ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS NON

HEMORAGIK STROKE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RS IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :

NURFITRI

14420211002

Preceptor ;
1. Preceptor Institusi
Ns.Wan Sulastri Emin,S.Kep.,M.Kes ( )

2. Preceptor Lahan
Ns. NURLELY , S.Kep ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2022
Nama Mahasiswa : Nurfitri
Semester : II
Tempat Praktek : Ruangan ICU di RS IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR
Tangga l Pengakajian : kamis, 24 Maret 2022
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Inisial Klien : Ny.Z
b. Umur : 84 Tahun
c. Alamat : Jl. Sunu Komp Unhas Blok N3 Suangga Tallo
Mkassar
d. Agama : Islam
e. Tanggal Masuk RS : 22-03-2022
f. Nomor Rekam medis : 22 xxxx
g. Diagnosa Medis : NON HEMORAGIC STROKE
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Kesadaran menurun
b. Riwayat keluhan utama : pada saat dilakukan pengkajian keadaan pasien
nampak tidak merespon dengan panggilan nama, keadaan sopor, GCS 9
( E3 M5 V1) , pucat, mukosa bibir kering, turgor kulit kering, klien sulit
ajak bicara ( sulit merespon), nampak bernapas menggunakan otot bantu
bernapasan ( NRM 10 L/m ), saat monitoring TTV tedapat TD : 122 /52
mmHg , N: 78x /menit , RR : 24x/menit, S: 36,2, SPO2: 98%, Nampak
terpasang NGT , nampak terpasang urine , terpasang infus ekstremitas atas
bagian sebelah kiri
c. Riwayat kesehatan yang lalu : Keluarga Pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan asam urat
d. Diagnosa klien : Non Hemoragik Stroke
e. Riwayat penyakit keluarga
Genogram :
G1

G2
? ? ?
? ?

? ? ? ? ? ? ? ?
G3 82 X

45 ?
?

Keterangan :
= Perempuan
= laki laki
X = Meninggal
= garis keturuna
= serumah
= klien
? = Tidak di ketahui

G1: Nenek dan kakek klien sudah meninggal karena faktor usia

G2 : Orang tua klien sudah meninggal karena faktor usia

 G3: Klien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara, klien memiliki 3
seorang anak 2 perempuan dan 1 laki-laki dan sekarang klien
dirawat di ruang ICU

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak Terdapat sumbatan pada jalan napas berupa secret di tenggorokan
b. Breating
Frekuensi pernapasan 24 x /menit, SPO2 : 98% , Terdapat alat otot bantu
napas NRM 10 L / menit, produksi lendir berlebih , nampak refleks batuk,
napas dangkal
c. Circulation
N 78 x/menit, pucat, reaksi pupil isokor( 2 mm-3 mm)
d. Disability
Kesadaran :Pasien pada saat dilakukan pengkajian, GCS 9 ( E3 V1 M5)
e. Exposure
Suhu 36,2 C, Pasien menggunakan selimut.
B6
Breathing :
- Jalan napas : pola napas tidak efektif
- Respirasi Rate : 24 x/menit
- Saturasi O2 : 98 %
Blood :
- Tekanan darah:122/52 mmHg
- Suhu : 36,2oC
- Nadi : 78 x/menit
- terpasang infus : RL 20 Tpm
Brain :

Composmentis Apatis
 Tersedasi
Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
Akut Kronis
- Lokasi :-
- Derajat :-
Lainnya : Pasien tidak ada keluhan nyeri pada saat pengkajian
Bladder
Kateter, terpasang kateter pada area genetalian , ukuran kateter 16,
warna urine : kuning pekat,
pasien. Lainnya :
Bowel
BB : 40 kg TB : 150 cm

Bone :

Integritaskulit: Utuh

Tidak Utuh
Tulang : Patah
Tidak patah
 4. Pengkajian Sekunder
a. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD HR SaO2 RR Suhu
24/03/2022 122/52 mmHg 78x/menit 98 % 24x/mnt 36,2o C
25/03/2022 110/47 mmHg 71 x/menit 99 % 20 x/mnt 36,7O C

