setelah itu di masukan
kedalam ruagan ICU Klien di monitoring lanjutan seiringan dengan menunggu
keputusan dokter untuk di oprasi.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
TD : 90/50 mmhg
N : 47x / Menit
S : 36° C
R : 11X / Menit
SpO2 : 98
Kesadaran : Apatis

2. Sistem Pernafasan (B1)

Obstruksi : Tidak
Benda Asing : Tidak
a. Keluhan : Sesak
Batuk : Tidak
Sekret : Tidak
Warna : Tidak
b. Irama Nafas : Teratur
c. Suara Nafas : Vesikuler
d. Alat Bantu Nafas : Ya O2 10 Liter NRM (sungkup)
e. WSD : Tidak ada
f. Penggunaan Ventilator : Tidak ada

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. Nadi Karotis : Teraba
Nadi Perifer : Lemah
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan Nyeri Dada : Tidak ada
b. Irama Jantung : Reguler
S1/S2 Tunggal : Ya
c. Suara Jantung : Normal (Lub,Dup)
d. Obat Jantung Yang Diberikan :Tidak ada
e. CRT : 2 Detik
f. Arkal : Dingin
g. JVP : Normal

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : Eye:4 Motorik:3 Verbal:5
b. Nilai :12
c. Kesadara : Apatis
d. Refleks Fisiologi : Patella (negatif)
e. Refleks Patologis : Babainsky
f. Keluhan Pusing : Ya
 g. Pupil : Isokor
h. Tanda PTIK : Tidak ada
i. Curiga Fraktur Servikal :Ya
j. Tekanan Intra Kranial (ICP) : Tidak ada
k. Obat Neurologi Yang Diberikan (Dosis) : Neorobion 1 amp 2 cc Drip IV/ 24 jam

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan : Pada saat diterima di ruangan klien tampak kotor
b. Keluhan Kencing : Tidak ada, Klien bedrest dan di pasang kateter
c. Produksi Urine : 1500 ml/hari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
d. Kandung Kemih Membesar :Tidak
e. Intake Cairan : 3.205 (Hasil perhotungan Balance cairan selama 24 jam)
f. Alat Bantu Kateter : Ya

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. Mukosa Mulut : Lembab
Tenggorokan : Baik
b. Abnomen : Baik
Nyeri Tekan : Tidak ada
Luka Operasi : Tidak
Jenis Operasi : Tidak ada
Keadaan : Baik
c. Jejas Abnomen : Tidak ada
d. Peristaltik : Baik
e. BAB : Belum BAB selama di ICU
f. Diet : Puasa
g. Porsi Makan : Tidak ada

7. Sistem Muskolo Skeletal Dan Integumen (B6)

a. Pergerakan Sendi : Terbatas
b. Kekuatan Otot : Tangan kanan lebih dominan di gerakan
dibandingkan dengan tangan kiri, kedua kaki tidak dapat digerakan.

5 4
0 0

c. Kelainan Ekstremitas : Ya
d. Kelainan Tulang Belakang : Tidak
e. Fraktur : Ya
f. Traksi / Spalk / Gips : Tidak
g. Kompartemen Syndrome : Tidak
h. Kulit : Tampak kotor
i. Dekubitus : Tidak ada
 j. Luka (Umum) Jenis : Ada luka jahitan
k. Luas : 14 cm, 12 jahitan

8.Sistem Endokrin
1. Hipoglikemia : Tidak ada
Nilai : Tidak ada
2. Hiperglikemia : Tidak ada
Nilai : Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Personal Hygiene : Klien tampak kotor saat pengkajian
2. Kebutuhan Tidur : Ada
3. Nilai BMR : Tidak ada
4. Gangguan Konsep Diri : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI DAN LABORATORIUM

No Nama Obat Dosis Cara Keterangan
Pemakaian
1 Cefotaxine 1 gr 10 cc IV /12 J
2 Ranitidine 50 mg 2 cc IV /12 J
3 Ketorolac 30 mg IV /8J
4 Neorobion 1 amp 2 cc Drip IV /24 J
5 Futrolit 500 IVFD 21 Tpm/ 24 j
6 Valamin 500 IVFD 21 Tpm/ 24 j

TERAPI
Hari tanggal: Selasa 12 mei 2019
 IVFD : NaCl 20 Tpm
 O2 : 10 L NRM

LABORATORIUM
Hari tanggal: Selasa 12 mei 2019
 Ureum : 35 (normal 20-50 mg/dl)
 Kreatinin : 1,4 (normal < 1,5 mg/dl)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hari tanggal: 28 mei 2019
 Terpasang stabilisasi posterior pada CV C5-T3 soft tissue swelling
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF : Klien mengatakan
 Sesak napas
 Nyeri luka jahitan
 Pusing
 Kedua kaki tidak dapat digerakan
DATA OBJEKTIF :
 TTV
TD : 90/50 mmhg
N : 47x / Menit
S : 36° C
R : 11X / Menit
SpO2 : 98
Pencetus : Fraktur servikal
Lokasi : Tulang servikal ke tiga
 Ada luka jahitan
 Klien tampak sesak
 Tangan kanan lebih dominan di gerakan dibandingkan dengan tangan kiri, kedua
kaki tidak dapat digerakan.

