ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF)

DI ICU RSUD TEMANGGUNG

Disusun oleh:

Silfia Wahyuni

20214030015

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2022
 Form Pengkajian ICU
I. Identitas Klien
Nama : Ny. S Tanggal masuk ICU : 20 April 2022
Umur : 68th Tanggal Pengkajian : 20 April 2022
No RM : 343871
Jenis Kelamin : Perempuan Jam Pengkajian : 09.00 WIB
Agama : Islam
Diagnosa Medis : CHF
Alamat rumah : Gesing ¼ Kandangan

II. Indikasi di rawat di ICCU/ICU

 CHF
 Dyspnea d.d oedem pulmo
 VT
 DM
III. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
 Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
 Tidak terdengar suara kesulitan di jalan nafas (snoring, gurgling, stridor)
 Tidak ada spasme pada jalan nafas
BREATHING
 Pola nafas abnormal (sesak)
 Irama : ireguler
 RR : 44x/mnt
 SPO2 : 87 %
 Menggunakan otot bantu pernafasan (retraksi intercostae)
 Pergerakan dinding dada antara kiri dan kanan tidak simetris
 Pasien terpasang ventilator
 Suara nafas : ronkhi
 Pernafasan spontan

CIRCULATION
 Akral teraba dingin
 CRT : > 2 detik
 HR : 101x/mnt
 TD : 103/63 mmHg
 Turgor kulit normal (elastis)
 Tidak terdapat perdarahan
 SpO: 87%
 DISABILITY
 Keadaan umum compos mentis
 GCS : E3V2M4
 Pupil : Isokor  Kanan 2, Kiri 2
 Reaksi cahaya : kanan+ , kiri+
 Tidak ada kelainan pada ekstremitas
 Motorik tidak mengalami hemipharase maupun hemiphalgia
 Kekuatan otot 5 5
5 5

EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
 Terdapat oedem pada ekstremitas bawah
 Tidak ada fraktur
 Suhu : 36,4OC
 Tidak ada jejas maupun luka
 Tidak terdapat perdarahan
 Pitting oedem >2detik

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat kesehatan sekarang

Pasien dirawat di ICU dengan keluhan sesak nafas, serta sulit bernafas. RR 44x/mnt
 Riwayat kesehatan lalu
Pasien memiliki riwayat CHF, HT dan DM
Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji

V. PENGKAJIAN SISTEM
1. SISTEM NEUROLOGI
Keluhan: tidak ada keluhan
GCS: E3V2M4
Reaksi pupil: isokor ; Ukuran Pupil: 2/2

2. SISTEM RESPIRASI
Keluhan: Pasien tampak sesak nafas dan sulit bernafas
a) Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris
b) Palpasi : tidak terkaji
c) Perkusi : Suara paru sonor
d) Auskultasi : suara ronkhi
Hasil rontgen thorax : suspect oedem pulmo

3. SISTEM KARDIOVASKULER
Keluhan : tidak ada keluhan
e) Inspeksi : dinding dada kanan kiri simetris
f) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g) Perkusi: tidak terkaji
h) Auskultasi: suara S1 dan S2 terdengar
i) Capillary Refiil Time (CRT) >2detik
j) Nadi : Frekuensi: 44 x/mnt; kekuatan nadi : 101 normal; Irama: Irreguler; Akral : dingin
k) Tekanan Darah : 103/63 mmHg;

4. SISTEM GASTROINTESTINAL
Keluhan: tidak ada keluhan
a. Inspeksi : tidak terdapat jejas dan luka, dinding abdomen simetris antara kanan-kiri, warna
kulit rata
b. Auskultasi : bising usus 12x/menit
c. Perkusi : 4 kuadran tympani, tidak terdapat asites
 d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. SISTEM ENDOKRIN
a. Kadar Gula darah : 309 mg/dl
b. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak terdapat pembesaran