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala bulat,tidak terdapat benjolan dan luka,
rambut berwarna hitam lurus.
2) Palpasi : tidak teraba edemai

b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva
Nampak anemis
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi :telinga Nampak bersih, telinga simetris antara kiri dan
kanan, tidak terdapat pengeluaran cairan pada telinga , tidak ada
llesi dan pembengkakan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan pembengkakan
d. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi :bentuk simetris, pasien menggunakan selang NGT,
Menggunakan otot bantu napas
2) Palpasi : Tidak ada masa dan pembengkakan
e. Mulut dan gigi
 1) Inspeksi : Tidak terdapat lesi bibir nampak kering
2) Palpasi :tidak ada massa dan pembengkakan.
f. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena
jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi
karotis teraba
g. Toraks
Jantung
1) Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah thoraks
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Perkusi : Pekak pada jantung
4) Auskultasi :terdengar bunyi S1 dan S2 (Lup-dup).

Paru-paru

1) Inspeksi: bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas pada
bagian dada
2) Palpasi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan
3) Perkusi : suara sonor
4) Auskultasi : suara napas vesikuler
h. Abdomen
1) Inspeksi : perut Nampak rata saat berbaring, tidak buncit, tidak
tedapat luka atau jejas pada area abdomen
2) Auskultasi : -
3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan pembengkakan
i. Genitalia : terpasang kateter.
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi : ekstremitas simetris antara kiri , Nampak terpasang infus
pada tangan kiri dengan cairan RL 20 tpm
b) Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur
2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : ekstremitas simetris kiri dan kanan
b) Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak praktur

Nilai kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan :

No Nilai Kekuatan Otot Keterangan

.
1. 0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama
sekali
2. 1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi
otot tetapi tidak ada gerak sama sekali
3. 2 (25%) Dapat menggerakan anggota gerak tanpa
gravitasi
4. 3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak
untuk menahan berat (gravitasi)
5. 4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif
dan melawan tahanan
6. 5 (100%) Kekuatan normal
b. Pola eliminasi
1) Urin
Tanggal Frek. Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
BAK
24/03/2022 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 7300
kateter pekat ada cc
25/03/2022 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 1170 cc
kateter pekat ada

2) Fekal
Pasien belum pernah BAB selama di rawat di ruangan ICU.

c. Tingkat kesadaran
1) GCS
Tanggal Eye (E) Motoric (M) Verbal (V) Total
24/03/2022 3 5 1 9
25/03/2022 4 5 2 11

2) Status Kesadaran

Tanggal Compos Apatis Samnolen Supor Suporocoma Coma Tersedasi

mentis
24/03/2022 - - - √ - - -
25/03/2022 - - √ - - - -
 3) Tingkat Ketergantungan

5.
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Ket.
24/03/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2022 care
25/03/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2022 care

Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : keluarga mengatakan 6-8 jam
2) Insomnia : keluarga mengatakan tidak ada riwayat insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: keluarga mengatakan tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : IRT
2) Kebiasaan olahraga
Sebelum sakit: Jarang berolahraga
3) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu, pemenuhan ADL
Ketergantungan penuh
4) Kekuatan otot :
5 5
5 5
6. Perception/cognition
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : -
2) Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga berpikir sakit yang didertita
adalah penyakit biasa sebelum klien memeriksakan dirinya ke dokter
b. Sensasi/persepsi
 1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : keluarga mengatakan sebelum masuk RS kadang
menngalami sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi :
Sebelum sakit : tidak
Saat sakit : klien dalam keadaan samnolen
SELF PERCEPTION
7. Self-Perception/ Self- esteem
a. Perasaan cemas/takut : keluarga mengatakan cemas akan penyakit pasien
b. Perasaan putus asa : keluarga mengatakan pasien tidak ada rasa putus asa
atas kondisinya
c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
8. Role Relationship
a. Status hubungan : keluarga mengatakan status hubungan klien dan anak-
anak nya baik
b. Orang terdekat : anak perempuannya
c. Perubahan konflik/peran: -
d. Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien hanya berbaring di tempat
tidur
e. Interaksi dengan orang lain : selama sakit pasien kurang berinteraksi
dengan orang lain
9. Koping/stress tolerance
Koping respon
a. Rasa sedih / takut : -
b. Kemampuan untuk mengatasi : -
c. Perilaku yang menampakkan cemas : -
10. Life Principles
Nilai Kepercayaan
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti: sebelum masuk RS keluarga
mengatakan klien rajin ibadah
b. Kemampuan untuk berpartisipasi: klien belum bisa berpartisipasi
dalam kegiatan apapun Karena kondisinya
c. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
d. Kemampuan memecahkan masalah : -
11. Safety Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimun : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan resiko infeksi : Tidak ada
12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes :-
2) Quality :-
3) Region :-
4) Scala :-
5) Time :-
b. Rasa tidak nyaman lainnya : -
13. Status Nutrisi dan cairan
1) Asupan nutrisi
Tgl Har Jenis Jumla Jumla Kalor Kalori tota
i cairan h porsi h buah i buah makana l
n
24/03/202 1 Susu 50 cc - - - 300
2 Entrasol cc
d 6x1 sdt

