BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI

PADA FASE PERIANESTESI

Nama Pasien : Tn. S No.Register : 11566381

Umur : 45 tahun Dokter Operator :-
Ruang Rawat : Poli Asisten Operasi :-
Diagnosa Medis : SOP Cerebri dt Aneurisma Perawat Instrumen :-
Perawat Sirkuler :-
Dokter Anestesi : dr. M. Akbar S., Sp. An/
dr. Yusuf
Tindakan : CT Scan Kepala Dengan Perawat Anestesi : Pak Yasin
Kontras
Tgl. Pengkajian : 2 Mei 2023 Tanggal Operasi : 2 Mei 2023
Jam Mulai OP. : pukul 11:00 WIB Jam Selesai OP. : pukul 11:20 WIB

PENGKAJIAN PRE ANESTESI

DATA SUBYEKTIF
• Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sering tidak focus dan sulit berkonsentrasi saat bekerja

• Riwayat penyakit saat ini:

Pasien mengatakan sering tidak focus dan sulit berkonsentrasi saat bekerja sejak bulan desember
tahun lalu. Keluarga mengatakan pasien pernah kejang satu tahun yang lalu.

• Riwayat penyakit yang lalu:

HT (-); DM (-); Riwayat jatuh (-); Riwayat CVA (-); Riwayat kejang (+) 1 tahun lalu, terakhir
kejadian kejang bulan februari tahun 2023.

• Riwayat anestesi/ operasi terdahulu :

Klien mengatakan belum pernah operasi sebelumnya

• Riwayat kebiasaan pasien (Perokok, alcohol, obat obatan) :

Perokok(-) Alkohol(-)
Obat-obatan lain: donezepil 1x5 mg; Paracetamol 500 mg (k/p nyeri kepala); Diazepam 2x10 mg;
Asam Folat 1x1; Vitamin B6 1x1
DATA OBYEKTIF
a. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas : Paten / Obstruksi
Sesak nafas : Ya / tidak, terpasang O2 : lpm
Artificial airway : Oro/Nasofaringeal tube/ ETT / Tracheocanule
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
Gigi : Palsu ( - ) Cakil ( - ) Tongos ( - ) Ompong ( - )
Buka Mulut : 3 jari
MALAMPATTI : 1 / 2 / 3 / 4
Jarak Mentothyroid : 6 cm
Gerak leher : Flexy / Ekstensi
Suara nafas : Vesikuler / Bronkovesikuler
Ronchi : Whezing :

Riwayat Asthma : Ya / Tidak

Lain lain :
a. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36 ºC
CRT : <2’ , >2’
Sirkulasi : S1 S2 Tunggal (reguler / irreguler) / extra systole / Gallop
Lain-lain :
Konjungtiva : Anemis / Pink pale
Sianosis : Ya / Tidak
Perfusi : AHKM

b. Sistem Persyarafan (B3)

Keadaan Umum : cukup
GCS : E4 V5 M6
Skala nyeri :-
Reflek pupil : Isokor / Anisokor / Miosis / Pint point / Midriasis
Reflek cahaya : + / +
Motorik : 5 5
5 5
Plegi : Ya ( Tetra D S / Hemi D S ) Tidak
Parese : Ya ( Tetra D S / Hemi D S ) Tidak
Lain lain :
c. Sistem Perkemihan (B4)
Produksi urine : BAK spontan
Keluhan : Kencing menetes ( ), Inkontinensia ( ), Retensi Urine ( )
Oliguri ( ),Anuria ( ), Hematuri ( ),
Disuria ( ), Poliuria ( ), tidak ada keluhan ( √ )
Warna urine : kuning jernih
Kandung Kemih : Membesar / Tidak
Kateter : Terpasang / Tidak
Blass punctie : Terpasang / Tidak

d. Sistem Pencernaan (B5)

