ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. H.

K DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKB DI RUANGAN ICU BAWAH
RSUP PROF. DR. R.D KANDOU MANADO
A. Identitas Klien
Nama : Tn. H.K
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin :  Laki -laki \ Perempuan
Alamat : Sonder
Agama : Islam  Kristen Katolik
Hindu Budha Lain lain : …………....
Tanggal MRS : 17-01-2-2023
No. MR : 00455865
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)
Data pre Hospital
Cara tiba ke RS :  Ambulan Kendaraan Umum
Lainnya.........................

Tanda tanda vital : Tek darah : 109/ 69mmHg , Nadi : 103 x/mnt
Pernafasan : 43 x /mnt ,Suhu : 37.6 ºC

Tindakan & pengobatan yang telah dilakukan :

a. Pemberian Cairan infus
b. Pemberian Obat
c. Pemasangan Trakeostomi
d. Pemassangan NGT
e. Pemasangan Kateter
f. Pemasangan Ventilator

B. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaaran

C. Pengkajian Primer
Airway : Paten
: Tidak paten : Gurgling / snoring / stridor
Breathing : Efektif  Tidak efektif (absen)
 : Warna kulit :  normal pucat
: Pola nafas : normal  Tidak , Terpasang Ventilator
: Kerja nafas : normal  takipnea bradipnea /
: Menggunakan otot bantu nafas : ya tidak
: Suara nafas : vesikuler wheezing  ronchi

Stridor
: Jejas :  ya tidak
: Deviasi trakea : ya  tidak
: Pengembangan dada : simetris tidak
: Distensi vena jugularis: ya  tidak

Circulation : Kualitas nadi :  kuat lemah

: Ritme jantung :  regular irregular

: EKG :  normal tidak normal

: CRT : < 2 detik

: Warna kulit :  normal pucat
: Suhu kulit :  dingin hangat
: Diaphoresis : ya  tidak

Disability : Tingkat kesadaran :

: GCS 3 : Mata : 1 Verbal : x Motorik : 2
Eksposure :

D. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien masuk dengan penurunan kesadaran setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas, GCS 3, pasien terpasang ventilator FIO2 : 90

Riwayat Kesehatan Lalu : -

Riwayat Kesehatan Keluarga : -

Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS    3      : verbal: x Motorik: 2 Mata : 1
2. Tanda-tanda Vital : Nadi =  103 , Suhu = 37,6  , TD = 109/69, RR = 43
3. Keadaan fisik
a) Kepala  dan leher :
Bentuk mesochepal, keadaan rambut bersih, warna rambut hitam , Kepala tampak
bengkak, terdapat jejas disekitaran mata, pada leher terpasang trakeostomi
b) Dada  :
Bentu dada normal, ada nya retrkasi dada ,suara nafas abnormal terdapat bunyi
nafas tambahan ronkhi
c) Payudara dan ketiak   :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
d) Abdomen  :
Tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
e) Integumen :
Kulit bersih, turgor kulit elastis, warna kulit sawomatang
f) Ekstremitas     :
Atas
Bagian dekstra dan sinistra tidak dapat digerakan pasien mengalami penurunan
kesadaran, pada dekstra terpasang infus
Bawah
Terdapat fraktur pada bagian dekstra dan sinistra tidak dapat digerakan pasien
mengalami penurunan kesadaran, pasien terpasang kateter

E. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

1. Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 13.3 13.40-17.30 g/dl
Leukosit 24.9 5.07-11.10 10^3/uL
Hematokrit 39 39.90-51.10 %
Eritrosit 4.64 4.74-6.32 10^6/uL
Trombosit 260 185.0-398.0 10^3/uL
 MCV 83 73.40-91.00 fL
MCH 29 24.20-31.20 Pg
MCHC 35 31.90-36.00 g/dL

2. Terapi Medis
Oral
a) Vit b kompleks 1 tab/8jam
c) N asetil sistein 200 mg/8 jam
e) Vitamin c 250 mg/8 jam
g) Zinc 20 mg/ 8 jam
Parenteral
b) Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam iv
d) Lansoprazole 30 mg/24 jam iv
f) Vit K 10 mg/ 8 jam IM
h) Asamm tranexamat 1 gr/ 6 jam iv
i) Paracetamol 500 mg/ 8 jam iv
j) Manitol 20% 175 cc/ 6 jam
g) Cek GDS
h) Nebu NS/ 8 jam

F. Analisa data
1. Tabel Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : - Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas

Do : tidak efektif D.0005
 Nafas cepat
 Terpasang
ventilator
 Trakeostomi
 RR : 43

Ds : - Tindakan invasif Risiko infeksi D.0142

Do :
 Leukosit 24.9
 GCS 3
 Terpasang
trakeostomi
 Terpasang NGT
  Terpasang lateter
 Tingkat
kesadaran : koma

Ds : - Imobilisasi Risiko gangguan

Do : integritas kulit D. 0139
 Penurunan
kesadaran
 Gcs 3 : E : 1 V :
x, M : 2
 Tingkat
kesadaran : Koma

2. Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

 Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Sekresi yang tertahan
 Risiko infeksi b/d Tindakan invasif
 Risiko gangguan inntegritas kulit b/d imobilisasi

3. Rencana Tindakan  Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

. Keperawatan Hasil
1 Bersihan Bersihan jalan napas Menajemen Jalan Napas I.01011
jalan napas L.01001 Observasi
tidak efektif Ekspektasi : Meningkat 1. Monitor pola nafas
D.0005 Kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan
1. Produk sputum 3. Monitor sputum
menurun (5) Terapeutik
2. Mengi menurun (5) 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Dsipnea Menurun 2. Posisi semi fowler atau fowler
(5) 3. Lakukan fisioterapi dada
4. Frekuensi napas 4. Lakukan penghisapan lendir
Membaik (5) 5. Berikan oksigen
5. Pola napas 6. Anjurkan pemberian nebulizer
 Membaik (5)
2 Risiko Tingkat infeksi L.14137 Perawatan selang L 14568
infeksi Ekspektasi : Menurun Observasi
D.0142 Kriteria Hasil : 1. Monitor kepatenan selang
1. Kebersihan badan 2. Monitor kulit disekitar selang
meningkat (5) Terapeutik
2. Demam menurun (5) 1. Lakukan kebersihan tangan sebelum
3. Kemerahan Menurun dan setelah perawatan
(5) 2. Berikan selang yang cukup untuk
4. Bengkak Menurun memaksimalkan mobilisasi
(5) 3. Kosongkan kantong penampung
5. Kadar sel darah 4. Sambungkan selang dengan alat
putih membaik (5) penghisap
5. Lakukan perawatan kulit pada daerah
insersi selang
3 Risiko Integritas kulit dan Pencegahan Luka Tekan I.14543
gangguan jaringan L. 14125 Observasi
integritas Ekspektasi : Meningkat 1. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
kulit Kriteria Hasil : 2. Monitor suhu kulit yan tertekan
D. 0139 1. Elastisitas meningkat 3. Monitor ketat area yan memerah
(5) 4. Monitor kulit di atas tonjolan tulang
2. Hindrasi Meningkat Terapeutik
(5) 1. Gunakan barier seperti lotion atau oil
3. Kerusakan Jaringan 2. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-
Menurun (5) 2 jam
4. Kerusakan Lapisan 3. Pastikan Asupan makanan yang cukup
Kuliit Menurun (5)
5. Kemerahan Menurun
(5)
6. Suhu Kulit Membaik
(5)
7. Tekstur Membaik
(5)
4. Implementasi Keperawatan

Tanggal : 17-01-2-2023

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

.

1 Pola nafas tidak Menajemen Jalan Napas S:-

efektif I.01011 O:
D.0005 1. Memonitor pola nafas Gcs 3 : V: x, M :2, E:
Hasil : 1
Pola nafas dispnea, RR : 54 Kes : Koma
2. Memonitor bunyi nafas TTV
tambahan TD : 101/64
Hasil : N : 124
Bunyi nafas ronkhi SPO2 : 98
3. Memonitor sputum RR : 42
Hasil S : 37,8 C
Adanya sekret dengan  Bunyi nafas
warna beninng tambahan (ronkhi)
4. Pertahankan kepatenan  Terpasang
jalan nafas trakeostomi
Hasil :  Terpasang Ventilator
Posisi elevasi kepala 30  Terpasang kateter
derajat  Terpasang NGT

Risiko infeksi Pencegahan aspirasi I.14535 A : Masalah belum teratasi

D.0142 1. Memonitor kepatenan

P : Lanjutkan intervensi
selang
2. Memonitor kulit disekitar  Menajemen jalan

selang napas

Hasil : tidak kemerahan  Perawatan selang

3. Lakukan kebersihan tangan  Pencegahan luka

 sebelum dan setelah tekan
perawatan
Hasil : cuci tangan 6
langkah
4. Kosongkan kantong
penampung
Hasil : Dilakukan
mengosongkan urine bag
5. Melakukan perawatan kulit
pada daerah insersi selang
Hasil : dilakukan

Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan

integritas kulit D. I.14543
0139 1. Memeriksa adanya luka
tekan sebelumnya
Hasil : tidak ada
2. Monitor suhu kulit yan
tertekan
Hasil : SB 37.2
3. Menggunakan barier
seperti lotion atau oil
4. Mengubah posisi pasien
tiap 1-2 jam

Tanggal 18-01-2-2023
No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

1 Pola nafas tidak Menajemen Jalan Napas S:-

efektif I.01011 O:
D.0005 1. Memonitor pola nafas Gcs 3 : V: x, M :2, E :1
Hasil : Kes : Koma
 Pola nafas dispnea, RR : 48
2. Memonitor bunyi nafas
tambahan
Hasil :
Terdapat bunyi nafas
ronkhi
3. Posisi semi fowler atau
fowler
Hasil :
Posisi semi fowler, kepala
ditinggikan 30 derajat
4. Lakukan penghisapan
lendir
Hasil :
Tindakan suction untuk
mengeluarkan lendir
5. Menganjurkan pemberian
nebulizer
Hasil :
Nebu NS/8jam
TTV :
TD : 106/62
N : 86
SPO2 : 96
RR : 41
S : 37,8 C
 Bunyi nafas
tambahan (ronkhi)
 Terpasang
trakeostomi
 Terpasang Ventilator
 Terpasang kateter
 Terpasang NGT
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Menajemen jalan napas
2. Perawatan selang
3. Pencegahan luka tekan

Risiko infeksi Perawatan selang L 14568

D.0142 1. Monitor kulit disekitar
selang
2. Lakukan kebersihan tangan
sebelum dan setelah
perawatan
Hasil : cuci tangan 6
langkah
3. Kosongkan kantong
penampung
Hasil : mengosongkan urin
bag
4. Sambungkan selang
 dengan alat penghisap
Hasil : melakukan tindakan
suction
Melakukan perawatan kulit
pada daerah insersi selang
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan
integritas kulit D. I.14543
0139 1. Monitor suhu kulit yan
tertekan
Hasil : SB 36.8
2. Menggunakan barier
seperti lotion atau oil
3. Mengubah posisi pasien
tiap 1-2 jam
4. Memastikan Asupan
makanan yang cukup
Hasil :
Pemberian susu

Tanggal : 19-01-2-2023

No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

1 Pola nafas tidak Menajemen Jalan Napas S:-

efektif D.0005 I.01011 O:
1. Memonitor pola nafas Gcs 3 : V: x, M :2, E :1
Hasil : Kes : Koma
Pola nafas dispnea, RR : 52 TTV :
2. Memonitor bunyi nafas TD : 106/62
tambahan N : 86
Hasil : SPO2 : 96
Terdapat bunyi nafas RR : 42
ronkhi S : 37,8 C
 3. Posisi semi fowler atau  Bunyi nafas
fowler tambahan (ronkhi)
Hasil :  Terpasang
Posisi semi fowler, kepala trakeostomi
ditinggikan 30 derajat  Terpasang Ventilator
4. Lakukan penghisapan  Terpasang kateter
lendir  Terpasang NGT
Hasil :
Tindakan suction untuk A : Masalah belum teratasi
mengeluarkan lendir
5. Menganjurkan pemberian P : Lanjutkan intervensi
nebulizer 1. Menajemen jalan napas
Hasil : 2. Perawatan selang
Nebu NS/8jam 3. Pencegahan luka tekan

Risiko infeksi Perawatan selang L 14568

D.0142 1. Monitor kulit disekitar
selang
2. Lakukan kebersihan tangan
sebelum dan setelah
perawatan
Hasil : cuci tangan 6
langkah
3. Kosongkan kantong
penampung
Hasil : mengosongkan urin
bag
4. Sambungkan selang
dengan alat penghisap
Hasil : melakukan tindakan
suction
5. Melakukan perawatan kulit
pada daerah insersi selang
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan
integritas kulit D. I.14543
0139 1. Monitor suhu kulit yan
tertekan
Hasil : SB 37.6
2. Menggunakan barier
seperti lotion atau oil
3. Mengubah posisi pasien
tiap 1-2 jam
4. Memastikan Asupan
makanan yang cukup
Hasil :
Pemberian susu