25/03/202 1 Susu 75 cc - - - 450

2 Entrasol cc
d 6x1 sdt

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB biasanya : 40 kg dan BB sekarang : tidak di
timbang
2) Lingkar Perut : Tidak dikaji
3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar Dada : Tidak dikaji
5) Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
6) IMT :
b) B (Biochemical) meliputi data labotarium :
24/03/2022
ALBUMIN : 3.3 g/dL
c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
 Turgor baik, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis
d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:
Tgl 24-03-2022 pemberian Makan/Susu melalui NGT
e) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di
rumah sakit:
Selama pasien berada di rumah sakit, pasien dalam keadaan terbaring
di tempat tidur
f) F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll):
Pasien dalam keadaan kesadaran menurun pemberian makanan melalui
NGT
2) Cairan / 24 jam

Tanggal Intake Output Balance Cairan

24/03/2022 Parenteral : 1220 Urine : 730 cc Intake – output=
Enteral : 300 IWL : 15 x 40= 600 cc 1720 - 1330 = 390
AM : 5 x 40 = 200 Feses : -
Total :1220+200+30 Muntah : -
0 = 1720 cc Drainase : -
Cairan lambung: -
Total :730+ 600 = 1330
cc
25/03/2022 Parenteral : 900 Urine : 1170 cc Intake – output=
Enteral : 450 IWL : 15 x 40= 600 cc 1550 - 1770 = - 220
AM : 5 x 40 =200 Feses : -
Total : 900 + 450 + Muntah : -
200 = 1550 cc Drainase : -
Cairan lambung: -
Total : 1170+ 600 =
1770 cc
 14. Pemeriksaan Penunjang
Labolatorium : 23/03/2022
Tes
Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
WBC 17 ,1 10^3/uL (4,00-11,00)
RBC 4,90 10^6/uL (3,76-5,70)
HGB 12,1 10^6/uL (12,0-15,0)
HCT 40,2 % 33,5-52,0
MCV 82,0 10^6/uL 28,0 - 32.0
MCH 24,7L 10^6/uL 28,0 - 32.0
MCHC 30,1L 10^6/uL 31,0-35,0
PLT 337 10^6/uL 150-350
MPV 7,2 10^6/uL 7,0-11,0
PDW 18,2 H 10^6/uL 15,0-17,0
NEUT 12,5H 73,0H [10^3/Ul] [%] (1,80-7,70) (37,0-72,0)
LYMPH 3,3L 19,3L [10^3/Ul] [%] (1,00-4,80) (20,0-50,00)
MONO 0,8 4,7 [10^3/Ul] [%] ( 0,00-0,80) (0,0-14,0)
EO 0,3 1,6 [10^3/Ul] [%] (0,00-7,00) (0,0-6,0)
BASO 0,2 1,4 [10^3/Ul] [%] (0,00-7,00) (0,0-1,0)

Kesan :
Hasl pemeriksaan Laboratorium (23/03/2022)
TC - SCAN Kepala
Kesan : - Infark pons dan lobus frontalis bilateral , Atropi cerebri

Hasl pemeriksaan Laboratorium (23/03/2022)

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
UREUM 98 15-40 Mg/dL
Kreatinin 2,4 0,5-1,3. Mg/dL
 SGOT 19 10-37 U/L
SGPT 17 10-41 10-41
Glukosa 166 <200 Mg/dL

