BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI

PADA FASE PERIANESTESI

Nama Pasien : Tn. G No.Register : 10060638

Umur : 57 tahun Dokter Operator : dr. Taufiq Nur,Sp.U
Ruang Rawat : Ruang Jimbaran Asisten Operasi : dr. Rizal
Diagnosa Medis : Left Middle Lower Pole Perawat Instrumen : Bu Yatmi
Renal Cyst Bosniak III Perawat Sirkuler : Bu Putri
Dokter Anestesi : dr. Ristiawan Sp.An/
dr. Wiyogo
Tindakan : Laparoscopic Radical Perawat Anestesi : Bu Rosita
Nephrectomy (S)
Tgl. Pengkajian : 10 April 2023 Tanggal Operasi : 10 April 2023
Jam Mulai OP. : pukul 08:00 WIB Jam Selesai OP. : pukul 11:00 WIB

PENGKAJIAN PRE ANESTESI

DATA SUBYEKTIF
• Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kiri tembus pinggang sejak 2 minggu yang lalu
P : Nyeri dirasakan saat diam maupun bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditekan-tekan
R : Nyeri terasa pada perut sebelah kiri hingga tembus pinggang
S : Nyeri dirasakan pada skala 6 (0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

• Riwayat penyakit saat ini:

Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kiri hingga tembus pinggang sejak 2 minggu
yang lalu, pusing (+), mual (+), muntah (-). Sebelumnya saat BAK pernah keluar batu
kecil-kecil. Pasien sudah berobat ke RSUD Bangil dan didapatkan hasil Kista ginjal.
Karena itu, pasien dianjurkan alih rawat ke RSUD Dr. Saiful Anwar untuk penanganan
lebih lanjut yang kemudian dijadwalkan operasi pada tanggal 10 April 2023.

• Riwayat penyakit yang lalu:

HT (-) DM (-)

• Riwayat anestesi/ operasi terdahulu :

Belum pernah menjalani tindakan anestesi/operasi sebelumnya

• Riwayat kebiasaan pasien (Perokok, alcohol,

obat obatan) :
Perokok(-) Alkohol(-) Obat-obatan lain : (-)
DATA OBYEKTIF
a. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas : Paten / Obstruksi
Sesak nafas : Ya / tidak, terpasang O2 : lpm
Artificial airway : Oro/Nasofaringeal tube/ ETT / Tracheocanule
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
Gigi : Palsu ( - ) Cakil ( - ) Tongos ( - ) Ompong ( - )
Buka Mulut : 3 jari
MALAMPATTI : 1 / 2 / 3 / 4
Jarak Mentothyroid : 6 cm
Gerak leher : Flexy / Ekstensi
Suara nafas : Vesikuler / Bronkovesikuler
Ronchi : Whezing :

Riwayat Asthma : Ya / Tidak

Lain lain :
b. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Tensi : 142/92 mmHg
Nadi : 72x/ menit
Suhu : 36 ºC
CRT : <2’ , >2’
Sirkulasi : S1 S2 Tunggal (reguler / irreguler) / extra systole / Gallop
Lain-lain :
Konjungtiva : Anemis / Pink pale
Sianosis : Ya / Tidak
Perfusi : AHKM

c. Sistem Persyarafan (B3)

Keadaan Umum : cukup
GCS : E4 V5 M6
Skala nyeri :6
Reflek pupil : Isokor / Anisokor / Miosis / Pint point / Midriasis
Reflek cahaya : + / +
Motorik : 5 5
5 5
Plegi : Ya ( Tetra D S / Hemi D S ) Tidak
Parese : Ya ( Tetra D S / Hemi D S ) Tidak
Lain lain :
d. Sistem Perkemihan (B4)
Produksi urine : BAK on DC ±1500 cc / 24 jam
Keluhan : Kencing menetes ( ), Inkontinensia ( ), Retensi Urine ( )
Oliguri ( ),Anuria ( ), Hematuri ( ),
Disuria ( ), Poliuria ( ), tidak ada keluhan ( √ )
Warna urine : kuning jernih
Kandung Kemih : Membesar / Tidak
Kateter : Terpasang / Tidak
Blass punctie : Terpasang / Tidak

e. Sistem Pencernaan (B5)