6. SISTEM MUSKULOSKELETAL:
Keluhan : tidak ada
a. Inspeksi : terdapat edema pada ekstremitas bawah
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di ekstremitas bawah atau bawah, tidak ada kebas,
tidak ada nyeri di ekstremitas
c. Kekutan otot:
5 5
5 5
Lain- lain :

7. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan: tidak ada
a. Inspeksi: Warna urin kuning; Volume urin 300cc
b. Palpasi : Kandung kemih: tidak ada distensi kandung kemih

8. SISTEM INTEGUMEN
Keluhan: tidak ada
a. Inspeksi : tidak ada perubahan warna atau pigmentasi
b. Palpasi : kulit teraba dingin
c. Turgor kulit : normal (elastis)

9. SISTEM PERSEPSI SENSORI

a) Penglihatan: baik
b) Pendengaran: baik, tidak menggunakan alat bantu dengar
c) Peraba: baik
d) Penghidu: baik
e) Perasa: baik
 A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
20 April 2022 EKG Sinus takikardi
20 April 2022 THORAX Suspect oedem pulmo
Tak tampak efusi pleura
Cardiomegaly
Tampak penebalan hilus
Sistema tulang intact
Trachea dan mediastinum di
tengah

Pemeriksaan lab darah

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

20 April 2022 Lekosit 12.6 (H)
Eritrosit 5.56 (H)
MCHC 31.4(L)
Eosinofil 1.5(L)
Netrofil 39.8(L)
Limfosit 53.2(H)
SGOT 85.6(H)
SGPT 103.6(H)
Kolestrol 156
Trigliserida 144

B. TERAPI MEDIS
Nama Dosis Rute Pemberian Indikasi Kontraindikasi Efek samping Obat
Obat/Cairan/O2
Nitrogliserin (NTG) IV syringe pump Mencegah
nyeri dada
Furosemide murni 0.5mg IV syringe pump Mengeluarkan
kelebihan
cairan dalam
tubuh melalui
urine
Morphin (1/10) 1mg IV syringe pump Meredakan
nyeri dan
menghilangka
n rasa sakit
yang parah
Vascon 0,3mg IV syringe pump Meningkatkan
tekanan darah
pada
penderita
tekanan darah
akut
(hipotensi
akut)
Spironolactone 1x100mg Oral Menurunkan
hipertensi
Morphine 5mg IV Meredakan
nyeri dan
menghilangka
n rasa sakit
yang parah
Curcuma 3x1 tab Oral Meningkatkan
nafsu makan
Urdafalk 2x250mg Oral Menghancurk
an batu
empedu
NAC 3x200 Oral Mengencerka
n dahak
Sanmol 3x500mg Oral Menurunkan
demam
Azithromycin 1x500mg IV Mengobati
infeksi bakteri
dalam paru
Miloz 1.5mg IV Syringe pump Obat bius
untuk
menghilangka
n rasa nyeri
III. Monitoring tiap jam

H 250
E Temp
M X
O
D Biru
I 200
N MAP
A
M
I Hijau
K 150
BP

Hitam
100

HR

50
Merah

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SPO2
Res Tipe Vent
Pira PEEP/CPAP
si RR
TV
FiO2
N Mata
E Ukuran Pupil
U Reaksi
R Kaki
O Tangan
GCS
M Line 1
A
S Line 2
U
K Line 3

Line 4

Enteral

Total
K NGT
E Urine
L BAB
U Drain
A Total
R
 A. ANALISA DATA

Tgl DATA Etiologi Masalah

Keperawatan

20/4//22 DS: - Hambatan upaya Pola nafas tidak

DO: nafas efektif
 Pasien tampak sesak nafas dan sulit
untuk bernafas
 Menggunakan otot bantu
pernafasan (retraksi intercostae)
 RR: 44x/menit
 HR: 101x/menit
 TD: 103/63 mmhg
 Hasil EKG: Sinus takikardi
 Hasil rontgen : suspect oedem
pulmo