Mukosa bibir : Lembab / Kering
Abdomen : Supel / Distended / Nyeri tekan
Bising Usus : 10 x/menit
Terpasang NGT : Tidak / Ya
Terpasang Drain : Tidak /Ya
Diare : Tidak / Ya Frekuensi :
Lain-lain :

e. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

Pergerakan sendi : Bebas / terbatas
Fraktur : Tidak / Ya lokasi : ankle
Kompartemen Syndrom : Tidak / Ya lokasi :
Turgor : Baik / Kurang / Jelek
Hiperpigmentasi : Tidak / Ya
Dekubitus : Tidak / Ya
Ikterik : Tidak / Ya
Lain -lain :
Keadaan Umum : cukup
Tanda Vital : Tensi : 130/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit Suhu : 36 ºC
RR : 20 x/ menit SpO2 : 99%
TB / BB : 165 cm / 65 kg
Surat Persetujuan Operasi : Tidak ada / Ada
Protese dan Gigi Palsu : Tidak ada / Ada
Cat kuku dan Lensa Kontak : Tidak ada / Ada
Perhiasan : Tidak pakai / Pakai
Folley Catheter : Tidak ada / Ada produksi : cc ( Ditampung / Dibuang )
NGT : Tidak ada / Ada
Persiapan Skiren / Cukur : Tidak / Ya
Huknah / Gliserin : Tidak / Ya Jam :
Persiapan darah : Tidak ada / Ada, Berapa kantong ( )
Contoh darah : Tidak ada / Ada
IV line : Tidak ada / Ada ( TaKa / TaKi )
Lokasi : Vena perifer / Central / Lain-lain ...............
Jenis Cairan : Kristaloid / Koloid / Darah Tetesan : 20 tpm
Terakhir makan & minum : Makan & Minum : 6 jam sebelum tindakan
Obat yang telah dikonsumsi : Tidak ada / Ada Jenis : asam folat, vitamin B6
Alergi obat : Tidak ada / Ada Jenis : Cotrimoxazole
Obat Premedikasi : Tidak ada / Ada Jenis :IV dexa 10 mg
Jam : pukul 06:00 WIB
Status ASA : 1 2 3 4 5
Jenis Operasi : Emergency/ Elektif
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (02 Mei 2023)

NILAI RUJUKAN
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
DEWASA NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 12,10 g/dL 10,85 – 14,90
Eritrosit (RBC) 3,98 juta 4,11 – 5,55
Leukosit (WBC) 6,85 103/mm3 4,79 – 11,34
Hematokrit 37,40 % 34,00 – 45,10
Trombosit (PLT) 294,00 103/mm3 216,0 – 451,0
MCV 94,00 µm3 71,80 – 92,00
MCH 30,40 pg 22,60 – 31,01
MCHC 32,40 g/dL 30,80 – 35,20
RDW 13,00 % 11,30 – 14,60
PDW 11,7 fL 9 – 13
MPV 10,5 fL 7,2 – 11, 1
P-LCR 28,2 % 15,0 – 25,0
PCT 0,31 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL 0
NRBC Percent 0,0 % 0
Hitung Jenis
• Eosinofil 9,50 % 0,70 – 5,40
• Basofil 0,60 % 0,00 – 1,00
• Neutrofil 56,60 % 42,50 – 71,00
• Limfosit 25,00 % 20,40 – 44,60
• Monosit 8,30 % 3,60 – 9,90
• Eosinofil Absolut 0,65 103/mm3 0,04 – 0,43
• Basofil Absolut 0,04 103/mm3 0,02 – 0,09
• Neutrofil Absolut 3,88 103/mm3 2,72 – 7,53
• Limfosit Absolut 1,71 103/mm3 1,46 – 3,73
• NLR (Hematologi) 2,27
• Monosit Absolut 0,57 103/mm3 0,33-0,91
• Immature Granulosit (%) 1,00 %
• Immature Granulosit 0,07 103/µL
• Lain-lain

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 30 U/L 0 – 32
ALT/SGPT 20 U/L 0 – 33
Albumin 4,32 g/dL 3,5 – 5,5

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
• Natrium (Na) 146 mmol/L 136 – 145
• Kalium (K) 4,07 mmol/L 3,5 – 5,0
• Klorida (Cl) 118 mmol/L 98 – 106

FAAL GINJAL
Ureum 21,7 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 2,14 mg/dL < 1,2
eGFR (CKD-EPI) 35,8174 mL/menit/1.73 m2
 ANALISA DATA ( PRE ANESTESI)