ANALISIS DATA
Selasa, 21 Mei 2019

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DATA SUBJEKTIF: Klien Hiperventilasi Pola napas
mengatakan inefektif
 Sesak napas

DATA OBJEKTIF:
 TTV
TD : 90/50 mmhg
N : 47x / Menit
S : 36° C
R : 11X / Menit
SpO2 : 98
Pencetus :Fraktur servikal
Lokasi : Tulang servikal
ke tiga
 Klien tampak sesa

2 DS: klien mngatakan: Luka jahitan

 Nyeri luka jahitan Nyeri
 DO:
 Ada luka jahitan

DS:Klien mengatakan
 Pusing

DO:
 Tangan kanan lebih dominan Intoleransi
di gerakan dibandingkan aktivaitasV
dengan tangan kiri, kedua
3 kaki tidak dapat digerakan Vraktur

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN EMERGENSI

TANGGAL : Selasa, 21 Mei 2019

Pola napas inefektif berhubungan dengan Hiperventilasi yang ditandai dengan:
DATA SUBJEKTIF: Klien mengatakan
 Sesak napas
DATA OBJEKTIF :
 TTV
TD : 90/50 mmhg
N : 47x / Menit
S : 36° C
R : 11X / Menit
SpO2 : 98
Pencetus : Fraktur servikal
Lokasi : Servikal ke tiga
 Klien tampak sesak
 RENCANA INTERVENSI EMERGENSI

HARI/TANGGA
DIAGNOSA
L TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
/WAKTU
Pola napas Setelah 1. Observasi TTV 1. Untuk
inefektif dilakukan tiap 1 jam mengetahi
berhubungan tindakan perkembang
dengan keperawatan 2. Observasi an dan
Hiperventilasi selama 1x8 frekuensi dan perubahan
yang ditandai jam irama napas TTV klien
dengan: diharapkan 2. Untuk
DATA pola napas 3. Perhatikan mengetahui
SUBJEKTIF: klien efektif pengembangan kelainan
Klien dengan dinding dada frekuensi
mengatakan kriteria hasil: dan irma
 Sesak napas 1. Nafas 4. Kolaborasi napas
DATA teratur pemberian O2 3. Untuk
OBJEKTIF: dengan mengetahui
 TTV frekuensi ada dan
Selasa, 22 Mei 16-20x / tidaknya
TD : 90/50
2019 menit kelainan
mmhg
09.20 WIT pemgemban
N : 47x /
Menit gan dinding
S : 36° C dada
R : 11X / 4. Kolaborasi
Menit pemberian
SpO2 : 98 O2 dapat
Pencetus membantu
:Fraktur pernapasan
servikal klien yang
Lokasi : adekuat
servikal ke 5.
tiga
 Klien tampak
sesa

5. 6.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN EMERGENSI

HARI/TANGGA
NO. EVALUASI
L IMPLEMENTASI PARAF
DK (SOAP)
/JAM
Selasa, 22 Mei 1 1. Mengobservasi TTV S: Klien mengatakan:
2019 tiap 1 jam 1. Merasa nyaman
01.20 WIT Hasil: TTV degan pemberian
1) TD : 90/50 O2
mmhg
N : 47x / Menit O:
S : 36° C 1.TTV, TD,N, dan
R : 11X / Menit R, belum normal
SpO2 : 98 TD : 90/50
2) TD : 100/60 mmhg
mmhg
N : 48x / Menit N : 47x / Menit
S : 36° C
R : 10X / Menit S : 36° C
SpO2 : 95
3) TD : 100/60 R : 11X / Menit
mmhg
N : 46x / Menit 2. Dinding dada tidak
S : 36° C ada kelainan
R : 11X / Menit
SpO2 : 97 3. Irama dan suara
4) TD : 100/60 napas
mmhg (Teratur,Vesikuler)
N : 47x / Menit
S : 36° C 4. Pemberian O2 10
R : 11X / Menit liter NRM
SpO2 : 98 (sungkup)
5) TD : 110/60
mmhg A: Klien masi
N : 44x / Menit sesak
S : 36° C
R : 11X / Menit P: Intervensi
SpO2 : 97 1.Observasi TTV
6) TD : 90/50 4.Kolaborasi
mmhg dengan dokter
N : 46x / Menit dalam pemberian
S : 36° C O2
R : 12X / Menit Dilanjutkan
SpO2 : 98
 7) TD : 100/60
mmhg
N : 48x / Menit
S : 36° C
R : 11X / Menit
SpO2 : 98
8) TD : 100/60
mmhg
N : 46x / Menit
S : 36° C
R : 10X / Menit
SpO2 : 95
Hasil dari TTV setiap 1
jam : Tidak ada
perubahan penurunan
atau kenaaikan yang
tinggi ataupun yang
rendah

2. Mengobservasi
frekuensi dan irama
napas
Hasil:
Irama Nafas: Teratur
SuaraNafas: Vesikuler
Frekuensi: 11x/menit

3. Memperhatikan
pengembangan
dinding dada
Hasil: dinding dada
baik, pergerakan
simetris tidak ada
kelainan

4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian O2
Hasil: O2 diberikan 10
Liter NRM (sungkup)
LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN INI TELAH
DISETUJUI OLEH PEMBIMBING LAPANGAN, PEMBIMBING INSTITUSI DAN
TELAH DISAHKAN OLEH KAUR MINDIK

Ambon, Mei 2019

Pembimbing Lapangan Pembimbing Institusi

M. Pattipeilohy, AMK., S.Pd., MM.

Mengetahui,
Kaur Mindik

Dr. H. Tuanakotta, M.Kes.

 LEMBARAN KONSUL

No Hari/Tanggal Pembahasan Paraf