20/4/22 DS: - Gagal jantung Penurunan curah

kongestif jantung
DO:

 N : 101x.mnt
 Hasil EKG : Sinus takikardi
 Tampak edema di ekstremitas
bawah
 Pitting edema >2det
 CRT >2det
 TD: 103/63 mmhg
 Pasien tampak pucat
 Produksi urine : 300cc
 Pasien tampak sesak nafas

20/4/22 DS : - Gagal nafas Gangguan ventilasi

spontan
DO :

 Pasien tampak sesak nafas

 Menggunakan otot bantu
pernafasan (retraksi intercostae)
 Pergerakan dinding dada antara
 kiri dan kanan tidak simetris
 SPO2 87%
 Pasien terpasang ventilator
 PEEP 8
 VT 360
 RR 44x/mnt

B. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Penurunan curah jantung b.d Gagal jantung kongestif
3. Gangguan ventilasi spontan b.d gagal nafas
C. Prioritas masalah
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Gangguan ventilasi spontan b.d gagal nafas
3. Penurunan curah jantung b.d Gagal jantung kongestif
4.
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny S Diagnosa : CHF

Usia : 56 th NRM : 343871

EBN
Tgl Dx Kep SLKI SIKI
(Tuliskan jurnal terkait intervensi)

20/4/ Pola nafas Pola nafas (L.01004) Pemantauan respirasi (I.01014) Gusti ,Septiawan (2020). Pengaruh
tidak efektif
2022 b.d hambatan
Setelah dilakukan tindakan Deep Breathing Exercice pada tingkat
1. Monitor frekuensi, irama,
upaya nafas keperawatan selama 2x24 jam dyspnea dan kualitas tidur pasien CHF
kedalaman dan upaya nafas
diharapkan pola nafas pasien dapat Literature Review. Universitas
2. Monitor pola nafas
terkontrol dengan kriteria hasil : Muhammadiyah Kalimantan Timur
(bradypnea,takipnea,hiperventilasi,
1. Dyspnea berkurang dll)
2. Penggunaan otot bantu 3. Auskulltasi bunyi nafas
pernafasan berkurang 4. Monitor saturasi oksigen
3. Frekuensi nafas dalam 5. Monitor hasil rontgen thorax
rentang normal
(16-24x/mnt)
4. Kedalaman nafas berkurang

20/4/ Gangguan Ventilasi Spontan (L. 01007) Dukungan Ventilasi (I.01002) Kasron (2019). Pengaruh Ventilatory
2022 ventilasi Setelah dilakukan tindakan Muscle Training (VMT) terhadap
1. Identifikasi kelelahan otot bantu
spontan b.d keperawatan selama 2x24 jam nafas penurunan dyspnea pada penderita
gagal nafas diharapkan ventilasi spontan pada 2. Monitor status respirasi dan CHF. Jurnal Medika usada 2(1), 31-
pasien dapat terkontrol dengan oksigenasi (misal frekuensi dan 37,2019
kriteria hasil : kedalaman nafas, penggunaan otot
bantu nafas,, SPO2)
1. Dispnea / sesak nafas pada
3. Beriikan posisi posisi semifowler
pasien dapat berkurang
atau fowler
2. Penggunaan otot bantu
4. Berikan oksigenasi sesuai
pernafasan berkuang
kebutuhan (misal nasal kanul,
3. Takikardi pada pasien
masker, NRM)
berkurang
Manajemen Ventilasi Mekanik
Respon Ventilasi Mekanik
(L.01005) 1. Periksa indikasi ventilator
Setelah dilakukan tindakan mekanik (misal, kelemahan otot
keperawatan selama 2x24 jam napas, disfungsi neurologis dan
diharapkan respon ventilasi asidosis respiratorik
mekanik pada pasien dapat 2. Monitor efek ventilator terhadap
terkontrol dengan kriteria hasil : status oksigenasi
3. Monitor efek negative ventilator
1. Saturasi oksigen cukup
4. Monitor gejala peningkatan
membaik (95%-100%)
pernapasan
2. Kesulitan bernafas
5. Atur posisi kepala 45-60◦ untuk
menggunakan ventilator
mencegah aspirasi
berkurang
6. Lakukan oral hygine
3. Pergerakan dinding dada
7. Kolaborasi pemilihan mode
simetris antara kanan dan
 kiri ventilator
4. Dosis sedasi dapat 8. Kolaborasi pemberian agen
berkurang pelumpuh otot, edative, analgesic
9.
10. Kolaborasi penggunaan PS atau
PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus

20/4/ Penurunan Curah Jantung (L 02008) Perawatan Jantung (I. 02075) Sisanti (2021) Efektifitass Modifikasi
2022 curah Positioning (Semifowler 45◦ dengan
1. Identifikasi tanda dan gejala
jantung b.d Setelah dilakukan tindakan lateral kanan) terhadap peningkatan
primer penurunan curah jantung
Gagal keperawatan 2 x 24 jam diharapkan saturasi oksigen pada pasien CHF di
(dyspnea, edema, kelelahan)
jantung curah jantung pada pasien ruang ICU RS Siti Aisyah Madiun.
2. Identifikasi tanda dan gejala
kongestif meningkat dengan kriteria hasil : Universitas Muhammadiyah Ponorogo
sekunder penurunan curah jantung

1. Kekuatan nadi perifer (pucat, hepatomegaly, oliguria

meningkat 3. Monitor tekanan darah

2. Edema pada ekstremitas 4. Monitor saturasi oksigen

berkurang 5. Monitor nilai TD dan nadi

3. Keluhan sulit bernafas sebelum dan sesudah diberikan

menurun obat

4. CRT membaik (2 detik atau 6. Posisikan pasien semi fowler

kurang ) 7. Berikan oksigen untuk

5. Gambaran EKG membaik mempertahankan saturasi > 94 % (

6. Tekanan darah dalam rentang nrm 5 lpm )

normal (120/80mmHg)
 E. Catatan Perkembangan

No Dx Tgl /jam Implementasi Evaluasi Tanda

Kep Tangan
1 20/4/2022 1. Memonitor vital sign S:
09.00 S: O:
O:
09.30  TTV :  Dyspnea berkurang
TD : 103/63mmHg  Tampak menggunakan otot bantu
pernafasan Silfia
N : 101x/mnt
SPO2 : 87%  RR 14x/mnt
RR : 44x/mnt  Kedalaman nafas berkurang
09.35 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman  SPO2 92%
dan upaya nafas  GCS : E3M4V2
S:-  KU : Somnolen
O:
A : Pola Nafas Tidak Efektif belum teratasi
 RR : 44x/mnt
P : Lanjutkan intervensi
 Pasien tampak sesak
 Pasien terpasang NRM 10lpm 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
 Pasien tampak menggunakan otot dan upaya nafas
bantu pernafasan (retraksi intercostae) 2. Monitor pola nafas
(bradypnea,takipnea,hiperventilasi,dll)
09.40 3. Memonitor pola nafas 3. Auskulltasi bunyi nafas
(bradypnea,takipnea,hiperventilasi,dll) 4. Monitor saturasi oksigen
S:
O:
 Pasien tampak takipnea (RR 44x/mnt)
10.00 4. Memonitor saturasi oksigen
S:-
O:
 SPO2 87%
5. Memonitor hasil rontgen thorax
11.00 S:
O : Susp oedem pulmo
6. Memonitor vital sign
S:
O:
 TTV :
TD : 63/30mmHg
N : 99x/mnt
 SPO2 : 97%
RR : 14x/mnt

7. Memonitor vital sign dan jumlah urine

12.00
S:
O:
 TTV :
TD : 109/66
N : 85x/mnt
SPO2 : 99%
RR : 14
 Urine : 300cc
8. Memonitor vital sign
13.00 S:
O:
 TTV :
TD : 94/50mmHg
N : 91x/mnt
SPO2 : 97%
RR : 14x/mnt