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Klien mengatakan sering merasa SOP Cerebri Risiko Konfusi Akut
tidak focus dan sulit berkonsentrasi b/d perubahan fungsi
saat bekerja kognitif
Penekanan jaringan otak
DO:
- k/u cukup Gangguan supply darah
- kesadaran Composmentis
- GCS E4 V5 M6
- TD : 130/80 mmHg Gangguan fungsi otak
- N : 80 x/menit
- S : 36ºC
Disorientasi
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 99 %
Risiko Konfusi Akut
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
No RM : 11566381
Tanggal : 2 Mei 2023

NO Diagnosis Luaran Intervensi

1 Risiko Konfusi Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen

berhubungan dengan: keperawatan selama 1x15 menit risiko Observasi :
o perubahan fungsi kognitif kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang o Identifikasi Riwayat fisik, social, psikologis, dan kebiasaan
terganggu tidak terjadi dengan kriteria hasil : o Identifikasi pola aktivitas (mis, tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral,
Kriteria Hasil perawatan diri)
o Fungsi kognitif meningkat
o Tingkat kesadaran meningkat Terapeutik :
o Motivasi memulai meningkat o Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten dan rendah stimulus (mis.
atau menyelesaikan meningkat music tenang, dekorasi sederhana, pencahayaan memadai, makan
sesuatu bersama)
o Memori jangka meningkat o Orientasikan waktu, tempat, dan orang
panjang o Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan dan mengevaluasi
o Memori jangka meningkat perawatan
pendek
Edukasi :
o Anjurkan memperbanyak istirahat
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama (Inisial) : Tn. S
No RM : 11566381
OK : Ambulatory

TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TGL / EVALUASI PPA

JAM JAM
2 Mei Manajemen 2 Mei S : Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi Mira
2023 Observasi : 2023
11:00 WIB o Mengidentifikasi riwayat fisik, social, psikologis, dan kebiasaan, 11:15 WIB
ditemukan bahwa pasien memiliki riwayat kejang sejak satu tahun
O : - k/u cukup, GCS E4 V5
lalu dengan kejadian kejang terakhir 4 bulan lalu
- tidak terjadi gangguan kognitif dan persepsi
o Mengidentifikasi pola aktivitas (tidak ada gangguan dalam pola
- pasien dapat mengikuti instruksi yang diberikan
aktivitas tidur,dan perawatan diri)
- TD : 122/ 70 mmHg
- N : 68 x/ menit
Terapeutik :
- S : 36ºC
o Menyediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten dan rendah
- RR : 20 x/ menit
stimulus
- SpO2 : 99%
o Melakukan orientasi waktu, tempat, dan orang dimana tindakan CT
Scan akan dilakukan
o Melibatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan dan A : Masalah teratasi sebagian
mengevaluasi perawatan P : Intervensi dilanjutkan

Edukasi :
o Menganjurkan memperbanyak istirahat
INTRA ANESTESI
Anestesi mulai : 11:00 s/d 11:20 wib
Pembedahan mulai : 11:10 s/d 11:15 wib
Jenis pembiusan : General : a. Intubasi Endotracheal Tube
b. Laringeal Mask Airway (LMA)
c. Face Mask
d. Total Intravena Anestesi (TIVA)
Regional : a. Sub Arachnoid Block (SAB)
b. Epidural Block
c. Combined Subarachnoid-epidural (CSE)
d. Block Ganglion / saraf perifer
e. Kaudal
Lain – Lain : Sedasi Sedang
Jenis Operasi : 1. Bersih 2. Bersih kontaminasi
3. Kotor 4. Kontaminasi
Golongan Operasi : 1. Khusus 2. Besar 3. Sedang 4. Kecil
Plate Diathermi : Lokasi : 1. Bokong 2. Tungkai kaki 3. Bahu
4. Tangan 5. Paha
Dipasang oleh :
Pemeriksaan sebelumnya : 1. Utuh 2. Menggelembung
Pemeriksaan sesudah : 1. Utuh 2. Menggelembung
Monitor Anestesi : 1. Tidak 2. Ya 3. Standby
Mesin Anestesi : 1. Tidak 2. Ya 3. Standby
Persiapan Statics : 1. Lengkap. 2. Belum Lengkap
Anestesi Dengan : 1. Induksi : Midazolam 2 mg, Propofol 20 mg
2. Analgesik : Lidocain 40 mg
3. Maintenance : -
Relaksasi dengan :-
Ukuran ETT & kedalaman :-
Mode (Presure/Volume) :-
Teknik Sedasi : Sedasi Sedang
Stadium Anestesi : -
 LEMBAR OBSERVASI INTRA ANESTESI