Mukosa bibir : Lembab / Kering
Abdomen : Supel / Distended / Nyeri tekan
Bising Usus : 10 x/menit
Terpasang NGT : Tidak / Ya
Terpasang Drain : Tidak /Ya
Diare : Tidak / Ya Frekuensi :
Lain-lain :

f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

Pergerakan sendi : Bebas / terbatas
Fraktur : Tidak / Ya lokasi :
Kompartemen Syndrom : Tidak / Ya lokasi :
Turgor : Baik / Kurang / Jelek
Hiperpigmentasi : Tidak / Ya
Dekubitus : Tidak / Ya
Ikterik : Tidak / Ya
Lain -lain :
Keadaan Umum : cukup
Tanda Vital : Tensi : 142/92 mmHg Nadi : 72 x/ menit Suhu : 36ºC
RR : 20 x/ menit SpO2 : 98%
TB / BB : 160 cm / 58 kg
Surat Persetujuan Operasi : Tidak ada / Ada
Protese dan Gigi Palsu : Tidak ada / Ada
Cat kuku dan Lensa Kontak : Tidak ada / Ada
Perhiasan : Tidak pakai / Pakai
Folley Catheter : Tidak ada / Ada produksi : - cc ( Ditampung / Dibuang )
NGT : Tidak ada / Ada
Persiapan Skiren / Cukur : Tidak / Ya
Huknah / Gliserin : Tidak / Ya Jam :
Persiapan darah : Tidak ada / Ada, Berapa kantong ( 3 labu )
Contoh darah : Tidak ada / Ada
IV line : Tidak ada / Ada ( TaKa / TaKi )
Lokasi : Vena perifer / Central / Lain-lain …
Jenis Cairan : Kristaloid / Koloid / Darah Tetesan : 20 tpm
Terakhir makan & minum : Makan : pukul 20:00:00 WIB Minum : pukul 04:00 WIB
Obat yang telah dikonsumsi : Tidak ada / Ada Jenis :
Alergi obat : Tidak ada / Ada Jenis :
Obat Premedikasi : Tidak ada / Ada Jenis : Ranitidin 50 mg IV
Metoclopramid 10 mg IV
Jam : pukul 07:00 WIB
Status ASA : 1 2 3 4 5
Jenis Operasi : Emergency/ Elektif
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (08 April 2023)

NILAI RUJUKAN
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
DEWASA NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 13,80 g/dL 10,85 – 14,90
Eritrosit (RBC) 4,72 juta 4,11 – 5,55
Leukosit (WBC) 11,62 103/mm3 4,79 – 11,34
Hematokrit 41,00 % 34,00 – 45,10
Trombosit (PLT) 210,00 103/mm3 216,0 – 451,0
MCV 86,90 µm3 71,80 – 92,00
MCH 29,20 pg 22,60 – 31,01
MCHC 33,70 g/dL 30,80 – 35,20
RDW 13,20 % 11,30 – 14,60
PDW 10,8 fL 9 – 13
MPV 10,0 fL 7,2 – 11, 1
P-LCR 25,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,21 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL 0
NRBC Percent 0,0 % 0
Hitung Jenis
• Eosinofil 0,70 % 0,70 – 5,40
• Basofil 0,10 % 0,00 – 1,00
• Neutrofil 81,10 % 42,50 – 71,00
• Limfosit 8,50 % 20,40 – 44,60
• Monosit 9,60 % 3,60 – 9,90
• Eosinofil Absolut 0,08 103/mm3 0,04 – 0,43
• Basofil Absolut 0,01 103/mm3 0,02 – 0,09
• Neutrofil Absolut 9,43 103/mm3 2,72 – 7,53
• Limfosit Absolut 0,99 103/mm3 1,46 – 3,73
• NLR (Hematologi) 9,53
• Monosit Absolut 1,11 103/mm3 0,33-0,91
• Immature Granulosit (%) 0,90 %
• Immature Granulosit 0,11 103/µL
• Lain-lain
FAAL HEMOSTASIS
PPT
• Pasien 10,30 detik 9,4 – 11,3
• Kontrol 10,7 detik
• INR 0,99 < 1,5
APTT
o Pasien 28,10 detik 24,6 – 30,6
o Kontrol 25,3 detik
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 47 U/L 0 – 32
ALT/SGPT 41 U/L 0 – 33
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
o Natrium (Na) 142 mmol/L 136 – 145
o Kalium (K) 3,54 mmol/L 3,5 – 5,0
o Klorida (Cl) 106 mmol/L 98 – 106
 NILAI RUJUKAN
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
DEWASA NORMAL
Albumin 3,03 g/dL 3,5 – 5,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 150 mg/dL < 200
FAAL GINJAL
Ureum 56,2 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 1,70 mg/dL < 1,2
eGFR (CKD-EPI) mL/menit/1.73
43,792
m2
FAAL HATI
LDH 196 U/L 135-225

ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 8,6 mg/dL 7,6 – 11,0
Phospor 3,2 mg/dL 2,7 – 4,5

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
• pH 7,51 7,35 – 7,45
• pCO2 33,0 mmHg 35 – 45
• pO2 112,7 mmHg 80 – 100
• Bikarbonat (HCO3) 26,8 mmol/L 21 – 28
• Kelebihan Basa (BE) 3,6 mmol/L (-3) – (+3)
• Saturasi O2 98,4 % >95
• Hb 13,70 g/dL
• Suhu 37,0 ºC

URINALISIS
Warna Kuning
Kekeruhan Jernih
pH 6,0
Berat Jenis 1,023 1,005 – 1,030
Glukosa Negatif
Protein 2+
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 1+
Nitrit Negatif
Leukosit 1+
Darah 3+
10 X
Silinder Positif LPK 0 – 2 /LPK (Hialin)
Silinder berbutir 1–2
40 X
Epitel 8,5 LPB 0 – 1 /LPB
Eritrosit 53,5 LPB 0 – 2 /LPB
Eumorfik 99 %
Dismorfik 1 %
Leukosit 22,6 LPB 0 – 4 /LPB
Kristal - LPB 0 – 2 /LPB
Bakteri 17,4 /µL <1200/µL
Lain-lain -
 NILAI RUJUKAN
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
DEWASA NORMAL
INFLAMASI
CRP Kuantitatif 28,60 mg/dL < 0,3
IMUNOSEROLOGI
TEST LAIN
Procalcitonin 1,85 ng/mL <0,5 risiko rendah
untuk terjadinya
sepsis berat atau syok
septik
>2 risiko tinggi untuk
terjadinya sepsis
berat atau syok septik

Data Penunjang Radiologi

Foto Thorax AP : Saat ini foto thorax tak tampak kelainan
Foto BOF : Saat ini foto BOF tak tampak kelainan
MSCT Scan Abdomen : Renal Cyst (S) (BOSNIAK 3) DD: Abses;
Nephrolithiasis (S); Tampak lesi kistik bersepta, dinding menebal pada pole bawah, ukuran
52,8 x 19,1 cm, tampak batu 2 buah, ukuran terbesar : 3,1 x 4,1 cm
 ANALISA DATA ( PRE ANESTESI)

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan nyeri perut Kista ginjal Nyeri akut b/d agen
sebelah kiri tembus pinggang sejak 2 pencedera fisiologis
minggu yang lalu (inflamasi)
P: Nyeri dirasakan saat diam maupun Terjadi infeksi dan iritasi
bergerak
Q: Nyeri terasa seperti ditekan-tekan Terjadi pembesaran ginjal
R: Nyeri terasa pada perut sebelah kiri
hingga tembus pinggang
Menimbulkan mediator
S: Nyeri dirasakan pada skala 6 (0-10) kimia
T: Nyeri dirasakan hilang timbul

Muncul renal pain

DO:
- k/u cukup
Nyeri akut
- Pasien tampak menahan nyeri
- TD : 142/78 mmHg
- N : 98 x/menit
- S : 36,7ºC
- RR : 18 x/menit
- SpO2 : 98 %
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. G
No RM : 10060638
Tanggal : 10 April 2023