9. Memonitor vital sign

S:
14.00 O:
 TTV :
TD : 116/68mmHg
N : 87x/mnt
SPO2 : 98%
RR : 14x/mnt
2 20/4/2022 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi S:
09.00 (misal frekuensi dan kedalaman nafas, O:
penggunaan otot bantu nafas,, SPO2)
S:- 1. Sesak nafas pada pasien berkurang
O: 2. SPO2 94%
3. Pasien terpasang Ventilator Silfia
 RR 44x/mnt
Mode SIMV
 Tampak menggunakan otot bantu
VT 360
pernafasan
RR 14
 SPO2 87% PEEP 8
09.05 2. Beriikan posisi posisi semifowler atau FiO2 80%
fowler 4. Miloz murni 1.5mg/jam  1.5cc/jam
S: 5. GCS : E3M4V2
O : Pasien di posisikan semifowler 6. KU : Somnolen
09.15 3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(misal nasal kanul, masker, NRM)
S: A : Gangguan ventilasi spontan belum teratasi
O : Pasien terpasang NRM 10 lpm P : Lanjutkan Intervensi
09.45 4. Memasang Ventilator
S:- 1. Monitor efek ventilator terhadap status
O: oksigenasi
 Mode SIMV 2. Monitor efek negative ventilator
 VT 360 3. Monitor gejala peningkatan pernapasan
 RR 14 4. Atur posisi kepala 45-60◦ untuk
mencegah aspirasi
 PEEP 8
5. Lakukan oral hygine
 FiO2 80%
09.50
5. Mengolaborasi pemberian sedative
S:
O : Miloz murni 1.5mg/jam  1.5cc/jam
10.00
6. Memonitor efek ventilator terhadap status
oksigenasi
S:-
O:
 Sesak pada pasien berkurang
 SPO2 94%
3 20/4/2022 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer S:-
08.00 penurunan curah jantung (dyspnea, O:
edema, kelelahan)  Edema pada ekstremitas bawah belum
S:- teratasi
O:  CRT >2Det
Silfia
 Pasien mengalami dyspnea  Gambaran EKG : sinus takikardi
 Tampak ada edema di ekstremitas  TTV :
bawah pasien TD :
 Pitting edema >2det N:
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala RR : 14x.mnt
sekunder penurunan curah jantung (pucat, SPO2
hepatomegaly, oliguria)  GCS : E3M4V2
S:  KU : Somnolen
O : pasien tampak pucat
3. Memonitor tekanan darah A : penurunan curah jantung belum teratasi
S: P : Lanjutkan intervensi
O: 1. Identifikasi tanda dan gejala primer
 TTV : penurunan curah jantung (dyspnea,
TD : 147/76mmHg edema, kelelahan)
N : 104x/mnt 2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
SPO2 : 82% penurunan curah jantung (pucat,
4. Memposisikan pasien semi fowler hepatomegaly, oliguria
08.45 S: 3. Monitor vital sign
O : posisi pasien semifowler 4. Posisikan pasien semi fowler
5. Mmeberikan oksigen untuk
08.50 mempertahankan saturasi > 94 %
S:
09.00 O : pasien terpasang ventilator
6. Memonitor vital sign
S:
O:
 TTV :
TD :126/76mmHg
N : 97x/mnt
SPO2 : 99%
RR : 14x/mnt
1 21/4/2022 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S :
08.00 upaya nafas O:
S:  Dyspnea berkurang
O:  Tampak menggunakan otot bantu
pernafasan Silfia
 RR 14x/mnt
 RR 14x/mnt
 Pasien tampak menggunakan otot
 Kedalaman nafas berkurang
bantu pernafasan
09.00 2. Memonitor pola nafas  SPO2 99%
(bradypnea,takipnea,hiperventilasi,dll)  GCS : E1M4V1
 KU : Somnolen
S:
O : pola nafas pasien tampak irreguler
A : Pola Nafas Tidak Efektif belum teratasi
10.00
3. Mengauskulltasi bunyi nafas P : Lanjutkan intervensi
S: 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
O : suara nafas terdengar ronkhi dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
4. Memonitor saturasi oksigen
(bradypnea,takipnea,hiperventilasi,dll)
S :-
3. Auskulltasi bunyi nafas
O : SPO2 98%
4. Monitor saturasi oksigen
11.00 5. Memonitor vital sign dan cek GDS
S:
O:
 TTV
TD : 117/77mmHg
N : 94x/mnt
SPO2 99%
RR 14x.mnt
 Gds : 173