Tabel 3.3 Obat obatan

Jam Nama Obat/ Dosis jam Nama Obat/ Dosis Jam Nama Obat/dosis
11:00 Midazolam 2mg 11:00 Propofol 20 mg 11:05 Lidocain 40 mg

11.00 11.20
N TD

220

180 200

160 180

140 160

120 140

100 120

80 100

60 80

40 60

20 40

20
 ANALISA DATA (INTRA ANESTESI)

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : - SOP Cerebri Pola napas tidak
efektif b/d depresi
pusat pernapasan,
Tindakan sedasi
DO: efek agen
- k/u cukup farmakologis
- Pasien tampak mengantuk Depresi otot (sedasi)
setelah tersedasi pernapasan
- TD : 118/70 mmHg
- N : 77 x/menit Ventilasi
- S : 36ºC spontan menurun
- RR : 18 x/menit
- SpO2 : 100 % dengan O2 NRBM 8
Pola napas tidak
lpm
efektif
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
No RM : 11566381
Tanggal : 2 Mei 2023

NO Diagnosis Luaran Intervensi

1 Pola napas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Sedasi:
depresi pusat pernapasan, keperawatan selama 1x30 menit pola Observasi :
efek agen farmakologis napas membaik dengan kriteria hasil o Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi
(sedasi) : o Periksa alergi terhadap sedasi
Kriteria Hasil o Monitor tanda vital pasien
o Dispnea Menurun o Monitor saturasi oksigen
o Penggunaan otot Menurun Terapeutik :
bantu napas o Berikan informed consent
o Pemanjangan fase Menurun o Sediakan peralatan resusitasi darurat (mis. oksigen, obat darurat,
ekspirasi defibrillator)
o Frekuensi napas Membaik o Pasang jalur IV, bila perlu
o Ventilasi semenit Membaik o Berikan obat sesuai protocol dan prosedur
o Kapasitas vital Membaik Kolaborasi :
o Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi

Pemantauan Respirasi:
Observasi :
o Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne stokes, biot, ataksik)
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Tn. S
No RM : 11566381
OK : Ambulatory

TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TGL / EVALUASI PPA

JAM JAM
14 Maret Manajemen Sedasi: 14 Maret S:- Mira
2023 Observasi : 2023
10:00 WIB o Mengidentifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi 10:30 WIB
o Memeriksa alergi terhadap sedasi
o Memonitor tanda vital pasien O: - k/u cukup
o Memnitor saturasi oksigen - Pasien tertidur setelah dilakukan sedasi
Terapeutik : - TD : 110/65 mmHg
o Memberikan informed consent - N : 74 x/menit
o Menyediakan peralatan resusitasi darurat seperti oksigen, obat - S : 36 ºC
darurat (SA, Epedrin, Epinephrine) - RR : 20 x/menit
o Memasang jalur IV pada tangan kiri dengan abocath no 18 - SpO2 : 100 % dengan O2 NRBM 8 lpm
o Memerikan obat sesuai protocol dan prosedur
Kolaborasi : A : Masalah teratasi sebagian
o Berkolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi, menggunakan
sedasi sedang P : Intervensi dilanjutkan

Pemantauan Respirasi:
Observasi :
o Memonitor pola napas
o Memonitor adanya sumbatan jalan napas
o Memonitor saturasi oksigen
Terapeutik :
o Mengatur interval pemantauan respirasi setiap 5 menit
o Mendokumentasikan hasil pemantauan
POST ANESTESI

Data Subyektif : Pasien mengatakan mengantuk, merasa pusing saat bangun dari posisi tidur
Data Obyektif

( √ ) KU Cukup, GCS 456 TD : 121/80 mmHg ( √ ) Skala nyeri = 2

( ) Sesak (-) Nadi : 70 x/mnt ( √ ) Menggigil
( √ ) Terpasang O2 N R B M SpO2 : 100% ( ) Mual & Muntah
8 lpm
( ) RR : 20 x/mnt ( √ ) PADSS = 10

11.20 12.15
N TD

220

200

180 180

160 160

140 140

120 120

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20
A. POST ANESTHETIC DISCHARGE SCORING SYSTEM (PADSS)