15. Therapy
 Terapi
Citicolin 500 gr/ 12 jam
IV
Mecobalamin 500 mg/24
jam IV
Cefriaxone 1 gr/8 jam IV
Ranitidine 1 amp/ 12 jam
IV
Asfilets 80 gr tab / 1 hari
Condotens 8 mg tab / 1
hari
Cloucon 500 mg tab /12
jam NGT
Zink 20 mg tab/24 jam
oral
Nephrosteril 200 cc/ 24
jam drips
Citicolin 500 gr/ 12 jam
IV
Mecobalamin 500 mg/24
jam IV
Cefriaxone 1 gr/8 jam IV
Ranitidine 1 amp/ 12 jam
IV
Asfilets 80 gr tab / 1 hari
Condotens 8 mg tab / 1
hari
Cloucon 500 mg tab /12
jam NGT
Zink 20 mg tab/24 jam
oral
Nephrosteril 200 cc/ 24
Manfaat
24/03/2022
Obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan memori atau perilaku
yang di sebabkan oleh penuan, stroke dan cedera kepala
Obat yang digunakan untuk kekurangan vitamin B12
Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh
Merupakan obat yang digunakan untuk mencegah produksi asam
lambung
Obat yang digunakan untuk sebagai analgesik, antipiretik,
antiinflamasi
Obat untuk menurunkan tekanan darah
Obat digunakan untuk glaucoma primer atau sekunder
Obat digunakan untuk memberkuat kekebalan tubuh
Obat dugunakan sebagai pasokan atau asupan asam amino
25/03/2022
Obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan memori atau perilaku
yang di sebabkan oleh penuan, stroke dan cedera kepala
Obat yang digunakan untuk kekurangan vitamin B12
Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh
Merupakan obat yang digunakan untuk mencegah produksi asam
lambung
Obat yang digunakan untuk sebagai analgesik, antipiretik,
antiinflamasi
Obat untuk menurunkan tekanan darah
Obat digunakan untuk glaucoma primer atau sekunder
Obat digunakan untuk memberkuat kekebalan tubuh
Obat dugunakan sebagai pasokan atau asupan asam amino
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Keluarga klien mengatakan klien - Ku lemah
mempunyai riwayat Hipertensi - Klien nampak pucat
- Keluarga klien mengatakan klien - Bibir klien nampak kering
sering sakit kepala atau pusing - Klien nampak sesak/ napas dangkal
- Klien nampak tidak merespon dengan
suara
- kesadaran menurun Supor GCS 9 ( E3 M5
V1)
- TTV
TD: 122/52 mmhg
N : 78x/m
RR: 24x/m
S ; 36,2 c
- Terpasang alat bantu pernapasan O2 NRM
10 L / menit
- Terpasang NGT
- Terpasang Kateter
- Terpasang infus cairan RL 20 tpm
- semua aktivitas pasien dibantu,
pemenuhan ADL Ketergantungan penuh
- Nampak hanya berabaring ditempat tidur
- CT- Scan kepala : Infark pons lobus
frontalis bilateral, Atropi cerebri
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Pola nafas tidak Pengerasan dinding
- efektif paru
DO :
- Ku lemah Suplai O2 menurun
- Klien nampak pucat
- Klien nampak sesak Kompliance paru
nafas / napas dangkal RR: menurun
24x/ menit
-Terpasang alat bantu napas Napas dangkal
NRM 10 L/ menit
- TTV
TD : 122/ 52 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,2 C
SPO2 : 98%
2 DS: Perfusi jaringan Kepekatan
- Cerebral Tidak pembuluh darah
DO : Efektif meningkat
- Ku Lemah
- Klien nampak tidak Aliran pembuluh
merepon dengan suara darah menurun
 Klien dalam keadaan Supor
GCS 9 ( E3 M5 V1) Penurunan suplai
Terpasang infus RL 20 tpm darah & O2 di otak