2 21/4/2022 1. Memonitor efek ventilator terhadap S :

status oksigenasi O:
08.00
S:  Sesak nafas pada pasien berkurang
O:  SPO2 99%
 Pasien terpasang Ventilator Silfia
 
Sesak nafas pada pasien berkurang Mode SIMV
09.00 
RR dalam rentang normal 14x/mnt VT 360
2. Mengatur posisi kepala 45-60◦ untuk RR 14
mencegah aspirasi PEEP 8
FiO2 80%
09.45 S:  Miloz murni 1.5mg/jam  1.5cc/jam
O : posisi pasien semifowler  GCS : E1M4V1
3. Melakukan oral hygine  KU : Somnolen
S: A : Gangguan ventilasi spontan belum teratasi
O: P : Lanjutkan Intervensi

 Pasien tampak tenang ketika dilakukan  Monitor efek ventilator terhadap status
oral hygine oksigenasi
 Mulut pasien tampak bersih  Monitor efek negative ventilator
 Monitor gejala peningkatan
pernapasan
 Atur posisi kepala 45-60◦ untuk
mencegah aspirasi
 Lakukan oral hygine
3 21/4/2022 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer S:-
08.25 penurunan curah jantung (dyspnea, edema, O:
kelelahan)  Edema pada ekstremitas bawah belum
S:- teratasi
O:  CRT >2Det
 Pasien mengalami dyspnea  Gambaran EKG : sinus takikardi
 Tampak ada edema di ekstremitas  TTV :
bawah pasien TD : 124/72x/mnt Silfia
 Pitting edema >2det N : 97
08.50 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala RR : 14x.mnt
sekunder penurunan curah jantung (pucat, SPO2 : 98%
hepatomegaly, oliguria)  GCS : E1M4V1
S:  KU : Somnolen
O : pasien tampak pucat
09.00 3. Memonitor tekanan darah A : penurunan curah jantung belum teratasi
S: P : Lanjutkan intervensi
O: 1. Identifikasi tanda dan gejala primer
  TTV : penurunan curah jantung (dyspnea,
TD : 126/76mmHg edema, kelelahan)
N : 97 2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
SPO2 : 99% penurunan curah jantung (pucat,
RR : 14 hepatomegaly, oliguria
10.00 4. Memposisikan pasien semi fowler 3. Monitor vital sign
S: 4. Posisikan pasien semi fowler
O : posisi pasien semifowler
10.45 5. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi > 94 %
S:
O : pasien terpasang ventilator
11.00 6. Memonitor vital sign
S:
O:
 TTV :
TD :117/77 mmHg
N : 94x/mnt
SPO2 : 99%
RR : 14x/mnt
1 22/4/2022 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S :
09.00 dan upaya nafas O:
S:
O:  Dyspnea berkurang
 Tampak menggunakan otot bantu
 RR 14x/mnt pernafasan Silfia
 Pasien tampak menggunakan otot  RR 14x/mnt
bantu pernafasan  Kedalaman nafas berkurang
 Suara ronkhi berkurang  SPO2 98%
10.15 2. Memonitor pola nafas  Suara ronkhi berkurang
(bradypnea,takipnea,hiperventilasi,dll)  TTV
S: TD : 112/82mmHg
O : pola nafas pasien tampak irregular N : 92x/mnt
SPO2 98%
3. Mengauskulltasi bunyi nafas RR 14x.mnt
 Gds : 168
 S:  GCS : E2M4V1
O : suara nafas terdengar ronkhi dan ronkhi  KU : Somnolen
sudah berkurang
A : Pola Nafas Tidak Efektif belum teratasi
4. Memonitor saturasi oksigen P : Lanjutkan intervensi
11.00 S :-  Monitor frekuensi, irama, kedalaman
O : SPO2 98% dan upaya nafas
5. Memonitor vital sign dan cek GDS  Monitor pola nafas
S: (bradypnea,takipnea,hiperventilasi,dll)
12.00  Auskulltasi bunyi nafas
O:
 TTV  Monitor saturasi oksigen
TD : 112/82mmHg
N : 92x/mnt
SPO2 98%
RR 14x.mnt
 Gds : 168