Kriteria Pemulangan Skor

Tanda Vital
Tanda vital harus dalam keadaaan stabil dan konsisten
Tekanan darah dan nadi sekitar 20% dari nilai 2
prabedah 1
Tekanan darah dan nadi sekitar 20%-40% dari nilai prabedah 0
Tekanan darah dan nadi sekitar >40% dari nilai prabedah

Tingkat Aktivitas
Pasien harus mampu untuk ambulasi 2
Postur stabil dan mampu berdiri, tidak ada pusing 1
Membutuhkan pertolongan atau bantuan 0
Tidak mampu ambulasi
Mual dan Muntah
Tingkat mual dan muntah pasien harus minimal sebelum
dipulangkan 2
Minimal: berhasil diatasi dengan pengobatan 1
Sedang: berhasil diatasi dengan pengobatan intramuskular 0
Berat: berulang setelah beberapa kali pengobatan
Nyeri
Nyeri yang dirasakan pasien harus minimal atau tidak ada sebelum
dipulangkan. Tingkatan nyeri harus dapat diterima oleh pasien. Jika ada
nyeri, harus bisa diatasi dengan analgesik oral. Lokasi, tipe, dan intensitas
dari nyeri harus konsisten dengan nyeri post-op yang diantisipasi
Nyeri dapat ditoleransi 2
Nyeri tidak dapat ditoleransi 1
Perdarahan Pasca Pembedahan
Perdarahan pasca pembedahan harus konsisten dengan
perkiraanperdarahan yang akan terjadi
Minimal: tidak memerlukan pergantian perawatan luka 2
Sedang: memerlukan dua kali pergantian rawat luka 1
Berat: lebih dari tiga pergantuan rawat luka 0
Sumber: McGrath B, Chung F. Postoperative recovery and discharge. Anesthesiology Clinic North
America. 2003;21(2):367–86.

B. SKALA NYERI

2
 ANALISA DATA (POST ANESTESI)

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Klien mengatakan merasa SOP Cerebri Risiko jatuh b/d kondisi
mengantuk dan pusing saat bangun dari pasca sedasi
posisi tidur
Tindakan sedasi

DO:
Kesadaran menurun
- k/u cukup
- pasien tampak tertidur tetapi
berespon jika dibangunkan Keterbatasan rentang gerak
- GCS E3 V4 M5
- TD : 121/80mmHg
Risiko jatuh
- N : 80 x/menit
- S : 36 ºC
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 100 % dengan NRBM 8 lpm
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
No RM : 11566381
Tanggal : 2 Mei 2023

NO Diagnosis Luaran Intervensi

1 Risiko jatuh b/d kondisi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh

pasca sedasi keperawatan selama 1x30 menit Observasi :
kejadian jatuh tidak terjadi dengan o Identifikasi factor risiko jatuh
kriteria hasil : o Hitung risiko jatuh dengan menggunakna skala
Kriteria Hasil
o Jatuh dari tempat Menurun Terapeutik :
tidur o Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam keadaan terkunci
o Jatuh saat berdiri Menurun o Pasang handrail tempat tidur
o Jatuh saat duduk Menurun o Atur tempat tidur mekanis dalam posisi terendah
o Jatuh saat berjalan Membaik o Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari
nurse station

Kolaborasi :
o Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan berpindah
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Tn. S
No RM : 11566381
OK : Ambulatory

TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TGL / EVALUASI PPA

JAM JAM
2 Mei Pencegahan Jatuh 2 Mei S : pasien mengatakan pusing Mira
2023 Observasi : 2023
11:30 o Mengidentifikasi factor risiko jatuh yaitu pasien pasca 12:00
WIB sedasi, terpasang IV line pada tangan kiri, pasien berada WIB
pada tempat tidur
o Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan skala morse O: - k/u cukup
fall scale didapatkan hasil 35 dan termasuk kategori - Kesadaran composmentis GCS E4 V5 M6
berisiko rendah - TD : 121/70 mmHg
- N : 72 x/menit
Terapeutik : - S : 36ºC
o Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam - RR : 20 x/menit
keadaan terkunci - SpO2 : 100 %
o Memasang handrail tempat tidur - Morse fall scale : 10
o Mengatur tempat tidur mekanis dalam posisi terendah
o Menempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan A : Masalah teratasi
pantauan perawat dari nurse station
P : Intervensi dihentikan
Kolaborasi :
o Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan berpindah