Gangguan perfusi
jaringan
3 DS: Hambatan Gangguan Fungsi
- Komunikasi Verbal motorik
DO :
- Ku Lemah bicara
- Bibir klien nampak
kering Disfasia,
- Turgor kulit kering diatria
- Klien tidak bersuara
Hambatan
Komunikasi
Verbal
4 DS: Gangguan Hipoksia cerebri
- Mobilitas Fisik
DO : Gangguan fungsi
- Ku lemah gerak motorik
- Terpasang NGT
- Terpasang karteter urine Kelemahan anggota
- Semua aktivitas klie gerak
dibantu, kebutuhab ADL
tergantungan penuh Gangguan
- Nampak hanya terbaring mobilitas fisik
ditempat tidur
 - CT- Scan kepala : Infark
pons lobus frontalis
bilateral, Atropi cerebri

DIANOSIS KEPERAWATAN
Nama : Ny.Z No CM : 22xxxx
Usia : 82 Thn Tggl Pelaksanaan : 24/03/2022
DM : Kesadaran menurun Perawat Pelaksana : Nurfitri

NO DX KEPERAWATAN TTD
1 Pola napas tidak efektif
2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
3 Hambatan komunikasi verbal
4 Gangguan mobilitas fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny.Z No CM : 22xxxx

Usia : 82 Thn Tggl Pelaksanaan : 24/03/2022
DM : Non Hemoragik Stroke Perawat Pelaksana : Nurfitri
 DX TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAW KRITERIA HASIL
ATAN
Pola napas Setelah dilakukan 1. Monitor frekunsi nafas 1. Untuk mengetahui
tidak efektif tindakan keperawatan 2. Monitor vitalsing frekuensi pernafasan
selama 3x24 jam, 3. Monitor tanda dan gejala adekuat
diharapkan: penyebab sesak napas 2. Untuk mempertahan kan
hasil: 4. Berikan terapi oksigen kepatenan jalan nafas
 Menunjukan jalan 5. Berikan posisi semi fowler jika 3. Untuk mengetahui
nafas yang paten tidak ada kontra indikasi penyebab terjadinya sesak
( frekuensi napas 6. Kolaborasi dengan dokter napas
normal dan tidak ada 4. Untuk memenuhi asupan
suara nafas tambahan O2 ke otak
 Vitasing dalam batas 5. Untuk mempertahankan
normal RR : 20-22x / kestabilan pola napas
menit 6. Untuk menentukan
tindakan selanjutnya

Perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi perubahan tingkat 1. Untuk mengetahui

jaringan tindakan keperawatan kesadaran perubahan GCS
cerabral selama 3x24 jam, 2. Kaji pupil : isokor, ,diameter 2. Untuk mengetahui respon
tidak efektif diharapkan: GCS klien dan respon cahaya klien
membaik 3. kaji nyeri jika ada 3. Mengetahui adanya nyeri
dengan kriteria hasil: 4. Pertahankan pemberian tekan
 GCS 15 ( V4 M6 V5) oksigenasi 4. Agar suplai 02 ke otak
 Klien tidak gelisa 5. Kolaborasi pemberian obat tidak menurun
6. Kolaborasi dengan dokter 5. Untuk mempercepat
penyembuhan
6. Untuk melakukan tidakan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI PERTAMA

Nama : Ny.Z No CM : 22xxxx

Usia : 82 Thn Tggl Pelaksanaan : 24/03/2022
DM : Non Hemoragik Stroke Perawat Pelaksana : Nurfitri

DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERA (WITA)
WATAN
DX 1 14.00 1. Memonitoring Vitalsing JAM 14.40
Hasil : S:
TD : 125/51mmHg -
N : 78x/ menit O:
S : 36,5 c - Ku.lemah
RR : 24x/ menit - Pasien nampak terpasang 02
SPO2 : 99% dengan NRM 10 L/ menit
18.00 2. Memonitoring penyebab terjadinya sesak - TTV
napas TD : 125/51mmHg
Hasil : Pasien terpasang O2 NRM 10 N : 78x/ menit
L/menit
 3. Memonitoring intake dan output cairan S : 36,5 c
Hasil :Intake – output= 1720 - 1330 = 390 RR : 24x/ menit
4. Berkolaborasi pemberian cairan iv jika perlu SPO2 : 99%
Hasil :Terpasan cairan infus RL 20 tpm - Intake – output = 1720 - 1330 =
ditangan Kiri 390
- Terpasan cairan infus RL 20 tpm
ditangan Kiri
A : Pola naps tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor Vitalsing
2. Memonitor frekuensi
pernapasan
3. Memonitor penyebab terjadinya
sesak napas
4. Memonitor intake dan output
cairan
5. Berkonsultasi dengan dokter
tindakan selanjutnya
DX 2 15.00 1. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran JAM 16.00
Hasil : Klien Supor GCS 9 ( V3 M5 V1) S :
 2. Memonitoring vitalsing batas normal -
Hasil : O:
TD : 117/ 53 mmHg
- Ku.lemah
N : 91x / menit
S : 36 C - Klien Sopor GCS 9 ( V3 M5 V1)