NO Diagnosis Luaran Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

dengan : keperawatan selama 1x30 menit Observasi :
Agen pencedera fisiologis nyeri berkurang dengan kriteria o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
(inflamasi) luaran : nyeri
Tingkat nyeri : o Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil o Identifikasi respon nyeri non verbal
o Keluhan Menurun o Monitor efek samping analgetik yang diberikan
nyeri o Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
o Gelisah Menurun
o Meringis Menurun Terapeutik :
o Frekuensi nadi Membaik o Pertimbangkan penggunaan infus kontinue atau bolus opioid
o Pola napas Membaik o Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak
o Tekanan darah Membaik diinginkan

Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Tn. G
No RM : 10060638
OK : 503

TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TGL / EVALUASI PPA

JAM JAM
10 April Manajemen nyeri 10 April S:- Mira
2023 Observasi : 2023
07:45 o Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 08:15
WIB kualitas, intensitas nyeri, didapatkan nyeri dirasa pada perut WIB
kiri tembus pinggang, terasa seperti ditekan-tekan, nyeri
hilang timbul, berlangsung selama 3-5 menit O: - k/u lemah, kesadaran (under sedasi)
o Mengidentifikasi skala nyeri, didapatkan skala nyeri 6 - Klien dalam general anestesi terintubasi ETT
o Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Ø 7,5
o Memonitor efek samping analgetik yang diberikan - TD : 118/79 mmHg
o Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah - N : 78 x/menit
pemberian analgesik - S : 36ºC
- RR : 16 x/menit
Terapeutik : - SpO2 : 100 %
o Mempertimbangkan penggunaan infus kontinue atau
pemberian bolus opioid
A : Masalah teratasi sebagian
o Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan
efekyang tidak diinginkan
P : Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi :
Pukul 08:00
o Melakukan kolaborasi pemberian dosis dan jenisanalgesik.
WIB
Pasien akan menjalani operasi, dilakukan anestesi general
intubasi ETT. Sebelum intubasi diberikan analgetic
fentanyl 100 mcg, metamizole 1 gram dan paracetamol 1
gram
INTRA ANESTESI
Anestesi mulai : 08:00 s/d 11:00 wib
Pembedahan mulai : 08:40 s/d 10:45 wib
Jenis pembiusan : General : a. Intubasi Endotracheal Tube
b. Laringeal Mask Airway (LMA)
c. Face Mask
d. Total Intravena Anestesi (TIVA)
Regional : a. Sub Arachnoid Block (SAB)
b. Epidural Block
c. Combined Subarachnoid-epidural (CSE)
d. Block Ganglion / saraf perifer
e. Kaudal
Lain – Lain :
Jenis Operasi : 1. Bersih 2. Bersih kontaminasi
3. Kotor 4. Kontaminasi
Golongan Operasi : 1. Khusus 2. Besar 3. Sedang 4. Kecil
Plate Diathermi : Lokasi : 1. Bokong 2. Tungkai kaki 3. Bahu
4. Tangan 5. Paha
Dipasang oleh :
Pemeriksaan sebelumnya : 1. Utuh 2. Menggelembung
Pemeriksaan sesudah : 1. Utuh 2. Menggelembung
Monitor Anestesi : 1. Tidak 2. Ya 3. Standby
Mesin Anestesi : 1. Tidak 2. Ya 3. Standby
Persiapan Statics : 1. Lengkap. 2. Belum Lengkap
Anestesi Dengan : 1. Induksi : Midazolam 2 mg, Proppofol 100 mg
2. Analgesik : Fentanyl 100 mcg
3. Maintenance : O2 + Isofluran
Relaksasi dengan : Atrachurium 25 mg
Ukuran ETT & kedalaman : ETT Ø 7,5 cuff (+)
Mode (Presure/Volume) : Pressure Control
Teknik Anestesi : GA intubasi endotracheal tube
Stadium Anestesi : Stadium III Plana II
 Keseimbangan Cairan

BALANCE CAIRAN 1 2 3 4 5 6
BB : 58 kg Hb : 13,8 Kristaloid 200 500 500
EBV : 4350 ml Koloid 0 0 500
Input
ABL : Hb 10=1197 ml Darah 0 0 0
Hb 8=1828 ml
M : 92 ml Urine 0 50 100
O : 116 ml Output Darah 150 300 500
M+O 208 410 624
Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit /Excess Defisit /Excess
TOTAL -458 -860 -224