2 22/4/2022 1. Memonitor efek ventilator terhadap status S :

oksigenasi O:
08.30 S:
O:  Sesak nafas pada pasien berkurang
 SPO2 99%
 Sesak nafas pada pasien berkurang  Pasien terpasang Ventilator Silfia
 RR dalam rentang normal 14x/mnt Mode SIMV
 Pasien tampak lebih rileks VT 360
09.15 RR 14
2. Memonitor efek negative dari ventilator PEEP 8
S:- FiO2 80%
O : tidak ada efek negative dari ventilator
 Miloz murni 1.5mg/jam  1.5cc/jam
09.45 3. Mengatur posisi kepala 45-60◦ untuk  GCS : E2M4V1
mencegah aspirasi  KU : Somnolen
S: A : Gangguan ventilasi spontan belum teratasi
O : posisi pasien semifowler P : Lanjutkan Intervensi
10.00 4. Melakukan oral hygine  Monitor efek ventilator terhadap status
oksigenasi
 S:  Monitor efek negative ventilator
O:  Monitor gejala peningkatan
pernapasan
 Pasien tampak tenang ketika dilakukan
 Atur posisi kepala 45-60◦ untuk
oral hygine
mencegah aspirasi
 Terdapat lendir di mulut pasien
 Lakukan oral hygine
3 22/4/2022 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer S : -
09.00 penurunan curah jantung (dyspnea, edema, O :
kelelahan)  Edema pada ekstremitas bawah sudah
S:- berkurang
O:  CRT >2Det
 Dyspnea pada pasien berkurang  Gambaran EKG : sinus takikardi
 Edema pada ekstremitas bawah  TTV :
berkurang TD : 125/70x/mnt Silfia
 Pitting edema >2det N : 93
09.35 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder RR : 14x.mnt
penurunan curah jantung (pucat, SPO2 : 98%
hepatomegaly, oliguria)  GCS : E2M4V1
S:  KU : Somnolen
O : pasien tampak pucat
A : penurunan curah jantung belum teratasi
10.00 3. Memonitor tekanan darah P : Lanjutkan intervensi
S: 1. Identifikasi tanda dan gejala primer
O: penurunan curah jantung (dyspnea,
 TTV : edema, kelelahan)
TD : 116/76mmHg 2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
N : 89x/mnt penurunan curah jantung (pucat,
SPO2 : 99% hepatomegaly, oliguria
RR : 14 3. Monitor vital sign
10.20 4. Memposisikan pasien semi fowler 4. Posisikan pasien semi fowler
S:
O : posisi pasien semifowler

10.25 5. Memberikan oksigen untuk

mempertahankan saturasi > 94 %
S:
O : pasien terpasang ventilator
11.00 6. Memonitor vital sign
S:
O:
 TTV :
TD :117/77 mmHg
N : 94x/mnt
SPO2 : 99%
RR : 14x/mnt