15.10 RR : 24x/ menit - TTV

3. Melakuan pemberian susu Entrasold TD : 117/ 53 mmHg
Hasil : Air 50 cc melalui NGT N : 91x / menit
S : 36 C
RR : 24x/ menit
- Susu Entralsold dengan air 50 cc
melalui NGT
A : Perfusi jaringan cerebral tidak
efektif b.d aliran darah ke otak
terhambat
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tingkat
kesadaran klien
2. Memonitor Vitalsing
 3. Berkaloborasi dengan dokter
DX 3 16.30 JAM 17.00
1. Menganjur keluarga pasien aktif mengajak S:
klien berkomunikasi -
Hasil : belum ada suara klien O:
2. Menganjurkan klien komunikasi secara - Ku lemah
bertahap - Klien belum berbicara
Hasil : Klien belum bisa berbicara A: Hambatan komunikasi verbal b.d
aliran darah ke otak terhambat
P: lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan kelurga klien
aktif mengajak klien
berkomunikasi

DX 4 18.00 1. Mengedentifikasi telorensi fisik melakukan 18.30

bergerakan S:
Hasil : Klien Nampak lemah -
2. Memonitor tekanan darah sebelum melalui
mobilisasi
Hasil : TD : 102/39 mmHg
3. Memonitor kelemahan umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil : Klien nampak lemah fisik
4. Melibatkan keluarga membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : Keluraga mengikuti intruksi
5. Menjelaskan alasan/ rasional pemberian
latihan menggerakan sandi kepada pasien/
keluarga
Hasil : Keluarga klien nampak mengerti dan
paham
O:
- Ku lemah
- Terpasang kateter urine
- Terpasang NGT
- TD : 102/39 mmHg
- Klien nampak lemah fisik
- Keluraga mengikuti intruksi
- Keluarga klien nampak mengerti
dan paham
A:
- Gangguan mobilitas fisik
P : Pertahankan intervensi
1. Mengedentifikasi telorensi fisik
melakukan bergerakan
2. Memonitor kelemahan umum
selama melakukan mobilisasi
3. Melibatkan keluarga membantu
klien dalam meningkatkan
pergerakan
INTERVENSI KEPERAWATAN
 HARI KE DUA

Nama : Ny.Z No CM : 22xxxx

Usia : 82 Thn Tggl Pelaksanaan : 25/03/2022
DM : Non Hemoragik Stroke Perawat Pelaksana : Nurfitri

DX TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAW KRITERIA HASIL
ATAN
Pola napas Setelah dilakukan
tidak efektif tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
diharapkan:
hasil:
 Menunjukan jalan
nafas yang paten
( frekuensi napas
normal dan tidak ada
suara nafas tambahan
 Vitasing dalam batas
normal RR : 20-22x /
1. Monitor frekunsi nafas 1. Untuk mengetahui
2. Monitor vitalsing frekuensi pernafasan
3. Monitor tanda dan gejala adekuat
penyebab sesak napas 2. Untuk mempertahan kan
4. Berikan terapi oksigen kepatenan jalan nafas
5. Berikan posisi semi fowler jika 3. Untuk mengetahui
tidak ada kontra indikasi penyebab terjadinya sesak
6. Kolaborasi dengan dokter napas
4. Untuk memenuhi asupan
O2 ke otak
5. Untuk mempertahankan
 menit kestabilan pola napas
6. Untuk menentukan
tindakan selanjutnya

Perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi perubahan tingkat 1. Untuk mengetahui

jaringan tindakan keperawatan kesadaran perubahan GCS
cerabral selama 3x24 jam, 2. Kaji pupil : isokor, ,diameter 2. Untuk mengetahui respon
tidak efektif diharapkan: GCS klien dan respon cahaya klien
membaik 3. Pertahankan pemberian 3. Agar suplai 02 ke otak
dengan kriteria hasil: oksigenasi tidak menurun
 GCS 15 ( V4 M6 V5) 4. Kolaborasi pemberian obat 4. Untuk mempercepat
 Klien tidak gelisa 5. Kolaborasi dengan dokter penyembuhan
5. Untuk melakukan tidakan
selanjutnya

Hambatan Setelah dilakukan 1. Anjurkan keluarga klien untuk 1. Untuk membantu klien
komunikasi tindakan keperawatan mengajak berkomunikasi dalam berkomunikasi
verbal b.d selama 3x24 jam, 2. Anjurkan klien untuk 2. Agar klien mampu
gangguan diharapkan: Klien komunikasi secara berlahan berbicara perlahan lahan
neuromusk 3. Ajak klien bicara dengan 3. Agar klien mudah
uler mampu berbicara menggunakan bahasa yang di memahami
dengan kriteria hasil: mengerti 4. Argar mudah
 Klien sudah mampu 4. Gunakan kartu bicara seperti berkomunikasi
berbicaradengan ( kertas, pensil, gerakan atau 5. Agar klien bisa
spontan dan jelas bahasa tubuh) memperhatikan lawan bicara
5. Perdiri didepan pasien jika 6. Untuk melakukan
ingin perbicara tindakan selanjutnya
6. Konsultasi dengan dokter
terapi bicara jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi telorensi fisik 1. Untuk menentukan batas
mobilitas tindakan keperawatan melakukan bergerakan gerak yang akan di berikan
fisik selama 3x24 jam, 2. Monitor tekanan darah sebelum 2. Cedera yang timbul dapat
diharapkan: Klien melalui mobilisasi memperburuk kondisi klien
mampu mandiri untuk 3. Monitor kelemahan umum 3. Untuk mengetahui
memenuhi ADL selama melakukan mobilisasi berkembangan klien
Kreteria Hasil : 4. Libatkan keluarga membantu 4. Agar keluarga dapat
1. Pergerakan ekstremitas klien dalam meningkatkan membatu klien dalam
meningkat pergerakan bergerak
2. Kekakuan sandi 5. Jelaskan alasan/ rasional 5. Agar klien atau keluarga
menurun pemberian latihan menggerakan dapat mengerti atau
3. Kelemahan fisik sandi kepada pasien/ keluarga memahami latihan yang
menurun 6. Ajarkan klien untuk merubah diberikan
posisi dan berikan bantuan jika 6. Untuk memulihkan
perlu pergerkan sandi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI KEDUA

Nama : Ny.Z No CM : 22xxxx

Usia : 82 Thn Tggl Pelaksanaan : 25/03/2022
DM : Non Hemoragik Stroke Perawat Pelaksana : Nurfitri
 DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERA (WITA
WATAN )
DX 1 14.45 1. Memonitoring Frekuensi bernapasan JAM 15.45
Hasil : S:
15.00 TD : 110/47 mmHg -
N : 71 x/ menit O:
P : 20 x/ menit - Ku.lemah
SPO2 : 99% - Klien nampak tidak sesak
2. Memonitoring intake dan output cairan - TTVTD : 110/47 mmHg
Hasil : Intake – output= 1550 - 1770 = - 220 N : 71 x/ menit
3 . Bekolaborasi pemberian cairan iv jika perlu P : 20 x/ menit
Hasil : Terpasan cairan infus RL 20 tpm SPO2 : 99%
ditangan kiri - Pasangan 02 dengan Nasal Kanul 3-
4 L/ menit
- Intake - output = 1550 -1770 = - 220
- Terpasan cairan infus RL 20 tpm
ditangan kiri
A : Gangguan Pola nafas
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor frekunsi bernapasan

DX 2 16.20 1. Mengobservasi tingkat perubahan kesadaran JAM 16.40

klien S :
Hasil : Pasien Somnolen GCS 11 ( E4 M5 -
V2) O:
2. Memonitorin Vitalsing
- Ku.lemah
Hasil :
TD : 122/59 mmHg - Klien Somnolen GCS 11 ( E4 M5

N : 73x/menit V2)