BALANCE CAIRAN 7 8 9 10 11 12
BB: Hb: Kristaloid
EBV : Input Koloid
ABL : Darah
M : Urine
O : Output Darah
M+O
TOTAL Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit /Excess Defisit /Excess
 ANALISA DATA (INTRA ANESTESI)

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : - Kista ginjal Pola napas tidak
efektif b/d depresi
pusat pernapasan,
Pembiusan (General
DO: efek agen
Anestesi)
- k/u lemah farmakologis
- Tampak kesadaran pasien (anestesi)
menurun setelah induksi anestesi, Depresi otot
pernapasan apnea, ventilasi pernapasan
dibantu, pemberian oksigen
tekanan positif Penurunan
- Pasien terpasang ETT Ø 7,5 NK kemampuan
- Pasien diposisikan lumbotomy mempertahankan
setelah dilakukan intubasi ETT pernapasan yang
- TD : 131/90 mmHg adekuat
- N : 91 x/menit
- S : 36ºC
- RR : 18 x/menit Ventilasi spontan
- SpO2 : 100 % menurun

Pola napas tidak efektif

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. G
No RM : 10060638
Tanggal : 10 April 2023

NO Diagnosis Luaran Intervensi

1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas Buatan
berhubungan dengan : keperawatan selama 1x60 menit Observasi :
o Depresi pusat termoregulasi membaik dengan o Monitor posisi selang endotracheal terutama setelah mengubah posisi
pernapasan kriteria luaran : o Pasang oropharyngeal airway untuk mencegah ETT tergigit
o Efek agen farmakologis Kriteria Hasil o Cegah ETT terlipat
(anestesi) o Dispnea Menurun o Berikan pre oksigenasi 100% selama 30 detik
o Penggunaan otot Menurun
bantu napas Kolaborasi :
o Pemanjangan fase Menurun o Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang
Ekspirasi tidak dapat dilakukan penghisapan
o Frekuensi napas Membaik
o Ventilasi semenit Membaik Pemantauan Respirasi
o Kapasitas vital Membaik Observasi :
o Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilai, kussmmaul,
Cheyne stokes, biot, ataksik)
o Monitor adanya sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Monitor saturasi oksigen

Terapeutik :
o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Tn. G
No RM : 10060638
OK : 503

TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TGL / EVALUASI PPA

JAM JAM
10 April Manajemen Jalan Napas Buatan 10 April S:- Mira
2023 Observasi : 09:00 WIB
08:00 WIB o Memonitor posisi selang endotracheal terutama setelah mengubah
posisi
o Memasang oropharyngeal airway no.9 untuk mencegah ETT O: - k/u lemah, kesadaran under sedasi
tergigit - Pasien dalam anestesi GA Intubasi ETT
o Mencegah ETT terlipat - Sambungan bresthing circuit dan ETT telah
o Memberikan pre oksigenasi 100% selama 30 detik terfiksasi
- TD : 133/81 mmHg
Pemantauan Respirasi - N : 80 x/menit
Observasi : - S : 36 ºC
o Memonitor pola napas - RR : 16 x/menit
- SpO2 : 100 %
o Memonitor adanya sputum
o Memonitor adanya sumbatan jalan napas
o Memonitor saturasi oksigen didapatkan SpO2 100 % A : Masalah teratasi sebagian

Terapeutik : P : Intervensi dilanjutkan

o Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Melakukan dokumentasi hasil pemantauan pada lembar laporan
anestesi
POST ANESTESI

Data Subyektif :
Data Obyektif

( √ ) KU Cukup, GCS 456 TD : 125/80 mmHg ( √ ) Skala nyeri = 2

( ) Sesak (-) Nadi : 83 x/mnt ( ) Menggigil
( √ ) Terdapat sputum (+) SpO2 : 99% ( ) Mual & Muntah
( √ ) Terpasang O2 NRBM 8 lpm RR : 20 x/mnt ( √ ) Aldrete skor = 10

A. Bromage score Nilai

Jika terdapat gerakan penuh tungkai 3
Jika mampu fleksikan lutut ttp tidak bisa angkat tungkai 2
Jika tidak mampu memfleksikan lutut 1
Jika tidak mampu memfleksikan pergelangan kaki 0
Pasien boleh pindah ruang jika nilai bromage score ≥ 2

B. Aldrete Score (dewasa)

Nilai Warna:
• Merah muda (2)
• Pucat (1)
• Sianosis (0)
Pernapasan:
• Dapat bernapas dalam dan batuk (2)
• Dangkal namun pertukaran udara adekuat (1)
• Apnoea atau obstruksi (0)
Sirkulasi:
• Tekanan darah menyimpang <20% dari normal (2)
• Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal (1)
• Tekanan darah menyimpang >50% dari normal (0)
Kesadaran:
• Sadar, siaga dan orientasi (2)
• Bangun namun cepat kembali tertidur (1)
• Tidak berespons (0)
Aktivitas:
• Seluruh ekstremitas dapat digerakkan (2)
• Dua ekstremitas dapat digerakkan (1)
• Tidak bergerak (0)
Jika jumlahnya > 8, pasien dapat dipindahkan ke ruangan.

C. Steward Score (anak-anak)

Pergerakan: Kesadaran:
Gerak bertujuan (2) Menangis (2)
Gerak tak bertujuan (1) Bereaksi terhadap rangsangan (1)
 Tidak bergerak (0) Tidak bereaksi (0)
Pernafasan:
Batuk, menangis (2)
Pertahankan jalan nafas (1)Perlu Jika jumlah > 5, pasien dapat dipindahkan
bantuan (0) ke ruangan

D. SKALA NYERI

2
 ANALISA DATA (POST ANESTESI)

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : - Kista ginjal Bersihan jalan napas
tidak efektif b/d sekresi
yang tertahan, efek agen
DO: Tindakan anestesi farmakologis (anestesi)
- k/u lemah
- terpasang OPA no.9
Depresi pusat pernapasan
- terdapat secret (+)
- TD : 118/72mmHg
- N : 85 x/menit Respon silia menurun
- S : 36 ºC
- RR : 20 x/menit Secret tertahan di saluran
- SpO 2 : 100 % dengan O2 NRBM 8 napas
lpm
Bersihan jalan
napas tidak efektif
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. G
No RM : 10060638
Tanggal : 10 April 2023

NO Diagnosis Luaran Intervensi

1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
efektif berhubungan keperawatan selama 1x30 menit jalan Observasi :
dengan: napas paten dengan kriteria luaran : o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Sekresi yang tertahan Kriteria Hasil o Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronchi
o Efek agen farmakologis o Produksi sputum Menurun kering)
(anestesi) o Wheezing Menurun o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
o Dispnea Menurun
o Sianosis Membaik Terapeutik :
o Gelisah Membaik o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift (jaw trust
jika curiga trauma servikal)
o Posisikan semi fowler atau fowler
o Lakukan penghisapan lender <15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotracheal
o Berikan oksigen, jika perlu

Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspectoran, mukolitik, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Tn. G
No RM : 10060638
OK : 503

TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TGL / EVALUASI PPA

JAM JAM
10 April Manajemen Jalan Napas 10 April S:- Mira
2023 Observasi : 2023
10:15 o Memonitor pola napas (frekuensi 20x/ menit) 11:00
WIB o Memonitor bunyi napas tambahan (Rh (-); Wh (-)) WIB
o Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
O: - k/u cukup
Terapeutik : - Terpasang O2 NRBM 8 lpm
o Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt - Tidak terdapat suara napas tambahan (Rh (-); Wh (-))
dan chin lift (jaw trust jika curiga trauma servikal) - TD : 125/80 mmHg
o Memposisikan semi fowler atau fowler - N : 83 x/menit
o Melakukan penghisapan lendir <15 detik - S : 36ºC
o Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan - RR : 20 x/menit
endotracheal - SpO2 : 99 %
o Memberikan oksigen
A : Masalah teratasi sebagian
Kolaborasi :
o Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, P : Intervensi dilanjutkan
ekspectoran, mukolitik, jika perlu